周圍神經(jīng)損傷診斷與治療

1、周圍神經(jīng)損傷周圍神經(jīng)損傷周圍神經(jīng)的結(jié)構(gòu)周圍神經(jīng)的結(jié)構(gòu) 細(xì)胞體細(xì)胞體 軸突軸突 終末器官終末器官脊髓前角細(xì)胞脊髓前角細(xì)胞 運(yùn)動(dòng)軸突運(yùn)動(dòng)軸突 肌肉肌肉脊脊 髓髓 背背 根根 感覺(jué)軸突感覺(jué)軸突 感覺(jué)小體感覺(jué)小體 神經(jīng)節(jié)細(xì)胞神經(jīng)節(jié)細(xì)胞31 對(duì)脊神經(jīng)組成對(duì)脊神經(jīng)組成交感、感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)的交感、感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)的混合神經(jīng)混合神經(jīng)共組成四大叢共組成四大叢（頸叢、臂叢、腰叢、（頸叢、臂叢、腰叢、骶叢）骶叢）解剖生理解剖生理頸叢的組成：頸叢的組成：C14臂叢的組成：臂叢的組成：C58、T1腰叢的組成：腰叢的組成：L1-3, L4部分部分骶叢的組成：骶叢的組成：L4、5，S1-3若干軸突若干軸突 神經(jīng)束神經(jīng)束 神經(jīng)干神經(jīng)干

2、 有髓鞘有髓鞘 （雪旺氏細(xì)胞形成）（雪旺氏細(xì)胞形成）軸突軸突 無(wú)髓鞘無(wú)髓鞘解剖生理解剖生理束膜束膜外膜外膜變性：變性：神經(jīng)損傷后，損傷的遠(yuǎn)端出現(xiàn)髓鞘的神經(jīng)損傷后，損傷的遠(yuǎn)端出現(xiàn)髓鞘的分解、破碎、被吸收。軸突內(nèi)的微絲、微管、分解、破碎、被吸收。軸突內(nèi)的微絲、微管、線粒體等相互發(fā)生退變，這一退變過(guò)程，一線粒體等相互發(fā)生退變，這一退變過(guò)程，一般在神經(jīng)傷后般在神經(jīng)傷后8周左右完成。周左右完成。再生：再生：傷后傷后710天開(kāi)始向遠(yuǎn)端生長(zhǎng)。一般天開(kāi)始向遠(yuǎn)端生長(zhǎng)。一般生長(zhǎng)速度為生長(zhǎng)速度為1mm / 天。天。解剖生理解剖生理根據(jù)傷因分為：根據(jù)傷因分為：1. 銳器傷銳器傷刀、玻璃刀、玻璃2. 火器傷火器傷軍用槍

3、、獵槍、自制槍軍用槍、獵槍、自制槍3. 牽拉傷牽拉傷交通事故、醫(yī)源性交通事故、醫(yī)源性4. 壓迫傷壓迫傷姿勢(shì)、止血帶、特殊解剖部位姿勢(shì)、止血帶、特殊解剖部位5. 化學(xué)傷化學(xué)傷藥物注射藥物注射傷因分類傷因分類 根據(jù)解剖結(jié)構(gòu)分為：根據(jù)解剖結(jié)構(gòu)分為： 神經(jīng)斷裂神經(jīng)斷裂神經(jīng)干連續(xù)性中斷神經(jīng)干連續(xù)性中斷 軸突斷裂軸突斷裂神經(jīng)干連續(xù)性存在神經(jīng)干連續(xù)性存在 神經(jīng)失用神經(jīng)失用多為一過(guò)性，可自身恢復(fù)多為一過(guò)性，可自身恢復(fù) 神經(jīng)刺激神經(jīng)刺激多數(shù)為不完全損傷后出現(xiàn)多數(shù)為不完全損傷后出現(xiàn) 的臨床癥狀的臨床癥狀傷因分類傷因分類傷因、傷部傷因、傷部 臨床檢查臨床檢查 電生理檢查電生理檢查傷肢姿勢(shì)傷肢姿勢(shì)運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)

