科室醫(yī)療質(zhì)量控制方案92028

1、Xxx醫(yī)院科室醫(yī)療質(zhì)量控制方案一、管理體系(一)科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組職責(zé)科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任者。各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科主任或副主任、護士長和其他中級以上職稱相關(guān)人員3-5人組成，設(shè)科室質(zhì)控醫(yī)師一名，負責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理聯(lián)系、協(xié)調(diào)、反饋、記錄等具體工作?？剖屹|(zhì)控小組職責(zé)如下：1、建立健全科室各項規(guī)章制度和崗位職責(zé)，結(jié)合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實施，責(zé)任落實到個人，與績效工資掛鉤。2、對本科室醫(yī)療核心制度的執(zhí)行落實情況進行檢查，如首診負責(zé)制、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、危重病人討論制度、死亡病

2、例討論制度、會診制度、病歷書寫基本規(guī)范、交接班制度等。3、對各種醫(yī)療文書的書寫情況按規(guī)范進行檢查。4、定期對本科室內(nèi)工作量完成情況、抗生素使用情況、病歷書寫質(zhì)量、危重病人、圍手術(shù)期管理、輸血管理、糾紛投訴情況進行自查整改，并詳細記錄。5、定期向質(zhì)控辦反饋本科室質(zhì)控工作進行情況，對違犯醫(yī)療規(guī)章制度及操作規(guī)程的醫(yī)療不良事件，寫出書面材料并及時上報。6、定期組織各級人員學(xué)習(xí)醫(yī)療常規(guī)，強化質(zhì)量意識。(二)醫(yī)務(wù)人員自我管理在醫(yī)療活動過程中，醫(yī)務(wù)人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點。對各級醫(yī)務(wù)人員的要求分述如下：1.門診醫(yī)師

3、(1)嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負責(zé)制。(2)詢問病史詳細、體格檢查認(rèn)真，要有初步診斷。(3)門診病歷書寫完整、規(guī)范、準(zhǔn)確。(4)合理檢查，申請單書寫規(guī)范。(5)具體用藥在病歷中有詳細記載。(6)藥物用法、用量、療程和配伍合理。(7)處方書寫合格。(8)第二次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：a.建議?？凭驮\；b.請上級醫(yī)師會診；c收住院。(9)第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：a視病情可U住院；b.患者拒絕住院需履行簽字手續(xù)。(10)按?？剖罩尾∪恕?11)按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護。2 .病房住院醫(yī)師(1)病人入院30分鐘內(nèi)進行檢查并作出初步處理。(2)急、危、重病人應(yīng)即刻處理并向上級

4、醫(yī)師報告。(3)按規(guī)定時間完成病歷書寫。(4)病歷書寫完整、規(guī)范，不得缺項。(5)24小時內(nèi)完成血、尿、便常規(guī)檢查，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、影像學(xué)和其它所需的?？茩z查。(6)按專科診療常規(guī)制定初步診療方案。(7)對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。(8)按規(guī)定時間及要求完成病程記錄。(9)對所管病人的病情變化應(yīng)及時向上級醫(yī)師匯報。(10)診療過程應(yīng)遵守消毒隔離制度，嚴(yán)格無菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。若有醫(yī)院感染病例，及時填表報告。(11)病人出院時須經(jīng)上級醫(yī)師批準(zhǔn)，應(yīng)寫明出院醫(yī)囑并交代注意事項。3 .病房主治醫(yī)師(1)及時對下級醫(yī)師開出的醫(yī)囑進行審核，對下級醫(yī)師的操作進行必要的指導(dǎo)

