呼吸衰竭的診治

1、1會計(jì)學(xué)呼吸衰竭的診治呼吸衰竭的診治50mmHg。第1頁/共115頁第2頁/共115頁第3頁/共115頁第4頁/共115頁第5頁/共115頁第6頁/共115頁n3.閉塞性肺血管病閉塞性肺血管病:肺栓塞及肺梗塞，肺血栓形成。肺栓塞及肺梗塞，肺血栓形成。n4.急性呼吸窘迫綜合癥急性呼吸窘迫綜合癥(acute respiratory distress sydrome ARDS)第7頁/共115頁第8頁/共115頁第9頁/共115頁第10頁/共115頁第11頁/共115頁第12頁/共115頁第13頁/共115頁第14頁/共115頁第15頁/共115頁第16頁/共115頁第17頁/共115頁第18頁/共

2、115頁第19頁/共115頁收縮，排尿減少。第20頁/共115頁紅蛋白結(jié)合紅蛋白結(jié)合O2不易向組織內(nèi)釋放而造成組織更加不易向組織內(nèi)釋放而造成組織更加缺缺O(jiān)2，并可抑制呼吸。，并可抑制呼吸。第21頁/共115頁第22頁/共115頁第23頁/共115頁第24頁/共115頁第25頁/共115頁第26頁/共115頁第27頁/共115頁第28頁/共115頁第29頁/共115頁第30頁/共115頁第31頁/共115頁第32頁/共115頁第33頁/共115頁第34頁/共115頁第35頁/共115頁吸引、手或機(jī)械拍背可使氣管內(nèi)痰液松動，吸引、手或機(jī)械拍背可使氣管內(nèi)痰液松動，利于排痰利于排痰。第36頁/共115

3、頁3、支氣管擴(kuò)張劑的應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑的應(yīng)用 1）、茶堿茶堿 A）.相當(dāng)多的證據(jù)提示，茶堿對COPD病人治療有好處。從多方面顯示改善氣道功能和呼吸困難。 B）.某些研究已表明茶堿治療只稍有改善。若與一種 激動劑的聯(lián)合治療得到顯著的療效。 C）.近年來，茶堿類藥物的主要進(jìn)展是其藥代動力學(xué)的研究，明確了只有維持理想的血藥濃度（10-12ug/L)才能達(dá)最大療效。 D）. 嚴(yán)格掌握劑量，不良反應(yīng)與其血藥濃度水平密切相關(guān)，做到用藥個(gè)體化。 E）.近年發(fā)現(xiàn)男性哮喘病人應(yīng)用茶堿后，可引起高尿酸血癥，有可能誘發(fā)痛風(fēng)。第37頁/共115頁第38頁/共115頁第39頁/共115頁4.腎上腺皮質(zhì)激素：腎上腺皮質(zhì)激素

4、： A）呼吸衰竭時(shí)應(yīng)用，可以減輕支氣管痙攣及氣道炎癥，減少支氣管粘膜分泌?？墒褂苗晁釟浠嫉厮?00 mg400 mg日，也可使用地塞米松5 10 mg日，甲基強(qiáng)地松龍24mgkg，其抗炎作用為氫化考地松的5倍，對HPA軸抑制作用少。 B）逐漸減量，不能驟停。 C）不可完全停藥者長期維持。 D）霧化吸入給藥，可減少副作用。第40頁/共115頁第41頁/共115頁第42頁/共115頁第43頁/共115頁n第44頁/共115頁第45頁/共115頁效果。效果。第46頁/共115頁 對于一些氣管插管療效差，對于一些氣管插管療效差，或長期機(jī)械通氣者可考慮氣管或長期機(jī)械通氣者可考慮氣管切開。其優(yōu)點(diǎn)在于可

5、明顯減少切開。其優(yōu)點(diǎn)在于可明顯減少解剖死腔，減少呼吸功的消耗，解剖死腔，減少呼吸功的消耗，便于吸痰和清理氣管內(nèi)分泌物，便于吸痰和清理氣管內(nèi)分泌物，不影響病人進(jìn)食，但缺點(diǎn)是更不影響病人進(jìn)食，但缺點(diǎn)是更容易發(fā)生院內(nèi)感染，增加護(hù)理容易發(fā)生院內(nèi)感染，增加護(hù)理難度。難度。 第47頁/共115頁n無創(chuàng)通氣選用標(biāo)準(zhǔn)（至少符合其中無創(chuàng)通氣選用標(biāo)準(zhǔn)（至少符合其中2項(xiàng)）項(xiàng)）n中至中度呼吸困難，伴輔助呼吸肌參與呼吸并出中至中度呼吸困難，伴輔助呼吸肌參與呼吸并出現(xiàn)胸腹矛盾呼吸現(xiàn)胸腹矛盾呼吸n中至重度酸中毒（中至重度酸中毒（PH 7.307.35)和高碳酸血癥和高碳酸血癥(PCO2 4560mmHg)n呼吸頻率呼吸頻率

6、25次次/分分n排除標(biāo)準(zhǔn)排除標(biāo)準(zhǔn) (符合下列條件之一符合下列條件之一)n呼吸抑制或停止呼吸抑制或停止n心血管系統(tǒng)功能不穩(wěn)定心血管系統(tǒng)功能不穩(wěn)定(低血壓低血壓心律失常心律失常心肌心肌梗塞梗塞)n嗜睡、神志障礙及不合作者嗜睡、神志障礙及不合作者n易誤吸者（吞咽反射異常，嚴(yán)重上消化道出血等）易誤吸者（吞咽反射異常，嚴(yán)重上消化道出血等）n痰液痰液 粘稠或有大量氣道分泌物粘稠或有大量氣道分泌物n近期曾行面部或胃食道手術(shù)近期曾行面部或胃食道手術(shù)n頭面部外傷，固有的鼻咽部異常頭面部外傷，固有的鼻咽部異常n極度肥胖極度肥胖n嚴(yán)重的胃腸脹氣嚴(yán)重的胃腸脹氣第48頁/共115頁 通氣模式的選擇應(yīng)根據(jù)自主呼通氣模式的