4、Tinels testVelocity、AmpSEP、 EMG 、檢查診斷檢查診斷肌力檢查（五級(jí)六分法）肌力檢查（五級(jí)六分法）0級(jí)：肌肉無(wú)收縮級(jí)：肌肉無(wú)收縮1級(jí)：可見(jiàn)肌肉收縮級(jí)：可見(jiàn)肌肉收縮2級(jí)：不能對(duì)抗地心引力下活動(dòng)關(guān)節(jié)級(jí)：不能對(duì)抗地心引力下活動(dòng)關(guān)節(jié)3級(jí)：對(duì)抗地心引力下活動(dòng)關(guān)節(jié)級(jí)：對(duì)抗地心引力下活動(dòng)關(guān)節(jié)4級(jí)：能夠?qū)共糠滞饬顒?dòng)關(guān)節(jié)級(jí)：能夠?qū)共糠滞饬顒?dòng)關(guān)節(jié)5級(jí)：肌力正常級(jí)：肌力正常檢查診斷檢查診斷感覺(jué)檢查（五級(jí)六分法）感覺(jué)檢查（五級(jí)六分法）0 0級(jí)：完全無(wú)感覺(jué)級(jí)：完全無(wú)感覺(jué)1 1級(jí)：有深痛覺(jué)級(jí)：有深痛覺(jué)2 2級(jí)：有痛覺(jué)及部分觸覺(jué)級(jí)：有痛覺(jué)及部分觸覺(jué)3 3級(jí)：痛覺(jué)和觸覺(jué)完全級(jí)：痛覺(jué)和觸覺(jué)完

5、全4 4級(jí)：痛、觸空主，兩點(diǎn)瓣別覺(jué)距離大級(jí)：痛、觸空主，兩點(diǎn)瓣別覺(jué)距離大5 5級(jí)：感覺(jué)完全正常級(jí)：感覺(jué)完全正常檢查診斷檢查診斷 非手術(shù)治療非手術(shù)治療 防止癱瘓肌肉過(guò)度伸展防止癱瘓肌肉過(guò)度伸展 保持關(guān)節(jié)動(dòng)度保持關(guān)節(jié)動(dòng)度 物理治療物理治療 肌肉的功能鍛煉肌肉的功能鍛煉手術(shù)治療手術(shù)治療神經(jīng)松解術(shù)神經(jīng)松解術(shù)神經(jīng)吻合術(shù)神經(jīng)吻合術(shù)神經(jīng)移植術(shù)神經(jīng)移植術(shù)神經(jīng)轉(zhuǎn)位術(shù)神經(jīng)轉(zhuǎn)位術(shù)肌肉轉(zhuǎn)移術(shù)肌肉轉(zhuǎn)移術(shù)臨床治療臨床治療先決因素先決因素1. 損傷嚴(yán)重、性質(zhì)復(fù)雜。損傷嚴(yán)重、性質(zhì)復(fù)雜。2. 年齡大。年齡大。3. 錯(cuò)過(guò)手術(shù)時(shí)機(jī)。錯(cuò)過(guò)手術(shù)時(shí)機(jī)。4. 6個(gè)月效果好。個(gè)月效果好。5. 全身疾病。全身疾病。 臨床治療臨床治療手術(shù)條件手

