ICU病人的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛策略

1、 -身心呵護、無限關懷 宿州市立醫(yī)院ICU 郭鋒oICUICU患者不良經歷現(xiàn)狀不容忽視患者不良經歷現(xiàn)狀不容忽視o鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療是鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療是ICUICU患者治療的重要患者治療的重要組成部分組成部分oICUICU鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛治療鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛治療a 目的、意義a 指征a 評估a 藥物ICUICU患者不良經歷現(xiàn)狀不容患者不良經歷現(xiàn)狀不容忽視忽視o ICUICU患者心理不良患者心理不良經歷經歷29.90%29.90%70.10%70.10%YESYESNONO病人是否發(fā)生心理不良事件病人是否發(fā)生心理不良事件 1 1、害怕、害怕 2 2、緊張、緊張 3 3、情緒不良、情緒不良 滿足一項即可滿足一項即可I

2、CUICU患者不良經歷現(xiàn)狀不容患者不良經歷現(xiàn)狀不容忽視忽視o ICUICU患者的身體不良患者的身體不良經歷經歷ICU 期間生理不適: 睡眠、飲食、身體不適、疲勞、出汗、口渴、疼痛等7項指標中1. 嚴重：4項以上2. 較嚴重：1-3項3. 無不適：0項焦慮、煩躁的原因焦慮、煩躁的原因o 疼痛刺激手術、創(chuàng)傷、換藥、有創(chuàng)檢查治療o 心理上對疾病恐懼及對ICU環(huán)境不適應不斷的護理操作.監(jiān)測設備的干擾、持續(xù)的聲光、陌生的環(huán)境、長期的臥床o ICU特殊治療操作 機械通氣o 內環(huán)境紊亂 缺氧、酸中毒、低血糖o 中樞神經系統(tǒng)疾病、創(chuàng)傷o 器質性病變 腹脹、尿儲留o 其它 藥物過量、中毒焦慮、煩躁的后焦慮、煩躁

3、的后果果o 應激反應增強 高血糖、心動過速和代謝增 加、 耗氧量增加o 干擾疾病的診斷、治療 不配合o 增加患者自殘發(fā)生率 意外拔管鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜治療是鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜治療是ICUICU病人治療的重要病人治療的重要部分部分o 統(tǒng)計表明，離開ICU的病人中有50對其在ICU的經歷保留有痛苦的記憶，70以上病人在ICU期間存在焦慮與躁動o 積極治療基礎疾病的同時，合理的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療是危重癥治療的重要組成部分o 鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜治療是特指應用藥物手段以消除病人疼痛，減輕病人焦慮和躁動，催眠并誘導順行性遺忘的治療 鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜治療是鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜治療是ICUICU病人治療的重要病人治療的重要部分部分o使危重病患者維持在一

4、個理想的舒適和安全水平是所有危重病臨床醫(yī)生的普遍追求和目標.使用鎮(zhèn)靜藥保持患者安全和舒適是ICU治療最基本的環(huán)節(jié)。 美國危重病患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物持續(xù)應用的臨床實踐指南o重癥醫(yī)學工作者應該時刻牢記， 我們在搶救生命、治療疾病的過程中，必須同時注意盡可能減輕病人的痛苦與恐懼感，使病人不感知或者遺忘其在危重階段的多種痛苦，并不使這些痛苦加重病人的病情或影響其接受治療。故此，鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜應作為ICU內病人的常規(guī)治療。ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療指南ICUICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的目的和意義鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的目的和意義o 減輕生理應激反應，降低代謝和氧需氧耗，以適應受到損害的灌注與氧供水平，從而減輕強烈病理因素所造成的損傷，為器官