7、選擇應(yīng)根據(jù)自主呼吸能力和機(jī)械通氣的目的而定。對吸能力和機(jī)械通氣的目的而定。對于于COPD急性發(fā)作期的患者，早期急性發(fā)作期的患者，早期可行控制通氣（可行控制通氣（CMV），在保證潮），在保證潮氣量供給的同時(shí)，對減少自主呼吸氣量供給的同時(shí)，對減少自主呼吸做功、緩減呼吸肌疲勞有利。待自做功、緩減呼吸肌疲勞有利。待自主呼吸能力有所恢復(fù)、感染有所控主呼吸能力有所恢復(fù)、感染有所控制后，可改換成（同步）間隙強(qiáng)制制后，可改換成（同步）間隙強(qiáng)制通氣通氣(S)IMV、壓力支持通氣、壓力支持通氣（PSV），以訓(xùn)練自主呼吸的能力，），以訓(xùn)練自主呼吸的能力，為撤離呼吸機(jī)創(chuàng)造條件。為撤離呼吸機(jī)創(chuàng)造條件。第49頁/共115

8、頁n呼吸機(jī)參數(shù)的設(shè)置：呼吸機(jī)參數(shù)的設(shè)置：nu 吸氧濃度（吸氧濃度（FiO2）：）：50%時(shí)需警時(shí)需警惕氧中毒。惕氧中毒。nu 潮氣量（潮氣量（VT）：一般為）：一般為610ml/kg，實(shí)際應(yīng)用時(shí)應(yīng)根據(jù)血?dú)夂?，?shí)際應(yīng)用時(shí)應(yīng)根據(jù)血?dú)夂秃粑W(xué)等監(jiān)測指標(biāo)不斷調(diào)整。近呼吸力學(xué)等監(jiān)測指標(biāo)不斷調(diào)整。近來的研究發(fā)現(xiàn)：過大的來的研究發(fā)現(xiàn)：過大的VT使肺泡過使肺泡過度擴(kuò)張，并且，隨呼吸周期的反復(fù)度擴(kuò)張，并且，隨呼吸周期的反復(fù)牽拉會導(dǎo)致嚴(yán)重的氣壓傷牽拉會導(dǎo)致嚴(yán)重的氣壓傷,直接影響直接影響患者的預(yù)后。因此，目前對患者的預(yù)后。因此，目前對VT的調(diào)的調(diào)節(jié)是以避免氣道壓過高為原則，即節(jié)是以避免氣道壓過高為原則，即使平臺壓

9、不超過使平臺壓不超過3035cmH2O；而；而對于肺有效通氣容積減少的疾病對于肺有效通氣容積減少的疾?。ㄈ纾ㄈ鏏RDS），應(yīng)采用小潮氣量），應(yīng)采用小潮氣量（68ml/kg）通氣。）通氣。第50頁/共115頁nu 呼吸頻率（呼吸頻率（RR）：）：COPD和哮喘和哮喘患者采用慢頻率通氣有利于呼氣，患者采用慢頻率通氣有利于呼氣，一般為一般為1216次次/分；而在分；而在ARDS等等限制性通氣障礙的疾病以較快的頻限制性通氣障礙的疾病以較快的頻率輔以較小的潮氣量通氣，有利于率輔以較小的潮氣量通氣，有利于減少克服彈性阻力所做的功和對心減少克服彈性阻力所做的功和對心血管系統(tǒng)的不良影響。血管系統(tǒng)的不良影響。n

10、u 吸呼比（吸呼比（I/E）：一般為）：一般為1/2。采。采用較小用較小I/E，可延長呼氣時(shí)間，有利，可延長呼氣時(shí)間，有利于呼氣，在于呼氣，在COPD和哮喘常用，可和哮喘常用，可小于小于1/2。在。在ARDS可適當(dāng)增大可適當(dāng)增大I/E，甚至采用反比通氣（甚至采用反比通氣（I/E 1），有），有利于改善氣體分布和氧合。利于改善氣體分布和氧合。第51頁/共115頁nu 吸氣末正壓時(shí)間：指吸氣結(jié)束至吸氣末正壓時(shí)間：指吸氣結(jié)束至呼氣開始這段時(shí)間，一般不超過呼呼氣開始這段時(shí)間，一般不超過呼吸周期的吸周期的20。較長的吸氣末正壓。較長的吸氣末正壓時(shí)間有利于氣體在肺內(nèi)的分布，減時(shí)間有利于氣體在肺內(nèi)的分布，減

11、少死腔通氣，但使平均氣道壓增高，少死腔通氣，但使平均氣道壓增高，對血流動力學(xué)不利。對血流動力學(xué)不利。nu 呼氣末正壓（呼氣末正壓（PEEP）：）：COPD患患者因氣道阻力增加和胸肺彈性回縮者因氣道阻力增加和胸肺彈性回縮力減弱，呼氣末肺泡內(nèi)殘留氣體增力減弱，呼氣末肺泡內(nèi)殘留氣體增多，存在內(nèi)源性呼氣末正壓多，存在內(nèi)源性呼氣末正壓（PEEPi），使用一定水平（），使用一定水平（2-5cmH2O）的）的PEEP，可改善肺泡通，可改善肺泡通氣，促進(jìn)氧合。而在氣，促進(jìn)氧合。而在ARDS 加用加用PEEP，則是改善氧合的主要手段之，則是改善氧合的主要手段之一。一。第52頁/共115頁n吸氣末正壓時(shí)間：指吸氣

