動(dòng)脈血?dú)夥治鼋庾x指南上

1、會(huì)計(jì)學(xué)1動(dòng)脈血?dú)夥治鼋庾x指南上動(dòng)脈血?dú)夥治鼋庾x指南上第1頁(yè)/共63頁(yè)第2頁(yè)/共63頁(yè)臨床提示臨床提示在解讀血?dú)饨Y(jié)果時(shí)，一定要參照臨床表現(xiàn)。第3頁(yè)/共63頁(yè)第4頁(yè)/共63頁(yè)第5頁(yè)/共63頁(yè)后面所講到的代償性改變部分。pH HCO3-pCO2第6頁(yè)/共63頁(yè)第7頁(yè)/共63頁(yè)如果在酸中毒的同時(shí)發(fā)生堿中毒，那么最后的 pH 值可能等于、高于或低于正常值第8頁(yè)/共63頁(yè)如果在堿中毒的同時(shí)發(fā)生酸中毒，那么最后的 pH 值可能等于、高于或低于正常值第9頁(yè)/共63頁(yè)第10頁(yè)/共63頁(yè)代謝性酸中毒呼吸性堿中毒代謝性堿中毒。第11頁(yè)/共63頁(yè)第12頁(yè)/共63頁(yè)表表 2：動(dòng)脈血?dú)庹Ｖ担簞?dòng)脈血?dú)庹Ｖ?動(dòng)脈 pCO

2、2 4.5-6.0 kPa動(dòng)脈 pO2 11.0-13.0 kPaHCO3 - 22.0-28.0 mmol/l堿剩余-2.0 到 +2.0陰離子間隙8.0-16.0 mmol/l氯離子98.0-107.0 mmol/l第13頁(yè)/共63頁(yè)查看 pH、pCO2以及 HCO3-濃度。如果 pH 值 7.45，則說(shuō)明堿中毒導(dǎo)致了堿血癥，并且：如果 pCO2降低，則說(shuō)明存在原發(fā)性呼吸性堿中毒如果 HCO3-濃度升高，則說(shuō)明存在原發(fā)性代謝性堿中毒。第14頁(yè)/共63頁(yè)實(shí)例實(shí)例 1骨科請(qǐng)您查看一名骨科請(qǐng)您查看一名 60 歲的女性患者，該患者兩周前進(jìn)歲的女性患者，該患者兩周前進(jìn)行了右側(cè)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。行了右側(cè)髖

3、關(guān)節(jié)置換術(shù)。 她出現(xiàn)呼吸困難。她的動(dòng)脈血她出現(xiàn)呼吸困難。她的動(dòng)脈血?dú)饨Y(jié)果如下：氣結(jié)果如下： pH: 7.48 pO2: 8.0 kPa pCO2: 3.2 kPa HCO3 -: 25 mmol/l。 她患有哪種類型的酸堿平衡紊亂？她患有哪種類型的酸堿平衡紊亂？ 第一步：該患者存在堿血癥。第二步：她的 pCO2 降低，從而判斷這是原發(fā)性呼吸性堿中毒。該患者有原發(fā)性呼吸性堿中毒。 鑒別診斷應(yīng)包括肺栓塞和醫(yī)院獲得性肺炎。第15頁(yè)/共63頁(yè)實(shí)例實(shí)例 2您在急癥科接診一名您在急癥科接診一名 18 歲男性患者。歲男性患者。 該患者已經(jīng)嘔吐該患者已經(jīng)嘔吐 24 個(gè)個(gè)小時(shí)，自感不適。小時(shí)，自感不適。 他的動(dòng)

4、脈血?dú)饨Y(jié)果如下：他的動(dòng)脈血?dú)饨Y(jié)果如下： Na+: 138 mmol/l K+: 3.0 mmol/l 尿素氮：尿素氮：7.8 mmol/l 肌酐：肌酐：130 mol/l pH: 7.49 pO2: 12.7 kPa pCO2: 5.0 kPa HCO3 -: 31 mmol/l。 第16頁(yè)/共63頁(yè)第17頁(yè)/共63頁(yè)第18頁(yè)/共63頁(yè)表表 3. 高陰離子間隙酸中毒高陰離子間隙酸中毒 (16 mmol/l) 的主要病因的主要病因 內(nèi)源性酸性產(chǎn)物增多酮癥酸中毒（比如飲酒、饑餓或患糖尿病時(shí)） 乳酸酸中毒 A 型：組織的氧合作用受損 當(dāng)灌注不足時(shí)（比如休克時(shí)），組織進(jìn)行缺氧代謝，致使乳酸生成增多 B

