最新社區(qū)獲得性肺炎教學(xué)查房精品課件ppt教學(xué)文案

1、社區(qū)獲得性肺炎教學(xué)查房關(guān)愛關(guān)愛 品質(zhì)品質(zhì) 精湛精湛教學(xué)查房計(jì)劃書醫(yī)院醫(yī)院：蘭溪人民醫(yī)院科室科室：呼吸科級(jí)別級(jí)別：二級(jí)甲等項(xiàng)目名稱項(xiàng)目名稱：社區(qū)獲得性肺炎教學(xué)查房教學(xué)對(duì)象教學(xué)對(duì)象：一、二、三年級(jí)的規(guī)培住院醫(yī)師依托病例依托病例：典型的社區(qū)獲得性肺炎患者準(zhǔn)備材料準(zhǔn)備材料：患者病史資料、輔助檢查結(jié)果、聽診器、社區(qū)獲得性肺炎相關(guān)課件等關(guān)鍵提問(wèn)關(guān)鍵提問(wèn)：1.社區(qū)獲得性肺炎的概念。2.如何區(qū)分感染和非感染。3.如何判斷病情嚴(yán)重程度。4.常見的致病菌及不同人群特征。5.經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物的選擇。6.如何評(píng)價(jià)治療效果。教學(xué)要點(diǎn)教學(xué)要點(diǎn)：1.社區(qū)獲得性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)。2.社區(qū)獲得性肺炎六步診療法。3.肺部影像學(xué)的判讀

2、。實(shí)施手段實(shí)施手段：以實(shí)際病例為依托，將患者的病史、體格檢查、診治過(guò)程制作成幻燈片，引導(dǎo)學(xué)員在實(shí)際的診治過(guò)程中參與思考和討論，實(shí)現(xiàn)掌握社區(qū)獲得性肺炎的診治。關(guān)愛關(guān)愛 品質(zhì)品質(zhì) 精湛精湛關(guān)愛關(guān)愛 品質(zhì)品質(zhì) 精湛精湛關(guān)愛關(guān)愛 品質(zhì)品質(zhì) 精湛精湛關(guān)愛關(guān)愛 品質(zhì)品質(zhì) 精湛精湛檢查病人注意事項(xiàng)一 注意保護(hù)患者隱私 請(qǐng)離閑雜人員，只問(wèn)癥狀及體格檢查，勿在床前討論病情、分析檢查單。注意醫(yī)風(fēng)醫(yī)貌 衣著整潔，精神飽滿，佩戴胸牌及聽診器，不得大聲喧嘩，多用禮貌用語(yǔ)。注意院內(nèi)感染 戴口罩，手衛(wèi)生操作（兩前三后）關(guān)愛關(guān)愛 品質(zhì)品質(zhì) 精湛精湛病史介紹患者xxx，男，XX歲，工人。因“發(fā)熱伴咳嗽咳痰1周?！庇?018-0

3、1-24入院?，F(xiàn)病史：患者于1周前因受涼后開始出現(xiàn)咳嗽、咳痰，量中等，痰呈黃色濃痰，不易咳出，伴發(fā)熱畏寒，最高體溫39，夜間居多，無(wú)寒戰(zhàn)盜汗，發(fā)熱時(shí)頭痛、乏力，熱退緩解，無(wú)噴射性嘔吐，無(wú)胸悶氣閉，無(wú)胸痛及放射痛，無(wú)鐵銹色痰，無(wú)咯血及痰中帶血，無(wú)心悸，無(wú)咽痛聲嘶，無(wú)肌肉酸痛，無(wú)四肢關(guān)節(jié)疼痛，無(wú)腰痛眼眶痛，無(wú)禽類接觸史，在社區(qū)自購(gòu) “感冒藥、頭孢類”治療3天，癥狀未見好轉(zhuǎn)，今來(lái)我院門診就診，門診行胸片提示“右下肺炎”，為進(jìn)一步診治，擬“肺炎”收住院?；颊卟?lái)神志清，精神軟，睡眠可，胃納可，大小便正常，體力有所下降，近期體重?zé)o明顯變化。關(guān)愛關(guān)愛 品質(zhì)品質(zhì) 精湛精湛病史介紹既往史：既往體健，否認(rèn)“心臟