12、結(jié)束至呼吸氣末正壓時(shí)間：指吸氣結(jié)束至呼氣開始這段時(shí)間，一般不超過呼吸氣開始這段時(shí)間，一般不超過呼吸周期的周期的20。較長的吸氣末正壓時(shí)。較長的吸氣末正壓時(shí)間有利于氣體在肺內(nèi)的分布，減少間有利于氣體在肺內(nèi)的分布，減少死腔通氣，但使平均氣道壓增高，死腔通氣，但使平均氣道壓增高，對血流動力學(xué)不利。對血流動力學(xué)不利。nu 呼氣末正壓（呼氣末正壓（PEEP）：）：COPD患患者因氣道阻力增加和胸肺彈性回縮者因氣道阻力增加和胸肺彈性回縮力減弱，呼氣末肺泡內(nèi)殘留氣體增力減弱，呼氣末肺泡內(nèi)殘留氣體增多，存在內(nèi)源性呼氣末正壓多，存在內(nèi)源性呼氣末正壓（PEEPi），使用一定水平（），使用一定水平（2-5cmH2O

13、）的）的PEEP，可改善肺泡通，可改善肺泡通氣，促進(jìn)氧合。而在氣，促進(jìn)氧合。而在ARDS 加用加用PEEP，則是改善氧合的主要手段之，則是改善氧合的主要手段之一。一。第53頁/共115頁n機(jī)械通氣的并發(fā)癥：機(jī)械通氣的并發(fā)癥：nu 氣壓傷：包括肺間質(zhì)氣腫、氣壓傷：包括肺間質(zhì)氣腫、縱隔氣腫、皮下氣腫、氣胸等?？v隔氣腫、皮下氣腫、氣胸等。預(yù)防的關(guān)鍵在于對氣道壓的限預(yù)防的關(guān)鍵在于對氣道壓的限制和防止氣道壓的驟然升高。制和防止氣道壓的驟然升高。nu 低血壓：往往在有效血容量低血壓：往往在有效血容量不足時(shí)或潮氣量越大，不足時(shí)或潮氣量越大，PEEP越越高時(shí)發(fā)生，故應(yīng)在保證有效血高時(shí)發(fā)生，故應(yīng)在保證有效血容量

14、的前提下加強(qiáng)對心功能的容量的前提下加強(qiáng)對心功能的監(jiān)測，最好使用監(jiān)測，最好使用Swan-Ganz導(dǎo)管。導(dǎo)管。第54頁/共115頁n 醫(yī)院內(nèi)感染：上機(jī)患者由于自身抵醫(yī)院內(nèi)感染：上機(jī)患者由于自身抵抗力差及廣譜抗生素和激素的應(yīng)用、抗力差及廣譜抗生素和激素的應(yīng)用、人工氣道的建立和吸痰等氣道管理人工氣道的建立和吸痰等氣道管理操作使污染機(jī)會增加，其醫(yī)院內(nèi)感操作使污染機(jī)會增加，其醫(yī)院內(nèi)感染的發(fā)生率可達(dá)染的發(fā)生率可達(dá)967，其中死亡，其中死亡率高達(dá)率高達(dá)3376。主要為肺感染。主要為肺感染。防治的關(guān)鍵在于杜絕交叉感染、合防治的關(guān)鍵在于杜絕交叉感染、合理地使用抗生素和盡早撤機(jī)。理地使用抗生素和盡早撤機(jī)。nu 其他

15、并發(fā)癥：如通氣不足、通氣其他并發(fā)癥：如通氣不足、通氣過度、消化道出血、肝腎功能受損、過度、消化道出血、肝腎功能受損、氧中毒、呼吸依賴等。氧中毒、呼吸依賴等。第55頁/共115頁 在原發(fā)病得到控制和自主呼吸能力有所恢復(fù)時(shí)在原發(fā)病得到控制和自主呼吸能力有所恢復(fù)時(shí)即應(yīng)考慮撤機(jī)。利用型管或呼吸機(jī)的自主呼吸回即應(yīng)考慮撤機(jī)。利用型管或呼吸機(jī)的自主呼吸回路（路（CPAP方式），可以測定患者自主呼吸時(shí)的一方式），可以測定患者自主呼吸時(shí)的一些生理指標(biāo)。經(jīng)過眾多學(xué)者年的探索，雖有一些指些生理指標(biāo)。經(jīng)過眾多學(xué)者年的探索，雖有一些指標(biāo)被推薦用于指導(dǎo)撤機(jī)，但仍無較滿意指標(biāo)或多指標(biāo)被推薦用于指導(dǎo)撤機(jī)，但仍無較滿意指標(biāo)或多

16、指標(biāo)的組合來可靠地提示患者是否具備足夠的自主呼標(biāo)的組合來可靠地提示患者是否具備足夠的自主呼吸能力。目前對于撤機(jī)時(shí)機(jī)的掌握主要依據(jù)對各項(xiàng)吸能力。目前對于撤機(jī)時(shí)機(jī)的掌握主要依據(jù)對各項(xiàng)撤機(jī)指標(biāo)的綜合分析和臨床醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)判斷。最近撤機(jī)指標(biāo)的綜合分析和臨床醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)判斷。最近有研究表明，具有明確指導(dǎo)方案（根據(jù)臨床和生理有研究表明，具有明確指導(dǎo)方案（根據(jù)臨床和生理學(xué)指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)）的撤機(jī)方式與經(jīng)驗(yàn)撤機(jī)方式相比，前學(xué)指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)）的撤機(jī)方式與經(jīng)驗(yàn)撤機(jī)方式相比，前者在縮短上機(jī)時(shí)間、提高撤機(jī)成功率和減少醫(yī)療費(fèi)者在縮短上機(jī)時(shí)間、提高撤機(jī)成功率和減少醫(yī)療費(fèi)用方面較前者有優(yōu)勢，但兩者的住院死亡率無顯著用方面較前者有優(yōu)勢，但兩者

