神經(jīng)外科診療指引技術(shù)操作規(guī)范

1、神經(jīng)外科診療指南技術(shù)操作規(guī)范目錄第一部分神經(jīng)外科診療指南第一章神經(jīng)膠質(zhì)細胞瘤第二章腦膜瘤第三章腦垂體腺瘤第四章聽神經(jīng)瘤第五章隱性脊柱裂與脊髓栓系綜合征第六章脊髓腫瘤第七章顱骨凹陷骨折第八章顱底骨折第九章硬膜外血腫第十章急性硬膜下血腫第十一章高血壓腦由血第十二章腦室內(nèi)由血第二部分技術(shù)操作常規(guī)第一章腰椎穿刺第二章腦室穿刺第一部分神經(jīng)外科診療指南第一章神經(jīng)膠質(zhì)細胞瘤神經(jīng)膠質(zhì)細胞瘤起源于神經(jīng)外胚層和神經(jīng)間質(zhì)細胞核神經(jīng)實質(zhì)細胞。包括星形細胞瘤、多形性膠質(zhì)母細胞瘤、少枝膠質(zhì)細胞瘤、室管膜瘤、髓母細胞瘤、松果體瘤、脈絡(luò)叢乳頭狀瘤等?！驹\斷】1 .顱內(nèi)壓增高：頭痛、惡心、嘔吐、視乳頭水月中。2 .癲癇發(fā)作。3

2、 .腦功能障礙：精神癥狀、語言障礙、運動障礙、感覺障礙等。4 .小腦膠質(zhì)細胞瘤出現(xiàn)共濟失調(diào)及腦積水表現(xiàn)。5 .腦室系統(tǒng)膠質(zhì)細胞瘤較早出現(xiàn)腦積水表現(xiàn)。6 .腦干膠質(zhì)瘤出現(xiàn)顱神經(jīng)受損、交叉性癱瘓及腦積水表現(xiàn)。7 .頭顱CKMRI檢查：有助于月中瘤部位、大小、性質(zhì)、血運、瘤卒中、瘤周水月中等情況的判定。8 .腦血管造影檢查：明確月中瘤血液供應(yīng)及月中瘤與血管的關(guān)系?！局委煛? .手術(shù)治療：切除月中瘤，或并行內(nèi)外減壓術(shù)；伴有腦積水者行腦室外引流術(shù)或腦室分流術(shù)。2 .放射治療：立體定位放射治療或常規(guī)放射治療。3 .化學(xué)治療。第二章腦膜瘤腦膜瘤起源于蛛網(wǎng)膜內(nèi)皮細胞，按照發(fā)病部位可分為：大腦凸面腦膜瘤，矢狀竇

3、旁腦膜瘤，大腦鐮旁腦膜瘤，腦室內(nèi)腦膜瘤及多發(fā)腦膜瘤。按照性質(zhì)分為良性、惡性腦膜瘤?！驹\斷】1 .慢性顱內(nèi)壓增高。2 .局灶性體征：如矢狀竇旁或大腦鐮旁及大腦凸面腦膜瘤，多有癲癇、偏癱、偏盲、偏身感覺障礙等，鞍區(qū)腦膜瘤有進行性視力下降與視野缺損，可有內(nèi)分泌功能失調(diào)。3 .顱骨X線片檢查：慢性顱內(nèi)壓增高征象，大腦凸面腦膜瘤可見腦膜中動脈溝增寬，局部顱骨增生或被侵蝕而缺損。4 .頭顱CKMRI檢查：腦膜瘤征象明顯。5 .腦血管造影：可顯示瘤周呈抱球狀供應(yīng)血管和月中瘤染色。【治療】1 .手術(shù)治療：力爭全切除，對受腫瘤侵犯的腦膜和顱骨亦應(yīng)切除。2 .立體定向放射治療：月中瘤位于腦深部重要結(jié)構(gòu)難以全切者，

4、剩余的瘤體可采用立體定向放射治療。3 .放射治療或化學(xué)治療。第三章腦垂體腺瘤垂體腺瘤起源于蝶鞍內(nèi)腺垂體細胞，多屬于良性。瘤體直徑在1cm以內(nèi)，且局限于鞍區(qū)者，稱微腺瘤；直彳13cm,突破鞍隔者，稱大腺瘤；直徑超過3cm,月中瘤向鞍旁和視丘下部伸展者，稱為巨大腺瘤。根據(jù)月中瘤的酸堿染色法分類，將垂體腺瘤分為嫌色細胞腺瘤，嗜酸性腺瘤，嗜堿性腺瘤；根據(jù)垂體內(nèi)分泌功能分類包括生長激素腺瘤，泌乳素腺瘤，促腎上腺皮質(zhì)激素腺瘤，粗甲狀腺刺激激素細胞腺瘤等?！驹\斷】一、垂體腺瘤共同表現(xiàn)：頭痛、垂體內(nèi)分泌功能障礙，視力減退或視野缺損。二、不同垂體腺瘤的內(nèi)分泌功能障礙表現(xiàn)：1 .生長激素腺瘤：在兒童引起巨人癥，成

