病歷質(zhì)量考核辦法

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上遵義市第四人民醫(yī)院病歷質(zhì)量考核辦法（試行）為了切實貫徹醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定，提高病歷書寫質(zhì)量，防范醫(yī)療糾紛，結(jié)合我院電子病歷的全面推行及住院電子病歷質(zhì)控實施方法的要求，特制定本考核辦法。 一、考核范圍：門診病歷、住院病歷的終末質(zhì)量考核及環(huán)節(jié)質(zhì)量考核。 二、考核辦法： 2.1考核機構(gòu)與組織 全院住院病歷的終末質(zhì)量考核工作由醫(yī)務(wù)部負責(zé)，相關(guān)分數(shù)計入科室月醫(yī)療質(zhì)量考核分數(shù)?？剖易≡翰v的環(huán)節(jié)質(zhì)量評價工作由科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組及醫(yī)務(wù)部負責(zé)，醫(yī)務(wù)部每月考核科室質(zhì)控工作開展情況。每份病歷歸檔前由科室質(zhì)控小組進行自評，相關(guān)結(jié)果填入住院病歷書寫質(zhì)量評價表，隨病歷一并歸檔。 2.2終末

2、質(zhì)量評價： 2.2.1住院病歷質(zhì)量按百分制進行評價。 2.2.2首先用單項否決法進行篩選：如存在一項判定為“乙級”的單項缺陷，該病歷為乙級病案，不再進行病歷質(zhì)量評價。存在三項判定為“乙級”的單項缺陷，為丙級病案。 2.2.3對篩選合格住院病歷按照評分標準進行質(zhì)量評分。 2.2.4對每一書寫項目內(nèi)的單項扣分采取累加的計分法，最高不超過本項目的標準分值。如：病案首頁項目，標準分值5分，該項目內(nèi)扣分累計最高可達5分。 2.2.5總分100分，等級劃分：90分為甲級病案；70分89分為乙級病案；<70分為丙級病案 2.3環(huán)節(jié)質(zhì)量評價：用于住院病歷的環(huán)節(jié)質(zhì)量評價時，除去“病案首頁”（5分）和“出院

3、記錄”（5分）兩項，評價后換算成100分再評病歷等級，等級標準同終末病歷。 2.4存在以下缺陷之一的病歷質(zhì)量為乙級病案： 1、涂改、偽造病歷內(nèi)容或拷貝導(dǎo)致的嚴重錯誤 2、入院記錄未在24小時內(nèi)完成或非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫 3、缺首程或未在入院8小時內(nèi)完成 4、無上級醫(yī)師首次查房記錄或未在48小時內(nèi)完成 5、針灸治療記錄非操作者簽名或無介入治療記錄 6、缺病重（病危）患者護理記錄 7、病情較重或手術(shù)難度較大無術(shù)前討論或手術(shù)者未參加討論 8、無手術(shù)記錄或未在術(shù)后24小時內(nèi)完成或無手術(shù)者簽字 9、無麻醉記錄 10、缺出院（死亡）記錄或死亡病例討論記錄或未在規(guī)定時間內(nèi)完成。 11、缺患方簽名的知情同意書 12

4、、首頁主要信息未填寫 13、缺手術(shù)安全核查記錄 14、缺手術(shù)清點記錄 2.5存在以下重大缺陷的病歷質(zhì)量屬丙級病案： 1、缺病程記錄、輔助檢查任一整項造成病歷不完整。 2、存在三項判定為“乙級”的單項缺陷 三、住院病歷管理要求 3.1住院處 病人辦理入院手續(xù)時，住院處工作人員要按照貴州省病歷書寫基本規(guī)范規(guī)定完整準確填寫患者基本信息：姓名、性別、出生日期、年齡、婚姻狀況、出生地、身份證號碼（必填）、聯(lián)系電話、入院日期、入院科別。 3.2 醫(yī)師主要職責(zé) 在規(guī)定時限內(nèi)客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范的完成病歷。 四、獎懲辦法 4.1、住院病歷： 按貴州省病歷書寫基本規(guī)范要求書寫，完善各項填寫內(nèi)容，住

