冠心病介入治療指南與適應(yīng)證

1、1會(huì)計(jì)學(xué)冠心病介入治療指南與適應(yīng)證冠心病介入治療指南與適應(yīng)證2牛牛文庫(kù)文檔分享3牛牛文庫(kù)文檔分享Do they meet clinical practice ? 4牛牛文庫(kù)文檔分享適應(yīng)證分類定義I已證實(shí)和/或一致公認(rèn)有益、有用和有效的操作或治療II有用性或有效性的證據(jù)相矛盾和存在不同觀點(diǎn)的操作或治療IIa有關(guān)證據(jù)或觀點(diǎn)傾向于有用/有效IIb有關(guān)觀點(diǎn)或證據(jù)不能充分說(shuō)明有用/有效III*已證實(shí)和一致公認(rèn)沒(méi)有用/無(wú)效并在有些病例可能是有害的操作或治療證據(jù)等級(jí)定義A資料來(lái)自多中心大規(guī)模臨床隨機(jī)試驗(yàn)B資料來(lái)自單個(gè)隨機(jī)試驗(yàn)或非隨機(jī)試驗(yàn)C來(lái)自專家的一致意見(jiàn)*ESC指南無(wú)III類適應(yīng)證；ESC指南證據(jù)等級(jí)與A

2、CC/AHA 相同 5牛牛文庫(kù)文檔分享6Class IClass IBenefit RiskRx SHOULDbe performedClass IIaClass IIaBenefit RiskIT IS REASONABLEto perform RxClass IIbClass IIbBenefit RiskRx MAY BECONSIDEREDClass IIIClass IIIRisk BenefitRx SHOULD NOTBE PERFORMED牛牛文庫(kù)文檔分享7牛牛文庫(kù)文檔分享臨床因素臨床因素病變因素病變因素q 穩(wěn)定型冠心病q慢性完全閉塞病變（CTO）q UA/NSTEMIq左主干

3、病變（LM）q 急性心肌梗死q多支病變q 糖尿病q分叉病變q 其他（高齡，心、腎功能不全、COPD）q開(kāi)口病變q小血管病變q彌漫長(zhǎng)病變q支架內(nèi)再狹窄病變（ISR）q橋血管病變q臨界病變8牛牛文庫(kù)文檔分享9牛牛文庫(kù)文檔分享10牛牛文庫(kù)文檔分享11Katritsis. Circulation. 2005;111: 2906.牛牛文庫(kù)文檔分享試驗(yàn)試驗(yàn)N入選條件入選條件主要結(jié)果主要結(jié)果ACME1212SAP/心肌缺血/單支病變PTCA緩解癥狀和改善運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)優(yōu)于藥物治療MASS2*214SAP/LAD近段病變藥物、PTCA和CABG的3年死亡和MI發(fā)生率相當(dāng)，PTCA再次血管重建較多ACIP3# 558

4、無(wú)癥狀性心肌缺血血管重建（PTCA或CABG）改善預(yù)后AVERT4341SCAD/1處狹窄、EET無(wú)缺血與PCI相比，強(qiáng)化降脂組因心絞痛再住院更少，PCI組隨訪心絞痛緩解更好Hambrecht 5101SCAD/EET(+)/單個(gè)病變與PCI（支架）相比，為期1年的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練能減少再住院和再次血運(yùn)重建，提高運(yùn)動(dòng)耐量1. Parisi et al. NEJM, 1992, 326:10-6. 2. Hueb et al. JACC, 1995, 26:1600-5. 3. Davies et al. Circulation, 1997, 95:2037-43. 4. Pitt et al. NEJ

5、M, 1999, 341:70-6. 5. Hambrecht R, et al. Circulation, 2004, 109:1371-8. * 藥物治療、PTCA和CABG的比較；# 藥物治療與血管重建（PTCA或CABG）的比較； PCI與運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的比較12牛牛文庫(kù)文檔分享研究研究例數(shù)例數(shù)年度年度主要結(jié)果主要結(jié)果薈萃分析（含薈萃分析（含11項(xiàng)）項(xiàng)）129502005在無(wú)新近心肌梗死的慢性穩(wěn)定型冠心病患者，與藥物保守治療相比，PCI并不減少死亡、心肌梗死與血運(yùn)重建 COURAGE222872007在最佳藥物治療的基礎(chǔ)上行PCI并不降低死亡、心肌梗死與其他主要不良心血管事件風(fēng)險(xiǎn) COURA