17、的住院死亡率無顯著差異。差異。 第56頁/共115頁 臨床常用的撤機(jī)方式為臨床常用的撤機(jī)方式為: CMVSIMV+PSVPSV撤機(jī)。撤機(jī)。對需較長時(shí)間應(yīng)用機(jī)械通氣的對需較長時(shí)間應(yīng)用機(jī)械通氣的COPD病例采用這種方式撤機(jī)，后病例采用這種方式撤機(jī)，后期常因合并呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎期常因合并呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）而使撤機(jī)更為困難。我們）而使撤機(jī)更為困難。我們一項(xiàng)初步研究表明，在原發(fā)病有所一項(xiàng)初步研究表明，在原發(fā)病有所控制，病情改善，但尚未到達(dá)傳統(tǒng)控制，病情改善，但尚未到達(dá)傳統(tǒng)撤機(jī)、拔管標(biāo)準(zhǔn)的撤機(jī)、拔管標(biāo)準(zhǔn)的COPD病例拔除病例拔除人工氣道，改用經(jīng)無創(chuàng)通氣以繼續(xù)人工氣道，改用經(jīng)無創(chuàng)通氣以繼續(xù)輔助呼吸，

18、可以顯著縮短上機(jī)時(shí)間，輔助呼吸，可以顯著縮短上機(jī)時(shí)間，降低降低VAP發(fā)生率，縮短住院時(shí)間，發(fā)生率，縮短住院時(shí)間，利于肺部感染控制。利于肺部感染控制。第57頁/共115頁 、控制感染：、控制感染： 呼吸衰竭的常見誘因?yàn)樯虾粑栏腥?。呼衰時(shí)，呼吸衰竭的常見誘因?yàn)樯虾粑栏腥?。呼衰時(shí)，呼吸道分泌物增多，粘膜水腫，由于缺呼吸道分泌物增多，粘膜水腫，由于缺O(jiān)2和酸中毒和酸中毒及感染引起支氣管平滑肌痙攣，患者抵抗力免疫力及感染引起支氣管平滑肌痙攣，患者抵抗力免疫力低下，感染難于控制。首先要強(qiáng)調(diào)的是應(yīng)針對病原低下，感染難于控制。首先要強(qiáng)調(diào)的是應(yīng)針對病原菌合理使用抗生素，病人來院時(shí)，來不及作痰和血菌合理使用抗

19、生素，病人來院時(shí)，來不及作痰和血培養(yǎng)，可先作痰涂片檢查，初步確認(rèn)本次感染是以培養(yǎng)，可先作痰涂片檢查，初步確認(rèn)本次感染是以G球菌或球菌或G桿菌為主，作為緊急處理應(yīng)用抗生素桿菌為主，作為緊急處理應(yīng)用抗生素的參考。同時(shí)積極進(jìn)行痰培養(yǎng)和體外藥敏試驗(yàn)，應(yīng)的參考。同時(shí)積極進(jìn)行痰培養(yǎng)和體外藥敏試驗(yàn)，應(yīng)反復(fù)多次作培養(yǎng)，以確定病原菌，作為使用和更換反復(fù)多次作培養(yǎng)，以確定病原菌，作為使用和更換抗生素的參考。作痰培養(yǎng)應(yīng)嚴(yán)格按照要求，以保證抗生素的參考。作痰培養(yǎng)應(yīng)嚴(yán)格按照要求，以保證取痰的可靠性和質(zhì)量。取痰的可靠性和質(zhì)量。 第58頁/共115頁抗感染藥物療效相應(yīng)增高，療程縮短。第59頁/共115頁第60頁/共115頁

20、抗生素種類抗生素種類n目前臨床上常用的及進(jìn)展較快的抗目前臨床上常用的及進(jìn)展較快的抗生素有以下幾種：生素有以下幾種：n1.頭孢類：頭孢類：n頭孢一代頭孢一代（如頭孢唑啉，頭孢拉定（如頭孢唑啉，頭孢拉定等）其作用特點(diǎn)等）其作用特點(diǎn) 主要針對主要針對G球球菌；菌；n頭孢二代頭孢二代（如頭孢孟多，頭孢呋辛（如頭孢孟多，頭孢呋辛等）其作用特點(diǎn)為對等）其作用特點(diǎn)為對G球菌和球菌和G桿菌均有效；桿菌均有效；n頭孢三代頭孢三代（如頭孢氨噻肟，頭孢曲（如頭孢氨噻肟，頭孢曲松，頭孢他定等）其作用特點(diǎn)為對松，頭孢他定等）其作用特點(diǎn)為對G桿菌作很強(qiáng)，而對桿菌作很強(qiáng)，而對G球菌用弱；球菌用弱；n頭孢四代頭孢四代（如頭孢

21、匹羅，頭孢吡肟）（如頭孢匹羅，頭孢吡肟） 第61頁/共115頁抗生素種類抗生素種類n頭孢四代頭孢四代（如頭孢匹羅，頭孢吡（如頭孢匹羅，頭孢吡肟），是國外研制的新一代抗生素，肟），是國外研制的新一代抗生素，國內(nèi)尚未廣泛應(yīng)用。其作用比較第國內(nèi)尚未廣泛應(yīng)用。其作用比較第三頭孢有以下特點(diǎn)：三頭孢有以下特點(diǎn)：n抗菌譜更廣，對抗菌譜更廣，對G球菌比第三代球菌比第三代頭孢好，如葡萄球菌感染，特別是頭孢好，如葡萄球菌感染，特別是耐青霉素的肺炎鏈球菌。耐青霉素的肺炎鏈球菌。n抗菌活性更強(qiáng)。對抗菌活性更強(qiáng)。對G桿菌，如腸桿菌，如腸桿菌科抗菌活性大于頭孢他定和頭桿菌科抗菌活性大于頭孢他定和頭孢氨噻肟。孢氨噻肟。n對

