反流性食管炎

1、概述n由于胃、十二指腸內(nèi)容物反流至食管引由于胃、十二指腸內(nèi)容物反流至食管引起燒心等反流癥狀或組織損害，常合并起燒心等反流癥狀或組織損害，常合并食管炎。食管炎。n與部分反復(fù)發(fā)作的哮喘、咳嗽、夜間呼與部分反復(fù)發(fā)作的哮喘、咳嗽、夜間呼吸暫停、非心源性胸痛及咽喉炎有關(guān)吸暫停、非心源性胸痛及咽喉炎有關(guān)胃食管反流病胃食管反流病 gastroesophageal reflux diseasen reflux esophagitisn non-erosive reflux diseasen Barretts esophagus 胃食管反流病的分類非糜爛性反流病非糜爛性反流病(NERD)反流性食管炎反流性食管炎

2、(RE)Barrett食管食管以往以往胸骨后痛胸骨后痛哮喘、咳嗽哮喘、咳嗽夜間呼吸困難夜間呼吸困難咽喉炎咽喉炎潰瘍潰瘍食管狹窄食管狹窄消化道出血消化道出血不典型增生不典型增生食管腺癌食管腺癌現(xiàn)在現(xiàn)在流行病學(xué)流行病學(xué)n西方國(guó)家十分常見(jiàn)西方國(guó)家十分常見(jiàn) 7%15%n我國(guó)北京和上海地區(qū)我國(guó)北京和上海地區(qū) 5.77% n嬰幼兒易發(fā)生，引起呼吸系統(tǒng)疾病和發(fā)嬰幼兒易發(fā)生，引起呼吸系統(tǒng)疾病和發(fā)育營(yíng)養(yǎng)不良育營(yíng)養(yǎng)不良 GERD是最常見(jiàn)的消化病之一是最常見(jiàn)的消化病之一(京滬兩地流行病學(xué)調(diào)查資料)n癥狀發(fā)病率 8.97%nGERD發(fā)病率 5.77%nRE發(fā)病率 1.92%潘國(guó)宗，許國(guó)銘，李兆申等。中華消化，1999

3、；4抗反流機(jī)制反流物攻擊作用下食管括約肌功能障礙下食管括約肌功能障礙LES (lower esophageal sphincter) LES靜息壓力 LES一過(guò)性松弛（transient LES relaxations,TLESRs） 非吞咽情況下發(fā)生的自發(fā)性松弛，持續(xù)時(shí)間810秒，常伴有胃食管反流。 n食管清除 蠕動(dòng)性收縮、唾液中和n膈腳 主動(dòng)收縮形成高壓帶n食管粘膜屏障 黏液、上皮緊密連接、 粘膜下豐富血供n胃運(yùn)動(dòng)功能 排空延遲n反流物的質(zhì)和量反流物的質(zhì)和量 胃酸 胃蛋白酶 膽汁 （DGER） 混合反流n反流物與粘膜接觸時(shí)間反流物與粘膜接觸時(shí)間不同反流物對(duì)食管粘膜的損傷作用不同反流物對(duì)食管

4、粘膜的損傷作用n反流物的損傷作用與其酸性正相關(guān)，反流物的損傷作用與其酸性正相關(guān)，pH2時(shí)時(shí)損傷作用最強(qiáng)損傷作用最強(qiáng)n胃蛋白酶的活性在胃蛋白酶的活性在pH4時(shí)減弱時(shí)減弱n食管酸暴露的時(shí)間與損傷呈正相關(guān)食管酸暴露的時(shí)間與損傷呈正相關(guān)n十二指腸胃食管反流加重?fù)p傷十二指腸胃食管反流加重?fù)p傷 繼發(fā)因素繼發(fā)因素n進(jìn)行性系統(tǒng)性硬化癥進(jìn)行性系統(tǒng)性硬化癥n妊娠及其他病因引起嘔吐妊娠及其他病因引起嘔吐n長(zhǎng)期放置胃管、三腔管等長(zhǎng)期放置胃管、三腔管等病理學(xué)病理學(xué)n早期早期 病變輕微期病變輕微期 粘膜充血粘膜充血 上皮層上皮層n中期中期 炎癥進(jìn)展及糜爛形成期炎癥進(jìn)展及糜爛形成期 粘膜肌層以上粘膜肌層以上n晚期晚期 潰瘍