5、 型：組織的氧合作用未受損： 比如肝衰竭時(shí)，乳酸代謝減少 外源性酸性物質(zhì)增多甲醇 乙二醇（防凍劑） 阿司匹林 機(jī)體對(duì)酸性物質(zhì)的排泄能力下降慢性腎衰 第19頁(yè)/共63頁(yè)表表 4 正常陰離子間隙酸中毒正常陰離子間隙酸中毒 (8-16 mmol/l) 的主要病因的主要病因 碳酸氫鹽丟失經(jīng)胃腸道： 腹瀉 回腸造口術(shù) 胰瘺、膽汁瘺、腸瘺 經(jīng)腎： 2 型（近端）腎小管酸中毒 服用碳酸酐酶抑制劑 腎臟排酸能力下降1 型（遠(yuǎn)端）腎小管酸中毒 4 型腎小管酸中毒（醛固酮減少癥） 第20頁(yè)/共63頁(yè)實(shí)例實(shí)例 3一名一名 61 歲的男性酒精性肝病患者因歲的男性酒精性肝病患者因上消化上消化道出血道出血收入院。收入院。

6、 他的血壓是他的血壓是 90/40 mm Hg。 他的動(dòng)脈血?dú)饨Y(jié)果如下：他的動(dòng)脈血?dú)饨Y(jié)果如下： 白蛋白：白蛋白：20 g/l (n = 40 g/l) Na+: 135 mmol/l K+: 3.5 mmol/l Cl-: 100 mmol/l pH: 7.30 pCO2: 3.3 kPa HCO3 -: 20 mmol/l 乳酸濃度：乳酸濃度：5 IU/l。 他的陰離子間隙是多少？他存在哪種類型的他的陰離子間隙是多少？他存在哪種類型的酸堿平衡紊亂？酸堿平衡紊亂？ 首先計(jì)算陰離子間隙：首先計(jì)算陰離子間隙：Na+ - (HCO3 - + Cl-) = 135 - (100 + 20) = 15

7、mmol/l。 所得結(jié)果位所得結(jié)果位于正常值于正常值 8-16 mmol/l 范圍之內(nèi)。范圍之內(nèi)。然后根據(jù)降低的白蛋白濃度糾正陰離子間隙：然后根據(jù)降低的白蛋白濃度糾正陰離子間隙：陰離子間隙陰離子間隙 = 15 mmol/l 白蛋白濃度下降了白蛋白濃度下降了 20 g/l 白蛋白濃度每下降白蛋白濃度每下降 10 g/l，陰離子間隙降低，陰離子間隙降低 2.5 mmol/l 因此，該患者的陰離子間隙總共降低了因此，該患者的陰離子間隙總共降低了 5 mmol/l 校正后的陰離子間隙值為校正后的陰離子間隙值為 15 + 5 = 20 mmol/l。 從而看出，該患者存在高陰離子間隙代謝從而看出，該患者

8、存在高陰離子間隙代謝性酸中毒。性酸中毒。 鑒于患者存在高乳酸血癥和低鑒于患者存在高乳酸血癥和低血壓，所以該酸中毒可能繼發(fā)于血壓，所以該酸中毒可能繼發(fā)于 A 型乳酸型乳酸酸中毒（見(jiàn)表酸中毒（見(jiàn)表 3）。）。第21頁(yè)/共63頁(yè)第22頁(yè)/共63頁(yè)能量代謝不足，從而乳酸產(chǎn)生過(guò)多。能量代謝不足，從而乳酸產(chǎn)生過(guò)多。第23頁(yè)/共63頁(yè)現(xiàn)一些神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，包括頭暈、語(yǔ)言障礙、記憶喪失等類似醉酒癥狀。第24頁(yè)/共63頁(yè)K+: 3.5 mmol/l Cl-: 100 mmol/l。該患者存在哪種酸堿平衡紊亂？該患者存在哪種酸堿平衡紊亂？第25頁(yè)/共63頁(yè)第26頁(yè)/共63頁(yè)Na+: 136 mmol/l K+: 3