22、對-內(nèi)酰胺酶有更好的穩(wěn)定性，內(nèi)酰胺酶有更好的穩(wěn)定性，對由染色體介導(dǎo)的對由染色體介導(dǎo)的-內(nèi)酰胺酶有良內(nèi)酰胺酶有良好的穩(wěn)定性，不誘導(dǎo)好的穩(wěn)定性，不誘導(dǎo)Ampc，基因表，基因表達(dá)的達(dá)的-內(nèi)酰胺酶。內(nèi)酰胺酶。第62頁/共115頁碳青霉烯類抗生素碳青霉烯類抗生素 亞胺培南，美羅培南等。臨床亞胺培南，美羅培南等。臨床上應(yīng)用多年的泰能是亞胺培南上應(yīng)用多年的泰能是亞胺培南與西司他丁鈉鹽組成，是臨床與西司他丁鈉鹽組成，是臨床評價(jià)最高的品種之一。其羥基評價(jià)最高的品種之一。其羥基側(cè)鏈和側(cè)鏈和-內(nèi)酰胺環(huán)結(jié)合成反式結(jié)內(nèi)酰胺環(huán)結(jié)合成反式結(jié)構(gòu)，固有它獨(dú)特的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)。構(gòu)，固有它獨(dú)特的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)。這種結(jié)構(gòu)使它對這種結(jié)構(gòu)使它對-內(nèi)

23、酰胺酶高度內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定以及具有快速穿透細(xì)菌外穩(wěn)定以及具有快速穿透細(xì)菌外膜的能力。西司他丁是一種腎膜的能力。西司他丁是一種腎臟酶抑制劑。能防止亞胺培南臟酶抑制劑。能防止亞胺培南的降解的降解第63頁/共115頁碳青霉烯類抗生素碳青霉烯類抗生素 泰能抗菌活性廣，包括需氧及厭氧泰能抗菌活性廣，包括需氧及厭氧的的G球和球和G菌，并對頭孢三代耐菌，并對頭孢三代耐藥的產(chǎn)超廣譜藥的產(chǎn)超廣譜內(nèi)酰胺酶（內(nèi)酰胺酶（ESBL）細(xì)菌仍有良好的抗菌活性。由于亞細(xì)菌仍有良好的抗菌活性。由于亞胺培南與細(xì)菌壁的胺培南與細(xì)菌壁的PBP2和和PBPIb結(jié)合，導(dǎo)致細(xì)胞迅速溶解，使結(jié)合，導(dǎo)致細(xì)胞迅速溶解，使G菌內(nèi)毒素適當(dāng)水平低，對

24、人體有保菌內(nèi)毒素適當(dāng)水平低，對人體有保護(hù)作用。碳青霉烯類抗生素也會被護(hù)作用。碳青霉烯類抗生素也會被獨(dú)特的碳青霉烯酶水解。在嗜麥芽獨(dú)特的碳青霉烯酶水解。在嗜麥芽窄食單胞菌，嗜水氣單孢，芳香黃窄食單胞菌，嗜水氣單孢，芳香黃桿菌等存在著這種酶，故臨床上在桿菌等存在著這種酶，故臨床上在上述細(xì)菌感染時(shí)不推薦使用。上述細(xì)菌感染時(shí)不推薦使用。 第64頁/共115頁n3.氟喹諾酮類：氟喹諾酮類：n 目前臨床上應(yīng)用的有氧氟沙星，目前臨床上應(yīng)用的有氧氟沙星，環(huán)丙沙星，左旋氧氟沙星（來立環(huán)丙沙星，左旋氧氟沙星（來立信），可帕沙星，諾氟沙星等。其信），可帕沙星，諾氟沙星等。其優(yōu)點(diǎn)為：口服吸收好，不做皮膚試優(yōu)點(diǎn)為：口服

25、吸收好，不做皮膚試驗(yàn)，抗菌譜廣，組織中濃度高，對驗(yàn)，抗菌譜廣，組織中濃度高，對肝、腎功能影響較小，對細(xì)胞內(nèi)生肝、腎功能影響較小，對細(xì)胞內(nèi)生長的病原體，例如軍團(tuán)菌，分支桿長的病原體，例如軍團(tuán)菌，分支桿菌，衣原體和支原體有效。其缺點(diǎn)菌，衣原體和支原體有效。其缺點(diǎn)為對為對G球菌不如球菌不如內(nèi)酰胺類，對內(nèi)酰胺類，對關(guān)節(jié)和骨骼有損害，尤不推薦應(yīng)用關(guān)節(jié)和骨骼有損害，尤不推薦應(yīng)用于嬰幼兒和青少年。耐藥性增長快，于嬰幼兒和青少年。耐藥性增長快，對某些藥物如茶堿類清除有影響，對某些藥物如茶堿類清除有影響，有些有光過敏反應(yīng)。有些有光過敏反應(yīng)。 第65頁/共115頁n4.大環(huán)內(nèi)脂類：大環(huán)內(nèi)脂類：n 如紅霉素，阿奇霉

26、素（十五元環(huán)）羅如紅霉素，阿奇霉素（十五元環(huán)）羅紅霉素，克拉霉素（十四元環(huán)）等，其特紅霉素，克拉霉素（十四元環(huán)）等，其特點(diǎn)為對點(diǎn)為對G球菌療效好，新型的大環(huán)內(nèi)脂球菌療效好，新型的大環(huán)內(nèi)脂類抗生素抗菌譜廣，組織內(nèi)血藥濃度高，類抗生素抗菌譜廣，組織內(nèi)血藥濃度高，例如阿奇霉素，其組織間血藥濃度為血漿例如阿奇霉素，其組織間血藥濃度為血漿中的中的50倍，大大增強(qiáng)了感染組織的抗菌活倍，大大增強(qiáng)了感染組織的抗菌活性。其對非典型感染病原體療效好，抗生性。其對非典型感染病原體療效好，抗生素的后效應(yīng)（素的后效應(yīng)（PAE）較長。近年來文獻(xiàn)報(bào)）較長。近年來文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)此類抗生素還具有免疫調(diào)節(jié)作用，長時(shí)導(dǎo)此類抗生素還具有免