6、GE核醫(yī)學(xué)核醫(yī)學(xué)33142008在理想藥物治療的基礎(chǔ)上行PCI能明顯減輕心肌缺血，尤為治療前存在中、重度心肌缺血中、重度心肌缺血的患者 COURAGE生活質(zhì)量生活質(zhì)量422872008在理想藥物治療的基礎(chǔ)上行PCI能更好地改善24個(gè)月內(nèi)心絞痛癥狀和自測(cè)健康狀況，術(shù)前心絞痛術(shù)前心絞痛癥狀較嚴(yán)重或較頻繁者從癥狀較嚴(yán)重或較頻繁者從PCI獲益更大獲益更大 薈萃分析（含薈萃分析（含17項(xiàng)）項(xiàng)）575132008與單純藥物治療相比，以PCI為基礎(chǔ)的侵入策略有可能改善穩(wěn)定型冠心病患者的長(zhǎng)期生存率有可能改善穩(wěn)定型冠心病患者的長(zhǎng)期生存率 Katritsis DG, et al. Circulation, 200

7、5, 111:2906-2912. Boden WE, et al. NEJM, 2007, 356:1503-1516. Shaw LJ, et al. Circulation, 2008, 117:1283-1291. Weintraub WS, et al. N Engl J Med, 2008, 359:677-687. Schomig A, et al. J Am Coll Cardiol, 2008, 52:894-904. 13牛牛文庫(kù)文檔分享14牛牛文庫(kù)文檔分享15牛牛文庫(kù)文檔分享16牛牛文庫(kù)文檔分享17牛牛文庫(kù)文檔分享適應(yīng)證適應(yīng)證臨床臨床/解剖解剖I無(wú)糖尿病, 無(wú)或中度心絞痛

8、癥狀, 1支或2支冠脈中1或1處以上病變,血管供血范圍大, PCI成功可能性高, 危險(xiǎn)性低,IIa有糖尿病, 無(wú)或中度心絞痛癥狀, 1支或2支冠脈中1或1處以上病變,血管供血范圍中等, PCI成功可能性高, 危險(xiǎn)性低,IIb無(wú)或中度心絞痛癥狀, 3支或以上冠脈病變, 血管供血范圍中等, PCI成功可能性高, 危險(xiǎn)性低, 無(wú)創(chuàng)檢查發(fā)現(xiàn)明顯心肌缺血III無(wú)或中度心絞痛癥狀, 但不符合上述I及II級(jí)標(biāo)準(zhǔn),或者伴以下情況者, 血管支配心肌面積小, 成功率低,危險(xiǎn)性高, 左主干病變, 狹窄程度小于50%2001年ACC/AHA PCI指南18牛牛文庫(kù)文檔分享適應(yīng)證適應(yīng)證/證據(jù)證據(jù)臨床臨床/解剖解剖I/B

9、無(wú)糖尿病, 左室功能正常, 2支或3支血管,伴有前降支近端狹窄病變適合PCI治療I/B1支或2支冠脈血管病變, 不伴有前降支近端狹窄, 血管支配范圍大,無(wú)創(chuàng)試驗(yàn)檢查為高危組I/C既往PCI或CABG后再狹窄, 血管支配心肌面積大, 無(wú)創(chuàng)試驗(yàn)檢查為高危組I/B藥物治療有效, 但能接受PCI的可能風(fēng)險(xiǎn)IIa/A1或2支血管病變, 不伴有前降支近端狹窄, 無(wú)創(chuàng)檢查存在心肌缺血,或者伴前降支近端的單支病變2002年ACC/AHA穩(wěn)定型心絞痛指南19牛牛文庫(kù)文檔分享適應(yīng)證適應(yīng)證/證證據(jù)據(jù)臨床臨床/解剖解剖IIb/B合并糖尿病, 左室功能異常, 2支或3支血管,伴有前降支近端狹窄病變適合PCI治療IIb/

10、C左主干病變, 但不適合CABG治療IIb/C1或2支血管病變, 不伴有前降支近端狹窄, 但為心臟猝死幸存者或存在持續(xù)性室速III1或2支血管病變, 不伴有前降支近端狹窄, 但癥狀不明顯或無(wú)創(chuàng)檢查提示心肌缺血不明顯, 或沒(méi)經(jīng)過(guò)藥物治療III 臨界冠脈狹窄(50-60%,左主干除外), 無(wú)創(chuàng)檢查提示心肌缺血不明顯III明顯的左主干病變, 適合CABG者2002年ACC/AHA穩(wěn)定型心絞痛指南20牛牛文庫(kù)文檔分享2006年ESC穩(wěn)定型心絞痛處理指南21牛牛文庫(kù)文檔分享適應(yīng)證適應(yīng)證/證據(jù)證據(jù)臨床臨床/解剖解剖I/A已確診的大面積心肌缺血,自身冠脈血管De novo病變,常規(guī)置入支架, 靜脈橋血管De