5、形成及炎性增生期潰瘍形成及炎性增生期 粘膜下層，很少侵及肌層粘膜下層，很少侵及肌層 常見(jiàn)癥狀常見(jiàn)癥狀燒燒 心心 最常見(jiàn)、最特異最常見(jiàn)、最特異 胸胸 痛痛反酸噯氣反酸噯氣吞咽障礙吞咽障礙 報(bào)警癥狀報(bào)警癥狀吞咽困難吞咽困難吞咽痛吞咽痛 黑糞黑糞呼吸困難呼吸困難體重減輕體重減輕 - 常于餐后2小時(shí)內(nèi)發(fā)生- 服抗酸劑立即緩解- 可伴有口腔內(nèi)酸味或食物味道n食管以外癥狀食管以外癥狀 咳咳 嗽嗽 哮哮 喘喘 聲聲 嘶嘶 n并發(fā)癥癥狀并發(fā)癥癥狀 吞咽困難吞咽困難 上消化道出血上消化道出血 食管穿孔食管穿孔內(nèi)鏡表現(xiàn)內(nèi)鏡表現(xiàn)n明確有無(wú)反流性食管炎明確有無(wú)反流性食管炎n進(jìn)行分級(jí)判斷嚴(yán)重程度進(jìn)行分級(jí)判斷嚴(yán)重程度內(nèi)鏡

6、分級(jí)內(nèi)鏡分級(jí)（1996年洛杉磯）年洛杉磯）A 粘膜皺襞表面粘膜破損，但破損直徑粘膜皺襞表面粘膜破損，但破損直徑5mm,但但 破損間無(wú)融合破損間無(wú)融合C 粘膜破損相互融合粘膜破損相互融合,但未環(huán)繞食管壁四周但未環(huán)繞食管壁四周D 粘膜破損相互融合粘膜破損相互融合,并累及至少食管四壁并累及至少食管四壁75% GERD功能檢查的適應(yīng)癥功能檢查的適應(yīng)癥n有典型有典型GERD癥狀癥狀,但內(nèi)鏡檢查陰性者但內(nèi)鏡檢查陰性者;n非心源性胸痛或反流相關(guān)的肺部及上呼吸道非心源性胸痛或反流相關(guān)的肺部及上呼吸道癥狀須明確病因者癥狀須明確病因者;n難治性癥狀患者難治性癥狀患者;n抗反流術(shù)前了解反流量及原因抗反流術(shù)前了解反流

7、量及原因;n抗反流術(shù)后判斷療效抗反流術(shù)后判斷療效方法方法食管食管24h pH監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)酸灌注試驗(yàn)酸灌注試驗(yàn)核素胃核素胃-食管反流食管反流測(cè)定測(cè)定食管測(cè)壓食管測(cè)壓胃排空時(shí)間測(cè)定胃排空時(shí)間測(cè)定食管食管24h pH監(jiān)測(cè)指標(biāo)及正常值監(jiān)測(cè)指標(biāo)及正常值DeMeester 正常值 許國(guó)銘正常值p p H H 4 4反反流流次次數(shù)數(shù)5066p p H H 4 4總總時(shí)時(shí)間間4.24立立位位p p H H 4 4時(shí)時(shí)間間% %6.34.3臥臥位位p p H H 4 4時(shí)時(shí)間間% %1.25min=3=3最 長(zhǎng) 反 流 時(shí) 間(5min)9.218n癥狀指數(shù)：實(shí)際反流癥狀的次數(shù)占總癥狀指數(shù)：實(shí)際反流癥狀的次數(shù)占總

