科室質(zhì)控活動記錄手冊臨床版

1、內(nèi)蒙古自治區(qū)腫瘤醫(yī)院放療科科室質(zhì)量控制活動記錄手冊（臨床版）年度2015科室精品文檔的HF寫明該做的D做好所寫的糾正做錯的精品文檔目錄科室質(zhì)控小組名單1科室質(zhì)控小組職責(zé)2科室質(zhì)控小組工作制度2每月醫(yī)療質(zhì)量控制計劃主題3本年度科室完成主要質(zhì)量和效率指標(biāo)計劃41月份質(zhì)控小組活動記錄52月份質(zhì)控小組活動記錄83月份質(zhì)控小組活動記錄114月份質(zhì)控小組活動記錄135月份質(zhì)控小組活動記錄156月份質(zhì)控小組活動記錄17上半年質(zhì)控小組活動總結(jié)197月份質(zhì)控小組活動記錄218月份質(zhì)控小組活動記錄239月份質(zhì)控小組活動記錄2510月份質(zhì)控小組活動記錄2711月份質(zhì)控小組活動記錄2912月份質(zhì)控小組活動記錄31年度

2、質(zhì)控小組活動總結(jié)33科室質(zhì)控組織變更信息35主要指標(biāo)計算公式1、甲級病歷率（%=（甲級病歷數(shù)/上交病歷數(shù)）x100%2、危急值登記處理率（=（危急值處理例數(shù)/危急值登記例數(shù)）X100%3、出院患者隨訪率（。=（登記隨訪例數(shù)/實際出院人數(shù)）x100%4、知情同意告知率（%=（簽署例數(shù)/實際應(yīng)簽同意書人數(shù)）X100%5、死亡病例討論率（衿=（死亡討論例數(shù)/死亡人數(shù)）X100%6、入出院診斷符合率（%=診斷符合患者數(shù)/（出院患者數(shù)疑診患者數(shù)）X100%7、急危重癥搶救成功率（%=（搶救成功人次數(shù)/急危重癥搶救總?cè)舜螖?shù)）X100%8、臨床主要診斷與病理診斷符合率（衿=（臨床主要診斷與病理診斷符合數(shù)/病

3、理診斷數(shù)）X100%9、平均住院日（=（出院病人總住院日數(shù)/出院人數(shù)）X100%10、病床使用率（%=（實際占用總床日數(shù)/實際開放總床日數(shù)）X100%11、病床周轉(zhuǎn)次數(shù)=出院人數(shù)/平均開放床位數(shù)12、住院患者抗菌藥物使用率（%=（使用抗菌藥物的出院人數(shù)/出院人數(shù)）X100%13、抗菌藥物使用送檢率（%=（抗菌藥物送檢標(biāo)本例數(shù)/使用抗菌藥物應(yīng)送檢例數(shù)）X100%科室質(zhì)控小組名單姓名職稱職責(zé)組長斯琴高娃主任醫(yī)師全面質(zhì)量成員玉榮負(fù)責(zé)上報各種報表楊昊玉榮胡月醫(yī)療質(zhì)量（病歷質(zhì)量、診斷證明、術(shù)前討論、疑難病例討論、死亡病例討論、會診、危重患者搶救，甲級病歷率）張榮繁患者安全核心制度落實、醫(yī)患溝通胡月輸血安

4、全玉榮危急值報告李墨不良事件上報患者隨訪合理用藥（住院患者抗菌藥物使用率60%抗生素使用有明確指證、抗生素不越級使用、抗菌藥物使用檢驗樣本送檢率A50%（特殊使用級A80%（、處方合格率）科室質(zhì)控小組職責(zé)1、科室質(zhì)控小組由科室負(fù)責(zé)人、質(zhì)控醫(yī)師等相關(guān)人員2-4人組成；科主任是科室質(zhì)量第一責(zé)任人.2、結(jié)合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實施；制定及修訂本科室的質(zhì)控工作制度、人員崗位職責(zé)。3、組織“科室質(zhì)量與安全管理小組”每月進(jìn)行自查，自查內(nèi)容應(yīng)嚴(yán)格按照科室自查考核標(biāo)準(zhǔn)和每月“月度質(zhì)控計劃主題”進(jìn)行，根據(jù)自查期間發(fā)現(xiàn)的問題，及時召開質(zhì)控小組會議，商討整改措施。4