11、 novo病變常規(guī)置入支架IIa/B外科手術(shù)高危組,包括LVEF35%IIa/C慢性完全閉塞病變IIb/C多支血管病變/糖尿病, 無(wú)保護(hù)左主干但缺乏其它血運(yùn)重建方式2005年ESC PCI指南22牛牛文庫(kù)文檔分享232006年ESC穩(wěn)定型心絞痛處理指南適應(yīng)證適應(yīng)證改善預(yù)后改善預(yù)后改善癥狀改善癥狀研究研究PCI (解剖、危險(xiǎn)分層合適，患者同意解剖、危險(xiǎn)分層合適，患者同意)ACME，MASSl單支病變，藥物治療仍單支病變，藥物治療仍CCS IIVI/Al多支病變，藥物治療仍多支病變，藥物治療仍CCS IIV（非（非DM）I/Al1/2/3支病變但存在大面積缺血證據(jù)，盡管藥物治療后癥狀輕微（支病變但

12、存在大面積缺血證據(jù)，盡管藥物治療后癥狀輕微（CCSI）IIb/CACIPCABG (解剖、危險(xiǎn)分層合適，患者同意解剖、危險(xiǎn)分層合適，患者同意)l左主干病變伴心絞痛左主干病變伴心絞痛I/AI/ACASS等l3支病變，心絞痛，大面積心肌缺血支病變，心絞痛，大面積心肌缺血I/AI/Al3支病變，心絞痛，左室功能差支病變，心絞痛，左室功能差I(lǐng)/AI/Al2-3支病變，支病變，LAD近段嚴(yán)重狹窄，心絞痛近段嚴(yán)重狹窄，心絞痛I/AI/Al多支病變，多支病變，CCS IIV，糖尿病，糖尿病IIa/BI/BBARI,GABI, ERACI-1, SoS, ARTSl多支病變，多支病變，CCS IIV，非糖尿病

13、，非糖尿病I/Al單支病變，含單支病變，含LAD近段嚴(yán)重狹窄，近段嚴(yán)重狹窄，CCS IIVI/BMASSl單支病變，無(wú)單支病變，無(wú)LAD近段嚴(yán)重狹窄，近段嚴(yán)重狹窄，CCS IIVIIb/Bl1/2/3支病變但存在大面積缺血證據(jù)，盡管藥物治療后癥狀輕微（支病變但存在大面積缺血證據(jù)，盡管藥物治療后癥狀輕微（CCSI）IIb/CACIP牛牛文庫(kù)文檔分享2006年ESC穩(wěn)定型心絞痛處理指南 1-2支病變（不包含LAD近段嚴(yán)重狹窄），癥狀輕微或無(wú)癥狀，未經(jīng)充分藥物治療，或無(wú)創(chuàng)檢查未發(fā)現(xiàn)缺血或僅有小范圍缺血/存活心肌 非左主干臨界狹窄（50%70%），無(wú)創(chuàng)檢查無(wú)缺血證據(jù) 非嚴(yán)重（10%15%），除非預(yù)期能

14、明顯改善預(yù)后或不行血運(yùn)重建則生活質(zhì)量極差24牛牛文庫(kù)文檔分享25* With documented ischaemia or Fractional Flow Reserve(FFR)140分）采取早期侵入策略能減少主要不良事件140分140分41牛牛文庫(kù)文檔分享42Long term outcome by initial Risk Score Meta-analysis of 3 major trials高中低隨訪時(shí)間(年)累計(jì)發(fā)生率累計(jì)發(fā)生率Cumulative Risk of CV Death or MIFox KA et al. JACC 2010;55(22):2435-45牛牛文庫(kù)文

15、檔分享43Early vs. delayed revascularisation-Death/MI/Stroke at 180 days累計(jì)風(fēng)險(xiǎn)累計(jì)風(fēng)險(xiǎn)Methta et al. NEJM 2009; 360:2166-75牛牛文庫(kù)文檔分享44牛牛文庫(kù)文檔分享Arch Intern Med. 2003;163:2345-235345牛牛文庫(kù)文檔分享適應(yīng)證適應(yīng)證/證據(jù)證據(jù)臨床臨床/解剖解剖I1支或1支以上冠脈中1或1處以上病變, 血管支配范圍大, PCI成功可能性高, 危險(xiǎn)性低IIa/C局限靜脈橋血管狹窄, 或者多處狹窄但不適于再次搭橋手術(shù)IIb/C血管病變1, 但成功可能性低, 支配心肌范圍較