27、疫調(diào)節(jié)作用，長時(shí)間小劑量服用可治療彌漫性泛細(xì)支氣管炎間小劑量服用可治療彌漫性泛細(xì)支氣管炎和生物被膜病等疾病。此外，紅霉素還具和生物被膜病等疾病。此外，紅霉素還具有促進(jìn)胃腸運(yùn)動的作用，能增加食道下括有促進(jìn)胃腸運(yùn)動的作用，能增加食道下括約?。s肌（LES）壓力和食道蠕動，避免胃食）壓力和食道蠕動，避免胃食管反流。管反流。 第66頁/共115頁n5.氨基糖甙類：氨基糖甙類：n 如慶大霉素，阿米卡星，依如慶大霉素，阿米卡星，依替米星（愛大霉素），奈替米替米星（愛大霉素），奈替米星等。我國發(fā)現(xiàn)的依替米星是星等。我國發(fā)現(xiàn)的依替米星是慶大霉素氨基乙基化產(chǎn)物，抗慶大霉素氨基乙基化產(chǎn)物，抗菌活性優(yōu)于慶大霉素，阿

28、米菌活性優(yōu)于慶大霉素，阿米卡星與奈替米星，并對卡星與奈替米星，并對MRSA亦亦有較強(qiáng)作用。后兩者耳、腎毒有較強(qiáng)作用。后兩者耳、腎毒性較低，為安全有效的抗生素。性較低，為安全有效的抗生素。 第67頁/共115頁n抗深部真菌藥物抗深部真菌藥物 二性霉素二性霉素B仍仍為最有效的藥物，惜其毒性，為其為最有效的藥物，惜其毒性，為其缺點(diǎn)。其適應(yīng)癥為念珠菌，新形隱缺點(diǎn)。其適應(yīng)癥為念珠菌，新形隱球菌，曲霉等，并與球菌，曲霉等，并與5氟胞嘧啶氟胞嘧啶（5FC）有協(xié)同作用。新型抗真）有協(xié)同作用。新型抗真菌藥物有氟康唑（靜脈使用為大扶菌藥物有氟康唑（靜脈使用為大扶康）對新型隱球菌，念珠菌屬和組康）對新型隱球菌，念珠

29、菌屬和組織胞漿菌敏感。織胞漿菌敏感。n抗厭氧菌藥物抗厭氧菌藥物 青霉素，氯霉素，青霉素，氯霉素，氯林可霉素，甲硝唑（滅滴靈），氯林可霉素，甲硝唑（滅滴靈），替硝唑等。紅霉素僅對厭氧球菌有替硝唑等。紅霉素僅對厭氧球菌有效，而滅滴靈對所有厭氧菌均有良效，而滅滴靈對所有厭氧菌均有良好效果。好效果。第68頁/共115頁第69頁/共115頁n、糾正酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂：、糾正酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂：n 呼吸性酸中毒：呼吸性酸中毒：主要立足與改善肺主要立足與改善肺泡通氣，降低泡通氣，降低PaCO2。一般不給予堿性藥。一般不給予堿性藥物。如果物。如果PH7.2時(shí)，考慮短時(shí)間內(nèi)不能時(shí)，考慮短時(shí)間內(nèi)不能改善氣道阻

30、塞并合并有代謝性酸中毒時(shí)，改善氣道阻塞并合并有代謝性酸中毒時(shí)，可給予堿性藥物。一般可根據(jù)可給予堿性藥物。一般可根據(jù)PH降低情降低情況，給予況，給予5%Na HCO3100mlv，也可，也可按照常規(guī)補(bǔ)堿公式即：（測得按照常規(guī)補(bǔ)堿公式即：（測得HCO3mmol0.24體重（體重（kg ）補(bǔ)充，三羥基氨基）補(bǔ)充，三羥基氨基甲烷（甲烷（THAM），該藥為一種有機(jī)氨緩沖），該藥為一種有機(jī)氨緩沖劑，與劑，與CO2結(jié)合后形成結(jié)合后形成HCO3，使，使PaCO2下降。下降。3.6%溶液溶液200 ml加入加入5% 葡萄葡萄糖糖300 ml靜注，每日靜注，每日12次?？焖俅罅康未??？焖俅罅康稳肟芍碌脱獕海脱?/p>

31、和呼吸抑制，應(yīng)加入可致低血壓，低血糖和呼吸抑制，應(yīng)加警惕。警惕。第70頁/共115頁n代謝性酸中毒：代謝性酸中毒：呼吸衰竭患者的代謝性酸呼吸衰竭患者的代謝性酸中毒主要系低中毒主要系低O2所致乳酸性酸中毒，改善所致乳酸性酸中毒，改善通氣，糾正缺氧為關(guān)鍵所在，如與呼酸合通氣，糾正缺氧為關(guān)鍵所在，如與呼酸合并存糾正方法同前。并存糾正方法同前。n 代謝性堿中毒：代謝性堿中毒：對機(jī)體危害極大，可使氧對機(jī)體危害極大，可使氧解離曲線左移，相同的解離曲線左移，相同的PaO2的條件下，使的條件下，使組織更加缺氧，機(jī)械通氣患者可增加撤機(jī)組織更加缺氧，機(jī)械通氣患者可增加撤機(jī)的難度。代堿主要由低鉀，低氯所致，故的難度

