精品氧合指數(shù)和臨床意義

1、【關鍵字】精品氧合指數(shù)及其臨床意義呼吸治療的目標,是使器官組織可以得到足夠的氧氣,以便進行氧合作用獲得能源.但由于細胞內(nèi)的氧合狀況無法直接偵測,所以臨床上使用許多氧合指數(shù)來反映身體的氧合狀況,這些指數(shù)的意義及應用,是醫(yī)護人員該有的認知.大氣中的氧氣從呼吸道進入肺泡,經(jīng)由擴散作用至肺微血管,與血色素結合后借著以心臟為動力的動脈血流送至微血管供組織細胞使用,產(chǎn)生的二氧化碳及剩下的氧氣再經(jīng)由靜脈血回流到肺微血管而完成呼吸循環(huán).在整個過程中,代表氧合的各項指標可大別為四類：1)氧氣力及相關指數(shù)2)氧氣含量及相關指數(shù)3)氧氣飽和度及相關指數(shù)4)局部組織氧合指數(shù).一,氧氣壓力及相關指數(shù)1.PaO2：動脈氧

2、氣壓力(Arterialoxygentension)2.FIO2：吸入氧氣分率(Inspiredoxygenfraction)3.PIO2：吸入氧氣壓力(Inspiredoxygentension)=(PB-PH2O)xFIO24.PAO2：肺泡氧氣壓力(Alveolaroxygentension)=PIO2-(PaCO農(nóng))在早期,病患缺氧與否,往往只能從一般的生理反響(如血壓、心跳、呼吸及意識變化)與皮膚顏色來判斷,但假設病患出現(xiàn)發(fā)綃現(xiàn)象時,通常表示動脈血已高度缺氧,且在膚色過深或重度貧血的病患不易區(qū)分(1).一直到1950年代Dr.Clark研發(fā)出測量氧氣分壓的電極棒后,才開啟了氧合評估的

3、新頁(2).利用血液氣體分析儀(bloodgasanalyzer),從早期的電子化學技術開展到最近的熒光極棒(fluorescentoptode),PaO2的測定也由體外單次演進到體內(nèi)連續(xù)偵測(3).至于氣體的FIO2可以用氧氣濃度分析儀(oxygenanalyzer)測出.假設在一大氣壓力下,代入大氣壓力(PB,barometricpressure)760毫米汞柱,水氣壓力(PH2O,vaporpressure)47毫米汞柱,即可求得PIO2.加上由血液氣體分析儀所測得的動脈二氧化碳壓力(PaCO2,arterialcarbondioxidetension)及由間接熱量測量器(indirec

4、tcalorimetry)得到的呼吸商數(shù)(R,respiratoryquotient)或一般代以0.8,即可算出PAO2(1-3>5.PaO2FIO2:氧合指數(shù)(Oxygenationindex)6.P(A-a)O2：肺泡-動脈氧氣壓力差(Alveolar-arterialoxygentensiongradient)=PAO2-PaO27.Pa02PAO2：動脈-肺泡氧氣分率(Arterial-alveolaroxygenfraction)8.P(A-a)O2PaO2：呼吸指數(shù)(Respiratoryindex)PaO2FIO2于1974年由Dr.Horovitz提出,由于計算容易,且與

5、肺內(nèi)分流(Qsp/Qt)的相關性不錯,所以臨床應用甚廣(4).P(A-a)O2因參加了吸入氧氣分率及動脈二氧化碳壓力兩指數(shù),所以可以分辨出因通氣量過低導至二氧化碳累積而造成的氧合不良,但影響P(A-a)O2的因素很多,包括吸入氧氣分率、通氣血流灌注比不配合、肺內(nèi)分流及右向左的心內(nèi)分流,其中肺內(nèi)分流又隨著各種肺疾狀況、病患年齡及不同的體位而改變,此外P(A-a)O2也受混合靜脈氧氣含量的相關因素影響,如組織氧氣消耗量、心搏出量及血紅素量,一般而言P(A-a)O2對呼吸常態(tài)空氣的病患有無氧合障礙相當敏感,但由于它與肺內(nèi)分流間的相關性不佳且受太多非肺因素影響,所以在重癥病患并不實用(5).Pa02P

6、AO2及P(A-a)O2PaO2分另I由Dr.Gilbert與Dr.Goldfarb提出.假設與肺內(nèi)分流作相關性分析,在PaO2FIO2、Pa02PAO2與P(A-a)O2PaO2三者較近似(r=0.720.74),P(A-a)O2貝U稍差(r=0.62)(6,7).二,氧氣含量及相關指數(shù)1.CaO2：動脈氧氣含量(Arterialoxygencontent)=(HbxSaO2x1.34)+(PaO2x0.0031)2.CvO2：混合靜脈氧氣含量(Mixedvenousoxygencontent)=(HbxSvO2x1.34)+(PvO2x0.0031)3 .CcO2：肺微血管氧氣含量(Pul

