呼吸機(jī)基本模式和參數(shù)調(diào)節(jié)

1、關(guān)于呼吸機(jī)基本模式和參數(shù)調(diào)節(jié)現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第一頁(yè)，共39頁(yè)常見通氣模式常見通氣模式 PCV/VCVPCV/VCV A/CA/C SIMVSIMV CPAPCPAP PSVPSV BiPAPBiPAP現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二頁(yè)，共39頁(yè)P(yáng)CV/VCV PCV：預(yù)置壓力控制水平和吸氣時(shí)間。吸氣開始后，呼吸機(jī)提供的氣流，很快氣道壓達(dá)到預(yù)置水平，之后送氣速度減慢以維持預(yù)置壓力到吸氣結(jié)束，呼氣開始。 VCV：潮氣量（VT）、呼吸頻率（RR）、吸呼比（I/E）和吸氣流速完全由呼吸機(jī)來(lái)控制?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三頁(yè)，共39頁(yè)定容型通氣 呼吸機(jī)以預(yù)設(shè)通氣容量來(lái)管理通氣，即呼吸機(jī)送氣達(dá)預(yù)設(shè)容量后停止送氣，依靠肺、胸廓的彈性回縮

2、力被動(dòng)呼氣。 保證潮氣量的恒定，從而保障每分通氣量 吸氣流蘇波形為恒流波形，即方波，不能適應(yīng)患者的吸氣需要，尤其存在自主呼吸的患者，這種人-機(jī)的不協(xié)調(diào)增加鎮(zhèn)靜劑和肌松劑的需要，并消耗很高的吸氣功，從而誘發(fā)呼吸機(jī)疲勞和呼吸困難；當(dāng)肺順應(yīng)性較差或氣道阻力增加時(shí)，使氣道壓過高現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第四頁(yè)，共39頁(yè)定壓型通氣 呼吸機(jī)以預(yù)設(shè)氣道壓力來(lái)管理通氣，即呼吸機(jī)送氣達(dá)預(yù)設(shè)壓力且吸氣相維持該壓力水平，而潮氣量是由氣道壓力與PEEP之差及吸氣時(shí)間決定，并受呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性和氣道阻力的影響 潮氣量隨肺順應(yīng)性和氣道阻力而改變；氣道壓力一般不會(huì)超過預(yù)設(shè)水平，利于限制過高的肺泡壓和預(yù)防VILI；流速多為減速波，肺泡在吸氣

3、早期即充盈，利于肺內(nèi)氣體交換現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第五頁(yè)，共39頁(yè)輔助輔助/控制通氣控制通氣 (A/C) 輔助/控制通氣(A/C)：病人有自主呼吸時(shí)，機(jī)器隨呼吸啟動(dòng)，一旦自發(fā)呼吸在一定時(shí)間內(nèi)不發(fā)生時(shí)，機(jī)械通氣自動(dòng)由輔助轉(zhuǎn)為控制型通氣。它屬于間歇正壓通氣。 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第六頁(yè)，共39頁(yè)控制通氣 呼吸機(jī)完全代替患者的自主呼吸，呼吸頻率、潮氣量、吸呼比、吸氣流速，呼吸機(jī)提供全部的呼吸功 適用于嚴(yán)重呼吸抑制或伴呼吸暫停的患者，如麻醉、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙、藥物過量等 CV若參數(shù)設(shè)置不當(dāng)，可造成通氣不足或過度通氣，長(zhǎng)時(shí)間CV呼吸機(jī)萎縮或呼吸機(jī)依賴。故應(yīng)用CV時(shí)明確治療目標(biāo)和治療終點(diǎn)，只要條件允許，盡早采用輔助通氣

4、支持現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第七頁(yè)，共39頁(yè)輔助通氣 依靠患者的吸氣努力觸發(fā)呼吸機(jī)吸氣活瓣實(shí)現(xiàn)通氣，當(dāng)存在自主呼吸時(shí)，根據(jù)氣道內(nèi)壓力降低（壓力觸發(fā)）或氣流（流速觸發(fā)）的變化觸發(fā)呼吸機(jī)送氣，按預(yù)設(shè)的潮氣量（定容）或吸氣壓力（定壓）輸送氣體 AV適用于呼吸中樞驅(qū)動(dòng)正常的患者，通氣時(shí)可減少或避免應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑，保留自主呼吸以減輕呼吸機(jī)萎縮，改善機(jī)械通氣對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響，利于撤機(jī)過程現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第八頁(yè)，共39頁(yè)A/C Mode現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第九頁(yè)，共39頁(yè)同步間歇指令通氣（同步間歇指令通氣（SIMV） 同步間歇指令通氣（SIMV）：自主呼吸與控制通氣相結(jié)合的呼吸模式。在觸發(fā)窗內(nèi)患者可觸發(fā)和自主呼吸同步的指令正壓通氣，

