冠心病的基礎(chǔ)及臨床醫(yī)學(xué)院講課

1、會(huì)計(jì)學(xué)1冠心病的基礎(chǔ)及臨床醫(yī)學(xué)院講課冠心病的基礎(chǔ)及臨床醫(yī)學(xué)院講課第1頁(yè)/共67頁(yè)冠心病： coronary heart disease動(dòng)脈粥樣硬化：atherosclerosis穩(wěn)定型心絞痛：stable angina急性冠脈綜合征：acute coronary syndrome第1頁(yè)/共67頁(yè)第2頁(yè)/共67頁(yè)第2頁(yè)/共67頁(yè)第3頁(yè)/共67頁(yè)冠狀動(dòng)脈疾病由冠狀動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致第3頁(yè)/共67頁(yè)第4頁(yè)/共67頁(yè)第4頁(yè)/共67頁(yè)第5頁(yè)/共67頁(yè)第5頁(yè)/共67頁(yè)第6頁(yè)/共67頁(yè)第6頁(yè)/共67頁(yè)第7頁(yè)/共67頁(yè)第7頁(yè)/共67頁(yè)第8頁(yè)/共67頁(yè)纖維帽中層管腔管腔脂核脂核易損斑塊穩(wěn)定性斑塊穩(wěn)定性心穩(wěn)定性心絞

2、痛絞痛破裂出破裂出血血急性冠脈綜急性冠脈綜合征合征非閉塞性血栓（白色血栓）閉塞性血栓（紅色血栓）ST段壓低和/或T波倒置ST段抬高不穩(wěn)定性心絞痛 (UA)ST段不抬高的心肌梗死 (NSTEMI)ST段抬高的急性心肌梗死 (STEMI)纖維帽中層第8頁(yè)/共67頁(yè)第9頁(yè)/共67頁(yè)第9頁(yè)/共67頁(yè)第10頁(yè)/共67頁(yè)穩(wěn)定斑塊與固定狹窄第10頁(yè)/共67頁(yè)第11頁(yè)/共67頁(yè)O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2 supplyO2 demand第11頁(yè)/共67頁(yè)第12頁(yè)/共67頁(yè)比例很高第12頁(yè)/共67

3、頁(yè)第13頁(yè)/共67頁(yè)薄而破裂薄而破裂的纖維帽的纖維帽和和血栓形成血栓形成巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)Boyle et al. 1997Davies ve Ho 1998不穩(wěn)定斑塊與急性冠脈綜合征第13頁(yè)/共67頁(yè)第14頁(yè)/共67頁(yè)Thin fibrous capInflammatory cellsFewSMCsErodedendotheliumActivatedmacrophagesThickfibrous capLack ofinflammatory cellsFoam cellsIntactendothelium MoreSMCsAdapted with permission from Lib

4、by P. Circulation. 1995;91:2844-2850. Slide reproduced with permission from Cannon CP. Atherothrombosis slide compendium. Available at: .UnstableStable第14頁(yè)/共67頁(yè)第15頁(yè)/共67頁(yè)第15頁(yè)/共67頁(yè)第16頁(yè)/共67頁(yè)Reproduced with permission from Falk E, et al. Circulation. 1998;92:657-671.Large Lipid CoreThin,

5、 Vulnerable, Fibrous Cap第16頁(yè)/共67頁(yè)第17頁(yè)/共67頁(yè)第17頁(yè)/共67頁(yè)第18頁(yè)/共67頁(yè)急性冠脈綜合征的分類及機(jī)制Bassand JP, et al. Eur Heart J. 2007;28:1598-1660, ST段抬高型段抬高型心梗心梗不穩(wěn)定型心絞痛不穩(wěn)定型心絞痛非非ST段抬高型段抬高型心梗心梗第18頁(yè)/共67頁(yè)第19頁(yè)/共67頁(yè)第19頁(yè)/共67頁(yè)第20頁(yè)/共67頁(yè)用。主要分為惡化型心絞痛、靜息性心絞痛、初發(fā)嚴(yán)重心絞痛以及變異型心絞痛n急性心肌梗死多在休息時(shí)發(fā)作，持續(xù)多在30min以上，含服硝酸甘油癥狀緩解不明顯?？砂槿沓龊埂⒎α?、氣促、頭暈、惡心、嘔

6、吐等癥狀第20頁(yè)/共67頁(yè)第21頁(yè)/共67頁(yè)n急性膽囊炎、返流性食管炎及其他消化系統(tǒng)疾病或急腹癥以及頸肩疾病、胸壁疾病、肋間神經(jīng)疾病、肺部疾病、胸膜疾病：癥狀和體檢的特征性和相關(guān)檢查第21頁(yè)/共67頁(yè)第22頁(yè)/共67頁(yè)第22頁(yè)/共67頁(yè)第23頁(yè)/共67頁(yè)分類堵塞解剖部位ST段抬高導(dǎo)聯(lián)左前降支近端第1間隔支近端V1-6, I, avL ST段抬高或束支或分支阻滯左前降支中段大對(duì)角支近端V1-6, I, avL ST段抬高左前降支遠(yuǎn)端或?qū)侵Т髮?duì)角支遠(yuǎn)端或?qū)侵П旧鞻1-4或I, avL, V5-6 ST段抬高擴(kuò)展下壁（下壁合并后壁、側(cè)壁或右室）右冠近端或左回旋支II, III, avF ST段抬