4、病、糖尿病、腎炎”等病史，否認(rèn)“肝炎、結(jié)核”等傳染病史和接觸史，否認(rèn)重大外傷及手術(shù)史，否認(rèn)輸血史，無(wú)明顯藥物、食物過(guò)敏史，無(wú)藥物成癮史，預(yù)防接種史不詳。個(gè)人史 ：出生于浙江省金華市蘭溪市，長(zhǎng)期居住生活在原地，無(wú)疫區(qū)居住史，從事機(jī)修工，有吸煙史10余年，1包/日，無(wú)飲酒嗜好，無(wú)其他特殊嗜好，無(wú)放射物、毒物、粉塵接觸史，無(wú)冶游史。婚育史：患者21歲結(jié)婚，否認(rèn)近親結(jié)婚，配偶健康狀況良好，育有1子1女，子女健康狀況良好。 家族史：父母健在，有1弟1妹均體健，否認(rèn)兩系三代內(nèi)遺傳性 疾病史。關(guān)愛關(guān)愛 品質(zhì)品質(zhì) 精湛精湛病史介紹 查體：T38.2，P102次/分，R16次/分，Bp122/78mmHg，神志

5、清，精神軟，顏面潮紅，呼吸尚平，唇無(wú)紺，口唇有皰疹，皮膚鞏膜無(wú)黃染，淺表淋巴結(jié)未及腫大，頸軟，頸靜脈無(wú)怒張，兩肺呼吸音粗，右下肺可聞及少許濕性啰音，HR 102次/分，律齊，無(wú)雜音，腹平軟，無(wú)壓痛，肝脾肋下未及，雙下肢無(wú)浮腫，NS（-）。 輔助檢查：2018.01.24我院胸片提示右下肺炎。血常規(guī)：WBC 12.2*109/L，N92.0%。關(guān)愛關(guān)愛 品質(zhì)品質(zhì) 精湛精湛初步診斷？關(guān)愛關(guān)愛 品質(zhì)品質(zhì) 精湛精湛初步診斷：社區(qū)獲得性肺炎 非重癥社區(qū)獲得性肺炎的定義？關(guān)愛關(guān)愛 品質(zhì)品質(zhì) 精湛精湛社區(qū)獲得性肺炎的定義 社區(qū)獲得性肺炎（community-acquired pneumonia 簡(jiǎn)稱CAP）

6、,是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)（含肺泡壁）炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染在入院后于潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。關(guān)愛關(guān)愛 品質(zhì)品質(zhì) 精湛精湛CAP臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)1、社區(qū)發(fā)病社區(qū)發(fā)病2、肺炎相關(guān)臨床表現(xiàn)肺炎相關(guān)臨床表現(xiàn) 胸部影像學(xué)檢查顯示新出現(xiàn)的斑片狀浸潤(rùn)影、葉/段實(shí)變影、磨玻璃影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液3、胸部影像學(xué)檢查胸部影像學(xué)檢查CAP的臨床的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，伴或不伴膿痰/胸痛/呼吸困難/咯血發(fā)熱肺實(shí)變體征和(或)聞及濕啰音外周血白細(xì)胞（WBC）10109/L或1 g/L對(duì)診斷對(duì)診斷CAP的敏感性為的敏感性為90%、特異性為、特異性為83

