腦出血入院記錄

姓名： 性別： 年齡： 床號： ： 合療：入院記錄姓名：黃武 民族：漢族性別：男 出生地：重慶年齡65歲 住址：重慶市巴南區(qū)病史陳述者：患者家屬婚姻：已婚 可靠程度：供參考職業(yè)：退休主訴：發(fā)現(xiàn)神志不清2小時

入院日期：203-30509：00記錄日期：203-30514：30現(xiàn)病史：2小時前家人發(fā)現(xiàn)患者神志不清，呼之不應，臥于床上，身周見咖啡色嘔吐物，“6次/分R19次/分SP289徑3mm,急顱CT?！?；.血.壓3護腦細、顱、酸監(jiān)血等癥持療，期出一心、吸停經(jīng)搶救恢自心及吸外會后其腦血量達手治標，轉(zhuǎn)我科予一內(nèi)保治。既往史：既往有“高壓”病史10+年，血達2002mg，口降物詳，平未血；2年前中具治詳無癥否尿病無炎、結核傳染病史無食、物等敏史無手、大外史，輸血，預接種史不詳。個人史：出本某休，水史酒殊，業(yè)，適齡，體育兒，健。家族史：家族中無傳染病接觸史、無遺傳病史可詢。體 格 檢 查T8℃ P56次分 R19次/分 g發(fā)育常營中，度昏，高低，身膚粘未黃、疹出血點，表巴未及大。顱畸。瞼浮，球膜度腫鞏無染，約m畸1姓名： 性別： 年齡： 床號： ： 合療：形，無性分物。無畸，通良好口角咖啡色留物口唇紺，腔粘無潰瘍，不充，扁體不大，吸頻正常每分鐘19次。頸部對稱，強直，頸靜脈怒張肝靜脈流征性氣管中，狀不腫。廓對，兩呼運動對稱、弱，律規(guī)。兩肺診呈音。肺呼吸減弱呼氣延長，肺可及痰鳴音心左，心區(qū)隆，尖搏于常圍，未及顫心濁界診不清。率56次/分，齊各瓣區(qū)聞病性雜。部坦，軟無痛反跳痛，脾肋未觸，肝界右鎖中線第六間肝腎無叩痛，動性音陰性，鳴音4次/分。脊及肢無形、動正，節(jié)無腫，下肢水腫，右側(cè)巴彬斯基征陽性、腦膜刺激征陽性。?？茩z查中度昏迷，腦膜刺激征陽性，雙眼球未見異常凸出或凹陷；球結膜輕度水腫；雙瞳約,未力0失體i，k，m（+，n(＋)，n)。輔 助 檢 查顱CT(203-0305：左腦血腫潰如腦室腦干，兩基底節(jié)區(qū)半卵圓中多發(fā)陳舊腦梗。血常規(guī)（2013-0305：L。電解質(zhì)（2013-0305：K+5.6初步診斷：1急性高血性腦出血2.陳舊性腦梗塞醫(yī)生簽名：2012-03-0510：00 首次病程記錄2姓名： 性別： 年齡： 床號： ： 合療：患黃男65歲退休家重慶市巴南“發(fā)現(xiàn)神志不清2小時”于2012-03-509：00急診入院。病例特點：1、患者為老年男性，病程短，起病急。22立“6次/，R19次/分，SPO289，中度昏迷，瞳孔等大，直徑3mm,對光反射消失，右側(cè)巴氏征陽性，急診“頭顱CT：左丘腦血“.壓；.血.壓3，監(jiān)控壓等癥持治后，間現(xiàn)一心跳呼驟停經(jīng)救后復自心及呼吸科會后其腦血量達手術療標故入我予一步科保治。3、患有“血”病。有血病史10年，2年前“風，4、體：T36.8℃，P56次分R19180/110mmH，中毒昏迷，頭高腳低位，靜無怒，頸靜回流陰。胸對，雙呼運對稱減，節(jié)規(guī)，率6次/膜區(qū)未及病性音。部平，軟，脾肋未，雙肢水腫右側(cè)彬基征陽性腦膜激陽性。5、輔檢查：頭顱CT(203-0305：左腦血腫潰如腦室腦干，兩基底節(jié)區(qū)半卵圓中多發(fā)陳舊腦梗；血常規(guī)（2013-0305：HL；電解質(zhì)（5：K+556初步診斷及其依據(jù)：1、急性高血性腦出血：①依據(jù)：老年男性，高血壓病史10+年；②發(fā)現(xiàn)神志不清，，，兩肺聞及鳴音心前無起，尖搏于正范內(nèi)，觸及顫，濁音叩診不清心率56次/分，律，瓣膜未聞病理雜。腹平坦腹軟肝脾下未及，下肢水腫右側(cè)彬基征性、膜刺征性。頭顱CT(01-0-0)：左3姓名： 性別： 年齡： 床號： ： 合療：丘腦血腫，潰如腦室，腦干，診斷成立。2陳舊性腦梗塞顱)圓。鑒別診斷：1、蛛網(wǎng)膜下腔出血：以青壯年多發(fā)，突起劇烈頭痛、惡心、嘔吐，腦膜刺激征強陽性，頭顱CT檢查：蛛網(wǎng)膜下腔高密度影，可與高血壓性腦出血鑒別2顱CT檢查：腦內(nèi)低密度灶，可與腦出血鑒別。3、腦血栓：雖以老年多見，多有糖尿病、動脈粥樣硬化等病史，有短暫性腦缺血發(fā)作史，頭顱CT檢查：腦片狀低密度灶，可與腦出血鑒別。4、代謝性中毒性疾?。禾悄虿?、肝性腦病、尿毒癥、藥物中毒、一氧化碳中毒引起的昏迷可有相應的化驗時檢查異常及相關病史，如血糖升高、肝功能受損、腎功能受損、服藥史、一氧化碳接觸史等可資鑒別。診療計劃：1、絕對臥床，取頭高15