5、在兩次指令通氣間觸發(fā)窗外允許患者自主呼吸。指令呼吸以預(yù)設(shè)容量或者預(yù)設(shè)壓力的形式送氣。現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十頁(yè)，共39頁(yè)P(yáng)ressureFlowVolume(L/min)(cm H2O)(ml)Spontaneous BreathSIMV現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十一頁(yè)，共39頁(yè)SIMV+PSVFlowPressureVolume(L/min)(cm H2O)(ml)Set PS levelPS BreathFlow-cycled現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十二頁(yè)，共39頁(yè)SIMV特點(diǎn) SIMV能與患者的自主呼吸同步，減少患者與呼吸機(jī)的對(duì)抗，減低正壓通氣的血流動(dòng)力學(xué)影響，通過調(diào)整預(yù)設(shè)的IMV的頻率改變呼吸支持的水平，即從完全支

6、持到部分支持，減輕呼吸機(jī)萎縮；用于長(zhǎng)期待機(jī)的患者的撤機(jī)現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十三頁(yè)，共39頁(yè)壓力支持通氣（壓力支持通氣（PSVPSV） 概念：吸氣努力達(dá)到觸發(fā)標(biāo)準(zhǔn)后，呼吸機(jī)提供一高概念：吸氣努力達(dá)到觸發(fā)標(biāo)準(zhǔn)后，呼吸機(jī)提供一高速氣流，使氣道壓很快達(dá)到預(yù)置輔助壓力水平以克速氣流，使氣道壓很快達(dá)到預(yù)置輔助壓力水平以克服吸氣阻力和擴(kuò)張肺臟，并維持此壓力到吸氣流速服吸氣阻力和擴(kuò)張肺臟，并維持此壓力到吸氣流速降低至吸氣峰流速的一定百分比時(shí)，吸氣轉(zhuǎn)為呼氣。降低至吸氣峰流速的一定百分比時(shí)，吸氣轉(zhuǎn)為呼氣。 該模式由自主呼吸觸發(fā)，并決定該模式由自主呼吸觸發(fā)，并決定RR和和I/E，因而有，因而有較好的人機(jī)協(xié)調(diào)。而較好的人機(jī)

7、協(xié)調(diào)。而VT與預(yù)置的壓力支持水平、與預(yù)置的壓力支持水平、胸肺呼吸力學(xué)特性（氣道阻力和胸肺順應(yīng)性）及胸肺呼吸力學(xué)特性（氣道阻力和胸肺順應(yīng)性）及吸氣努力的大小有關(guān)。當(dāng)吸氣努力大，而氣道阻吸氣努力的大小有關(guān)。當(dāng)吸氣努力大，而氣道阻力較小和胸肺順應(yīng)性較大時(shí)，相同的壓力支持水力較小和胸肺順應(yīng)性較大時(shí)，相同的壓力支持水平送入的平送入的VT較大。較大。現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十四頁(yè)，共39頁(yè)P(yáng)SVTime流速流速L/m壓力壓力cmH2O容量容量 mL設(shè)置壓力設(shè)置壓力病人觸發(fā)，流速切換，壓力限病人觸發(fā)，流速切換，壓力限制制流速切換流速切換現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十五頁(yè)，共39頁(yè) 有完整的呼吸驅(qū)動(dòng)能力的患者，少有人-機(jī)對(duì)抗，減輕呼

8、吸功 PSV是自主呼吸模式，支持適當(dāng)可減輕呼吸機(jī)的失用性萎縮現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十六頁(yè)，共39頁(yè)持續(xù)氣道內(nèi)正壓通氣持續(xù)氣道內(nèi)正壓通氣(CPAP) 持續(xù)氣道內(nèi)正壓通氣(CPAP)：在自主呼吸的前提下，在整個(gè)呼吸周期內(nèi)人為地施以一定程度的氣道內(nèi)正壓，患者完成全部的呼吸功，是呼氣末正壓（PEEP）在自主呼吸條件下的特殊技術(shù)。可防止氣道內(nèi)萎陷。 CPAP正常值一般412cm水柱，特殊情況下可達(dá)15厘米水柱。（呼氣壓4厘米水柱）?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十七頁(yè)，共39頁(yè)持續(xù)氣道正壓持續(xù)氣道正壓現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十八頁(yè)，共39頁(yè)CPAP 具有PEEP的各種優(yōu)點(diǎn)和作用：增加肺泡內(nèi)壓和功能殘氣量，增加氧合，防止氣道和肺泡的萎縮，