7、%2 病毒性疾病時(shí)病毒性疾病時(shí)PCT不增高或僅輕度增高，一般不增高或僅輕度增高，一般不會(huì)超過(guò)不會(huì)超過(guò)1-2 g /L1 CRP是經(jīng)典的炎性標(biāo)志物，在急性創(chuàng)傷和感染時(shí)其血濃度是經(jīng)典的炎性標(biāo)志物，在急性創(chuàng)傷和感染時(shí)其血濃度急劇升高，急劇升高，升高幅度與感染程度呈正相關(guān)升高幅度與感染程度呈正相關(guān)3 CRP6 mg/L，其診斷，其診斷CAP敏感性敏感性90%，特異性，特異性38%2PCTPCT：降鈣素原：降鈣素原 CRP：C反應(yīng)蛋白反應(yīng)蛋白其他其他 血常規(guī)白細(xì)胞數(shù)升高血常規(guī)白細(xì)胞數(shù)升高 血沉加快血沉加快 胸水有核細(xì)胞增加、胸水胸水有核細(xì)胞增加、胸水LDH顯著升高顯著升高關(guān)愛關(guān)愛 品質(zhì)品質(zhì) 精湛精湛實(shí)變

8、影多是細(xì)菌或真菌感染的征象實(shí)變影多是細(xì)菌或真菌感染的征象，但非感染性疾病中的肺梗塞、，但非感染性疾病中的肺梗塞、肺不張、機(jī)化性肺炎等均可表現(xiàn)為實(shí)變影肺不張、機(jī)化性肺炎等均可表現(xiàn)為實(shí)變影磨玻璃影最多見于肺孢子菌肺炎和病毒性肺炎磨玻璃影最多見于肺孢子菌肺炎和病毒性肺炎，但非感染性疾病中，但非感染性疾病中的間質(zhì)性肺炎、肺水腫等亦可為磨玻璃影的間質(zhì)性肺炎、肺水腫等亦可為磨玻璃影影像診斷是臨床指導(dǎo)抗感染治療的重要工具，為針對(duì)性治療提供依據(jù)影像診斷是臨床指導(dǎo)抗感染治療的重要工具，為針對(duì)性治療提供依據(jù)重點(diǎn)分析重點(diǎn)分析實(shí)變影、結(jié)節(jié)影、空洞影、彌漫性肺泡滲出影實(shí)變影、結(jié)節(jié)影、空洞影、彌漫性肺泡滲出影的鑒別診斷的

9、鑒別診斷區(qū)分肺部感染和非感染性疾?。河跋裨\斷區(qū)分肺部感染和非感染性疾?。河跋裨\斷張波. 中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志. 2010(2):184-186關(guān)愛關(guān)愛 品質(zhì)品質(zhì) 精湛精湛患者的CT片部位？磨玻璃？實(shí)變？占位？肺不張？關(guān)愛關(guān)愛 品質(zhì)品質(zhì) 精湛精湛病人門診治療還是收住院呢？關(guān)愛關(guān)愛 品質(zhì)品質(zhì) 精湛精湛第二步：評(píng)估CAP病情嚴(yán)重程度，選擇治療場(chǎng)所建議使用建議使用CURB-65評(píng)分評(píng)分作為判斷作為判斷CAP患者是否需要患者是否需要住院治療的標(biāo)準(zhǔn)住院治療的標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)重癥根據(jù)重癥CAP主要臨床特征建立的主要臨床特征建立的PIRO評(píng)分評(píng)分系統(tǒng)：系統(tǒng)：易感因素易感因素(Predisposition)、感染、感染(I