16、小, 或2-3支病變, 伴有前降支近端病變, 左室功能異常及糖尿病III客觀檢查發(fā)現(xiàn)無(wú)心肌損傷或無(wú)明顯心肌缺血, 血管支配心肌面積小, 所有病變或罪犯病變PCI成功可能性低, 危險(xiǎn)性高(證據(jù)等級(jí)C), 左主干病變(證據(jù)等級(jí)B), 狹窄程度小于50%(證據(jù)等級(jí)C)2001年ACC/AHA PCI指南46牛牛文庫(kù)文檔分享病變病變血運(yùn)重建血運(yùn)重建適應(yīng)證適應(yīng)證/證據(jù)等級(jí)證據(jù)等級(jí)左主干病變（左主干病變（50%）適合）適合CABGCABGI/APCIIII/C3支病變，支病變，EF0.5CABGI/A含含LAD近端的多支病變，伴近端的多支病變，伴EF0.5且無(wú)且無(wú)DMPCII/A不含不含LAD的的1支或支

17、或2支病變，支配大量支病變，支配大量存活心肌或無(wú)創(chuàng)檢查高危存活心肌或無(wú)創(chuàng)檢查高危CABG/PCII/B無(wú)無(wú)LAD的的1支或支或2支病變，無(wú)創(chuàng)檢查無(wú)支病變，無(wú)創(chuàng)檢查無(wú)缺血或小面積心肌缺血缺血或小面積心肌缺血CABG/PCIIII/CLAD近端狹窄近端狹窄1支病變支病變CABG/PCIIIa/B2002年ACC/AHA UA/NSTEMI指南47牛牛文庫(kù)文檔分享適應(yīng)證適應(yīng)證/證據(jù)證據(jù)臨床臨床/解剖解剖支持的試驗(yàn)支持的試驗(yàn)I/A高危患者, 早期介入(48小時(shí))FRISC II, TACTICS, RITA-3I/C對(duì)所有NSTE-ACS患者的De novo病變常規(guī)支架IIa/B極高?；颊? 立刻介入

18、（2.5小時(shí)）ISAR-COOL2005年ESC PCI指南惡化為MI和死亡的血栓高危因素：再發(fā)靜息性心絞痛； ST段動(dòng)態(tài)改變：ST段壓低0.1mV或一過(guò)性（30min）ST段抬高0.1mV； 肌鈣蛋白或CK-MB升高； 觀察期內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定； 嚴(yán)重心律失常（室速、室顫）； 早期梗死后不穩(wěn)定型心絞痛； 糖尿病應(yīng)于48h內(nèi)行冠狀動(dòng)脈造影！48牛牛文庫(kù)文檔分享49早期侵入早期侵入早期保守早期保守l 靜息時(shí)反復(fù)發(fā)作心絞痛或心肌缺血或充分藥物治療仍活動(dòng)靜息時(shí)反復(fù)發(fā)作心絞痛或心肌缺血或充分藥物治療仍活動(dòng)耐量低下耐量低下 l低危風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分（如TIMI、GRACE）l心臟標(biāo)志物（心臟標(biāo)志物（TnI或或Tn

19、T）升高）升高 l無(wú)高危特征，但患者或醫(yī)生優(yōu)先選擇 l新出現(xiàn)新出現(xiàn)ST段壓低段壓低 l 出現(xiàn)心力衰竭的體征或癥狀或新出現(xiàn)二尖瓣反流或原有反出現(xiàn)心力衰竭的體征或癥狀或新出現(xiàn)二尖瓣反流或原有反流惡化流惡化 l無(wú)創(chuàng)檢查結(jié)果顯示高危無(wú)創(chuàng)檢查結(jié)果顯示高危 l血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定 l持續(xù)性室速持續(xù)性室速 l6個(gè)月內(nèi)曾行個(gè)月內(nèi)曾行PCI l曾行曾行CABG l高危風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分（如高危風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分（如TIMI、GRACE） l左心室功能減低（左心室功能減低（LVEF40%） 2007年ACC/AHA UA/NSTEMI指南牛牛文庫(kù)文檔分享50類類型型適應(yīng)證適應(yīng)證證證據(jù)據(jù)Il頑固性心絞痛或血?jiǎng)訉W(xué)/電學(xué)不穩(wěn)定

20、（無(wú)嚴(yán)重合并癥或操作禁忌證）Bl初步穩(wěn)定但臨床事件風(fēng)險(xiǎn)較高（無(wú)嚴(yán)重合并癥或操作禁忌證）AIIbl初步穩(wěn)定但臨床事件風(fēng)險(xiǎn)較高的患者也可采取早期保守策略（包括Tn升高的患者），策略選擇取決于醫(yī)師與患者Cl慢性腎功能不全患者也可采取早期侵入策略CIIIl廣泛合并癥（肝衰竭、肺衰竭、癌癥），血運(yùn)重建或合并癥的風(fēng)險(xiǎn)明顯超過(guò)獲益ClACS可能性較低的急性胸痛Cl無(wú)論結(jié)果如何均不接受血運(yùn)重建C2007年ACC/AHA UA/NSTEMI指南: 早期侵入建議牛牛文庫(kù)文檔分享512007年ESC NSTE-ACS指南: 早期侵入策略建議類類型型適應(yīng)證適應(yīng)證證證據(jù)據(jù)Il 頑固或反復(fù)發(fā)作的心絞痛伴ST段動(dòng)態(tài)改變、心