5、、參照質(zhì)控辦每月發(fā)放的質(zhì)量控制信息簡報中扣分項和醫(yī)療核心制度，結(jié)合科室查房或日常工作情況，每月選1個科室醫(yī)療質(zhì)量控制主題，針對此主題召開“醫(yī)療質(zhì)量與安全會”。5、每月底及年底對科室質(zhì)量控制情況進(jìn)行認(rèn)真總結(jié)，并及時完成科室質(zhì)控活動記錄手冊。6、積極配合質(zhì)控辦的各項工作?？剖屹|(zhì)控小組工作制度1、質(zhì)量控制小組在科主任領(lǐng)導(dǎo)下對全科的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行管理監(jiān)督、指導(dǎo)、檢查，開展每月質(zhì)控。2、質(zhì)控小組的活動應(yīng)至少每月一次，每次應(yīng)認(rèn)真分析評判本科室質(zhì)量動態(tài)，總結(jié)歸納，對需改進(jìn)的內(nèi)容提出整改措施，并認(rèn)真做好質(zhì)控活動記錄。3、對科室診療活動的各個環(huán)節(jié)進(jìn)行指導(dǎo)和監(jiān)控，通過具體的診療示范操作、每月組織科內(nèi)醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療

6、常規(guī)、規(guī)范，強化質(zhì)量和安全意識；4、加強各種醫(yī)療指標(biāo)的統(tǒng)計，進(jìn)行橫向比較分析，查找原因并提出整改措施。5、年初將科室年度醫(yī)療質(zhì)控計劃、每月初將上月科室自查考核標(biāo)準(zhǔn)和本月“月度質(zhì)控主題”上報質(zhì)控辦。每月醫(yī)療質(zhì)量控制計劃主題月份主題5月病歷書寫醫(yī)院及科室相關(guān)管理制度6月輸血管理、抗菌藥物使用規(guī)范7月病歷質(zhì)控（重點為病程記錄質(zhì)控）8月特殊用藥管理患者安全（患者權(quán)益-隱私權(quán)及知情同意落實情況）9月住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)特殊用藥、醫(yī)患溝通管理與質(zhì)控10月住院病人診療管理及持續(xù)改進(jìn)11月出院病歷管理與質(zhì)控、用藥安全、合理用藥與質(zhì)控12月抗菌藥物使用規(guī)范醫(yī)囑開具完整性病歷書寫規(guī)范與質(zhì)控要求：1、質(zhì)控主題隨每月科

7、室自查表于5號前上報質(zhì)控辦；2、科室召開的質(zhì)控主題會議，每年至少邀請質(zhì)控辦參加一次。本年度科室完成主要質(zhì)量和效率指標(biāo)計劃項目標(biāo)準(zhǔn)值完成目標(biāo)甲級病歷率>90%危急值報告登記處理100%出院患者隨訪率100%醫(yī)療安全（不良）事件才跆>1例/10張床位有創(chuàng)檢查和治療、輸血、特殊檢查治療等告知率（簽署同意書）100%死亡病例討論率100%疑難病例討論A5次處方合格率>95%入出院診斷符合率>95%急危重癥搶救成功率>80%治愈好轉(zhuǎn)率>90%?臨床主要診斷、病埋診斷符合率>60%平均住院日<?天床位使用率?%床位周轉(zhuǎn)次數(shù)>2,4次住院患者抗菌藥物使用

8、率<60%抗菌藥物使用送檢率（檢驗樣本）A50%（特殊級A80%5月份質(zhì)控小組活動記錄本月質(zhì)控主題：放療設(shè)備操作規(guī)范及流程病歷書寫規(guī)范核心制度質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題、原因。1、個別人對操作規(guī)范及流程掌握不扎實，不熟練，工作效率低。原因：放療科剛剛開診，新設(shè)備的操作時間短。2、病歷質(zhì)控：抽查2份病歷：（1）病歷號：100015959賁門癌骨轉(zhuǎn)移臨床診斷中腫瘤TNM期不準(zhǔn)確原因：對腫瘤分期掌握不扎實（2）病歷號：10016865食管癌體格檢查內(nèi)容不完整原因：病歷書寫規(guī)范欠缺3、核心制度落實情況個別交接班記錄本記錄不及時原因：對核心制度落實未引起足夠重視整改會議召開日期：2015年6月2日主持者：斯參