5、功能的恢復贏得時間創(chuàng)造條件；o 消除人機對抗，減輕或消除病人焦慮、煩躁甚至譫妄，防止病人的無意識行為干擾治療，以保證治療的順利；o 幫助和改善病人睡眠，誘導遺忘，減少或消除病人對其在ICU治療期間病痛的回憶；o 控制抽搐ICUICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指征病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指征 o 疼痛 因損傷或炎癥刺激，或因情感痛苦而產生的一種不適的感覺o 焦慮 一種強烈的憂慮、不確定或恐懼狀態(tài)。其特征包括軀體癥狀（如心慌、出汗）和緊張感o 躁動 一種伴有不停動作的易激惹狀態(tài)，或者說是一種伴隨著掙扎動作的極度焦慮狀態(tài)o 譫妄 因焦慮、麻醉、代謝異常、缺氧、循環(huán)不穩(wěn)定或神經系統(tǒng)病變等多種原因引起的一過性的意識混亂狀態(tài)o 睡

6、眠障礙 包括：失眠、過度睡眠和睡眠-覺醒節(jié)律障礙等ICUICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療推薦意病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療推薦意見見o 實施鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療之前，應盡可能祛除或減輕導致疼痛、焦慮和躁動的誘因。(E級) o 對于合并疼痛因素的病人，在實施鎮(zhèn)靜之前，應首先給予充分鎮(zhèn)痛治療。(E級) o 對焦慮病人應在祛除各種誘因基礎上給予鎮(zhèn)靜治療(D級)。o 在充分祛除可逆誘因的前提下，躁動的病人應該盡快接受鎮(zhèn)靜治療。（C級） ICUICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療推薦病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療推薦意見意見o 為提高診斷和治療操作的安全性和依從性，可預防性采取鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛。(E級)o 為改善機械通氣病人的舒適度和人-機同步性,可以給予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療

7、.(E級) o ICU病人一旦出現(xiàn)譫妄,應及時處理.(B級)o 應該采取適當措施提高ICU病人睡眠質量,包括改善環(huán)境,非藥物療法舒緩緊張情緒.(B級)o 采用非藥物措施后仍然存在睡眠障礙者，可應用藥物誘導睡眠.(E級)ICU 病人疼痛與意識狀態(tài)及鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜療效的病人疼痛與意識狀態(tài)及鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜療效的觀察與評價觀察與評價o 對疼痛程度和意識狀態(tài)的評估是進行鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的基礎，是合理、恰當鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的保證o ICU病人理想的鎮(zhèn)靜水平，既能保證病人安既能保證病人安靜入睡又容易被喚醒靜入睡又容易被喚醒o 應在鎮(zhèn)靜治療開始時就明確所需的鎮(zhèn)靜水平，定時、系統(tǒng)地進行評估和記錄，并隨時調整鎮(zhèn)靜用藥，以達到并維持所需鎮(zhèn)

8、靜水平ICU 病人疼痛與意識狀態(tài)及鎮(zhèn)痛病人疼痛與意識狀態(tài)及鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜療效的觀察與評價鎮(zhèn)靜療效的觀察與評價o疼痛評估疼痛評估o鎮(zhèn)靜評估鎮(zhèn)靜評估o譫妄評估譫妄評估 疼痛評估疼痛評估1 1、語言評分法語言評分法( (Verbal rating scale, VRS)Verbal rating scale, VRS)： 按從疼痛最輕到最重的順序以0分（不痛）至 10 分（疼痛難忍）的分值來代表不同的疼痛程度，由病人自己選擇不同分值來量化疼痛程度2、數(shù)字評分法數(shù)字評分法( (Numeric rating scale, NRS)Numeric rating scale, NRS)： NRS是一個從010的點

9、狀標尺， 0代表不疼，10代表疼痛難忍，由病人從上面選一個數(shù)字描述疼痛 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 不痛 痛但可忍受 疼痛難忍疼痛評估疼痛評估3 3、視覺模擬法、視覺模擬法( (Visual analogue scale, VAS)Visual analogue scale, VAS)： 用一條100 mm的水平直線，兩端分別定為不痛到最痛。由被測試者在最接近自己疼痛程度的地方畫垂線標記，以此量化其疼痛強度。VAS 已被證實是一種評價老年病人急、慢性疼痛的有效和可靠方法。 不痛 疼痛難忍 0 100 4 4、面部表情評分法：（面部表情評分法：（Faces Pain Scale