9、.1 mmol/l Cl-: 121 mmol/l。該患者存在哪種酸堿平衡紊亂？該患者存在哪種酸堿平衡紊亂？第27頁(yè)/共63頁(yè)的一系列應(yīng)答。 正常的代償途徑包括：緩沖系統(tǒng)，其中包括血紅蛋白、血漿蛋白、碳酸氫鹽以及磷酸鹽。 這一應(yīng)答可在數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)生呼吸應(yīng)答，可在數(shù)分鐘到數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)生腎臟應(yīng)答，可能需要一周的時(shí)間。第28頁(yè)/共63頁(yè)7.45)。盡管 pH 值正常，但 HCO3-和 pCO2異常，也會(huì)提示您考慮混合型酸堿平衡紊亂。如果某一參數(shù)的變化超出了預(yù)期的代償程度，則很可能是混合型酸堿平衡紊亂第29頁(yè)/共63頁(yè)表表 5. 總結(jié)：代償反應(yīng)總結(jié)：代償反應(yīng) 酸堿平酸堿平衡紊亂衡紊亂 初始的初始的化學(xué)改化

10、學(xué)改變變 代償反應(yīng)代償反應(yīng) 代償程度代償程度 呼吸性酸中毒pCO2 HCO3 - 急性呼吸性酸中毒時(shí)，以 5.3 kPa 為基礎(chǔ)，pCO2 每升高 1.3 kPa：HCO3 - 濃度增加 1.0 mmol/l pH 值降低 0.07 慢性呼吸性酸中毒時(shí)，以 5.3 kPa 為基礎(chǔ)，pCO2 每升高 1.3 kPa：HCO3 - 濃度增加 3.5 mmol/l pH 值降低 0.03 呼吸性堿中毒pCO2 HCO3 - 急性呼吸性堿中毒時(shí)，以 5.3 kPa 為基礎(chǔ)，pCO2 每降低 1.3 kPa：HCO3 - 濃度減少 2.0 mmol/l pH 值增加 0.08 慢性呼吸性堿中毒時(shí)，以 5

11、.3 kPa 為基礎(chǔ)，pCO2 每降低 1.3 kPa：HCO3 - 濃度減少 5.0 mmol/l pH 值增加 0.03 代謝性酸中毒HCO3 - pCO2 代謝性堿中毒HCO3 - pCO2 第30頁(yè)/共63頁(yè)的重吸收及氨的排泄發(fā)揮代償作用。第31頁(yè)/共63頁(yè)2如果 pCO 2 超過(guò)這一數(shù)值，則說(shuō)明存在混合型酸堿平衡紊亂，也即代謝性堿中毒合并呼吸性酸中毒，而不是代償性代謝性堿中毒。第32頁(yè)/共63頁(yè)異常變化的方向始終一致pH 值正常，但 pCO2或 HCO3-濃度異常。單一酸堿平衡紊亂時(shí)，代償反應(yīng)很少將 pH 值恢復(fù)到正常水平，如果代償后的 pH 值恢復(fù)正常，則考慮存在混合型酸堿平衡紊亂

12、。就經(jīng)驗(yàn)而言：當(dāng) pCO2升高且 HCO3-濃度降低時(shí)，呼吸性酸中毒和代謝性酸中毒同時(shí)存在當(dāng) pCO2降低且 HCO3-濃度升高時(shí)，呼吸性堿中毒和代謝性堿中毒同時(shí)存在。請(qǐng)注意，呼吸性堿中毒和呼吸性酸中毒不可能同時(shí)存在。第33頁(yè)/共63頁(yè)第一步：該患者存在酸血癥。第二步：患者的 pCO2 升高，從而判斷這是原發(fā)性呼吸性酸中毒。第四步：患者的 HCO3 - 濃度是正常的，說(shuō)明沒(méi)有代償。這是因?yàn)榛颊咂鸩〖保?代謝性代償需要數(shù)天時(shí)間。患者由于服用了過(guò)量的苯二氮卓類藥物，使呼吸中樞受抑制而導(dǎo)致急性呼吸性酸中毒。第34頁(yè)/共63頁(yè)第一步：該患者存在酸血癥。第二步：他的 pCO2 和 HCO3 - 濃度均升

13、高。這是屬于：a. 慢性呼吸性酸中毒伴有適度的代謝性代償？b. 代謝性堿中毒合并呼吸性代償？c. 混合型的呼吸性酸中毒和代謝性堿中毒？第35頁(yè)/共63頁(yè)c. pH 合 pCO2的變化。由此看出，患者存在繼發(fā)于嚴(yán)重 COPD 的慢性呼吸性酸中毒。第36頁(yè)/共63頁(yè)Na+: 146 mmol/l K+: 4.5 mmol/l Cl-: 101 mmol/l?；颊叽嬖谀姆N酸堿平衡紊亂？患者存在哪種酸堿平衡紊亂？第一步：該患者存在酸血癥。第二步：他的 pCO2 升高且 HCO3 - 濃度降低。第三步：其陰離子間隙升高 (146 - 101 + 18) = 27 mmol/l。第四步：如果是代謝性酸中毒