6、術(shù)條件技術(shù)水平技術(shù)水平 2. 縫合材料縫合材料3. 體位、照明體位、照明 4. 傷口復(fù)雜，位置深。傷口復(fù)雜，位置深。5. 神經(jīng)手術(shù)操作不當(dāng)，神經(jīng)手術(shù)操作不當(dāng)，臨床治療臨床治療神經(jīng)手術(shù)應(yīng)遵循原則：神經(jīng)手術(shù)應(yīng)遵循原則： 操作輕柔，銳性分離操作輕柔，銳性分離 神經(jīng)瘤切除應(yīng)徹底神經(jīng)瘤切除應(yīng)徹底 選用適宜的縫線及縫合方式選用適宜的縫線及縫合方式 無(wú)張力下縫合無(wú)張力下縫合 修復(fù)后的神經(jīng)床修復(fù)后的神經(jīng)床臨床治療臨床治療 臂叢神經(jīng)損傷的特點(diǎn)：臂叢神經(jīng)損傷的特點(diǎn)： 1.1.多為牽拉傷多為牽拉傷 2.2.損傷范圍廣（多神經(jīng)損傷）損傷范圍廣（多神經(jīng)損傷） 3.3.部分為不可逆根性撕脫傷部分為不可逆根性撕脫傷 4.4

7、.手術(shù)效果差手術(shù)效果差 C5肩、肩、C6屈肘、屈肘、C7伸肘、伸肘、 C8、T1手部運(yùn)動(dòng)、手部運(yùn)動(dòng)、 Honners 征征根性根性上臂叢神經(jīng)傷：肩部及上臂癱瘓為主上臂叢神經(jīng)傷：肩部及上臂癱瘓為主手部運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)基本正常手部運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)基本正常吳雪皎，男，吳雪皎，男，44歲，左頸部刀砍歲，左頸部刀砍傷傷10 天入院。查體：肩關(guān)節(jié)運(yùn)天入院。查體：肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)障礙，肱二頭肌動(dòng)障礙，肱二頭肌0級(jí)，肱三頭級(jí)，肱三頭肌肌3肌。前臂肌、手肌群正常。肌。前臂肌、手肌群正常。術(shù)中見(jiàn)：術(shù)中見(jiàn)：C5大部斷裂，大部斷裂，C6完全完全斷裂；斷裂；C7、C8、T1正常。手術(shù)正常。手術(shù)修復(fù)修復(fù)C5、C6。下臂叢神經(jīng)傷：肩部及上臂

8、損傷輕下臂叢神經(jīng)傷：肩部及上臂損傷輕手部運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)癱瘓重，手部運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)癱瘓重，Honners征陽(yáng)性。征陽(yáng)性。上臂感覺(jué)分布上臂感覺(jué)分布 肌皮神經(jīng)損傷：肌皮神經(jīng)損傷：銳器傷多見(jiàn)，運(yùn)動(dòng)損害為主銳器傷多見(jiàn)，運(yùn)動(dòng)損害為主肱二頭肌癱瘓肱二頭肌癱瘓屈肘障礙屈肘障礙腋神經(jīng)損傷：腋神經(jīng)損傷：銳器傷、肩關(guān)節(jié)脫位銳器傷、肩關(guān)節(jié)脫位三角肌、小圓肌癱瘓三角肌、小圓肌癱瘓肩外展受限肩外展受限 傳教士手畸形機(jī)理：（高位）傳教士手畸形機(jī)理：（高位） 1. 拇長(zhǎng)屈肌腱拇長(zhǎng)屈肌腱; 食、中指指深屈肌腱癱瘓食、中指指深屈肌腱癱瘓 2. 環(huán)、小指指深屈肌腱正常環(huán)、小指指深屈肌腱正常 猿手畸形機(jī)理：猿手畸形機(jī)理： （腕部）（腕部）

9、1. 大魚(yú)際肌癱瘓大魚(yú)際肌癱瘓手掌扁平手掌扁平 2. 拇長(zhǎng)屈肌腱功能正常拇長(zhǎng)屈肌腱功能正常 3. 食、中、環(huán)、小指指屈深肌腱正常食、中、環(huán)、小指指屈深肌腱正常 感覺(jué)障礙：感覺(jué)障礙：橈側(cè)掌面三個(gè)半手指橈側(cè)掌面三個(gè)半手指正中神經(jīng)感覺(jué)分布正中神經(jīng)感覺(jué)分布骨折伴骨折伴 正中神經(jīng)傷正中神經(jīng)傷腕管綜合癥腕管綜合癥 正中神經(jīng)傷正中神經(jīng)傷男性，男性，20歲，尺橈骨骨折歲，尺橈骨骨折夾板固定，夾板固定，8小時(shí)后前臂腫小時(shí)后前臂腫脹，脹，36小時(shí)后行前臂筋膜小時(shí)后行前臂筋膜間隙切開(kāi)減壓。圖為傷后間隙切開(kāi)減壓。圖為傷后1年，前臂缺血攣縮畸形。年，前臂缺血攣縮畸形。尺神經(jīng)傷尺神經(jīng)傷 運(yùn)動(dòng)障礙：運(yùn)動(dòng)障礙：爪形手畸形；夾