8、癥狀次數(shù)的百分比。癥狀次數(shù)的百分比。 50%有臨床意義。有臨床意義。n評(píng)價(jià)：目前認(rèn)為是診斷評(píng)價(jià)：目前認(rèn)為是診斷GERD的金標(biāo)準(zhǔn)。的金標(biāo)準(zhǔn)。Acid perfusion test (Bernstein test)n方法：插鼻胃管（方法：插鼻胃管（30cm） 先先滴滴NS 1012ml/min,15min，繼滴，繼滴 0.1 mol/L HCl 6ml/minn結(jié)果：陰性結(jié)果：陰性 注酸注酸30min無(wú)癥狀無(wú)癥狀 陽(yáng)性陽(yáng)性 兩次引起疼痛或燒灼感兩次引起疼痛或燒灼感n評(píng)價(jià)：診斷評(píng)價(jià)：診斷GERD引起的胸痛具重要價(jià)值引起的胸痛具重要價(jià)值食管測(cè)壓的檢查指標(biāo)食管測(cè)壓的檢查指標(biāo)nLES的靜息壓力的靜息壓力n

9、LES的松弛率的松弛率n食管體部收縮幅度食管體部收縮幅度n傳播方式傳播方式nUES的靜息壓力及松弛率的靜息壓力及松弛率評(píng)價(jià)：評(píng)價(jià)：n發(fā)現(xiàn)食管動(dòng)力異常或頻繁的發(fā)現(xiàn)食管動(dòng)力異?；蝾l繁的TLESRsn了解胃食管反流的發(fā)生機(jī)制了解胃食管反流的發(fā)生機(jī)制n指導(dǎo)治療方案的選擇，尤其是否行指導(dǎo)治療方案的選擇，尤其是否行 抗反流手術(shù)抗反流手術(shù)n放射性核素檢查方法簡(jiǎn)便，但短時(shí)間掃放射性核素檢查方法簡(jiǎn)便，但短時(shí)間掃描難于充分了解真實(shí)的反流情況。描難于充分了解真實(shí)的反流情況。n對(duì)兒童疑有對(duì)兒童疑有GERD或反流相關(guān)的肺部病或反流相關(guān)的肺部病變有一定價(jià)值變有一定價(jià)值食管吞鋇食管吞鋇X線檢查線檢查n可見(jiàn)下段食管粘膜皺襞增

10、粗、龕影、狹可見(jiàn)下段食管粘膜皺襞增粗、龕影、狹窄等，遠(yuǎn)端食管運(yùn)動(dòng)減弱，食管裂孔疝窄等，遠(yuǎn)端食管運(yùn)動(dòng)減弱，食管裂孔疝n陽(yáng)性率不高陽(yáng)性率不高 診斷診斷n因反流癥狀反流癥狀就診，內(nèi)鏡下見(jiàn)食管遠(yuǎn)端炎食管遠(yuǎn)端炎癥 ，無(wú)其他病因食管炎的依據(jù)；燒心，反酸燒心，反酸診斷診斷n有明顯反流癥狀明顯反流癥狀，雖內(nèi)鏡檢查無(wú)食管炎，但輔助檢查證實(shí)胃食管反流異常胃食管反流異常增加。NERD鑒別診斷鑒別診斷n消化性潰瘍、功能性消化不良消化性潰瘍、功能性消化不良n心源性胸痛心源性胸痛n其他原因的食管炎其他原因的食管炎n賁門失弛緩癥、食管癌賁門失弛緩癥、食管癌n支氣管哮喘支氣管哮喘n排除繼發(fā)因素排除繼發(fā)因素并發(fā)癥并發(fā)癥 食管狹

11、窄食管狹窄 出血穿孔出血穿孔 Barrett 食管食管Barrett 食管食管n下段食管的鱗狀上皮被化生的柱狀上皮下段食管的鱗狀上皮被化生的柱狀上皮所取代。所取代。n化生的上皮有胃、小腸、和結(jié)腸上皮化生的上皮有胃、小腸、和結(jié)腸上皮n長(zhǎng)期慢性長(zhǎng)期慢性GERD的嚴(yán)重并發(fā)癥的嚴(yán)重并發(fā)癥n部分可發(fā)展為食管腺癌部分可發(fā)展為食管腺癌n合并食管腺癌高合并食管腺癌高3050倍倍治療目的治療目的n 緩解癥狀緩解癥狀n 愈合食管炎愈合食管炎n 防治并發(fā)癥防治并發(fā)癥n 防止復(fù)發(fā)防止復(fù)發(fā)治治 療療n一般治療一般治療 改變生活方式改變生活方式n藥物治療藥物治療 antacid histamin2 receptor an