14、，pCO2 應(yīng)該降低。 如果是呼吸性酸中毒，HCO3 濃度應(yīng)該升高。 因而可見(jiàn)，他存在混合型酸堿平衡紊亂。 可以肯定他患有高陰離子間隙代謝性酸中毒合并呼吸性酸中毒，前者很可能由感染性休克引起，后者則由進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良導(dǎo)致。第37頁(yè)/共63頁(yè)呼吸頻率。這為評(píng)估氣體交換提供了一個(gè)途徑，且可以在床邊進(jìn)行。您還可以用它計(jì)算氧氣從肺泡內(nèi)彌散到動(dòng)脈循環(huán)時(shí)的效率。 肺泡 pO2永遠(yuǎn)高于動(dòng)脈pO2。 對(duì)于正常人，A-a 梯度介于 2 到 4 kPa之間。 該梯度的升高意味著氣體交換不足，當(dāng)它超過(guò) 4 kPa 時(shí)即為不正常。第38頁(yè)/共63頁(yè)肺泡 pO2 = 吸入 pO2 - 肺泡 pCO2 / 0.8= 吸入

15、 pO2 - 肺泡 pCO2 x 1.2 因?yàn)榉闻?pCO2約等于動(dòng)脈 pCO2，所以：肺泡 pO2 = 吸入 pO2 - 動(dòng)脈 pCO2 x 1.2。因?yàn)?A-a 梯度是肺泡 pO2計(jì)算值和動(dòng)脈 pO2測(cè)得值的差值，所以，從動(dòng)脈 pO2計(jì)算值中減去肺泡 pO2，即可得出 A-a 梯度：肺泡 pO2 = PiO2 - 動(dòng)脈 pCO2 x 1.2A-a 梯度 = 肺泡 pO2 - 動(dòng)脈 pO2PiO2 = 有效吸入 pO2。第39頁(yè)/共63頁(yè)還是有其它更嚴(yán)重的病因？還是有其它更嚴(yán)重的病因？計(jì)算出的肺泡 pO2= PiO2- 1.2 x pCO2= 20 - (1.2 x 3.7)= 20 - 4

16、.44= 15.56 kPa A-a 梯度 = 15.56 - 10.4 = 5.16 kPa (n = 2-4 kPa)。A-a 梯度升高。這表明患者存在氣體交換不足，氧氣沒(méi)有有效地從肺泡彌散到動(dòng)脈循環(huán)。這意味著相對(duì)于患者的呼吸頻率而言，所測(cè)得的動(dòng)脈血氧氣值太低。您應(yīng)該懷疑患者患有肺栓塞。第40頁(yè)/共63頁(yè)表表 6. 呼吸性酸中毒的主要病因呼吸性酸中毒的主要病因 呼吸中樞受抑制藥物，如阿片類和苯二氮卓類藥物 中樞神經(jīng)系統(tǒng)的病變 慢性高碳酸血癥患者進(jìn)行氧療后 神經(jīng)肌肉疾病導(dǎo)致的呼吸肌無(wú)力運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性疾病 雙側(cè)膈肌麻痹，可見(jiàn)于脊髓灰質(zhì)炎患者 格林巴利綜合癥 (Guillain-Barr synd

17、rome) 肌萎縮癥 多發(fā)性硬化 胸壁或胸廓異常肥胖低通氣綜合癥 脊柱后凸 連枷胸 硬皮病 影響氣體交換的疾病慢性阻塞性肺疾病 (COPD) 肺炎 重癥哮喘 急性肺水腫 氣道梗阻梗阻性睡眠呼吸暫停 第41頁(yè)/共63頁(yè)第42頁(yè)/共63頁(yè)表表 7. 呼吸性堿中毒的主要病因呼吸性堿中毒的主要病因 中樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性增高疼痛 焦慮 過(guò)度通氣 腦血管意外 腦膜炎 腦炎 腫瘤 顱腦外傷 低氧血癥或組織缺氧海拔過(guò)高 重度貧血 通氣/灌注異常 肺部疾病哮喘 肺栓塞 肺炎 肺水腫 間質(zhì)性肺疾病 氣胸 藥物（呼吸興奮藥）水楊酸鹽類 氨茶堿 孕酮 第43頁(yè)/共63頁(yè)代謝性堿中毒代謝性堿中毒代謝性堿中毒是一種相對(duì)常