5、。(2)新入院的普通病人要在48小時內(nèi)進行首次查房。除對病史和查體進行補充外，查房內(nèi)容要求有：診斷及診斷依據(jù)；必要的鑒別診斷；治療原則；診治中的注意事項。(3)新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理，并及時向上級醫(yī)師匯報病情。(4)及時檢查、修改下級醫(yī)師書寫的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關(guān)，并在病歷首頁簽名。(5)入院3天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時應(yīng)及時舉行科內(nèi)或科間會診。(6)待診病人在入院1周內(nèi)仍診斷不明時，向主任請示病例討論或院內(nèi)會診。(7)按規(guī)定合理使用抗生素和?？朴盟?。(8)手術(shù)前親自檢查病人，做好手術(shù)前準(zhǔn)備，按手術(shù)分級管理標(biāo)準(zhǔn)擬定嚴(yán)密的手術(shù)方案并實施。術(shù)后即刻完成術(shù)后首次病程記錄，24

6、小時內(nèi)完成手術(shù)記錄。(9)術(shù)后嚴(yán)密觀察患者病情變化，并做好術(shù)后評估工作。(10)負責(zé)治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級醫(yī)師匯報。4.病房主任(副主任)醫(yī)師(1)組織或參與制定本科質(zhì)量管理方案、各項規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。(2)指導(dǎo)下級醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級醫(yī)師執(zhí)行各項制度和診療常規(guī)。(3)對新入院的普通病人要求72小時內(nèi)進行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情變化應(yīng)隨時查房；每周組織全科查房2次。(4)查房內(nèi)容除對病史和查體進行補充外，普通病人應(yīng)有：診斷及其診斷依據(jù)；鑒別診斷；治療原則；疾病有關(guān)方面的進展。未確診病人應(yīng)有：鑒別診斷；明確的診斷思路和方法；擬定相應(yīng)的治療措施。危重

7、病人應(yīng)有：當(dāng)前的主要問題；解決主要問題的方法。(5)疑難病傷J及入院1周未確診病例，組織科內(nèi)討論或院內(nèi)會診，必要時向醫(yī)務(wù)部申請院外會診或遠程會診。(6)指導(dǎo)和監(jiān)督下級醫(yī)師合理使用抗生素和專科用藥。(7)組織術(shù)前和重要治療前病例討論，指導(dǎo)下級醫(yī)師做好術(shù)中、術(shù)后醫(yī)療工作。重大手術(shù)和重要治療要親自參加。(8)審批未愈患者出院，并指導(dǎo)病人出院后的繼續(xù)治療。(9)審簽主治醫(yī)師審查的轉(zhuǎn)科、出院病歷。二、病歷質(zhì)量考核內(nèi)容目的：為落實醫(yī)療核心制度，確保提高醫(yī)療質(zhì)量與患者安全，依法規(guī)范醫(yī)務(wù)人員病歷書寫規(guī)范，加強診療服務(wù)環(huán)節(jié)質(zhì)量控制。依據(jù)：中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、醫(yī)療機構(gòu)管理條例、醫(yī)療事故處理條例、病歷書寫基本

8、規(guī)范、醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定等衛(wèi)生行政部門相關(guān)法律法規(guī)及診療規(guī)范、操作常規(guī)。(一)病歷質(zhì)量考核的重點1、診斷與鑒別診斷入院診斷、出院診斷及補充、修正診斷的依據(jù)充分、準(zhǔn)確、及時，診斷名稱規(guī)范。首次病程記錄中的鑒別診斷全面，分析準(zhǔn)確，內(nèi)容豐富。診療過程中及時、準(zhǔn)確地修正、補充診斷。2、治療治療原則掌握的正確、合理。治療措施及時、合理、有效。治療用藥品種、劑量及使用時間合理，特別是抗生素及特殊藥品的使用。各種診斷、治療性操作規(guī)范、準(zhǔn)確。3、急危重癥病人的搶救治療對急危重病人的搶救治療及時，措施得力，效果滿意。4、手術(shù)病人管理。手術(shù)適應(yīng)證、禁忌癥掌握準(zhǔn)確。各級醫(yī)師手術(shù)范圍符合規(guī)定。按要求進行手術(shù)審批、上