10、Faces Pain Scale， FPS FPS）: : 由六種面部表情及0-10 分（或0-5分）構成，程度從不痛到疼痛難忍。由病人選擇圖像或數(shù)字來反映最接近其疼痛的程度。5 5、術后疼痛評分法、術后疼痛評分法( (Prince - Henry Prince - Henry 評分法評分法) )疼痛評估疼痛評估鎮(zhèn)靜評估鎮(zhèn)靜評估o 常用的鎮(zhèn)靜評分系統(tǒng)有RamsayRamsay評分、評分、RikerRiker鎮(zhèn)靜躁動評分鎮(zhèn)靜躁動評分等主觀性鎮(zhèn)靜評分以及腦電雙頻指數(shù)（BIS）等客觀性鎮(zhèn)靜評估方法Ramsay鎮(zhèn)靜分級1級 病人焦慮、煩躁不安2級 病人合作、清醒入睡3級 病人僅對指令有反應4級 病人入

11、睡、輕叩眉間反應敏捷5級 病人入睡、輕叩眉間反應遲鈍6級 深睡或麻醉狀態(tài)(British Journal of Intensive Care. 1992,516)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果的評價鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果的評價o 充分鎮(zhèn)靜充分鎮(zhèn)靜 Ramsay評分3、4級o 診斷和治療性操作診斷和治療性操作 Ramsay評分5、6級Riker 鎮(zhèn)靜和躁動評分 SAS 分值分值 描述描述 定義定義 7 危險躁動 試圖拔除各種導管，翻越床欄，攻擊醫(yī)護人員，拉拽氣管內插管，在床上掙扎 6 非常躁動 需要保護性束縛并反復語言提示勸阻，咬氣管插管 5 躁動 焦慮或身體躁動，經言語提示勸阻可安靜 4 安靜合作 安靜，容易喚醒，服從指

12、令 3 鎮(zhèn)靜 嗜睡，語言刺激或輕輕搖動可喚醒并能服從簡單指令，但又 迅即入睡 2 非常鎮(zhèn)靜 對軀體刺激有反應，不能交流及服從指令，有自主運動1 不能喚醒 對惡性刺激無或僅有輕微反應，不能交流及服從指令 惡性刺激：指吸痰或用力按壓眼眶、胸骨或甲床5秒鐘 譫妄評估譫妄評估 ICUICU精神錯亂評估法（精神錯亂評估法（CAMICUCAMICU）1精神狀態(tài)突然改變或起伏不定2注意力散漫3思維無序4意識變化程度（警醒、嗜睡、昏睡、昏迷）o 患者有特征1+2，或者+3或4，則診斷為瞻妄ICU常用的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜常用的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物藥物種類：種類：a嗎啡a哌替啶a芬太尼 a苯二氮卓類藥物 安定 咪唑安定 氯硝安

13、定a異丙酚a氟哌啶醇 理想的鎮(zhèn)靜藥和鎮(zhèn)痛藥理想的鎮(zhèn)靜藥和鎮(zhèn)痛藥o 理想的鎮(zhèn)痛藥物應：理想的鎮(zhèn)痛藥物應： 起效快，易調控，用量少，較少的代謝產物蓄積及費用低廉o 理想的鎮(zhèn)靜藥物應：理想的鎮(zhèn)靜藥物應：a 作用迅速且持續(xù)時間可預測a 對呼吸、循環(huán)影響小a 具有遺忘作用，以及抗焦慮和/或鎮(zhèn)痛作用a 無藥物蓄積作用a 實施治療簡單、藥供方便且價格低廉a 具有拮抗劑阿片類藥物阿片類藥物 ICUICU中鎮(zhèn)痛的基本藥物中鎮(zhèn)痛的基本藥物 嗎啡嗎啡n 阿片類藥物的原型，推薦用于血流動力學穩(wěn)定的患者。n 用法 持續(xù)給藥 負荷量0.030.2mg/kg 維持量13mg/h 間斷用藥 12h重復阿片類藥物阿片類藥物 I