5、人引起肢端肥大癥。2 .泌乳素細胞腺瘤：女性主要表現(xiàn)為閉經(jīng)、泌乳、不育、肥胖、毛發(fā)脫落及性功能障礙；男性常有陽痿、乳腺增生、毛發(fā)稀少及身倦、乏力、生殖器官萎縮。3 .ACTH腺瘤：主要表現(xiàn)為柯興綜合征。4 .TSH腺瘤：主要表現(xiàn)甲狀腺功能亢進的癥狀。5 .內(nèi)分泌功能不活躍腺瘤：垂體前葉各種激素分泌不足。6 .惡性垂體腺瘤或原發(fā)性垂體腺瘤：月中瘤生長快，常使鞍底骨質(zhì)破壞或侵入海綿竇或蝶竇，病程較短。三、神經(jīng)眼科學(xué)檢查，可有視力減退或視野缺損，發(fā)展為單眼或雙眼失明，眼底多為原發(fā)性視神經(jīng)萎縮表現(xiàn)。四、顱骨X線平片，可見蝶鞍擴大或骨質(zhì)破壞。五、頭顱CT及MRI檢查：腦垂體腺瘤征象。六、內(nèi)分泌檢查：異常

6、改變?！局委煛恳?、手術(shù)治療：經(jīng)鼻蝶垂體腺瘤摘除術(shù)或開顱垂體腺瘤切除術(shù)。二、立體定位放射治療。三、藥物治療：澳隱亭對泌乳素細胞腺瘤有良好的療效，賽庚噬對治療促腎上腺皮質(zhì)激素腺瘤亦有效果。第四章聽神經(jīng)瘤月中瘤起源于前庭神經(jīng)的雪旺氏細胞，少數(shù)發(fā)生于耳蝸神經(jīng)，位于內(nèi)聽道或內(nèi)耳孔區(qū)的前庭神經(jīng)鞘膜上。【診斷】一、早期：聽神經(jīng)受損表現(xiàn)。二、中期：聽神經(jīng)及鄰近顱神經(jīng)受損表現(xiàn)，小腦半球癥狀。三、晚期：除上述表現(xiàn)外，可有后組顱神經(jīng)及腦干功能的影響，腦積水，小腦癥狀明顯。四、頭顱X片：內(nèi)聽道擴大。五、頭顱CT及MRI檢查：明確診斷。六、聽力、前庭神經(jīng)檢測，腦干誘發(fā)電位檢測?！局委煛恳?、手術(shù)治療：開顱切除月中瘤。二、

7、立體定向放射治療。第五章隱性脊柱裂與脊髓栓系綜合征【診斷】一、輕癥：下肢力弱，輕度肌萎縮，麻木，遺尿，多為一側(cè)下肢受累二、中癥：上述運動與感覺障礙比較明顯，有時又尿失禁。三、重癥：下肢肌力明顯減弱，感覺減退或消失。四、局部皮膚多毛，紫斑，色素沉著。五、脊柱X線片：顯示椎板缺損，棘突缺如或伴有椎體畸形。六、脊髓CT及MRI檢查：顯示脊髓端低位。【治療】手術(shù)治療。第六章脊髓腫瘤脊髓月中瘤也稱椎管內(nèi)月中瘤，包括發(fā)生于椎管內(nèi)的各種組織如神經(jīng)根、硬脊膜、血管、脊髓及脂肪組織的原發(fā)性及繼發(fā)性月中瘤。根據(jù)月中瘤生長的部位及其與脊髓的關(guān)系，將脊髓月中瘤分為硬脊膜外月中瘤一多為惡性月中瘤，硬脊膜下月中瘤一最常見

8、，主要是神經(jīng)鞘瘤和脊膜瘤，髓內(nèi)月中瘤一主要有膠質(zhì)瘤和血管母細胞瘤?！驹\斷】一、良性月中瘤病程較緩慢，惡性月中瘤病程進展快。二、神經(jīng)根痛：首發(fā)癥狀，但髓外月中瘤較髓內(nèi)月中瘤疼痛強烈。三、感覺異常：病變階段以下感覺過敏或感覺減退。四、運動障礙：單癱、截癱、錐體束征。五、括約肌功能紊亂。六、脊柱X線片：月中瘤鈣化、局部骨質(zhì)破壞、椎管擴大。七、MRI檢查：具有診斷價值。八、腦脊液動力學(xué)檢查。【治療】一、手術(shù)治療：良、惡性月中瘤適用。二、放射治療：用于膠質(zhì)瘤和惡性月中瘤。三、化學(xué)治療：用于膠質(zhì)瘤和惡性月中瘤。第七章顱骨凹陷骨折【診斷】1 .頭部外傷史。2 .局部軟組織損傷，可觸及顱骨下陷3 .頭顱CT及