7、monarycapillaryoxygencontent)=(Hbx1.34)+(PAO2x0.0031)4 .Qsp/Qt:肺內(nèi)分流(Intrapulmonaryshunt)=(CcO2-CaO2)/(CcO2-CvO2)有了血紅素值(Hb,hemoglobin)、動脈氧血紅素飽和度及動脈氧氣壓力即可求得CaO2混合靜脈血指的是將上腔靜脈、下腔靜脈及冠狀靜脈血充份混合后的血液,可由肺動脈導管(pulmonaryarterycatheter)在右心室或肺動脈內(nèi)取得以推算出CvO2.至于CcO2的計算是以肺微血管血紅素氧氣飽和度為100%的假設下,以肺泡氧氣壓力代替肺微血管氧氣壓力.利用CaO2

8、、CvO2及CcO2即可求得Qsp/Qt,此指數(shù)包含兩部份,分別是流經(jīng)肺部時得到充份氧合及沒有得到氧合的血流量比,代表著中央靜脈及全身動脈循環(huán)間的靜脈混合(venousadmixture).Qsp/Qt被視為臨床評估肺部氧合功能的標準,它不會受氧氣消耗量、血紅素量或混合靜脈氧血紅素飽和度等因素所影響(1,2).5 .DO2：氧氣輸出量(Oxygendelivery)=CaO2xC.O.=CaO2xC.I.x106 .C(a-v)O2：動脈-靜脈氧氣含量差(Arterial-venousoxygencontentdifference)=CaO2-CvO27 .VO2：氧氣消耗量(Oxygenco

9、nsumption)a.=C(a-v)O2xC.I.x10b.=(1-FEO2-FECO2)xFIO0-FIO2)-FEO2xVE8 .OUC:氧氣使用分率(Oxygenutilizationcoefficient)=VO2DO2=S(a-v)O2SaO2心搏出量(C.O.,cardiacoutput)一般經(jīng)肺動脈導管由溫度稀釋法(thermodilutionmethod)測得,假設再除以體外表積(bodysurfacearea),便是心搏出指數(shù)(C.I.,cardiacindex).足夠的DO2是加護醫(yī)療的重要目標,其中包含氧氣指數(shù)、血紅素量及心臟功能,缺一不可.C(a-v)O2表示組織攝取

10、氧氣量的多寡,假設值過大常反映著心搏出量不敷所需.7a公式由Fick方程式演變而來,其中的心搏出量測定受多項因素影響,如冰水注入技巧、血紅素量、動脈氧血紅素飽和度、混合靜脈氧血紅素飽和度、動脈氧氣壓力、混合靜脈氧氣壓力等,由此得到的VO2比使用間接熱量測量器所得到的VO2值較低,其間差異即是肺部本身的耗氧量,假設有肺部感染存在,影響可高達15%.7b公式乃使用間接熱量測量器測得,FEO2FECO2及VE分別代表吐出氧氣分率(expiredoxygenfraction)吐出二氧化碳分率(expiredcarbondioxidefraction)及每分鐘吐出通氣量(expiredminuteven

11、tilation).在開放型間接熱量測量器,為使誤差減少,需確定吸入氧氣分率要穩(wěn)定、管路系統(tǒng)不可漏氣及吸吐氣要完全別離；假設使用封閉型間接熱量測量器,那么吸入氧氣分率可以不定,但氣漏、壓縮容積及驅(qū)動力增加等因素仍會影響數(shù)據(jù).正常狀況下,約僅25%的輸出氧量被消耗掉,假設氧氣消耗量增加或氧氣輸出量減少,那么OUC值上升(2,8).三,氧氣飽和度及相關指數(shù)1.SaO2：動脈氧血紅素飽和度(Arterialoxyhemoglobinsaturation)2.SpO2：脈動氧血紅素飽和度(Oxyhemoglobinsaturationbypulseoximetry)3.FO2Hb:氧血紅素飽和分率(F

12、ractionalhemoglobinoxygensaturation)=O2Hb/(O2Hb+HHb+metHb+COHb)在血液氣體分析儀得到動脈氧氣壓力的同時,利用氧血紅素解離曲線或內(nèi)定相關公式,即可得到SaO2.SpO2是由脈動測氧器(pulseoximetry)所測得,此類儀器約在1980年代問世,因具有非侵襲性及連續(xù)監(jiān)測的優(yōu)點,現(xiàn)幾乎已成重癥照護的必要配備(9).它的原理是利用波長660nm及940nm兩光條通過一脈動的血管床后,因通透性的差異進而反映出血紅素及氧血紅素(O2Hb)間的量差,最后轉(zhuǎn)成氧血紅素飽和度顯現(xiàn).影響SpO2的因素很多,如偵測位置血流量缺乏、外來光線過強、不正