10、紙?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性爪形手畸形；夾紙?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性 感覺(jué)障礙：感覺(jué)障礙：尺側(cè)掌面一個(gè)半手指尺側(cè)掌面一個(gè)半手指尺神經(jīng)運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)支配尺神經(jīng)運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)支配爪型手形成機(jī)理：爪型手形成機(jī)理：1. 環(huán)、小指指深屈肌腱功能環(huán)、小指指深屈肌腱功能正常正常2. 骨間肌、蚓狀肌功能障骨間肌、蚓狀肌功能障礙礙屈屈MP、伸、伸PIP不能不能3.小魚(yú)際肌癱瘓小魚(yú)際肌癱瘓尺側(cè)手掌尺側(cè)手掌扁平扁平西京骨科西京骨科1. 銳器傷、嵌壓傷銳器傷、嵌壓傷2. 支配手外肌支配手外肌3. 運(yùn)動(dòng)神經(jīng)為主運(yùn)動(dòng)神經(jīng)為主, 手術(shù)效果好手術(shù)效果好主要畸形：主要畸形：垂腕、垂指畸形垂腕、垂指畸形 橈神經(jīng)：橈神經(jīng)：在上臂后方緊貼肱骨干下行，在上臂后方緊貼肱骨干下行

11、，該處易損傷。在肘上分成骨間背神經(jīng)和淺枝。該處易損傷。在肘上分成骨間背神經(jīng)和淺枝。 肱骨中段骨折伴橈神經(jīng)損傷肱骨中段骨折伴橈神經(jīng)損傷腋部卡壓引起橈神經(jīng)損傷腋部卡壓引起橈神經(jīng)損傷病例介紹：病例介紹： 患者張樹(shù)平，男，患者張樹(shù)平，男，50歲，上臂外傷歲，上臂外傷至肱骨干骨折，在外院手術(shù)，術(shù)后垂腕至肱骨干骨折，在外院手術(shù)，術(shù)后垂腕畸形，術(shù)后畸形，術(shù)后4個(gè)月，上臂畸形，個(gè)月，上臂畸形，X線示線示內(nèi)固定松動(dòng)，骨不連，橈神經(jīng)癱瘓。內(nèi)固定松動(dòng)，骨不連，橈神經(jīng)癱瘓。 術(shù)中見(jiàn)橈神經(jīng)斷裂，缺損術(shù)中見(jiàn)橈神經(jīng)斷裂，缺損4cm，橈，橈骨不連，內(nèi)固定松動(dòng)。術(shù)中取出內(nèi)固定，骨不連，內(nèi)固定松動(dòng)。術(shù)中取出內(nèi)固定，換用內(nèi)鎖髓內(nèi)釘