9、加人員（簽名）擬整改措施:結(jié)果評價（對上月整改措施落實情況和效果如何的評價）本月科室完成主要質(zhì)量和效率指標(biāo)項目頭際兀成與上月對比甲級病歷率（為危急值才盼登記處理（例）出院患者隨訪率（為醫(yī)療安全（不良）事件才艮告（例）有創(chuàng)檢查和治療、輸血、特殊檢查治療等告知率（簽署同意書）（衿死亡病例討論率（為疑難病例討論（例）醫(yī)院感染患病率（為入出院診斷符合率（%急危重癥搶救成功率（為治愈好轉(zhuǎn)率（為臨床主要診斷、病埋診斷符合率（為平均住院日（日）床位使用率（為床位周轉(zhuǎn)次數(shù)（次）住院患者抗菌藥物使用率（為抗菌藥物使用送檢率（檢驗樣本）（為質(zhì)控員：月日科主任：月日2月份質(zhì)控小組活動記錄本月質(zhì)控主題：主持者:整改會

10、議召開日期:參加人員（簽名）擬整改措施:結(jié)果評價（對上月整改措施落實情況和效果如何的評價）本月科室完成主要質(zhì)量和效率指標(biāo)項目頭際兀成與上月對比甲級病歷率（為危急值才盼登記處理（例）出院患者隨訪率（為醫(yī)療安全（不良）事件才艮告（例）麻醉、手術(shù)、輸血、特殊檢查治療、自費藥品告知率（簽署同意書）（%擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日（日）手術(shù)安全核查率（%手術(shù)風(fēng)險評估率（%術(shù)前討論率（重大、疑難、致殘、重要器官摘除、新開展手術(shù)）（衿死亡病例討論率（%疑難病例討論（例）醫(yī)院感染患病率（%入出院診斷符合率（衿手術(shù)前后診斷符合率（衿急危重癥搶救成功率（衿治愈好轉(zhuǎn)率（%清潔手術(shù)切口甲級愈合率（衿清潔手術(shù)切口感染率（

11、衿臨床主要診斷、病埋診斷符合率（衿平均住院日（日）床位使用率（%床位周轉(zhuǎn)次數(shù)（次）住院患者抗菌藥物使用率（衿抗菌藥物使用送檢率（檢驗樣本）（%3月份質(zhì)控小組活動記錄本月質(zhì)控主題：質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題、原因、責(zé)任人：主持者:整改會議召開日期:參加人員（簽名）：擬整改措施:本月科室完成主要質(zhì)量和效率指標(biāo)項目頭際兀成與上月對比甲級病歷率（為危急值才盼登記處理（例）出院患者隨訪率（為醫(yī)療安全（不良）事件才艮告（例）麻醉、手術(shù)、輸血、特殊檢查治療、自費藥品告知率（簽署同意書）（%擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日（日）手術(shù)安全核查率（%手術(shù)風(fēng)險評估率（%術(shù)前討論率（重大、疑難、致殘、重要器官摘除、新開展手術(shù)）（衿死亡

12、病例討論率（%疑難病例討論（例）醫(yī)院感染患病率（%入出院診斷符合率（衿手術(shù)前后診斷符合率（衿急危重癥搶救成功率（衿治愈好轉(zhuǎn)率（%清潔手術(shù)切口甲級愈合率（衿清潔手術(shù)切口感染率（衿臨床主要診斷、病埋診斷符合率（衿平均住院日（日）床位使用率（%床位周轉(zhuǎn)次數(shù)（次）住院患者抗菌藥物使用率（衿抗菌藥物使用送檢率（檢驗樣本）（%4月份質(zhì)控小組活動記錄本月質(zhì)控主題：質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題、原因、責(zé)任人：主持者:整改會議召開日期:參加人員（簽名）：擬整改措施:本月科室完成主要質(zhì)量和效率指標(biāo)項目頭際兀成與上月對比甲級病歷率（為危急值才盼登記處理（例）出院患者隨訪率（為醫(yī)療安全（不良）事件才艮告（例）麻醉、手術(shù)、輸血、特殊