21、力衰竭、致命心律失?；蜓鲃?dòng)力學(xué)不穩(wěn)定Cl中高?；颊咴缙冢?2h）造影，必要時(shí)血運(yùn)重建Al無(wú)創(chuàng)評(píng)價(jià)可誘發(fā)心肌缺血CIIIl無(wú)中高危特征患者常規(guī)早期侵入Cl非嚴(yán)重病變C牛牛文庫(kù)文檔分享2009年ACC/AHA STEMI和PCI指南Update52牛牛文庫(kù)文檔分享53European Heart Journal (2010) 31, 2501-2555European Journal of Cardio-thoracic Surgery (2010)38,S1-S52牛牛文庫(kù)文檔分享ST段抬高心肌梗死溶栓直接PCI溶栓后PCICABG54牛牛文庫(kù)文檔分享55TIMI 0: 閉塞TIMI 1: 通

22、過(guò)TIMI 2: 慢血流TIMI 3: 正常血流Gibson CM, Braunwald Heart Diseases, 2001.牛牛文庫(kù)文檔分享ACC/AHA Guidelines, 2000 & Clin Cardiol, 2001, 24:577-84.溶栓治療的TIMI 3級(jí)血流率最多只能達(dá)到63% 56牛牛文庫(kù)文檔分享Am J Cardiol, 1996, 78(6):623-6.直接PCI的TIMI 3級(jí)血流率達(dá)到90%以上! 57牛牛文庫(kù)文檔分享58Keeley. Lancet, 2003;361:13 牛牛文庫(kù)文檔分享Boersma E. EHJ 2006;27:77

23、9 59牛牛文庫(kù)文檔分享De Luca G. Circulation 2004;109:122360牛牛文庫(kù)文檔分享61Cannon. JAMA 2000;283:2941.牛牛文庫(kù)文檔分享Brodie BR. JACC, 2006;47:28962牛牛文庫(kù)文檔分享Anderson HR. NEJM, 2003;349,73363牛牛文庫(kù)文檔分享Widimsky. Eur Heart J 2003;24:9464牛牛文庫(kù)文檔分享Widimsky Eur Heart J 2003;24:9465牛牛文庫(kù)文檔分享2001年ACC/AHA PCI指南66適應(yīng)證適應(yīng)證臨床臨床/解剖解剖IA起病12小時(shí)

24、內(nèi), 或者起病超過(guò)12小時(shí)但缺血癥狀持續(xù)存在, 并就診于有條件的醫(yī)院，替代溶栓治療IA起病36小時(shí)內(nèi)的ST抬高或者新出現(xiàn)的LBBB伴心源性休克,患者年齡小于75歲, 能在休克發(fā)生后18小時(shí)內(nèi)行PCI術(shù)IIa/C作為溶栓禁忌證患者的再灌注措施III/C急性期非梗塞相關(guān)血管PCI, 12小時(shí)內(nèi)溶栓成功無(wú)癥狀者, 適合溶栓治療且直接PCI術(shù)者經(jīng)驗(yàn)不足, 起病超過(guò)12小時(shí)無(wú)缺血癥狀牛牛文庫(kù)文檔分享2004年ACC/AHA STEMI指南67適應(yīng)證適應(yīng)證/證據(jù)證據(jù)臨床臨床/解剖解剖IA起病12小時(shí)內(nèi)的STEMI或新出現(xiàn)LBBB的MI應(yīng)盡快行直接PCI, 就診醫(yī)院應(yīng)有一支反應(yīng)快、經(jīng)驗(yàn)豐富的團(tuán)隊(duì)IA起病36

25、小時(shí)內(nèi)的ST抬高或者新出現(xiàn)的LBBB伴心源性休克,患者年齡小于75歲, 能在休克發(fā)生后18小時(shí)內(nèi)行PCI術(shù),除非循環(huán)支持無(wú)效或患者不愿意或存在禁忌證I/B盡可能快的直接PCI, 使“medical contact to ballon”時(shí)間及“door to ballon”時(shí)間在90分鐘內(nèi)I/B癥狀出現(xiàn)在3小時(shí)內(nèi), 如果“door-to-balloon ” 時(shí)間減去“door-to-needle ” 時(shí)間在 1 小時(shí)內(nèi),行直接 PCI; 如果超過(guò)1 小時(shí), 溶栓首選牛牛文庫(kù)文檔分享2004年ACC/AHA STEMI指南 cont68適應(yīng)證適應(yīng)證/證據(jù)證據(jù)臨床臨床/解剖解剖I/B癥狀超過(guò)3小時(shí),