14、CUICU中鎮(zhèn)痛的基本中鎮(zhèn)痛的基本藥物藥物 o 芬太尼芬太尼 人工合成，是嗎啡作用的100 倍，脂溶性高，起效快，能迅速穿過血腦屏障，被推薦為二線藥物用于血流動力學不穩(wěn)定和無法耐受嗎啡副作用的患者l 應持續(xù)輸注來獲得穩(wěn)定的效果 負荷量13g/kg 維持量13 g/kg .ho 瑞芬太尼 新的短效鎮(zhèn)痛藥，可用于短時間鎮(zhèn)痛或持續(xù)輸注的病人，也可用在肝腎功能不全病人 阿片類藥物阿片類藥物 ICUICU中鎮(zhèn)痛的基本藥物中鎮(zhèn)痛的基本藥物o哌替啶（杜冷?。┻咛驵ぃǘ爬涠。?鎮(zhèn)痛效價約為嗎啡的1/10，大劑量使用時，可導致神經興奮癥狀（如欣快、瞻妄、震顫、抽搐），腎功能障礙者發(fā)生率高，可能與其代謝產物去甲哌

15、替啶大量蓄積有關 o ICU不推薦重復使用哌替啶阿片類藥物阿片類藥物 ICUICU中鎮(zhèn)痛的基本藥物中鎮(zhèn)痛的基本藥物o副作用副作用 呼吸抑制、低血壓、胃腸道惡心和嘔吐呼吸抑制、低血壓、胃腸道惡心和嘔吐 戒斷癥狀戒斷癥狀o 納洛酮納洛酮 最常用的對抗阿片類副作用的最常用的對抗阿片類副作用的藥物藥物 其他鎮(zhèn)痛藥其他鎮(zhèn)痛藥o 曲馬多曲馬多 可與阿片受體結合，但親和力很弱，鎮(zhèn)痛強度約為嗎啡的1/10。治療劑量不抑制呼吸o 非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥( (NSAIDsNSAIDs) ) 代表藥物如對乙酰氨基酚可用于治療輕度至中度疼痛o 局麻藥物局麻藥物 目前常用藥物為布比卡因和羅哌卡因苯二氮卓類

16、藥物苯二氮卓類藥物-ICUICU中應用最廣泛的中應用最廣泛的鎮(zhèn)靜藥物鎮(zhèn)靜藥物 o安定安定 長效，能迅速進入中樞神經系統(tǒng)，長效，能迅速進入中樞神經系統(tǒng)，2-3 2-3 分鐘分鐘內能產生鎮(zhèn)靜作用，內能產生鎮(zhèn)靜作用，ICUICU中主要用于控制中主要用于控制驚厥。驚厥。苯二氮卓類藥物苯二氮卓類藥物-ICUICU中應用最廣泛的中應用最廣泛的鎮(zhèn)靜藥物鎮(zhèn)靜藥物咪唑安定（咪達唑侖、速眠安）咪唑安定（咪達唑侖、速眠安）o 特點：特點： 消除半衰期短 1.5-2.5h，適于手術和ICU鎮(zhèn)靜 水溶性 局部注射無疼痛，極少產生靜脈炎 鎮(zhèn)靜、抗焦慮作用強 藥效為安定的3倍，30-90s起效 順行性遺忘作用強 解除患者痛

17、苦記憶 易于與其他藥物聯(lián)合應用苯二氮卓類藥物苯二氮卓類藥物-ICUICU中應用最廣泛中應用最廣泛的鎮(zhèn)靜藥物的鎮(zhèn)靜藥物 o副作用副作用 年老或呼吸功能不全者可能有窒息或呼吸抑制年老或呼吸功能不全者可能有窒息或呼吸抑制 用藥后可能血壓下降，脈搏增加用藥后可能血壓下降，脈搏增加 重癥肌無力者慎用重癥肌無力者慎用o使用劑量使用劑量 負荷量負荷量 0.03-0.3 0.03-0.3mg/kgmg/kg 維持量維持量 0.04 0.04-0.2mg/kg.h-0.2mg/kg.h 力月西力月西 在在ICU的給藥方法的給藥方法o 先給予負荷量，20-30秒內靜脈輸注2-5mg，觀察2min，再間斷給藥至滿意