7、高， 合并下列之一：V1, V3R, V4R ST段抬高；V5-6 ST段抬高；V1-2 RS第23頁(yè)/共67頁(yè)第24頁(yè)/共67頁(yè)心電圖圖例：急性前壁心肌梗死第24頁(yè)/共67頁(yè)第25頁(yè)/共67頁(yè)第25頁(yè)/共67頁(yè)第26頁(yè)/共67頁(yè)第26頁(yè)/共67頁(yè)第27頁(yè)/共67頁(yè)Shapiro BP, Jaffe AS. Cardiac biomarkers. In: Murphy JG, Lloyd MA, editors. Mayo Clinic Cardiology: Concise Textbook. 3rd ed. Rochester, MN: Mayo Clinic Scientific Pre

8、ss and New York: Informa Healthcare USA, 2007:77380. Anderson JL, et al. J Am Coll Cardiol 2007;50:e1e157, Figure 5.第27頁(yè)/共67頁(yè)第28頁(yè)/共67頁(yè)第28頁(yè)/共67頁(yè)第29頁(yè)/共67頁(yè)第29頁(yè)/共67頁(yè)第30頁(yè)/共67頁(yè)療作用。但對(duì)低血壓尤其是右室梗死的患者禁忌使用n疼痛控制：可選用嗎啡4mgiv，必要時(shí)重復(fù)使用；對(duì)下壁心梗合并心動(dòng)過(guò)緩的患者可使用哌替啶第30頁(yè)/共67頁(yè)第31頁(yè)/共67頁(yè)危及生命的出血較少，如果具備急診PCI的條件，應(yīng)優(yōu)先選用。不具備條件的醫(yī)院，必要時(shí)轉(zhuǎn)院行

9、急診PCI。發(fā)病3h以內(nèi)的病例，也可考慮直接溶栓n溶栓不成功的病例，仍主張挽救PCI治療第31頁(yè)/共67頁(yè)第32頁(yè)/共67頁(yè)第32頁(yè)/共67頁(yè)第33頁(yè)/共67頁(yè)第33頁(yè)/共67頁(yè)第34頁(yè)/共67頁(yè)第34頁(yè)/共67頁(yè)第35頁(yè)/共67頁(yè)溶栓藥物第35頁(yè)/共67頁(yè)第36頁(yè)/共67頁(yè)時(shí)內(nèi))第36頁(yè)/共67頁(yè)第37頁(yè)/共67頁(yè)第37頁(yè)/共67頁(yè)第38頁(yè)/共67頁(yè)第38頁(yè)/共67頁(yè)第39頁(yè)/共67頁(yè)IIb/IIIa體阻滯劑第39頁(yè)/共67頁(yè)第40頁(yè)/共67頁(yè)第40頁(yè)/共67頁(yè)第41頁(yè)/共67頁(yè)STEMI的BB使用第41頁(yè)/共67頁(yè)第42頁(yè)/共67頁(yè)n用ARB第42頁(yè)/共67頁(yè)第43頁(yè)/共67頁(yè)第43頁(yè)/共

10、67頁(yè)第44頁(yè)/共67頁(yè)第44頁(yè)/共67頁(yè)第45頁(yè)/共67頁(yè)優(yōu)于保守治療第45頁(yè)/共67頁(yè)第46頁(yè)/共67頁(yè)第46頁(yè)/共67頁(yè)第47頁(yè)/共67頁(yè)n6PCI ,CABGn中高GRACE危險(xiǎn)記分第47頁(yè)/共67頁(yè)第48頁(yè)/共67頁(yè)第48頁(yè)/共67頁(yè)第49頁(yè)/共67頁(yè)第49頁(yè)/共67頁(yè)第50頁(yè)/共67頁(yè)啶鈣拮抗劑n吸氧：尤其是合并低氧血癥時(shí)n嗎啡：硝酸甘油不能控制的患者，可考慮嗎啡第50頁(yè)/共67頁(yè)第51頁(yè)/共67頁(yè)第51頁(yè)/共67頁(yè)第52頁(yè)/共67頁(yè)n伊諾肝素：1mg/kg in q12hn磺達(dá)肝癸鈉：2.5mg/d ihn比伐盧定：0.1mg/kg iv+0.25mg/kg/hr第52頁(yè)/共67頁(yè)第53頁(yè)/共67頁(yè)n0.4ug/kg/min，30min，繼之0.1ug/kg/min維持，48-96h第53頁(yè)/共67頁(yè)第54頁(yè)/共67頁(yè)第54頁(yè)/共67頁(yè)第55頁(yè)/共67頁(yè)第55頁(yè)/共67頁(yè)第56頁(yè)/共67頁(yè)冠心病的二級(jí)預(yù)防第56頁(yè)/共67頁(yè)第57頁(yè)/共67頁(yè)40英寸，女性35英寸（注：美國(guó)標(biāo)準(zhǔn)）-流感疫苗：患有心血管疾病的患者應(yīng)每年接種一次流感疫苗危險(xiǎn)因素二級(jí)預(yù)防目標(biāo)第57頁(yè)/共67頁(yè)第58頁(yè)/共67頁(yè)第58頁(yè)/共67頁(yè)第59頁(yè)/共67頁(yè)第59頁(yè)/共67頁(yè)第60頁(yè)/共67頁(yè)第60頁(yè)/共67頁(yè)第61頁(yè)/共67頁(yè)第61頁(yè)/共