10、nfection)、臨床應(yīng)、臨床應(yīng)答答(Response)、器官功能障礙、器官功能障礙(Organ dysfunction)關(guān)愛關(guān)愛 品質(zhì)品質(zhì) 精湛精湛C-意識(shí)障礙U-尿素氮 7 mmol/lR-呼吸頻率 30/minB-血壓 (收縮壓MIC ：表示在給藥后，血藥濃度大于MIC的持續(xù)時(shí)間PAE(抗生素后效應(yīng)抗生素后效應(yīng))：指細(xì)菌與抗菌藥物短暫接觸，當(dāng)藥物清除后，細(xì)菌生長(zhǎng)仍然受到持續(xù)抑制的效應(yīng)PK/PDCmax/MIC AUC24h/MIC TMIC抗菌藥物抗菌藥物PK/PD研究將藥代動(dòng)力學(xué)與藥效動(dòng)力學(xué)參數(shù)合二為一研究將藥代動(dòng)力學(xué)與藥效動(dòng)力學(xué)參數(shù)合二為一主要參數(shù)主要參數(shù)關(guān)愛關(guān)愛 品質(zhì)品質(zhì) 精湛精

11、湛多數(shù)-內(nèi)酰胺類多數(shù)大環(huán)內(nèi)酯類克林霉素等主要參數(shù)AUC/MIC(AUIC) Cmax/MIC 主要參數(shù)TMIC主要參數(shù)AUC/MIC 阿奇霉素萬(wàn)古霉素 氟康唑等氨基糖苷類氟喹諾酮類甲硝唑等時(shí)間依賴且PAE較長(zhǎng) 抗菌作用與和細(xì)菌接觸時(shí)間密切相關(guān)，當(dāng)血藥濃度致病菌4-5 MIC時(shí)達(dá)到飽和對(duì)致病菌的殺菌作用取決于峰濃度 時(shí)間依賴性且PAE較長(zhǎng)時(shí)間依賴性濃度依賴性抗菌藥物的PK/PD分類關(guān)愛關(guān)愛 品質(zhì)品質(zhì) 精湛精湛抗菌藥物殺菌模式和PK/PD參數(shù)關(guān)愛關(guān)愛 品質(zhì)品質(zhì) 精湛精湛濃度依賴性抗菌藥物濃度依賴性抗菌藥物在日劑量不變的情況下，單次給藥較一日多次給藥能夠得到更高的Cmax ，從而使CmaxMIC、A

12、UCMIC比值增大，提高臨床療效AUCMICCmaxCmaxCmaxCmax關(guān)愛關(guān)愛 品質(zhì)品質(zhì) 精湛精湛時(shí)間依賴性抗菌藥物：總藥量不變通過(guò)增加時(shí)間依賴性抗菌藥物：總藥量不變通過(guò)增加給藥次數(shù)給藥次數(shù)可可增增加加TAMTAM（%TMIC)%TMIC)可獲得更高的可獲得更高的細(xì)菌學(xué)療效細(xì)菌學(xué)療效關(guān)愛關(guān)愛 品質(zhì)品質(zhì) 精湛精湛第四步：第四步： CAP初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染藥物選擇病人類別病人類別用藥推薦用藥推薦門診治療門診治療（推薦口（推薦口服給藥）服給藥）無(wú)基礎(chǔ)疾病青壯年無(wú)基礎(chǔ)疾病青壯年（1）氨基青霉素、青霉素類）氨基青霉素、青霉素類/酶抑制劑復(fù)合物；（酶抑制劑復(fù)合物；（2）一代、二代頭孢菌）一代、二代頭孢

13、菌素；（素；（3）四環(huán)素類；（）四環(huán)素類；（4）呼吸喹諾酮類呼吸喹諾酮類；（；（5）大環(huán)內(nèi)酯類）大環(huán)內(nèi)酯類有基礎(chǔ)疾病或老年人有基礎(chǔ)疾病或老年人（年齡（年齡65歲）歲）（1）青霉素類）青霉素類/酶抑制劑復(fù)合物；（酶抑制劑復(fù)合物；（2）二代、三代頭孢菌素（口服）；）二代、三代頭孢菌素（口服）；（3）呼吸喹諾酮類呼吸喹諾酮類；（；（4）青霉素類）青霉素類/酶抑制劑復(fù)合物、二代頭孢菌素、酶抑制劑復(fù)合物、二代頭孢菌素、三代頭孢菌素聯(lián)合四環(huán)素類三代頭孢菌素聯(lián)合四環(huán)素類/大環(huán)內(nèi)酯類大環(huán)內(nèi)酯類需入院治需入院治療、但不療、但不必收住必收住ICU（可選擇（可選擇靜脈或者靜脈或者口服給藥）口服給藥）無(wú)基礎(chǔ)疾病青壯年