26、 首選直接PCII/B起病12小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)心力衰竭和/或肺水腫 （Killip3級(jí)）的患者應(yīng)盡快行直接PCIIIa/B起病36小時(shí)內(nèi)的ST抬高或者新出現(xiàn)的LBBB伴心源性休克, 患者年齡75歲以上, 臨床狀態(tài)穩(wěn)定, 適合血運(yùn)重建治療, 能在休克發(fā)生后18小時(shí)內(nèi)行PCI術(shù)IIa/C癥狀出現(xiàn)12-24小時(shí)內(nèi),伴有以下中的一種或多種情況者：嚴(yán)重心力衰竭, 血流動(dòng)力學(xué)或電學(xué)不穩(wěn)定, 持續(xù)心肌缺血牛牛文庫(kù)文檔分享2004年ACC/AHA STEMI指南69適應(yīng)證適應(yīng)證/證據(jù)證據(jù)臨床臨床/解剖解剖IIb/C適合溶栓的STEMI患者直接PCI的獲益不明確, 且術(shù)者PCI經(jīng)驗(yàn)不足(PCI手術(shù)量低于75臺(tái)/年)I

27、IIC在無(wú)血流動(dòng)力學(xué)障礙時(shí)，在直接PCI時(shí)對(duì)非梗死相關(guān)動(dòng)脈行PCIIII/C對(duì)起病12小時(shí)以上, 血流動(dòng)力學(xué)及電學(xué)穩(wěn)定的無(wú)癥狀患者行直接PCI牛牛文庫(kù)文檔分享2005年ESC PCI指南70適應(yīng)證適應(yīng)證/證據(jù)證據(jù)臨床臨床/解剖解剖I/A起病12小時(shí)內(nèi), 最好已開(kāi)始合格治療達(dá)90分鐘, 有一支PCI經(jīng)驗(yàn)豐富的團(tuán)隊(duì)I/A直接PCI時(shí), 直接置入支架I/C存在溶栓禁忌證I/C起病3-12小時(shí), 首選PCI牛牛文庫(kù)文檔分享2007年ACC/AHA STEMI指南71牛牛文庫(kù)文檔分享2007年ACC/AHA STEMI指南72牛牛文庫(kù)文檔分享732008年ESC STEMI指南 牛牛文庫(kù)文檔分享7420

28、09年ACCF/SCAI/STS/AATS/AHA/ASNC冠脈血運(yùn)重建適宜性標(biāo)準(zhǔn)牛牛文庫(kù)文檔分享752009年ACC/AHA 指南Update牛牛文庫(kù)文檔分享76牛牛文庫(kù)文檔分享2009年ACC/AHA 指南Update77牛牛文庫(kù)文檔分享2009年ACC/AHA 指南UpdateACC/AHA Guidelines, 2009; Di Mario C, et al. Lancet, 2008, 371:559-568; Cantor WJ, et al. N Engl J Med, 2009, 360:2705-2718.78CARESS-in-AMI研究研究TRANSFER-AMI研究研

29、究具備具備1項(xiàng)下列高危特征項(xiàng)下列高危特征2個(gè)前壁導(dǎo)聯(lián)ST段抬高2mm或下壁導(dǎo)聯(lián)ST段抬高1mm，伴1項(xiàng)高危特征廣泛廣泛ST段抬高、新發(fā)左束支阻滯、陳段抬高、新發(fā)左束支阻滯、陳舊性心肌梗死、舊性心肌梗死、Killip分級(jí)分級(jí)2、下壁心、下壁心肌梗死并左心室射血分?jǐn)?shù)肌梗死并左心室射血分?jǐn)?shù)35%、單純、單純前壁心肌梗死伴前壁心肌梗死伴2個(gè)導(dǎo)聯(lián)個(gè)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高段抬高2mm 收縮壓100mmHg、心率100bpm、Killip 級(jí)、前壁導(dǎo)聯(lián)ST段壓低2mm，或右側(cè)V4導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST段抬高1mm提示右室受累 牛牛文庫(kù)文檔分享79牛牛文庫(kù)文檔分享2001年ACC/AHA PCI指南: 挽救性PCI80適應(yīng)證適