13、常血紅素過多、膚色差異、重度貧血、偵測部位經(jīng)常移動或不正常脈動等,由于SpO2僅反響血紅素及氧血紅素間的關系,因此被稱為功能性飽和度(functionalsaturation)(10).由一氧化碳測氧器(CO-oximetry)所測得的FO2Hb由于涵蓋了氧血紅素、脫氧血紅素(HHb)、變性血紅素(metHb)及一氧化碳血紅素(COHb)等多項血紅素的數(shù)值,所以被稱為分率性飽和度(fractionalsaturation),也是目前視為偵測氧血紅素量的標準方法(1,11).4.SvO2：混合靜脈氧血紅素飽和度(Mixedvenousoxyhemoglobinsaturation)=1-VO2D

14、O25.S(a-v)O2：動脈-靜脈氧血紅素飽和度差(Arterial-venousoxygensaturationdifference)=SaO2-SvO26.VQI：通氣-血流灌注指數(shù)(Ventilation-perfusionindex)=(1-SaO2)/(1-SvO2)7.OEI：氧氣萃取指數(shù)(Oxygenextractionindex)=(SpO2-SvO2)/SpO2單一次的SvO2測定可將經(jīng)由肺動脈導管所抽得的混合靜脈血打入血液氣體分析儀或一氧化碳測氧器即可測得.至于具有連續(xù)監(jiān)測SvO2功能的靜脈測氧器(venousoximetry)也已于1980年代早期被研發(fā)使用,由光源、光

15、感應器及微處理器等組合,置于肺動脈導管前端,將波長650nm至1000nm的光線射由,碰到紅血球后反折的光量經(jīng)過感應計算后,即可得到SvOZ有研究報告指由SvO2與氧氣使用分率間的相關性甚佳(r=0.96),影響SvO2測定的因素包括溫度、酸堿值、血流速度、血球容積計及導管末端堵塞與否(12)o同時并用脈動測氧器及靜脈測氧器(或合稱雙重測氧器,dualoximetry)即可得到S(a-v)O2、VQI及OEI三項具連續(xù)監(jiān)測功能的指數(shù),S(a-v)O2可代表動脈-靜脈氧氣含量差,VQI與肺內(nèi)分流間的相關性尚可(r=0.78),而OEI與氧氣使用分率間的相關性r=0.60(13,14).四,局部組

16、織氧合指數(shù)1 .PtcO2:經(jīng)皮氧氣壓力(TranscutaneousPO2)在1970年代中期被開發(fā)應用,方法是將Clark電極直接置于皮膚外表,在加熱至約攝氏44度后,因表皮的特性改變使得組織間的微血管動脈化,當氧氣擴散由來后被偵測到的壓力即是PtcO2.影響PtcO2的因素除了動脈血的氧含量外,還有皮下血管叢的血流量,一般新生兒的PtcO2與動脈氧氣壓力的相關性還不錯,但在成人那么較差.由于有電極片需經(jīng)常更換測定位置及可能造成皮膚灼傷的危險,PtcO2已漸被脈動氧血紅素飽和度所取代(2,15)o2 .PtcO2/PaO2:經(jīng)皮氧氣壓力指數(shù)(PtcO2index)在正常新生兒,此數(shù)值約1.

17、0,但隨著年齡增加而降低,成人約0.70.8o假設低于正常值,那么表示皮下組織氧合不良.3 .PscO2:皮下氧氣壓力(SubcutaneousPO2)將一細硅管植入皮下組織,內(nèi)含一Clark電極組成硅管壓力測量器(silastictonometry),可以直接測得皮下組織微血管所擴散由來的氧氣分壓.在實驗動物的血流變化偵測時,PscO2比經(jīng)皮氧氣壓力更敏感(15,16).4 .PcjO2:結膜氧氣壓力(ConjunctivalPO2)當眼睛閉上時,角膜細胞即直接從眼瞼結膜得到氧氣供應,將超微的Clark電極置于眼瞼結膜的內(nèi)側(cè),由于細胞層很少,所以不需加熱即可測得PcjO2,代表由同側(cè)頸動脈所供給的微血管血流氧合狀況.與經(jīng)皮氧氣壓力指數(shù)類似,成人正常的PcjO2/PaO2約0.60.7(2,16).5 .pHi:胃腸黏膜內(nèi)酸堿值(GastrointestinalintramucosalpH)臨床上常用的胃壓力測量器(gastrictonometry)由