18、的鎮(zhèn)靜深度，隨后持續(xù)靜滴0.03-0.2mg/kg/h。 o 經驗用藥的劑量調整：經驗用藥的劑量調整：n 白天用量一般為白天用量一般為4.7mg/h，用藥期間定期用藥期間定期判斷意識情況判斷意識情況 ；n 晚上用量一般為晚上用量一般為7.4mg/h，以保證鎮(zhèn)靜催以保證鎮(zhèn)靜催眠效果。眠效果。苯二氮卓類藥物苯二氮卓類藥物-ICUICU中應用最廣泛的中應用最廣泛的鎮(zhèn)靜藥物鎮(zhèn)靜藥物 o氯羥安定氯羥安定 是ICU病人長期鎮(zhèn)靜治療的首選藥物。起效較慢，半衰期長，不適于治療急性躁動o氟馬西尼氟馬西尼 苯二氮卓類藥物特異性拮抗劑異丙酚異丙酚 o 高度脂溶性 o 起效迅速（12 分鐘），作用短暫（10-15 分

19、鐘）。o 鎮(zhèn)靜水平易于調節(jié)，代謝產物無藥理活性，停藥后清醒快，質量高，不良反應發(fā)生率低o 經中心靜脈給藥 初始速度0.5mg/kg.h 據(jù)臨床反應510分鐘增加0.5 mg/kg 維持于0.53.0 mg/kg.h 氟哌啶醇氟哌啶醇 丁酰類神經安定藥 通過阻斷中樞神經的多巴胺受體發(fā)揮抗精神病和鎮(zhèn)靜作用 用于ICU成年危重患者譫妄治療的首選藥物 間斷靜脈注射 210mg 2-4h可重復 副作用為錐體外系癥狀，還可引起劑量相關的QT間期延長，增加室性心律失常的危險，應用過程中須監(jiān)測ECG。ICUICU鎮(zhèn)痛治療推薦意見鎮(zhèn)痛治療推薦意見o 持續(xù)靜脈注射阿片類鎮(zhèn)痛藥物是ICU常用的方法，但需根據(jù)鎮(zhèn)痛效果

20、的評估不斷調整用藥劑量，以達到滿意鎮(zhèn)痛的目的（C級）。 o 局麻藥物聯(lián)合阿片類藥物經硬膜外鎮(zhèn)痛可作為ICU術后病人的鎮(zhèn)痛方法，但應合理選擇藥物、適時調整劑量并加強監(jiān)測（C級）。 ICUICU鎮(zhèn)痛治療推薦意見鎮(zhèn)痛治療推薦意見o 對血流動力學穩(wěn)定病人，鎮(zhèn)痛應首先考慮選擇嗎啡；對血流動力學不穩(wěn)定和腎功不全病人，可考慮選擇芬太尼或瑞芬太尼（B級）。 o 急性疼痛病人的短期鎮(zhèn)痛可選用芬太尼。（C級）。 o 瑞芬太尼是新的短效鎮(zhèn)痛藥，可用于短時間鎮(zhèn)痛或持續(xù)輸注的病人，也可用在肝腎功不全病人（C級）。ICUICU鎮(zhèn)靜治療推薦意見鎮(zhèn)靜治療推薦意見o 對急性躁動病人可以使用咪唑安定、安定或丙泊酚來獲得快速的鎮(zhèn)靜。 （C級） o 需要快速蘇醒的鎮(zhèn)靜，可選擇丙泊酚。 （B級） o 短期的鎮(zhèn)靜可選用咪唑安定或丙泊酚。(A級)o 長期鎮(zhèn)靜治療如使用丙泊酚，應監(jiān)測血甘油三酯水平，并將丙泊酚的熱卡計入營養(yǎng)支持的總熱量中。(C級) 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略o 分析患者煩躁原因,切忌一煩躁就給鎮(zhèn)靜藥o 在對患者實施或加強鎮(zhèn)靜治療之前，應注重鎮(zhèn)靜治療的基礎治療，即改善患者的診治環(huán)境，減少不必要的不良刺激鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略o基礎治療基礎治療: :a 患者的體位、姿勢的變化患者的體位、姿勢的變化a 各種導管的固定和合理安置（防止牽拉所致各種導管的固定和合理安置（防止牽拉所致的不適和疼痛等）的不