5、院病歷在病人出院前必須經(jīng)各科室質(zhì)控小組人員質(zhì)控、整理，在病人出院后7天內(nèi)準時歸檔（周六、日不順延），住院死亡病歷在病人死亡后7天內(nèi)歸檔（應(yīng)完成死亡病例討論并填寫有關(guān)死亡資料）。若住院病歷不按上述要求書寫，病案質(zhì)量存在下列問題，對其責(zé)任人或科室實施如下處理: （一）住院病歷在病人出院后7天內(nèi)未歸檔，住院死亡病歷在病人死亡后7天內(nèi)未歸檔，造成不良后果的或1月以上仍未上交的病歷每份給予責(zé)任醫(yī)師罰款50元，每月結(jié)算1次。借閱病歷的管理考核按以上辦法管理。 （二）凡遺失住院病歷或急診留觀病歷、故意撕毀或隱藏病歷者，給予責(zé)任人每份罰款500元，除責(zé)令其科室和責(zé)任人重寫、整理及恢復(fù)該病歷外，因此而造成醫(yī)院的

6、經(jīng)濟損失，由責(zé)任人負責(zé)。 （三）對于一個考核周期內(nèi)連續(xù)2次出現(xiàn)病歷復(fù)制重大錯誤（比如“左右”、“男女”、“病歷中的病人病情變化”等），給予醫(yī)生100元罰款，科室主任扣50元。（四）住院病歷的病案首頁一旦經(jīng)科主任簽字并交到病案室，該病歷則被認定為通過科室質(zhì)控（必須有科室質(zhì)控員簽名）。 （五）已通過科室質(zhì)控的住院病歷被院級病案質(zhì)控小組檢查確定為丙級病案：（1）每份給予直接責(zé)任人500元罰款處理，其責(zé)任人必須48小時內(nèi)重寫該病歷，以達到甲級病案為準；（2）對出現(xiàn)丙級病案科室的質(zhì)控負責(zé)人員（科主任、護士長、質(zhì)控小組成員）每份每人罰款50元；（3）丙級病案直接責(zé)任人必須重寫、整理及恢復(fù)該病歷，經(jīng)考核合格

7、后方可。（4）科室一年內(nèi)出現(xiàn)2份丙級病歷，在年終取消其“先進個人”評選資格。 （六）已經(jīng)通過科室質(zhì)控的病歷被院級病案質(zhì)控小組檢查確定為乙級病案：（1）每份給予責(zé)任人罰款100元處理，其責(zé)任人必須在48小時內(nèi)重寫該病歷，以達到甲級病案為準。（2）考核周期內(nèi)，科室累計出現(xiàn)乙級病案2份，取消科室當(dāng)月病歷獎勵資格。直接責(zé)任人重寫、整理及恢復(fù)該病歷，經(jīng)考核合格后方可。 （七）返修的病歷48小時內(nèi)未整理好并上交，將對責(zé)任人處以50元/份罰款。 （八）運行病歷中出現(xiàn)一份乙級病歷扣當(dāng)事醫(yī)生50元。出現(xiàn)一份丙級病歷，扣當(dāng)事醫(yī)生200元。 （九）住院處的首頁錄入、病人登記出現(xiàn)重大錯誤造成不良后果的，每出現(xiàn)一次扣住

8、院處當(dāng)事人50元。 4.2 門（急）診病歷 所有門（急）診病人，都要嚴格書寫門診病歷，“醫(yī)保病歷本”只作醫(yī)保病人的處方本使用，仍需購買門診病歷。門（急）診病歷按貴州省病歷書寫規(guī)范要求書寫，完善各項填寫內(nèi)容。門（急）診病歷質(zhì)量存在下列問題，對其責(zé)任人或科室實施如下處理： 對就診患者不書寫門（急）病歷者每份罰款50元； 不合格門（急）病歷(缺主訴、現(xiàn)病史、體檢、診斷和處理任何一項者)每份罰款20元； 當(dāng)班醫(yī)師不書寫急診留觀病人的觀察、搶救記錄者罰款100元； 出現(xiàn)下列情況之一，給予責(zé)任人或科室罰款50元處理： 1、主要癥狀（或體征）、時間缺項者；（按項處理） 2、現(xiàn)病史重點不突出，不能反應(yīng)疾病的主要癥狀； 3、漏填寫疾病有關(guān)既往史等； 4、體檢遺漏重要陽性體征或遺漏主要陰性體征； 5、三次門診不能確診者，未請上級醫(yī)師診治； 6、應(yīng)有而無的會診、搶救、特殊檢查、特殊治療、手術(shù)及操作、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院記錄（按項處理）； 7、應(yīng)有而無的特殊檢查與治療、門診手術(shù)知情同意書； 8、無治療意見； 9、缺搶救經(jīng)過記錄、死亡日期及時間、死亡診斷；（按項處理） 10、傳染病漏報； 11、缺經(jīng)治醫(yī)師簽名； 出現(xiàn)下列情況之一，給予責(zé)任人或科室罰款20元處理： 1、主訴描述有缺陷者； 2、未記錄使用的藥品名稱（全名）、劑型、劑量、數(shù)量、使用方法；（