13、檢查治療、自費藥品告知率（簽署同意書）（%擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日（日）手術(shù)安全核查率（%手術(shù)風(fēng)險評估率（%術(shù)前討論率（重大、疑難、致殘、重要器官摘除、新開展手術(shù)）（衿死亡病例討論率（%疑難病例討論（例）醫(yī)院感染患病率（%入出院診斷符合率（衿手術(shù)前后診斷符合率（衿急危重癥搶救成功率（衿治愈好轉(zhuǎn)率（%清潔手術(shù)切口甲級愈合率（衿清潔手術(shù)切口感染率（衿臨床主要診斷、病埋診斷符合率（衿平均住院日（日）床位使用率（%床位周轉(zhuǎn)次數(shù)（次）住院患者抗菌藥物使用率（衿抗菌藥物使用送檢率（檢驗樣本）（%5月份質(zhì)控小組活動記錄本月質(zhì)控主題：質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題、原因、責(zé)任人：主持者:整改會議召開日期:參加人員（簽名）：

14、擬整改措施:本月科室完成主要質(zhì)量和效率指標(biāo)項目頭際兀成與上月對比甲級病歷率（為危急值才盼登記處理（例）出院患者隨訪率（為醫(yī)療安全（不良）事件才艮告（例）麻醉、手術(shù)、輸血、特殊檢查治療、自費藥品告知率（簽署同意書）（%擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日（日）手術(shù)安全核查率（%手術(shù)風(fēng)險評估率（%術(shù)前討論率（重大、疑難、致殘、重要器官摘除、新開展手術(shù)）（衿死亡病例討論率（%疑難病例討論（例）醫(yī)院感染患病率（%入出院診斷符合率（衿手術(shù)前后診斷符合率（衿急危重癥搶救成功率（衿治愈好轉(zhuǎn)率（%清潔手術(shù)切口甲級愈合率（衿清潔手術(shù)切口感染率（衿臨床主要診斷、病埋診斷符合率（衿平均住院日（日）床位使用率（%床位周轉(zhuǎn)次數(shù)（

15、次）住院患者抗菌藥物使用率（衿抗菌藥物使用送檢率（檢驗樣本）（%6月份質(zhì)控小組活動記錄本月質(zhì)控主題：質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題、原因、責(zé)任人：主持者:整改會議召開日期:參加人員（簽名）：擬整改措施:本月科室完成主要質(zhì)量和效率指標(biāo)項目頭際兀成與上月對比甲級病歷率（為危急值才盼登記處理（例）出院患者隨訪率（為醫(yī)療安全（不良）事件才艮告（例）麻醉、手術(shù)、輸血、特殊檢查治療、自費藥品告知率（簽署同意書）（%擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日（日）手術(shù)安全核查率（%手術(shù)風(fēng)險評估率（%術(shù)前討論率（重大、疑難、致殘、重要器官摘除、新開展手術(shù)）（衿死亡病例討論率（%疑難病例討論（例）醫(yī)院感染患病率（%入出院診斷符合率（衿手術(shù)前后

16、診斷符合率（衿急危重癥搶救成功率（衿治愈好轉(zhuǎn)率（%清潔手術(shù)切口甲級愈合率（衿清潔手術(shù)切口感染率（衿臨床主要診斷、病埋診斷符合率（衿平均住院日（日）床位使用率（%床位周轉(zhuǎn)次數(shù)（次）住院患者抗菌藥物使用率（衿抗菌藥物使用送檢率（檢驗樣本）（%上半年質(zhì)控小組活動總結(jié)活動日期：主持者：參加人員（簽名）：質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題及原因分析:質(zhì)控內(nèi)谷共發(fā)現(xiàn)問題（項）已整改（項）未整改（項）1-醫(yī)療質(zhì)量未整改原因及責(zé)任人2-醫(yī)療安全未整改原因及責(zé)任人3-合理用藥未整改原因及責(zé)任人結(jié)果評價（主要對上半年質(zhì)控活動整改措施的落實和效果評價）下半年整改措施:上半年科室完成主要質(zhì)量和效率指標(biāo)項目頭際兀成與年目標(biāo)對比甲級病歷率（

