第八版外科---肺部疾病一2學(xué)時

1、外科學(xué)外科學(xué)Surgery肺部疾病朱 峰心胸外科第一節(jié) 肺大皰Pulmonary bulla第26章 肺部疾病P276教學(xué)大綱本節(jié)知識點【了解】 肺大皰的病因、臨床表現(xiàn)、診斷和治療。第26章 肺部疾病一、概述 病因：小支氣管炎癥、阻塞 病理：肺泡的破裂、融合 單發(fā)：肺炎或肺結(jié)核 多發(fā)：肺氣腫 部位：肺尖部及肺上葉邊緣 第26章 肺部疾病分型型：窄基底肺大泡型：寬基底表淺肺大泡型：寬基底深部肺大泡第26章 肺部疾病二、臨床表現(xiàn) 癥狀與大泡數(shù)目、大小、基礎(chǔ)肺部疾病相關(guān) 較小的、數(shù)目少：無任何癥狀，體檢發(fā)現(xiàn) 壓迫周圍肺組織，影響氣體交換：胸悶、氣促 咯血、胸痛第26章 肺部疾病1. 自發(fā)性氣胸 (s

2、pontaneous pneumothorax) ：最常出現(xiàn)，急性發(fā)作，胸痛、呼吸困難2. 自發(fā)性血氣胸(spontaneous hemopneumothorax)：胸膜腔粘連帶撕裂3. 繼發(fā)感染 ：咳嗽、咳痰、發(fā)熱，喘憋加重 合并癥：肺氣腫（大皰性肺氣腫）三、并發(fā)癥第26章 肺部疾病四、影像學(xué)檢查 X線胸片 胸部CT 透亮度增高薄壁空腔，腔內(nèi)肺紋理稀少或僅有條索狀陰影第26章 肺部疾病鑒別要點肺組織壓縮弧度透亮度增高區(qū)域 有無肺紋理病情發(fā)展變化第26章 肺部疾病 思考題：巨大肺大皰與氣胸的鑒別診斷？ 氣胸（胸穿？）五、治療 無癥狀、未發(fā)作氣胸、小的肺大泡：無需治療 手術(shù)適應(yīng)證： 肺大泡破裂引

3、起自發(fā)性氣胸或血氣胸 肺大泡體積大、壓迫鄰近肺組織，癥狀明顯 肺大泡反復(fù)感染第26章 肺部疾病五、治療 手術(shù)方式：電視胸腔鏡下微創(chuàng)切除 肺楔形切除 結(jié)扎、縫扎 肺葉切除術(shù) 合并氣胸：同期行胸膜固定術(shù) 合并大皰性肺氣腫：肺減容第26章 肺部疾病電視胸腔鏡肺大皰手術(shù)第26章 肺部疾病第二節(jié) 肺部感染性疾病的外科治療第26章 肺部疾病P277教學(xué)大綱本節(jié)知識點【了解】支氣管擴張癥外科治療的手術(shù)適應(yīng)癥及原則。肺結(jié)核外科治療的原則、適應(yīng)癥。肺棘球蚴病的病因、病理、臨床表現(xiàn)、診斷和防治原則。第26章 肺部疾病一、支氣管擴張癥的外科治療bronchiectasis第26章 肺部疾病 慢性肺及支氣管化膿性疾病

4、，支氣管壁及其周圍肺組織的炎癥性不可逆的破壞，支氣管病理性擴張。一、概述第26章 肺部疾病先天性、遺傳易感性阻塞 感染免疫功能失調(diào) 青壯年：感染；兒童：先天畸形 常累及34級支氣管 好發(fā)部位：雙肺下葉、左肺舌段、右肺中葉 分型：柱狀、囊狀、混合型第26章 肺部疾病一、概述二、臨床表現(xiàn)癥狀 呼吸道感染：反復(fù)咳嗽、大量膿痰（分層、惡臭） 反復(fù)咯血，痰中帶血，大咯血 慢性感染中毒：如貧血、營養(yǎng)不良或杵狀指(趾) 干性支擴、濕性支擴第26章 肺部疾病三、診斷（病史+檢查） 胸部X線 胸部CT：薄層掃描、三維重建 支氣管碘油造影 纖維支氣管鏡第26章 肺部疾病囊狀支氣管擴張男性，18歲，間斷咳嗽、咳痰1

5、5年余第26章 肺部疾病柱狀支氣管擴張第26章 肺部疾病四、治療 內(nèi)科：祛痰、解痙、體位引流、控制感染 介入：支氣管動脈栓塞大咯血 外科：切除病肺 外科治療原則： 切除病變組織 消除肺部感染 切除出血病灶第26章 肺部疾病 外科治療-適應(yīng)癥 一般情況較好，心、肝、腎等重要器官功能可以耐受手術(shù)； 規(guī)范內(nèi)科治療六個月以上癥狀無減輕； 病變相對局限； 癥狀明顯，如持續(xù)咳嗽、大量膿痰、反復(fù)或大量咯血。第26章 肺部疾病 外科治療-禁忌癥 一般情況差，心、肺、肝、腎等功能不全，不能耐受手術(shù)； 雙肺彌漫性病變 肺移植 合并肺氣腫、哮喘或肺源性心臟病者 相對第26章 肺部疾病 外科治療-圍手術(shù)期注意事項 術(shù)