30、應(yīng)證/證據(jù)證據(jù)臨床臨床/解剖解剖I/B有明顯證據(jù)表明再發(fā)心梗或心肌缺血IIa/B心源性休克或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定IIb/C再發(fā)胸痛但無(wú)明顯證據(jù)證明缺血或心梗IIb/B對(duì)溶栓后無(wú)胸痛癥狀或不能誘發(fā)心肌缺血者,在數(shù)小時(shí)或數(shù)天內(nèi)(48小時(shí))內(nèi)行梗塞相關(guān)血管PCI術(shù)III/B溶栓失敗后48小時(shí)內(nèi)常規(guī)PCIIII/A溶栓后立即對(duì)梗塞相關(guān)血管PCI牛牛文庫(kù)文檔分享2004年ACC/AHA STEMI指南: 挽救性PCI81適應(yīng)證適應(yīng)證/證據(jù)證據(jù)臨床臨床/解剖解剖I/C患者病變適合PCI,有客觀證據(jù)證實(shí)存在再發(fā)心梗I/C患者病變適合PCI,在心?；謴?fù)期臨床上存在中-重度自發(fā)或誘發(fā)的心肌缺血者I/B患者病變適合P

31、CI, 臨床上存在心源性休克或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定IIa/CLVEF0.4,慢性心力衰竭,或嚴(yán)重室性心律失常IIa/C臨床上心力衰竭急性發(fā)作, 隨后發(fā)現(xiàn)LVEF0.4IIb/B溶栓治療后,常規(guī)PCI牛牛文庫(kù)文檔分享2004年ACC/AHA STEMI指南: 挽救性PCI82等級(jí)等級(jí)適應(yīng)證適應(yīng)證I類類年齡75歲的STEMI、若休克發(fā)生在MI后36h以內(nèi)、血管重建能在休克發(fā)生18h以內(nèi)完成，除非存在禁忌證，應(yīng)行挽救性PCI（I/B）合并嚴(yán)重CHF和（或）肺水腫（Killip 3級(jí)）且癥狀發(fā)作在12h以內(nèi)的患者應(yīng)行挽救性PCI（I/B）II類類年齡75歲的STEMI、若休克發(fā)生在MI后36h以內(nèi)、適合且

32、能在休克發(fā)生18h以內(nèi)行血管重建，若患者此前功能狀態(tài)良好，適合且同意侵入治療，可選擇挽救性PCI（IIa/B）存在以下1項(xiàng)可行挽救性PCI：血流動(dòng)力學(xué)或電學(xué)不穩(wěn)定；心肌缺血癥狀持續(xù)存在（ IIa/C ）牛牛文庫(kù)文檔分享SHOCK試驗(yàn)急診血運(yùn)重建術(shù)可以降低AMI合并心源性休克患者的6個(gè)月死亡率Hochman JS, et al. N Engl J Med, 1999, 341: 625302例AMI合并心源性休克的患者隨機(jī)接受藥物治療和急診血運(yùn)重建(PTCA或CABG) 8330天死亡率（天死亡率（%）5646.7NS6個(gè)月死亡率（個(gè)月死亡率（%）65540.046個(gè)月死亡率（個(gè)月死亡率（75y

33、)69480.05牛牛文庫(kù)文檔分享2005年ESC PCI指南: 挽救性PCI84適應(yīng)證適應(yīng)證/證據(jù)證據(jù)操作操作臨床臨床/解剖解剖I/A溶栓后常規(guī)造影, 必要時(shí)PCI溶栓后達(dá)24h，無(wú)論有無(wú)心絞痛和/或心肌缺血I/B溶栓成功后若缺血?jiǎng)t行PCI初次MI溶栓后, 在出院前發(fā)生心絞痛或心肌缺血牛牛文庫(kù)文檔分享2005年ESC PCI指南: 挽救性PCI85適應(yīng)證適應(yīng)證/證據(jù)證據(jù)操作操作臨床臨床/解剖解剖I/A挽救性PCI開(kāi)始給藥后45-60分鐘內(nèi)溶栓失敗I/B急診PCI心源性休克IABP后12-36小時(shí)牛牛文庫(kù)文檔分享2007年ACC/AHA STEMI指南：挽救性PCI86牛牛文庫(kù)文檔分享2008

34、年ESC STEMI指南：挽救性PCI87牛牛文庫(kù)文檔分享2009年ACC/AHA 指南Update: 挽救性PCI88牛牛文庫(kù)文檔分享2004年ACC/AHA STEMI指南：易化PCIFacilitated PCI might be performed as a reperfusion strategy in high-risk patients when PCI is not immediately available and bleeding risk is lowClass IIb/BUpcoming Trials89牛牛文庫(kù)文檔分享2007年ACC/AHA STEMI指南：易化PC

35、I90牛牛文庫(kù)文檔分享91Evolution of mortality Mortality by site of enrollment Gender and mortality 于2003-2005年間在24個(gè)國(guó)家入選1667例癥狀發(fā)作在6h以內(nèi)、擬行PCI的STEMI患者，隨機(jī)分為易化PCI（全量TNK-tPA+PCI）和單純PCI（UFH+PCI）兩組，試驗(yàn)因易化PCI組結(jié)果較差而被DSMB提前終止易化PCI組主要終點(diǎn)(90d死亡、休克和CHF)，顯著高于單純PCI組（ 18.8%vs 13.7%, P = .0055）ASSENT-4 PCI試驗(yàn) Frans Van de Werf. 2