9、X片檢查科確診?！局委煛渴中g(shù)治療。第八章顱底骨折【診斷】1 .頭部外傷史。2 .前顱底骨折：鼻出血、腦脊液鼻漏、眶周廣泛淤血斑及廣泛球結(jié)膜下淤血。3 .中顱底骨折：腦脊液耳漏、乳突部皮下淤血。4 .顱神經(jīng)損害體征。5 .頭顱X線、CKMRI檢查：可幫助診斷。【治療】1 .適當(dāng)體位休息。2 .引流通暢，保持鼻腔、耳道清潔。3 .預(yù)防感染。4 .保守治療。5 .手術(shù)治療。第九章硬膜外血腫【診斷】1 .有顱腦損傷史。2 .顱內(nèi)壓增高癥狀。3 .典型者呈昏迷一一清醒一一再昏迷表現(xiàn)。4 .局部癥狀：偏癱、失語、局限性癲癇。5 .腦疝癥狀。6 .頭顱CKMRI檢查可明確診斷?！局委煛? .保守治療2 .手

10、術(shù)治療第十章急性硬膜下血腫【診斷】1 .頭部外傷史。2 .顱內(nèi)高壓癥狀。3 .意識障礙或腦疝癥狀。4 .頭顱CT及MRI檢查可確診【治療】1 .保守治療。2 .手術(shù)治療。第十一章高血壓腦由血【診斷】1 .有高血壓病史，活動或情緒激動時發(fā)病。2 .顱內(nèi)壓升高。3 .意識障礙。4 .局灶性神經(jīng)功能障礙：偏癱、偏身感覺障礙、偏盲等。5 .頭顱CT檢查：確定出血部位、血月中量及占位征象。6 .頭顱MRI檢查：有助于診斷?！局委煛? .保守治療。2 .手術(shù)治療。第十二章腦室內(nèi)由血【診斷】1 .顱內(nèi)壓增高。2 .腦膜刺激征。3 .意識障礙。4 .頭顱CT及MRI檢查：可見腦室內(nèi)出血征象。5 .腰椎穿刺：可

11、有異常。6 .腦血管造影：可明確病因?！局委煛? .保守治療。止血、脫水、鎮(zhèn)靜、防治并發(fā)癥。2 .手術(shù)治療。腦室穿刺引流術(shù)、開顱血月中清除術(shù)第二部分技術(shù)操作常規(guī)第一章腰椎穿刺【適應(yīng)證】一、診斷性穿刺：1 .測量腦脊液壓力和腦脊液動力學(xué)檢查，了解椎管有無阻塞。2 .腦脊液實驗室檢查，了解有無出血、感染、尋找癌細胞等。3 .穿刺造影：注入空氣、造影劑等。二、治療性穿刺1 .引流腦脊液，降低顱內(nèi)壓。2 .注射藥物，如抗生素、激素等?！窘勺C】1 .顱內(nèi)壓增高顯著者。2 .穿刺部位有軟組織感染者。3 .躁動不安或重?；颊摺！静僮鞣椒ā坎∪藗?cè)臥位，頭和身體保持在同一水平。雙下肢屈曲盡量貼近胸前，腹部后挺

12、，保持背部與床面垂直。一般選擇腰3-4或腰45椎間隙進行穿刺，后者相當(dāng)于兩骼脊最高點連線水平。消毒皮膚，鋪無菌巾，用1咐1多卡因作局部麻醉。在選定的椎間隙用7號或9號腰穿針垂直刺入。針尖碰到骨質(zhì)時，將針頭向頭側(cè)方向傾斜，針尖穿過黃韌帶和硬脊膜時，有輕度的突破感，此時針尖可能已經(jīng)進入蛛網(wǎng)膜下腔，拔出針芯，轉(zhuǎn)動針尾既有腦脊液流出。如無腦脊液流出，還納針芯后將穿刺針退至皮下，略改變方向后再行穿刺，見有腦脊液流出時，即接測壓管測壓，并留取標本行各種化驗檢查。然后還納針芯，將針拔出，穿刺點用無菌輔料包扎，囑病人去枕平臥46小時。第二章腦室穿刺【適應(yīng)證】一、診斷性穿刺1 .神經(jīng)系統(tǒng)X線造影，如腦室造影等。2,采取腦脊液標本作實驗室檢查。二、治療性穿刺1,行腦室引流，暫時緩解顱內(nèi)壓增高，特別對枕骨大孔疝是一種急救措施。2 .開顱手術(shù)時或手術(shù)后用以降低顱內(nèi)壓。3,腦室內(nèi)注入藥物以治療顱內(nèi)感染。4,作腦脊液分流手術(shù)，放置各種分流導(dǎo)管?！窘勺C】1.穿刺部位有明顯感染者。2,有大腦半球血管畸形或血供豐富的月中瘤時，作腦室穿刺需十分謹慎。3.有明顯出血傾向者，禁作腦室穿刺?！静僮鞣椒ā恳弧⒄砣敕ǎ猴B骨鉆孔部位選于枕外粗隆上方67cm,旁開中線3cm,穿刺方向應(yīng)與矢狀面平行，對準