12、tagonists proton pump inhibitor prokinetic agents基礎(chǔ)治療基礎(chǔ)治療 調(diào)整生活方式調(diào)整生活方式 應(yīng)貫穿于整個(gè)治療應(yīng)貫穿于整個(gè)治療過(guò)程。包括：減少食物中的脂肪含量、過(guò)程。包括：減少食物中的脂肪含量、避免飲用一些刺激性飲料及咖啡、酒精避免飲用一些刺激性飲料及咖啡、酒精等，抬高床頭（不是僅僅墊高枕頭）、等，抬高床頭（不是僅僅墊高枕頭）、睡前睡前3小時(shí)內(nèi)不再進(jìn)食、避免餐后即刻小時(shí)內(nèi)不再進(jìn)食、避免餐后即刻平臥、最好戒煙。平臥、最好戒煙。 改 變生活方式戒煙停用某些藥物茶鹼抗膽鹼藥飲食少量禁夜宵脂肪減少某些食物酒、咖啡、洋蔥等抬高床頭體重藥物治療藥物治療n抑酸

13、是主要治療措施抑酸是主要治療措施n粘膜保護(hù)劑作用甚微粘膜保護(hù)劑作用甚微n促動(dòng)力劑效果與促動(dòng)力劑效果與H2RA相似相似n需維持治療需維持治療n注意膽鹽在注意膽鹽在GERD中作用中作用GERD治療手段胃黏膜保護(hù)劑抑酸劑促動(dòng)力藥胃酸抑制藥物 H2RAPPI多巴胺受體拮抗劑多巴胺受體拮抗劑n作用于食管、胃、腸道的多巴胺受體，使膽堿作用于食管、胃、腸道的多巴胺受體，使膽堿能受體相對(duì)亢進(jìn)，可促進(jìn)食管、胃平滑肌張力，能受體相對(duì)亢進(jìn)，可促進(jìn)食管、胃平滑肌張力，增進(jìn)食管蠕動(dòng)，增加增進(jìn)食管蠕動(dòng)，增加LES張力及收縮幅度，促?gòu)埩笆湛s幅度，促進(jìn)食管的清除功能，阻止胃內(nèi)容物反流。加快進(jìn)食管的清除功能，阻止胃內(nèi)容物反流

14、。加快胃排空。胃排空。n還能增進(jìn)十二指腸、空腸、回腸的蠕動(dòng)，減少還能增進(jìn)十二指腸、空腸、回腸的蠕動(dòng)，減少十二指腸反流。但單獨(dú)用藥效果欠佳，往往需十二指腸反流。但單獨(dú)用藥效果欠佳，往往需要與抑酸劑合并使用。要與抑酸劑合并使用。n主要有甲氧氯普胺、多潘立酮和伊托比利。主要有甲氧氯普胺、多潘立酮和伊托比利。多潘立酮（嗎叮林）多潘立酮（嗎叮林）n加快胃排空，對(duì)食管清除的作用相對(duì)較加快胃排空，對(duì)食管清除的作用相對(duì)較弱，弱，n臨床用于功能性消化不良治療臨床用于功能性消化不良治療n長(zhǎng)期使用有報(bào)道可引起血中催乳素水平長(zhǎng)期使用有報(bào)道可引起血中催乳素水平增高，臨床上非哺乳期患者出現(xiàn)泌乳現(xiàn)增高，臨床上非哺乳期患者出

15、現(xiàn)泌乳現(xiàn)象。象。n常用劑量為：多潘立酮，常用劑量為：多潘立酮，1020 mg，每日每日3次，飯前服用。次，飯前服用。西沙必利（商品名普瑞博思）西沙必利（商品名普瑞博思）n1988年首次在瑞典上市，年首次在瑞典上市，n是甲苯酰胺的衍生物，為是甲苯酰胺的衍生物，為5-羥色胺（羥色胺（5-HT）受）受體激動(dòng)劑體激動(dòng)劑n作用于膽堿能神經(jīng)元及肌間神經(jīng)叢運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元作用于膽堿能神經(jīng)元及肌間神經(jīng)叢運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元5-HT受體，增加乙酰膽堿的釋放受體，增加乙酰膽堿的釋放n改善食管、胃、小腸和大腸的推動(dòng)性運(yùn)動(dòng)，為改善食管、胃、小腸和大腸的推動(dòng)性運(yùn)動(dòng)，為全胃腸道動(dòng)力藥全胃腸道動(dòng)力藥n對(duì)食管清除的作用較強(qiáng)，而且還能加快胃排