12、重新固定，取自體髂骨換用內(nèi)鎖髓內(nèi)釘重新固定，取自體髂骨植骨，橈神經(jīng)修復(fù)。植骨，橈神經(jīng)修復(fù)。 患者王東華，男，患者王東華，男，有上臂刀傷，高位橈神有上臂刀傷，高位橈神經(jīng)傷，伸肘、伸腕、伸經(jīng)傷，伸肘、伸腕、伸指功能障礙。指功能障礙。1. 純感覺(jué)神經(jīng)純感覺(jué)神經(jīng)2. 多伴有手部復(fù)合組織傷多伴有手部復(fù)合組織傷3. 神經(jīng)修復(fù)后效果好神經(jīng)修復(fù)后效果好1. 位置高、部位深位置高、部位深2. 銳器傷、注射傷、髖脫位銳器傷、注射傷、髖脫位3. 膝以下運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)功能障礙膝以下運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)功能障礙 ( 連枷連枷足、套式感覺(jué)障礙足、套式感覺(jué)障礙 )4.手術(shù)效果手術(shù)效果 ?坐骨神經(jīng)：坐骨神經(jīng)：出坐骨大孔經(jīng)梨狀肌下緣下行，出

13、坐骨大孔經(jīng)梨狀肌下緣下行，在臀部易因髖關(guān)節(jié)脫位和注射而致?lián)p傷。在臀部易因髖關(guān)節(jié)脫位和注射而致?lián)p傷。坐骨神經(jīng)的感覺(jué)支配坐骨神經(jīng)的感覺(jué)支配髖關(guān)節(jié)脫為引起坐骨神經(jīng)損傷，足下垂畸形。髖關(guān)節(jié)脫為引起坐骨神經(jīng)損傷，足下垂畸形。腓深神經(jīng)腓深神經(jīng)1. 銳器傷、壓迫銳器傷、壓迫2. 足下垂畸形足下垂畸形腓淺神經(jīng)腓淺神經(jīng)1. 銳器傷、壓迫銳器傷、壓迫2. 足內(nèi)翻畸形；足外側(cè)感覺(jué)障礙足內(nèi)翻畸形；足外側(cè)感覺(jué)障礙效果好效果好!腓總神經(jīng)在腓骨小頭處易損傷腓總神經(jīng)在腓骨小頭處易損傷腓總神經(jīng)感覺(jué)支配腓總神經(jīng)感覺(jué)支配1. 銳器傷、注射傷銳器傷、注射傷2. 跟性足跟性足3. 足底及足跟感覺(jué)障礙足底及足跟感覺(jué)障礙脛神經(jīng)解剖及感覺(jué)支

14、配脛神經(jīng)解剖及感覺(jué)支配1. 銳器傷、嵌壓銳器傷、嵌壓2. 伸膝功能障礙伸膝功能障礙3. 足底內(nèi)側(cè)感覺(jué)障礙足底內(nèi)側(cè)感覺(jué)障礙4. 手術(shù)效果好手術(shù)效果好股神經(jīng)解剖股神經(jīng)解剖胸廓出口綜合癥胸廓出口綜合癥臂叢臂叢N 肩胛上肩胛上N卡壓綜合癥卡壓綜合癥旋前圓肌綜合癥旋前圓肌綜合癥正中正中N 腕管綜合癥腕管綜合癥正中正中N骨間背骨間背N卡壓綜合癥卡壓綜合癥橈神經(jīng)深枝橈神經(jīng)深枝肘管綜合癥肘管綜合癥尺神經(jīng)尺神經(jīng) Guyon管綜合癥管綜合癥尺神經(jīng)尺神經(jīng)股神經(jīng)股神經(jīng)卡壓綜合癥卡壓綜合癥腹股溝韌帶下方腹股溝韌帶下方梨狀肌綜合癥梨狀肌綜合癥坐骨神經(jīng)坐骨神經(jīng)腓骨小頭卡壓綜合癥腓骨小頭卡壓綜合癥腓總神經(jīng)腓總神經(jīng) 踝管綜合癥踝管綜合癥脛神經(jīng)脛神經(jīng)肩胛上神經(jīng)卡壓肩胛上神經(jīng)卡壓肩胛上肩胛上N腕管綜合癥腕管綜合癥正中正中N（腕部）（腕部）旋前圓肌綜合癥旋前圓肌綜合癥正中正中N（肘部）（肘部） 肘管綜合癥肘管綜合癥尺神經(jīng)（肘部）尺神經(jīng)（肘部）Guyon管綜合癥管綜合癥尺