14、無(wú)基礎(chǔ)疾病青壯年（1）青霉素）青霉素G、氨基青霉素、青霉素類、氨基青霉素、青霉素類/酶抑制劑復(fù)合物；（酶抑制劑復(fù)合物；（2）二代、三）二代、三代頭孢菌素、頭霉素類、氧頭孢烯類；（代頭孢菌素、頭霉素類、氧頭孢烯類；（3）上述藥物聯(lián)合四環(huán)素類）上述藥物聯(lián)合四環(huán)素類/大環(huán)大環(huán)內(nèi)酯類；（內(nèi)酯類；（4）呼吸喹諾酮類呼吸喹諾酮類；（；（5）四環(huán)素類；（）四環(huán)素類；（6）大環(huán)內(nèi)酯類）大環(huán)內(nèi)酯類有基礎(chǔ)疾病或老年人有基礎(chǔ)疾病或老年人（65歲）歲）（1）青霉素類）青霉素類/酶抑制劑復(fù)合物；（酶抑制劑復(fù)合物；（2）三代頭孢菌素或其酶抑制劑復(fù)合）三代頭孢菌素或其酶抑制劑復(fù)合物、頭霉素類、氧頭孢烯類、厄他培南等碳青霉烯

15、類；（物、頭霉素類、氧頭孢烯類、厄他培南等碳青霉烯類；（3）上述藥物單）上述藥物單用或者聯(lián)合四環(huán)素類用或者聯(lián)合四環(huán)素類/大環(huán)內(nèi)酯類；（大環(huán)內(nèi)酯類；（4）呼吸喹諾酮類呼吸喹諾酮類呼吸喹諾酮類：左氧氟沙星、莫西沙星、吉米沙星關(guān)愛關(guān)愛 品質(zhì)品質(zhì) 精湛精湛病人類別病人類別用藥推薦用藥推薦需入住需入住ICU（推薦靜脈給藥）（推薦靜脈給藥）無(wú)基礎(chǔ)疾病青壯年無(wú)基礎(chǔ)疾病青壯年（1）青霉素類）青霉素類/酶抑制劑復(fù)合物、三代頭孢菌素、頭霉素類、氧頭酶抑制劑復(fù)合物、三代頭孢菌素、頭霉素類、氧頭孢烯類、厄他培南聯(lián)合四環(huán)素類孢烯類、厄他培南聯(lián)合四環(huán)素類/大環(huán)內(nèi)酯類；（大環(huán)內(nèi)酯類；（2）呼吸喹諾酮類呼吸喹諾酮類有基礎(chǔ)疾病

16、或老年人有基礎(chǔ)疾病或老年人（年齡（年齡65歲）歲）（1）青霉素類）青霉素類/酶抑制劑復(fù)合物、三代頭孢菌素或其酶抑制劑的復(fù)酶抑制劑復(fù)合物、三代頭孢菌素或其酶抑制劑的復(fù)合物、厄他培南等碳青霉烯類聯(lián)合四環(huán)素類合物、厄他培南等碳青霉烯類聯(lián)合四環(huán)素類/大環(huán)內(nèi)酯類；（大環(huán)內(nèi)酯類；（2）青）青霉素類霉素類/酶抑制劑復(fù)合物、三代頭孢菌素或其酶抑制劑復(fù)合物、厄他酶抑制劑復(fù)合物、三代頭孢菌素或其酶抑制劑復(fù)合物、厄他培南等碳青霉烯類培南等碳青霉烯類聯(lián)合呼吸喹諾酮類聯(lián)合呼吸喹諾酮類有銅綠假單胞菌有銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素感染危險(xiǎn)因素CAP，需住院或，需住院或者入住者入住ICU（推薦靜脈給藥）（推薦靜脈給藥） 有結(jié)構(gòu)性