18、見(jiàn)的臨床疾病，其主要特征是高碳酸氫鹽血癥。主要病因見(jiàn)表 8。第44頁(yè)/共63頁(yè)表表 8. 代謝性堿中毒的主要病因代謝性堿中毒的主要病因 氫離子丟失經(jīng)胃腸道： 嘔吐 鼻胃管吸出 經(jīng)腎： 原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)激素增多癥，如繼發(fā)于克羅恩病 (Conns disease) 或庫(kù)欣綜合癥 (Cushings disease) 髓袢類或噻嗪類利尿劑 高碳酸血癥后 氫離子轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi)低鉀血癥 濃縮性堿中毒利尿劑 請(qǐng)注意：機(jī)體內(nèi)的 HCO3 - 濃度是正常的 當(dāng)細(xì)胞外碳酸氫鹽總量相對(duì)恒定時(shí)，細(xì)胞外液體積的減少致使血漿 HCO3 - 濃度升高 第45頁(yè)/共63頁(yè)急性呼吸性酸中毒慢性呼吸性酸中毒混合型的急性呼吸性酸中毒

19、和代謝性堿中毒第46頁(yè)/共63頁(yè)3。患者存在哪種類型的酸堿平衡紊亂？急性呼吸性堿中毒慢性呼吸性堿中毒代償性代謝性酸中毒第47頁(yè)/共63頁(yè)急性呼吸性酸中毒慢性呼吸性酸中毒急性代謝性酸中毒第48頁(yè)/共63頁(yè)-患者存在哪種類型的酸堿平衡紊亂？混合型代謝性酸中毒和呼吸性堿中毒部分代償性代謝性酸中毒部分代償性呼吸性堿中毒第49頁(yè)/共63頁(yè)代償性代謝性酸中毒代償性呼吸性酸中毒混合型代謝性酸中毒和呼吸性酸中毒第50頁(yè)/共63頁(yè)第51頁(yè)/共63頁(yè)代償性代謝性酸中毒混合型代謝性酸中毒和呼吸性堿中毒第52頁(yè)/共63頁(yè)性酸中毒正常陰離子間隙代謝性酸中毒第53頁(yè)/共63頁(yè)2pCO2: 7.9 kPaHCO3-: 44

20、 mmol/l?；颊叽嬖谀姆N類型的酸堿平衡紊亂？混合型呼吸性酸中毒和代謝性堿中毒代謝性堿中毒伴適度的呼吸性代償呼吸性酸中毒伴有適度的代謝性代償?shù)?4頁(yè)/共63頁(yè)第55頁(yè)/共63頁(yè)表表 2：動(dòng)脈血?dú)庹Ｖ担簞?dòng)脈血?dú)庹Ｖ?動(dòng)脈 pCO2 4.5-6.0 kPa動(dòng)脈 pO2 11.0-13.0 kPaHCO3 - 22.0-28.0 mmol/l堿剩余-2.0 到 +2.0陰離子間隙8.0-16.0 mmol/l氯離子98.0-107.0 mmol/l第56頁(yè)/共63頁(yè)實(shí)例實(shí)例 3一名一名 61 歲的男性酒精性肝病患者因歲的男性酒精性肝病患者因上消化上消化道出血道出血收入院。收入院。 他的血壓是他

21、的血壓是 90/40 mm Hg。 他的動(dòng)脈血?dú)饨Y(jié)果如下：他的動(dòng)脈血?dú)饨Y(jié)果如下： 白蛋白：白蛋白：20 g/l (n = 40 g/l) Na+: 135 mmol/l K+: 3.5 mmol/l Cl-: 100 mmol/l pH: 7.30 pCO2: 3.3 kPa HCO3 -: 20 mmol/l 乳酸濃度：乳酸濃度：5 IU/l。 他的陰離子間隙是多少？他存在哪種類型的他的陰離子間隙是多少？他存在哪種類型的酸堿平衡紊亂？酸堿平衡紊亂？ 首先計(jì)算陰離子間隙：首先計(jì)算陰離子間隙：Na+ - (HCO3 - + Cl-) = 135 - (100 + 20) = 15 mmol/l。 所得結(jié)果位所得結(jié)果位于正常值于正常值 8-16 mmol/l 范圍之內(nèi)。范圍之內(nèi)。然后根據(jù)降低的白蛋白濃度糾正陰離子間隙：然后根據(jù)降低的白蛋白濃度糾正陰離子間隙：陰離子間隙陰離子間隙 = 15 mmol/l 白蛋白濃度下降了白蛋白濃度下降了 20 g/l 白蛋白濃度每下降白蛋白濃度每下降 10 g/l，陰離子間隙降低，陰離子間隙降低 2.5 mmol/l 因此，該患者的陰離子間隙總共降低了因此，該患者的陰