36、005. 牛牛文庫(kù)文檔分享92FINESSE試驗(yàn)入選1693例胸痛發(fā)作在6h以內(nèi),能在1-4h到達(dá)導(dǎo)管室的STEMI患者，隨機(jī)分為直接PCI、阿昔單抗易化PCI、阿昔單抗/reteplase易化PCI三組主要臨床終點(diǎn)為90d全因死亡、因CHF再入院、48h后因室顫復(fù)蘇、心源性休克易化PCI明顯增加大、小出血結(jié)論：能在4h內(nèi)接受直接PCI的患者在導(dǎo)管室給予阿昔單抗行PCI由于易化PCI牛牛文庫(kù)文檔分享93n在加拿大的3個(gè)省完成，入選例高危STEMI患者（大面積MI、血流動(dòng)力學(xué)或電學(xué)不穩(wěn)定），主要臨床終點(diǎn)為30d死亡、再次MI、CHF、嚴(yán)重再發(fā)缺血、休克n溶栓后標(biāo)準(zhǔn)策略（N=498）：溶栓失敗行挽

37、救性PCI，24h后（平均27h）成功再灌注者行擇期PCI。有62%的患者接受PCI，47%使用GP 2b3a抑制劑（是否使用取決于術(shù)者）n藥物侵入性策略（N=512）：溶栓后6h內(nèi)（多為2-4h）轉(zhuǎn)院行PCI。有84%的患者接受PCI，73%使用GP 2b3a抑制劑標(biāo)準(zhǔn)策略（標(biāo)準(zhǔn)策略（%）藥物侵入（藥物侵入（%）P 值值主要終點(diǎn)主要終點(diǎn)16.610.60.0013死亡死亡3.63.70.94再梗死再梗死6.03.30.044再發(fā)缺血再發(fā)缺血2.20.20.019顱內(nèi)出血顱內(nèi)出血1.20.20.066TIMI小出血小出血4.64.30.88TIMI大出血大出血3.22.20.33就診于無(wú)PCI

38、條件的高危STEMI患者，在接受溶栓后6h以內(nèi)轉(zhuǎn)院行PCI優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)的wait-and-see策略，能減少缺血事件，且不增加出血Warren J Cantor, ACC, 2008. 牛牛文庫(kù)文檔分享94Cantor WJ et al. N Engl J Med. 2009; 360:2705-18Primary Endpoint:30-Day Death, re-MI,CHF, Severe Recurrent Ischaemia, Shock牛牛文庫(kù)文檔分享2009年ACC/AHA 指南Update: 易化PCI95牛牛文庫(kù)文檔分享96In order to reduce delay for

39、 patients with no reperfusion, transfer to PCI center of all post-fibrinolysis patients is recommendedEuropean Heart Journal (2010) 31, 2501-2555European Journal of Cardio-thoracic Surgery (2010)38,S1-S52牛牛文庫(kù)文檔分享97Joint 2010 ESC-EACTS Guidelines on Myocardial Revasculaisation牛牛文庫(kù)文檔分享研究與結(jié)果1. Saia F,

40、et al. Circulation, 2003, 108:1927-9. 2. Lemos PA, et al. J Am Coll Cardiol, 2004, 43:704-8. 3. Valgimigli M, et al. JAMA, 2005, 293:2109-17. 4. TCT, 2008. DES能改善直接PCI的造影與臨床結(jié)果! 98例數(shù)例數(shù)（DES+BMS）DES類型類型結(jié)果結(jié)果Saia196+0SES6個(gè)月無(wú)再狹窄Lomos2186+183SES支架血栓無(wú)增加，300天事件減少STRATEGY387+88SESSES降低再狹窄率；與abciximabBMS相比，SES

41、+Tirofiban減少M(fèi)ACE事件HORIZONS AMI43202PESTaxus的1年缺血性TLR率低于BMS，兩組安全結(jié)果相當(dāng)牛牛文庫(kù)文檔分享2009年ACC/AHA 指南Update99牛牛文庫(kù)文檔分享Hochman JS. NEJM,2006;355:2395100牛牛文庫(kù)文檔分享101牛牛文庫(kù)文檔分享102牛牛文庫(kù)文檔分享103牛牛文庫(kù)文檔分享104Cumulative KM Event Rate 1.5 SE; log-rank P valueCalculated by core laboratoryITT populationEuropean Heart Journal (2010) 31, 2501-2555European Journal of Cardio-thoracic Surgery (2010)38,S1-S52牛牛文庫(kù)文檔分享105Cumulative KM Event Rate 1.5 SE; log-rank