9、報。開展新手術(shù)、重大手術(shù)應(yīng)報告醫(yī)務(wù)部及業(yè)務(wù)院長審批。日常手術(shù)應(yīng)由科主任審查批準(zhǔn)并簽字。外請專家手術(shù)由科室申請，報告醫(yī)務(wù)部，由主管院長審批。圍手術(shù)期管理所有手術(shù)均應(yīng)書寫術(shù)前小結(jié)，術(shù)前書寫談話記錄并請患者或其委托人簽署手術(shù)同意書。嚴(yán)格按照手術(shù)等級書寫術(shù)前討論記錄。手術(shù)記錄書寫規(guī)范、內(nèi)容完整、準(zhǔn)確、及時，手術(shù)操作規(guī)范。術(shù)后處理和治療合理、及時。5、三級醫(yī)師查房制度、首診負責(zé)制度、病例討論制度、會診制度、交接班制度等醫(yī)療核心制度認(rèn)真貫徹落實。6、患者權(quán)利與知情同意落實情況，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)盡到告知義務(wù)。與患者或其委托人的談話記錄、各種知情同意書的書寫及簽字完善、規(guī)范、及時。7、三基三嚴(yán)三基：基礎(chǔ)理論、基本知

10、識、基本職能。三嚴(yán)：嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度。病歷書寫認(rèn)真，字跡清楚、整齊，病歷書寫格式規(guī)范，內(nèi)容真實、準(zhǔn)確、完整。（二）病歷質(zhì)量管理辦法建立、健全病歷質(zhì)量管理制度、病歷書寫規(guī)范、病歷質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)、病歷質(zhì)量考核辦法、病歷質(zhì)量獎懲辦法及相關(guān)制度、規(guī)定，形成完整的病歷質(zhì)量管理制度體系。1、個人質(zhì)控：這是質(zhì)量控制的主體。各級醫(yī)務(wù)人員應(yīng)自覺學(xué)習(xí)和掌握病歷書寫規(guī)范和要求，認(rèn)真按規(guī)范要求書寫病歷。上級醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格把好病歷審查關(guān)，確保病歷質(zhì)量，做到病人出院時病歷完好率100%。對病案質(zhì)控人員發(fā)放的病歷質(zhì)量反饋意見，應(yīng)在三天內(nèi)及時進行病歷書寫完善工作。2、科室質(zhì)控：各科主任、副主任、護士長負責(zé)科內(nèi)病歷的日常

11、檢查、考核工作，采取措施不斷提高病歷書寫質(zhì)量。3、院級質(zhì)控：醫(yī)務(wù)部質(zhì)控辦、病案室、院感科等部門采取多種形式對運行及終末病歷進行質(zhì)量考核，考核結(jié)果作為醫(yī)院對科室質(zhì)量考核內(nèi)容之一。及時發(fā)現(xiàn)病歷質(zhì)量問題并采取措施加以解決。三、科室病歷質(zhì)量考核科主任、護士長應(yīng)對出院患者的病歷嚴(yán)格把關(guān)，做到不合格病歷不出科?？剖屹|(zhì)控小組每月抽查每位管床醫(yī)師出院病歷各1份，對出院病歷進行質(zhì)量控制，每月科主任在科室會議上向各位醫(yī)師質(zhì)量反饋，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正，將檢查結(jié)果上報質(zhì)控辦。四、醫(yī)療質(zhì)量獎懲制度（一）醫(yī)院病歷獎懲辦法1、病歷質(zhì)量按百分制評分，并確定病歷等級。2、對存在病歷書寫缺陷的，審核者要寫明病歷中存在的具體問題，質(zhì)控辦要及時向管床醫(yī)師發(fā)送病歷書寫反饋通知單，管床醫(yī)師必須在接到反饋通知后三天內(nèi)完善病歷，逾期未修改的，扣管床醫(yī)師50元，二周內(nèi)仍未完善的，按乙級病歷處理。3、出現(xiàn)乙級病歷一份，罰管床醫(yī)師100元，扣所在科室獎金50元。出現(xiàn)丙級病歷一份，罰管床醫(yī)師1000元，扣所在科室獎金500元。4、半