16、空，對(duì)食管清除的作用較強(qiáng)，而且還能加快胃排空，減少十二指腸內(nèi)容物減少十二指腸內(nèi)容物-胃反流胃反流n劑量為：西沙必利，劑量為：西沙必利，510 mg，每日，每日3次次西沙必利的副作用西沙必利的副作用n腹痛、腹瀉等，但一般癥狀較輕，停藥后消失腹痛、腹瀉等，但一般癥狀較輕，停藥后消失n有報(bào)道出現(xiàn)患者心電圖異常，有大量文獻(xiàn)陸續(xù)有報(bào)道出現(xiàn)患者心電圖異常，有大量文獻(xiàn)陸續(xù)報(bào)道了患者因服用西沙必利而導(dǎo)致嚴(yán)重的心血報(bào)道了患者因服用西沙必利而導(dǎo)致嚴(yán)重的心血管副作用管副作用n心電圖異常：心電圖異常：Q波延長(zhǎng)、波延長(zhǎng)、Q-T間期延長(zhǎng)、嚴(yán)重間期延長(zhǎng)、嚴(yán)重的心律紊亂，尤其是室性心律失常包括尖端扭的心律紊亂，尤其是室性心律

17、失常包括尖端扭轉(zhuǎn)型室速等轉(zhuǎn)型室速等n導(dǎo)致猝死導(dǎo)致猝死 西沙比利和GERDn安慰劑對(duì)照研究數(shù)量少n通常在0個(gè)等級(jí)n長(zhǎng)期持續(xù)治療可得到中等的療效n聯(lián)合抗分泌藥物治療的好處？n聯(lián)合治療的費(fèi)用大于好處n使用含有嚴(yán)重抑制P4503A4的西沙比利混合藥劑的病人易合并心力衰竭(FDA) (FDA wording)莫沙比利（Gasmotin）n新型胃動(dòng)力藥，具有對(duì)膽堿運(yùn)轉(zhuǎn)神經(jīng)的新型胃動(dòng)力藥，具有對(duì)膽堿運(yùn)轉(zhuǎn)神經(jīng)的活化，使神經(jīng)末梢釋放內(nèi)源性乙酰膽堿，活化，使神經(jīng)末梢釋放內(nèi)源性乙酰膽堿，進(jìn)而促進(jìn)胃腸道運(yùn)動(dòng)。進(jìn)而促進(jìn)胃腸道運(yùn)動(dòng)。n臨床上常用于緩解功能性消化不良臨床上常用于緩解功能性消化不良n本品作用是嗎丁啉的本品作用

18、是嗎丁啉的1012倍。倍。n常用劑量為：莫沙比利，常用劑量為：莫沙比利，5 mg，每日，每日3次，次，飯前服用。飯前服用。治療GERD, 抑制分泌的基本理論n認(rèn)為是運(yùn)動(dòng)失調(diào)，但認(rèn)為是運(yùn)動(dòng)失調(diào)，但n胃酸及胃蛋白酶對(duì)食道粘膜的損害胃酸及胃蛋白酶對(duì)食道粘膜的損害n抑制胃酸分泌能控制及治愈抑制胃酸分泌能控制及治愈GERD GERD在所有時(shí)間段控制酸為治療該病的在所有時(shí)間段控制酸為治療該病的關(guān)鍵關(guān)鍵GERDn食管內(nèi)食管內(nèi)pH值值4.0及占全天時(shí)間的百分及占全天時(shí)間的百分比與用抑酸劑治愈相關(guān)比與用抑酸劑治愈相關(guān)n如在如在24h內(nèi)有內(nèi)有96%時(shí)間時(shí)間pH值值4.0，將，將有有80%的糜爛性食管炎痊愈的糜爛性