17、為危急值才盼登記處理（例）出院患者隨訪率（為醫(yī)療安全（不良）事件才艮告（例）麻醉、手術(shù)、輸血、特殊檢查治療、自費藥品告知率（簽署同意書）（%擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日（日）手術(shù)安全核查率（%手術(shù)風(fēng)險評估率（%術(shù)前討論率（重大、疑難、致殘、重要器官摘除、新開展手術(shù)）（衿死亡病例討論率（%疑難病例討論（例）醫(yī)院感染患病率（%入出院診斷符合率（衿手術(shù)前后診斷符合率（衿急危重癥搶救成功率（衿治愈好轉(zhuǎn)率（%清潔手術(shù)切口甲級愈合率（衿清潔手術(shù)切口感染率（衿臨床主要診斷、病埋診斷符合率（衿平均住院日（日）床位使用率（%床位周轉(zhuǎn)次數(shù)（次）住院患者抗菌藥物使用率（衿抗菌藥物使用送檢率（檢驗樣本）（%7月份質(zhì)控小

18、組活動記錄本月質(zhì)控主題：質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題、原因、責(zé)任人：主持者:整改會議召開日期:參加人員（簽名）：擬整改措施:本月科室完成主要質(zhì)量和效率指標(biāo)項目頭際兀成與上月對比甲級病歷率（為危急值才盼登記處理（例）出院患者隨訪率（為醫(yī)療安全（不良）事件才艮告（例）麻醉、手術(shù)、輸血、特殊檢查治療、自費藥品告知率（簽署同意書）（%擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日（日）手術(shù)安全核查率（%手術(shù)風(fēng)險評估率（%術(shù)前討論率（重大、疑難、致殘、重要器官摘除、新開展手術(shù)）（衿死亡病例討論率（%疑難病例討論（例）醫(yī)院感染患病率（%入出院診斷符合率（衿手術(shù)前后診斷符合率（衿急危重癥搶救成功率（衿治愈好轉(zhuǎn)率（%清潔手術(shù)切口甲級愈合率（衿

19、清潔手術(shù)切口感染率（衿臨床主要診斷、病埋診斷符合率（衿平均住院日（日）床位使用率（%床位周轉(zhuǎn)次數(shù)（次）住院患者抗菌藥物使用率（衿抗菌藥物使用送檢率（檢驗樣本）（%8月份質(zhì)控小組活動記錄本月質(zhì)控主題：質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題、原因、責(zé)任人：主持者:整改會議召開日期:參加人員（簽名）：擬整改措施:本月科室完成主要質(zhì)量和效率指標(biāo)項目頭際兀成與上月對比甲級病歷率（為危急值才盼登記處理（例）出院患者隨訪率（為醫(yī)療安全（不良）事件才艮告（例）麻醉、手術(shù)、輸血、特殊檢查治療、自費藥品告知率（簽署同意書）（%擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日（日）手術(shù)安全核查率（%手術(shù)風(fēng)險評估率（%術(shù)前討論率（重大、疑難、致殘、重要器官摘除、

20、新開展手術(shù)）（衿死亡病例討論率（%疑難病例討論（例）醫(yī)院感染患病率（%入出院診斷符合率（衿手術(shù)前后診斷符合率（衿急危重癥搶救成功率（衿治愈好轉(zhuǎn)率（%清潔手術(shù)切口甲級愈合率（衿清潔手術(shù)切口感染率（衿臨床主要診斷、病埋診斷符合率（衿平均住院日（日）床位使用率（%床位周轉(zhuǎn)次數(shù)（次）住院患者抗菌藥物使用率（衿抗菌藥物使用送檢率（檢驗樣本）（%9月份質(zhì)控小組活動記錄本月質(zhì)控主題：質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題、原因、責(zé)任人：主持者:整改會議召開日期:參加人員（簽名）：擬整改措施:本月科室完成主要質(zhì)量和效率指標(biāo)項目頭際兀成與上月對比甲級病歷率（為危急值才盼登記處理（例）出院患者隨訪率（為醫(yī)療安全（不良）事件才艮告（例）麻