32、。代堿主要由低鉀，低氯所致，故應(yīng)積極補(bǔ)充氯化鉀，谷氨酸鉀，鹽酸精氨應(yīng)積極補(bǔ)充氯化鉀，谷氨酸鉀，鹽酸精氨酸酸20g在在5%葡萄糖液中滴注，可補(bǔ)充葡萄糖液中滴注，可補(bǔ)充96 mmol的的H和和Cl。n 電解質(zhì)紊亂：電解質(zhì)紊亂：以低鉀、低氯，低鈉最常見。以低鉀、低氯，低鈉最常見。鉀與氯的補(bǔ)充可見代謝性堿中毒。嚴(yán)重的鉀與氯的補(bǔ)充可見代謝性堿中毒。嚴(yán)重的低鈉血癥可按下列公式計(jì)算補(bǔ)：低鈉血癥可按下列公式計(jì)算補(bǔ)：Na量量（正常血清（正常血清Na實(shí)測血清實(shí)測血清Na）體體重（重（kg）。臨床上常用）。臨床上常用10%氯化鈉稀釋為氯化鈉稀釋為3%的溶液補(bǔ)充，但要注意輸入速度，以避的溶液補(bǔ)充，但要注意輸入速度，以

33、避免心衰加重。免心衰加重。 第71頁/共115頁維持量取常規(guī)量的50%。第72頁/共115頁n（六）（六） 肝素的應(yīng)用：肝素的應(yīng)用：肝素有非肝素有非特異性抗炎，抗過敏作用，并特異性抗炎，抗過敏作用，并可降低血液和氣管分泌物的粘可降低血液和氣管分泌物的粘度使易于咳出。常用劑量度使易于咳出。常用劑量50100 m g日。療程一周靜脈滴日。療程一周靜脈滴注，用前查血小板，出凝血時(shí)注，用前查血小板，出凝血時(shí)間，凝血酶元時(shí)間。間，凝血酶元時(shí)間。第73頁/共115頁內(nèi)肺炎的重要感染來源。第74頁/共115頁第75頁/共115頁n（九）、營養(yǎng)支持療法（九）、營養(yǎng)支持療法n 無論是急性呼吸衰竭（如無論是急性呼

34、吸衰竭（如ARDS），還是慢性），還是慢性?。ㄈ绮。ㄈ鏑OPD）急性發(fā)作，病人往往處于高代謝狀）急性發(fā)作，病人往往處于高代謝狀態(tài)，加之?dāng)z入不足、消化吸收不良和人機(jī)對抗造成態(tài)，加之?dāng)z入不足、消化吸收不良和人機(jī)對抗造成的氧耗增加等多種因素的作用，常常會導(dǎo)致營養(yǎng)不的氧耗增加等多種因素的作用，常常會導(dǎo)致營養(yǎng)不良，接受機(jī)械通氣者更為明顯。營養(yǎng)不良除影響全良，接受機(jī)械通氣者更為明顯。營養(yǎng)不良除影響全身免疫功能外，還對呼吸中樞和外周動力驅(qū)動力產(chǎn)身免疫功能外，還對呼吸中樞和外周動力驅(qū)動力產(chǎn)生不良影響，直接關(guān)系病人預(yù)后，因而加強(qiáng)對呼吸生不良影響，直接關(guān)系病人預(yù)后，因而加強(qiáng)對呼吸衰竭病人的營養(yǎng)支持十分重要。衰竭病

35、人的營養(yǎng)支持十分重要。n 呼吸衰竭患者的每日能量需求可參考呼吸衰竭患者的每日能量需求可參考Harris-Benedict公式計(jì)算基礎(chǔ)能量消耗（公式計(jì)算基礎(chǔ)能量消耗（BEE）：）：n BEE（男性）（男性）=66.47+13.75W+5H-6.8A(kcal)n BEE（女性）（女性）=655+9.68W+1.7H-4.68A(kcal)n W：體重（：體重（kg），），H：身高（：身高（cm），），A：年齡：年齡(year)。n 對于對于COPD 患者，由于其公斤體重能量耗氧量患者，由于其公斤體重能量耗氧量大，所以應(yīng)乘上一個(gè)校正系數(shù)大，所以應(yīng)乘上一個(gè)校正系數(shù)C（LL 1.16，女，女1.19）

36、。）。第76頁/共115頁第77頁/共115頁n 在確定碳水化合物、脂肪和蛋白質(zhì)的在確定碳水化合物、脂肪和蛋白質(zhì)的比例時(shí)，碳水化合物的比例過高將使比例時(shí)，碳水化合物的比例過高將使 CO2產(chǎn)生過多而加大呼吸負(fù)荷，為此，可適當(dāng)產(chǎn)生過多而加大呼吸負(fù)荷，為此，可適當(dāng)提高脂肪占非蛋白質(zhì)熱量（碳水化合物和提高脂肪占非蛋白質(zhì)熱量（碳水化合物和脂肪所提供的熱量）的比例，一般認(rèn)為低脂肪所提供的熱量）的比例，一般認(rèn)為低于于40%是安全的。蛋白質(zhì)的補(bǔ)充一般為是安全的。蛋白質(zhì)的補(bǔ)充一般為1.52g/kg/d（ARDS患者可更高），使熱患者可更高），使熱氮比保持在氮比保持在100150kcal:1g氮，最好能根據(jù)氮，最

37、好能根據(jù)氮平衡進(jìn)行調(diào)整。此外，鈣、磷、鎂、鉀氮平衡進(jìn)行調(diào)整。此外，鈣、磷、鎂、鉀等的補(bǔ)充亦十分重要。等的補(bǔ)充亦十分重要。n 營養(yǎng)支持的途徑有腸內(nèi)營養(yǎng)（營養(yǎng)支持的途徑有腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）和）和腸外營養(yǎng)（腸外營養(yǎng)（PN）兩種。）兩種。EN方式有利于維方式有利于維持胃腸道粘膜結(jié)構(gòu)和功能的完整，保持腸持胃腸道粘膜結(jié)構(gòu)和功能的完整，保持腸道正常菌群的生長，減少內(nèi)毒素和細(xì)菌的道正常菌群的生長，減少內(nèi)毒素和細(xì)菌的移位，降低腸源性感染及增強(qiáng)消化功能與移位，降低腸源性感染及增強(qiáng)消化功能與腸蠕動等，較腸蠕動等，較PN更安全，且價(jià)格低廉。所更安全，且價(jià)格低廉。所以，只要腸道解剖及功能允許，應(yīng)及時(shí)開以，只要腸道解剖及功