19、食管炎痊愈n食管內(nèi)食管內(nèi)pH值與胃內(nèi)值與胃內(nèi)pH值相關(guān)值相關(guān)使用PPI和H2RA類藥物治療糜爛性食管炎的效果比較研究676770708383959538383737525262620 05050100100緩解率(%)PPIs n=1472H2RA n=119217次治療手段及每組的藥物分析 2 3-46-8 12周(2-12)*p4持續(xù)時(shí)間：持續(xù)時(shí)間：8hn與受體競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合，掩蓋食物刺激引起與受體競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合，掩蓋食物刺激引起的不適的不適n可能產(chǎn)生耐藥性可能產(chǎn)生耐藥性n臨床研究臨床研究n至少至少2次次/日服藥日服藥n對(duì)非糜爛性疾病可有效的緩解癥狀對(duì)非糜爛性疾病可有效的緩解癥狀n通常對(duì)治療糜爛性

20、食管炎無(wú)效通常對(duì)治療糜爛性食管炎無(wú)效PPI對(duì)食管對(duì)食管24小時(shí)暴酸時(shí)間的影響小時(shí)暴酸時(shí)間的影響Placebo* P vs placebo = 0.0001*02468101214Percent ofthe TimeScreeningEnd of StudyNormalizationP PP PI IP PP PI I對(duì)對(duì)食食管管對(duì)對(duì)食食管管2 24 42 24 4小小時(shí)時(shí)暴暴酸酸時(shí)時(shí)間間的的影影響響小小時(shí)時(shí)暴暴酸酸時(shí)時(shí)間間的的影影響響PlaceboRabeprazole20 mg qdRabeprazole10 mg bidOmeprazole20 mg qd* P vs placebo =

21、0.0001*使用酸抑制劑治療食管疾病8080696932320 0100100 n = 89 98 91* p 0.001 versus ranitidine 蘭索拉唑蘭索拉唑 30mg Bid30mg Bid蘭索拉唑蘭索拉唑 15mg Bid15mg Bid雷尼替丁雷尼替丁 600mg/600mg/日日*PPI對(duì)胃食管反流?。℅ERD）標(biāo)準(zhǔn)劑量n4w 70 n8w 85GERD癥狀分類按內(nèi)鏡按內(nèi)鏡按癥狀記分按癥狀記分輕輕A68中中BC812重重D 及并發(fā)癥1218GERD藥物治療選擇H2RA促動(dòng)力促動(dòng)力PPI聯(lián)合用藥聯(lián)合用藥輕輕首選首選首選中中可選可選首選可選重重加量可選GERD藥物治療策

22、略藥物治療策略n遞增法遞增法n一步法一步法開(kāi)始即用PPI+促動(dòng)力劑促動(dòng)力劑迅速控制癥狀促進(jìn)食管炎愈合PPIH2RA或促動(dòng)力劑抗酸劑改變生活方式uPPI 2/日 + H2RAuPPI 2/日uPPI 1/日u1/2PPI 2/日u促動(dòng)力藥 + H2RAu促動(dòng)力藥 OR H2RAu生活方式改善 + 抗酸劑u抗酸劑u生活方式改善 GERD治療方案 維持治療維持治療癥狀指導(dǎo)下的按需治療癥狀指導(dǎo)下的按需治療 抗反流手術(shù)抗反流手術(shù)快速緩解癥狀快速緩解癥狀 明確診斷明確診斷 (治愈食管炎治愈食管炎)初始治療初始治療最常用、最有最常用、最有效的方法效的方法 (PPI)維持治療維持治療n時(shí)機(jī)：正規(guī)治療時(shí)機(jī)：正規(guī)治療8周后，復(fù)查內(nèi)鏡食管周后，復(fù)查內(nèi)鏡食管炎炎 愈合開(kāi)始愈合開(kāi)始n方法：用半治療量或減少用藥品種方法：用半治療量或減少用藥品種n療程：按病情而定療程：按病情而定n意義：減少癥狀及食管炎復(fù)發(fā)意義：減少癥狀及食管炎復(fù)發(fā)GERD自然病程54548989828276760 0100100復(fù)發(fā)率(%)Ollyo