21、醉、手術(shù)、輸血、特殊檢查治療、自費藥品告知率（簽署同意書）（%擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日（日）手術(shù)安全核查率（%手術(shù)風(fēng)險評估率（%術(shù)前討論率（重大、疑難、致殘、重要器官摘除、新開展手術(shù)）（衿死亡病例討論率（%疑難病例討論（例）醫(yī)院感染患病率（%入出院診斷符合率（衿手術(shù)前后診斷符合率（衿急危重癥搶救成功率（衿治愈好轉(zhuǎn)率（%清潔手術(shù)切口甲級愈合率（衿清潔手術(shù)切口感染率（衿臨床主要診斷、病埋診斷符合率（衿平均住院日（日）床位使用率（%床位周轉(zhuǎn)次數(shù)（次）住院患者抗菌藥物使用率（衿抗菌藥物使用送檢率（檢驗樣本）（%10月份質(zhì)控小組活動記錄本月質(zhì)控主題：質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題、原因、責(zé)任人：主持者:整改會議召開日

22、期:參加人員（簽名）：擬整改措施:本月科室完成主要質(zhì)量和效率指標(biāo)項目頭際兀成與上月對比甲級病歷率（為危急值才盼登記處理（例）出院患者隨訪率（為醫(yī)療安全（不良）事件才艮告（例）麻醉、手術(shù)、輸血、特殊檢查治療、自費藥品告知率（簽署同意書）（%擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日（日）手術(shù)安全核查率（%手術(shù)風(fēng)險評估率（%術(shù)前討論率（重大、疑難、致殘、重要器官摘除、新開展手術(shù)）（衿死亡病例討論率（%疑難病例討論（例）醫(yī)院感染患病率（%入出院診斷符合率（衿手術(shù)前后診斷符合率（衿急危重癥搶救成功率（衿治愈好轉(zhuǎn)率（%清潔手術(shù)切口甲級愈合率（衿清潔手術(shù)切口感染率（衿臨床主要診斷、病埋診斷符合率（衿平均住院日（日）床位使

23、用率（%床位周轉(zhuǎn)次數(shù)（次）住院患者抗菌藥物使用率（衿抗菌藥物使用送檢率（檢驗樣本）（%11月份質(zhì)控小組活動記錄本月質(zhì)控主題：質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題、原因、責(zé)任人：主持者:整改會議召開日期:參加人員（簽名）：擬整改措施:本月科室完成主要質(zhì)量和效率指標(biāo)項目頭際兀成與上月對比甲級病歷率（為危急值才盼登記處理（例）出院患者隨訪率（為醫(yī)療安全（不良）事件才艮告（例）麻醉、手術(shù)、輸血、特殊檢查治療、自費藥品告知率（簽署同意書）（%擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日（日）手術(shù)安全核查率（%手術(shù)風(fēng)險評估率（%術(shù)前討論率（重大、疑難、致殘、重要器官摘除、新開展手術(shù)）（衿死亡病例討論率（%疑難病例討論（例）醫(yī)院感染患病率（%入出

24、院診斷符合率（衿手術(shù)前后診斷符合率（衿急危重癥搶救成功率（衿治愈好轉(zhuǎn)率（%清潔手術(shù)切口甲級愈合率（衿清潔手術(shù)切口感染率（衿臨床主要診斷、病埋診斷符合率（衿平均住院日（日）床位使用率（%床位周轉(zhuǎn)次數(shù)（次）住院患者抗菌藥物使用率（衿抗菌藥物使用送檢率（檢驗樣本）（%12月份質(zhì)控小組活動記錄本月質(zhì)控主題：質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題、原因、責(zé)任人：主持者:整改會議召開日期:參加人員（簽名）：擬整改措施:本月科室完成主要質(zhì)量和效率指標(biāo)項目頭際兀成與上月對比甲級病歷率（為危急值才盼登記處理（例）出院患者隨訪率（為醫(yī)療安全（不良）事件才艮告（例）麻醉、手術(shù)、輸血、特殊檢查治療、自費藥品告知率（簽署同意書）（%擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日（日）手術(shù)安全核查率（%手術(shù)風(fēng)險評估率（%術(shù)前討論率（重