9、改善肺順應(yīng)性，降低呼吸功，對(duì)抗內(nèi)源性PEEP 缺點(diǎn)：CPAP過高增加氣道壓，減少回心血量，對(duì)心功能不全的患者血流動(dòng)力學(xué)產(chǎn)生不利影響現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十九頁(yè)，共39頁(yè)雙水平氣道內(nèi)正壓雙水平氣道內(nèi)正壓(BiPAP) 雙水平氣道內(nèi)正壓(BiPAP)：病人在不同高低的正壓水平下自主呼吸。自主呼吸或機(jī)械通氣時(shí)，交替給予兩種不同水平的氣道正壓，即氣道壓力周期性地在高壓力和低壓力之間轉(zhuǎn)換，每個(gè)壓力水平均可獨(dú)立調(diào)節(jié)。以兩個(gè)壓力水平之間轉(zhuǎn)換引起的呼吸容量改變來(lái)達(dá)到機(jī)械通氣輔助作用。 優(yōu)點(diǎn)是病人自主呼吸輕松作功小，危險(xiǎn)性小，幾乎適合各種病人?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十頁(yè)，共39頁(yè)呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南2006現(xiàn)在

10、學(xué)習(xí)的是第二十一頁(yè)，共39頁(yè)容量預(yù)置型通氣模式容量預(yù)置型通氣模式改善通氣：MV=VtRR改善氧合：I：E Tpause(吸氣暫停時(shí)間)PEEPFiO2現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十二頁(yè)，共39頁(yè)壓力預(yù)置型通氣模式壓力預(yù)置型通氣模式改善通氣改善通氣：吸氣壓力I：E改善氧合改善氧合：I：EPEEPFiO2現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十三頁(yè)，共39頁(yè)基本參數(shù)設(shè)置基本參數(shù)設(shè)置(1) 潮氣量（VT） 保證足夠的氣體交換1、通常為512ml/kg；2、VCV模式時(shí)，為避免肺損傷，應(yīng)注意：Ppeak40cmH2O，Pplat20次/分； c、SIMV模式時(shí)，可隨著自主呼吸能力的不斷加強(qiáng)而逐漸下調(diào)SIMV的輔助頻率； d、為避免au

11、to-PEEP需降低呼吸頻率。 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十五頁(yè)，共39頁(yè)基本參數(shù)設(shè)置（基本參數(shù)設(shè)置（3） 吸氣流速及其波形 1、成人通常4060L/min；2、流速波型：一般有方波、遞減波、遞增波（基本不用）、正弦波（自主呼吸）四種，其中遞減波與其他三種波形相比，使氣道峰壓更低、氣體分布更佳、氧合改善更明顯，因而臨床應(yīng)用越來(lái)越廣泛。壓力預(yù)置型呼吸模式均采用遞減波；3、容量預(yù)置型呼吸模式一般采用方波。4、理想的峰流速應(yīng)能滿足患者吸氣峰流速的需要現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十六頁(yè)，共39頁(yè)基本參數(shù)設(shè)置（基本參數(shù)設(shè)置（4） 吸氣時(shí)間(Ti)與吸、呼時(shí)間比（I：E）1、通常I：E=1：1.51：2，Ti：0.81.2s；

12、2、I：E=（Ti+Tpause）：Te3、若因正壓通氣所致血壓下降或出現(xiàn)auto-PEEP，應(yīng)延長(zhǎng)呼氣時(shí)間4、當(dāng)延長(zhǎng)吸氣時(shí)間，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)及auto-PEEP I:E的選擇是基于患者的自主呼吸水平、氧合狀態(tài)及血流動(dòng)力學(xué)；人-機(jī)同步性現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十七頁(yè)，共39頁(yè)基本參數(shù)設(shè)置（基本參數(shù)設(shè)置（5） 觸發(fā)靈敏度可分為壓力和流速觸發(fā)兩種。一般認(rèn)為 吸氣開始到呼吸機(jī)開始送氣的時(shí)間越短越好。壓力觸發(fā)很難低于110120ms，而流速觸發(fā)可低于100ms，一般認(rèn)為后者的呼吸功耗小于前者。觸發(fā)靈敏度的設(shè)置原則為：在避免假觸發(fā)的情況下盡可能小。一般置于-0.5-1.5cmH2O或25L/min。觸發(fā)靈