6、前 手術(shù)耐受性評估： 肺功能、全身情況 確定手術(shù)切除范圍：CT、纖維支氣管鏡 控制感染：每日痰量50ml 痰培養(yǎng)、藥敏：有效抗菌素 營養(yǎng)支持第26章 肺部疾病第26章 肺部疾病外科治療-圍手術(shù)期注意事項 術(shù)中 雙腔氣管插管 麻醉加強吸痰 術(shù)后 加強排痰 敏感抗菌素 加強營養(yǎng)支持 外科治療-手術(shù)方法 一側(cè)局限：肺段、肺葉切除 一側(cè)多葉：對側(cè)肺功能良好，多葉或全肺切除 雙側(cè)病變：一輕一重，重側(cè)肺段、肺葉切除 雙側(cè)局限：肺功能允許，分期雙側(cè)手術(shù) 雙側(cè)廣泛：大咯血明確部位，急癥切除出血病肺 雙側(cè)廣泛：肺移植第26章 肺部疾病典型病例男性，51歲，“反復(fù)咳痰，間斷咯血20年，加重1周” ?，F(xiàn)病史：患者2

7、0年前無明顯誘因出現(xiàn)間斷咯血，色鮮紅，咳黃綠色膿臭痰，每日總量約400mL，伴發(fā)熱，體溫最高39.5。予抗炎、止血、退熱治療后好轉(zhuǎn)。后癥狀反復(fù)發(fā)作，抗生素治療能控制。1周前患者再次出現(xiàn)咯血，量約200mL，咳大量黃綠色痰。 既往史：高血壓病10年，血壓最高180/140mmHg，口服絡(luò)活喜、倍他樂克治療，血壓控制在120-140/80-90mmHg；高脂血癥10年，服用阿司匹林，為行手術(shù)治療已停藥3天。第26章 肺部疾病胸部CT：右肺中葉、右肺下葉內(nèi)側(cè)基底段、左肺下葉可見多發(fā)增厚擴張的支氣管，左肺下葉支氣管聚集成簇狀小囊腔，其中可見小氣液平面。氣管及主要支氣管通暢。氣管隆突下方可見腫大淋巴結(jié)，

8、胸腔內(nèi)未見積液征。第26章 肺部疾病治 療 雙肺支擴，右肺下葉支擴病變較輕，左肺下葉毀損肺 全麻雙腔插管下行胸腔鏡下左肺下葉切除術(shù)第26章 肺部疾病 課間休息10分鐘第26章 肺部疾病小 結(jié)肺大皰病因、臨床表現(xiàn)肺大皰診斷、治療支擴外科治療原則支擴手術(shù)適應(yīng)癥二、肺結(jié)核的外科治療 第26章 肺部疾病 第26章 肺部疾病 病變穩(wěn)定，非活動進展播散期 規(guī)則抗結(jié)核治療12-18月 病灶不可逆、癥狀持續(xù)存在 結(jié)核菌耐藥 不除外惡性腫瘤 手術(shù)僅是結(jié)核綜合治療的一部分 原 則 第26章 肺部疾病 肺切除術(shù)：楔形、肺段、肺葉、全肺、雙側(cè) 胸廓成形術(shù)手術(shù)方式肺切除術(shù)-適應(yīng)癥 肺結(jié)核空洞 結(jié)核瘤（球）：2cm以上

9、毀損肺 結(jié)核性支氣管擴張及支氣管狹窄 大咯血或反復(fù)大咯血：24h600毫升、明確部位 結(jié)核性膿胸或支氣管胸膜瘺 其他第26章 肺部疾病肺切除術(shù)-禁忌癥 擴展或活動期，有新的浸潤性病灶； 一般情況差，心肺代償能力差； 預(yù)計術(shù)后肺功能低下； 合并其他臟器結(jié)核病，進展惡化。第26章 肺部疾病肺切除術(shù)-圍術(shù)期處理 術(shù)前準(zhǔn)備：控制支氣管內(nèi)膜結(jié)核支氣管殘端 術(shù)后處理：術(shù)后繼續(xù)抗結(jié)核治療6-12月第26章 肺部疾病肺切除術(shù)-并發(fā)癥 1. 支氣管胸膜瘺：感染、殘端處理 2. 頑固性含氣殘腔：合并有結(jié)核性胸膜炎 3. 膿胸：感染 4. 結(jié)核播散：活動性結(jié)核第26章 肺部疾病胸廓成形術(shù)姑息、極少采用 適應(yīng)證：1、