17、肺病患者有結(jié)構(gòu)性肺病患者（1）具有抗假單胞菌活性的）具有抗假單胞菌活性的-內(nèi)酰胺類；（內(nèi)酰胺類；（2）有抗假單胞菌活性）有抗假單胞菌活性的喹諾酮類；（的喹諾酮類；（3）具有抗假單胞菌活性的）具有抗假單胞菌活性的-內(nèi)酰胺類聯(lián)合有抗假單內(nèi)酰胺類聯(lián)合有抗假單胞菌活性的喹諾酮類或氨基糖苷類；（胞菌活性的喹諾酮類或氨基糖苷類；（4）具有抗假單胞菌活性的）具有抗假單胞菌活性的-內(nèi)酰胺類、氨基糖苷類、喹諾酮類三藥聯(lián)合內(nèi)酰胺類、氨基糖苷類、喹諾酮類三藥聯(lián)合呼吸喹諾酮類：左氧氟沙星、莫西沙星、吉米沙星第四步：第四步： CAP初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染藥物選擇關(guān)愛關(guān)愛 品質(zhì)品質(zhì) 精湛精湛如何評(píng)價(jià)治療效果？治療時(shí)間多長(zhǎng)？什么

18、時(shí)候出院？關(guān)愛關(guān)愛 品質(zhì)品質(zhì) 精湛精湛第五步：第五步：初始治療后72h內(nèi)進(jìn)行病情評(píng)價(jià)12 應(yīng)在初始治療后應(yīng)在初始治療后72小時(shí)對(duì)病情進(jìn)行評(píng)價(jià)，只小時(shí)對(duì)病情進(jìn)行評(píng)價(jià)，只要臨床表現(xiàn)無(wú)惡化，可繼續(xù)觀察，不必急于要臨床表現(xiàn)無(wú)惡化，可繼續(xù)觀察，不必急于更換抗感染藥物更換抗感染藥物(I A) 大多數(shù)大多數(shù)CAP患者在初始治療后患者在初始治療后72小時(shí)臨床癥小時(shí)臨床癥狀改善，但影像學(xué)改善滯后于臨床癥狀狀改善，但影像學(xué)改善滯后于臨床癥狀關(guān)愛關(guān)愛 品質(zhì)品質(zhì) 精湛精湛初始治療有效(1)體溫37.8(2)平靜時(shí)心率100min。(3)平靜時(shí)呼吸24min。(4)收縮壓90 mm Hg。(5)不吸氧情況下，動(dòng)脈血氧飽和度正常。符合以上五條達(dá)到臨床穩(wěn)定。關(guān)愛關(guān)愛 品質(zhì)品質(zhì) 精湛精湛治療多長(zhǎng)？ 應(yīng)個(gè)體化，其長(zhǎng)短取決于感染的病原體、嚴(yán)重程度、基礎(chǔ)疾病、臨床治療反應(yīng)等。一般于熱退和主要呼吸道癥狀明顯改善后3-5天停藥。 一般建議療程： 流感嗜血桿菌 10-14天； 腸桿菌科細(xì)菌和不動(dòng)桿菌 14-21天； 軍團(tuán)菌、支原體 14-21天； 銅綠假單胞菌 21-28天； 金葡菌 21-28天關(guān)愛關(guān)愛 品質(zhì)品質(zhì) 精湛精湛出院標(biāo)準(zhǔn) 經(jīng)有效治療后，患者病情明顯好轉(zhuǎn)，同時(shí)滿足下6項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，可以出院(原有基礎(chǔ)疾病可影響到以下標(biāo)準(zhǔn)判斷者除外) (1)體