13、敏度過高，會(huì)引起與患者用力無(wú)關(guān)的誤觸發(fā)觸發(fā)敏感度過低，增加患者的吸氣負(fù)荷，消耗額外呼吸功現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十八頁(yè)，共39頁(yè)基本參數(shù)設(shè)置（基本參數(shù)設(shè)置（6） 吸氧濃度 1、原則：維持SaO20.90，盡量減少吸氧濃度（50%）； 2、若不能達(dá)到上述目標(biāo)，可加用PEEP、增加Pmean，應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑或肌松劑。初始階段，可給高FiO2（100%）以迅速糾正嚴(yán)重缺氧，以后依據(jù)目標(biāo)PaO2、PEEP水平、MAP水平和血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，酌情降低FiO2至50%以下，維持SaO20.90現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十九頁(yè)，共39頁(yè)基本參數(shù)設(shè)置（基本參數(shù)設(shè)置（7） 呼氣末正壓通氣（PEEP） 1、上限沒有共識(shí)，下限通常在P-V

14、曲線低拐點(diǎn)(LIP)或LIP之上2cmH2O； 2、外源性PEEP通常為PEEPi的80%。使萎險(xiǎn)的肺泡復(fù)張、增加平均氣道壓、改善氧合，同時(shí)影響回心血量，及左室后負(fù)荷，克服PEEPi引起呼吸功的增加現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十頁(yè)，共39頁(yè) PEEP的生理學(xué)效應(yīng)： 1、 使氣道壓處于正壓水平，平均氣道壓升高； 2、一定水平的PEEP，通過對(duì)小氣道和肺泡的機(jī)械性擴(kuò)張作用，使萎陷肺泡重新開放，肺表面活性物質(zhì)釋放增加，肺水腫減輕，故可以使肺順應(yīng)性增加，氣道阻力降低，加之對(duì)內(nèi)源性呼氣末正壓（PEEPi）的對(duì)抗作用，有利于改善通氣； 3、功能殘氣量增加，氣體分布在各肺區(qū)間趨于一致，QS/QT降低，V/Q改善； 4、

15、彌散增加?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十一頁(yè)，共39頁(yè) PEEP的副作用：1、對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響：使回心血流減少、心排量下降、血壓下降。尤其是對(duì)已有血容量不足、肺順應(yīng)性正常者，PEEP對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的干擾大，發(fā)生血壓下降的機(jī)會(huì)多；2、氣壓傷：PEEP可能使肺泡破裂和氣胸的發(fā)生機(jī)會(huì)增加；3、PEEP還可能壓迫肺泡血細(xì)血管，使肺血流量減少，有可能增加無(wú)效通氣。 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十二頁(yè)，共39頁(yè)基本參數(shù)設(shè)置（基本參數(shù)設(shè)置（8） 吸氣壓力1、定壓型：一般設(shè)為可達(dá)到目標(biāo)Vt的最低通氣壓力；2、定容型：取決于VT和流速 注意設(shè)置高壓報(bào)警!現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十三頁(yè)，共39頁(yè)基本參數(shù)設(shè)置（基本參數(shù)設(shè)置（9） 吸氣平臺(tái)1、概念：

16、呼吸機(jī)在吸氣結(jié)束和呼氣前不供氣，呼氣閾繼續(xù)關(guān)閉一段時(shí)間，以保持肺內(nèi)壓力在一定水平，此壓力就被稱為平臺(tái)壓；2、一般主張不超過呼吸周期的20%。現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十四頁(yè)，共39頁(yè)3、臨床應(yīng)用：a、延長(zhǎng)了吸氣時(shí)間，有利于氣體的分布，也有利于氣體彌散，適用于彌散功能障礙或通氣/血流失調(diào)的病人；b、有利于霧化吸入藥物在肺內(nèi)的分布和彌散，也有助于進(jìn)行某些肺功能數(shù)據(jù)的監(jiān)測(cè)，如氣道阻力、靜態(tài)順應(yīng)性。4、對(duì)機(jī)體的影響：吸氣末屏氣的正壓時(shí)間過長(zhǎng)可能會(huì)使平均氣道壓增加，加重心臟負(fù)擔(dān)，影響病人的血流動(dòng)力學(xué)。現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十五頁(yè)，共39頁(yè)基本參數(shù)設(shè)置（基本參數(shù)設(shè)置（10） 濕化器 無(wú)論何種濕化，都要求近端氣道內(nèi)的氣體溫度達(dá)37，相對(duì)濕度100%?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十六頁(yè)，共39頁(yè)呼吸機(jī)參