10、單發(fā)或多發(fā)空洞不能耐受肺切或全肺切除2、合并膿胸或支氣管胸膜瘺不能耐受手術(shù) 禁忌證：1、張力空洞、厚壁空洞、近縱隔處空洞2、結(jié)核球或結(jié)核性支擴3、青少年，術(shù)后胸廓或脊柱可明顯畸形第26章 肺部疾病胸廓成形術(shù)手術(shù)方法 骨膜下自上而下切除3-4根肋骨（可分期），超過空洞2肋，術(shù)后加壓包扎。 第26章 肺部疾病胸廓成形術(shù)手術(shù)方法 胸壁塌陷靠近縱隔，使其下方的肺萎陷。 第26章 肺部疾病胸廓成形術(shù)機制 1. 病肺萎陷，減小病肺呼吸幅度，使之休息。 2. 空洞壁靠攏，消滅空腔。 3. 減少血流及淋巴回流，減少毒素吸收，使局部缺氧，抑制結(jié)核菌繁殖。第26章 肺部疾病三、肺棘球蚴病pulmonary ech

11、inococcosis第26章 肺部疾病 概念 細(xì)粒棘球絳蟲的蚴體通過血行到達(dá)肺的末梢血管寄生于肺臟形成囊腫，也稱肺包蟲病。 右肺左肺,下葉上葉 多為單發(fā) 西北畜牧區(qū)第26章 肺部疾病病理 內(nèi)囊是蟲體本身由角皮層和生發(fā)層構(gòu)成，它可分泌清亮囊液，產(chǎn)生頭節(jié)。 外囊是宿主組織對包蟲囊腫的反應(yīng)逐漸形成的一層纖維結(jié)締組織包膜。 第26章 肺部疾病臨床表現(xiàn) 無癥狀 陣發(fā)性咳嗽、透明粘液粉皮樣痰（頭節(jié)） 胸痛、咯血、氣急 液氣胸及膿胸 過敏反應(yīng) 合并感染 壓迫第26章 肺部疾病診 斷 流行病學(xué) X線片 CT：新月、水上浮蓮 超聲 血常規(guī)嗜酸粒細(xì)胞增加 棘球蚴補體結(jié)合試驗、棘球蚴液皮內(nèi)試驗Casoni 禁忌穿

12、刺：避免囊液外滲過敏反應(yīng)及播散第26章 肺部疾病治 療 手術(shù)唯一有效 手術(shù)原則：全部摘除內(nèi)囊，防止囊液外溢 手術(shù)方法： 1內(nèi)囊摘除 2囊腫摘除 3肺葉或肺段切除第26章 肺部疾病預(yù) 防 流行區(qū)：飲食衛(wèi)生、水源、驅(qū)蟲第26章 肺部疾病四、侵襲性肺部真菌感染的外科治療invasive pulmonary fungal infection ,IPFI 第26章 肺部疾病一、定義 真菌引起的支氣管肺部感染： 氣道粘膜炎癥、肺部炎性肉芽腫， 壞死性肺炎。肺霉菌球第26章 肺部疾病二、病因及分類 致病性真菌 條件致病性真菌：常見，內(nèi)源性感染，念珠菌、曲霉菌第26章 肺部疾病三、治療 抗真菌藥物治療為主 部

13、分局限性IPFI：標(biāo)準(zhǔn)藥物治療+手術(shù)第26章 肺部疾病四、IPFI外科治療適應(yīng)證 病變局限，正規(guī)抗真菌治療36月，無好轉(zhuǎn)或進展 無法明確診斷，與腫瘤、結(jié)核不能鑒別 外侵形成膿胸、胸壁膿腫或瘺道 咯血不能控制 肺內(nèi)病變臨近大血管 血液系統(tǒng)惡性腫瘤化療前預(yù)防肺內(nèi)病變復(fù)發(fā)第26章 肺部疾病五、術(shù)前準(zhǔn)備及手術(shù)方式 術(shù)前準(zhǔn)備：全身情況、合并疾病 手術(shù)方式： 楔形切除、肺段切除、肺葉切除、全肺切除 胸膜胸壁受累行引流或擴大切除術(shù) 胸壁瘺道擴創(chuàng)術(shù)第26章 肺部疾病女性，58歲，間斷咳嗽、咳痰30年，加重伴少量咯血1個半月，發(fā)現(xiàn)左肺下葉占位1個月。既往支氣管擴張癥病史30年。痰細(xì)菌學(xué)及真菌檢查：陰性。六、典型病例肺曲霉菌感染第26章 肺部疾病圖 1圖 2圖1 胸部CT（肺窗）：左肺下葉背段降主動脈后方可見一薄壁囊腔，腔內(nèi)可見一結(jié)節(jié)。圖2 胸部CT（縱隔窗）：結(jié)節(jié)增強掃描后未見明顯強化。 第26章 肺部疾病術(shù)前診斷1、左肺下葉占位 肺曲霉菌感染？ 肺癌？2、雙側(cè)肺下葉支氣管擴張癥治 療 改善全身情況、術(shù)前充分控制肺部感染 手術(shù)：電視胸腔鏡（VATS）左肺下葉背段切除術(shù)第26章 肺部疾病圖3 切除標(biāo)本照片：大小約2.51.51.5cm囊實性腫物，其內(nèi)較多壞死組織病理診斷：送檢肺組織內(nèi)可見囊壁樣成分，被覆假