38、能允許，應(yīng)及時(shí)開始始EN或部分或部分EN支持。為了減少支持。為了減少EN時(shí)的誤時(shí)的誤吸，宜抬高頭位，持續(xù)滴入，并盡量將營吸，宜抬高頭位，持續(xù)滴入，并盡量將營養(yǎng)管送至養(yǎng)管送至treiz韌帶以下。韌帶以下。第78頁/共115頁第79頁/共115頁第80頁/共115頁82n和肺炎疫苗和肺炎疫苗第81頁/共115頁83 改善氣管狹窄，減輕呼吸短改善氣管狹窄，減輕呼吸短促促 練習(xí)前，注意放松肩膀；動練習(xí)前，注意放松肩膀；動作緩慢，將空氣盡量呼出。作緩慢，將空氣盡量呼出。1. 放松頸、肩、背的肌肉，用鼻子緩慢吸氣，心里默念：1，2。2.雙唇合起至剩下一條隙縫，如吹口哨，通過雙唇緩細(xì)地吐氣，心里默念：1，2

39、，3，4。第82頁/共115頁84提高呼吸的頻率，并且舒緩氣短、呼吸困難提高呼吸的頻率，并且舒緩氣短、呼吸困難等癥狀等癥狀練習(xí)前，先選擇一個(gè)舒適的姿勢，將手放在練習(xí)前，先選擇一個(gè)舒適的姿勢，將手放在腹部，盡量放松緊張的身體和心情。腹部，盡量放松緊張的身體和心情。第83頁/共115頁85第一步:選擇一個(gè)舒適的坐姿，行縮唇呼吸或腹式呼吸深吸氣3-5次第二步:自然呼吸一次第三步:收緊胸部和腹部的肌肉，張嘴，用力往外吐氣并發(fā)聲“嗨”字。有人認(rèn)為進(jìn)行時(shí)壓迫胸下部效果好。再重復(fù)一次。第四步:再次行縮唇呼吸和腹式呼吸本方法為呼叫本方法為呼叫-咳嗽咳嗽-壓迫呼吸法，作用壓迫呼吸法，作用：保持呼吸道暢通：保持呼

40、吸道暢通，排出肺內(nèi)的痰液，排出肺內(nèi)的痰液。本方法需結(jié)合縮。本方法需結(jié)合縮唇呼吸或腹式呼吸唇呼吸或腹式呼吸進(jìn)行，鍛煉時(shí)：進(jìn)行，鍛煉時(shí)： 每天重復(fù)每天重復(fù)2-4次次 感到有痰就吐出來感到有痰就吐出來第84頁/共115頁86吸氣呼氣呼氣重復(fù) 利用有節(jié)奏的呼吸配合身體的活動，從而利用有節(jié)奏的呼吸配合身體的活動，從而減輕活動中出現(xiàn)氣促的狀況，減緩緊張狀態(tài)。減輕活動中出現(xiàn)氣促的狀況，減緩緊張狀態(tài)。本法適用于步行、上樓梯和騎自行車等，呼吸本法適用于步行、上樓梯和騎自行車等，呼吸節(jié)奏應(yīng)該為吸節(jié)奏應(yīng)該為吸-呼呼-呼。呼。第85頁/共115頁87側(cè)身高臥俯身俯身向前坐靠墻站立松弛姿勢是指松弛姿勢是指一些有助于呼一

41、些有助于呼吸肌運(yùn)動的姿吸肌運(yùn)動的姿勢，以減輕呼勢，以減輕呼吸負(fù)擔(dān)，達(dá)到吸負(fù)擔(dān)，達(dá)到松弛的效果。松弛的效果。當(dāng)您感到氣短當(dāng)您感到氣短時(shí)，可以因地時(shí)，可以因地制宜，采取右制宜，采取右側(cè)的某種姿勢側(cè)的某種姿勢。第86頁/共115頁88 坐直后，深吸一口氣，慢慢把一定重量的舉物坐直后，深吸一口氣，慢慢把一定重量的舉物（如啞鈴或礦泉水瓶）向上方舉起，呼氣；再深吸一（如啞鈴或礦泉水瓶）向上方舉起，呼氣；再深吸一口氣，慢慢將舉物放下，呼氣。舉物時(shí)可有以下多種口氣，慢慢將舉物放下，呼氣。舉物時(shí)可有以下多種方式，抬起物品后保持方式，抬起物品后保持5秒，每組秒，每組10次，每天重復(fù)次，每天重復(fù)3組。組。第87頁/共115頁第88頁/共115頁第89頁/共115頁第90頁/共115頁體外循體外循 環(huán)、心律轉(zhuǎn)復(fù)后、器官移植環(huán)、心律轉(zhuǎn)復(fù)后、器官移植術(shù)后等。術(shù)后等。第91頁/共115頁第92頁/共115頁第93頁/共115頁肺毛細(xì)血管內(nèi)皮肺毛細(xì)血管內(nèi)皮 肺間質(zhì)水腫肺間質(zhì)水腫 損傷、通透性損傷、通透性 肺泡水腫肺泡水腫 氧彌氧彌散障礙散障礙 急性肺損傷急性肺損傷 低氧低氧肺微循環(huán)障礙肺微循環(huán)障礙 血癥血癥ARDS 肺泡肺泡型上皮細(xì)胞損型上皮細(xì)胞損 肺內(nèi)分流肺內(nèi)分流 傷，表面活性物質(zhì)傷，