心臟猝死前致命性心律失常的防治進(jìn)展

1、 心臟猝死前致命性心律失常的防治進(jìn)展 前郭縣醫(yī)院 孫戰(zhàn)勝 目錄 1心臟的循環(huán)和解剖2室性心律失常的基礎(chǔ)3致命性心律失常與心源性死亡的關(guān)系4致命性心律失常的防治進(jìn)展與治療5交感神經(jīng)風(fēng)暴發(fā)生的機(jī)制和藥物治療6總結(jié)一、心律失常的定義 在正常情況下，心跳的節(jié)律應(yīng)該是規(guī)律和整齊的，成人心跳為每分鐘60100次。當(dāng)心跳失去原有的節(jié)律性，變得過慢、過快或者快慢不一、強(qiáng)弱不均時(shí)，醫(yī)學(xué)上稱為心律失常。心律失?？梢园l(fā)生于任何年齡，但由于老年人心臟和機(jī)體其他器官出現(xiàn)的生理和病理的變化，心律失常的發(fā)生率隨增齡而增高。 心律失常包括起源于： 竇房結(jié)的過速,過緩,停搏和竇房傳導(dǎo)阻滯。 房性期前收縮，過速，撲動(dòng)，顫動(dòng) ，房

2、內(nèi)阻滯、心房靜止。 室性期前收縮 ，過速， 撲動(dòng) ，顫動(dòng)， 室內(nèi)阻滯， 心室停搏。 房室交界區(qū)性早博， 過速， 阻滯。二、室性心律失?；A(chǔ) 室性心律失常極其常見，包括室性早搏、加速性室性自主心律、室速和室顫。一半將持續(xù)性室速（VT）和室顫（VF），以及某些情況下可能直接觸發(fā)VT和VF的嚴(yán)重室性早搏統(tǒng)稱為致命性室性心律失常。另有一種極特殊的情況，即房顫經(jīng)預(yù)激旁道前傳。嚴(yán)重的，甚至致命性的室性心律失常對(duì)醫(yī)生的診斷及治療水平提出更高的要求。 臨床上，遇見寬大而畸形的QRS波性心動(dòng)過速時(shí)，一定要沉著冷靜，首先要區(qū)分心律失常是室性的還是室上性的，然后從臨床角度判斷其對(duì)患者的影響、確定潛在的誘因、衡量治療

3、措施的利弊。（一）Lown室性早搏分級(jí)方法的局限性室性早搏的Lowns的分級(jí)法（來源于對(duì)AMI患者的心電監(jiān)測(cè)） 0級(jí)：無室性早搏；一級(jí)：偶有單發(fā)室性早搏（1次/分或<30次/小時(shí)）；二級(jí)：頻發(fā)室性早搏（>1次/分或>30次/小時(shí)）；三級(jí)：多源性室性早搏；四級(jí)：A、2個(gè)連發(fā)室性早搏；B、3個(gè)或以上連發(fā)室性早搏；五級(jí)：伴有RONT現(xiàn)象的室性早搏。早搏的級(jí)數(shù)愈高則發(fā)生室性顫動(dòng)的可能性就愈大。 Lown在70年代初期根據(jù)當(dāng)時(shí)CCU中的AMI早期中的室早的不同情況與預(yù)后的可能關(guān)系提出，并經(jīng)過后來修改的分類方式。2級(jí)為頻發(fā)室性早搏，35級(jí)為復(fù)雜室性早搏。其中2級(jí)中幅度過大，即每小時(shí)30個(gè)

4、以上的室早均為2級(jí)不妥?，F(xiàn)多主張每分鐘6個(gè)室早者列為頻發(fā)室早（2B）。也有人認(rèn)為RonT的室早不一定都有意義。 Lown分級(jí)最大的局限性或不足在于它只列舉了室性早搏的頻發(fā)復(fù)雜程度，而忽略了病人的心臟和全身的整體臨床情況，如病人有無器質(zhì)性心臟??？病因如何？心功能如何？有無洋地黃中毒，電解質(zhì)紊亂，心肌缺血，活動(dòng)風(fēng)濕等可以糾正的誘因或病因？是否有抗心律失常藥物的致心律失常的可能性？把AMI病人群中觀察道的資料，推廣到其它類型的心臟病，甚至無心臟病的室性早搏病人顯然是不適當(dāng)?shù)摹＃ǘ┦倚孕穆墒С５姆诸惙椒?、Biggers分類 惡性室性心律失常（致命性）：復(fù)發(fā)持續(xù)性VT，造成明顯的血流動(dòng)力學(xué)紊亂，伴猝

5、死，暈厥和CHF的惡化，或穩(wěn)定性心絞痛發(fā)作。-Holter和電生理檢查。 潛在致命性心律失常：非持續(xù)性但頻繁發(fā)作的VT（發(fā)作持續(xù)短于15秒鐘自行終止），或PVB多達(dá)3000/24小時(shí)，不致引起血流動(dòng)力學(xué)紊亂，但常發(fā)生猝死。-Holter和運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)。 良性室性心律失常：室早常為單形性，Holter24小時(shí)無復(fù)雜PVB，PVB<100次/24小時(shí)或5次/小時(shí)，常缺乏器質(zhì)性心臟病依據(jù)，發(fā)生心源性猝死的危險(xiǎn)性很低。另一種分類： 偶發(fā)、頻發(fā)、“復(fù)雜”的室早，無癥狀的非持續(xù)性室性心動(dòng)過速：隨年齡增長(zhǎng)而增多，隨心臟病嚴(yán)重程度加重而增多，沒有獨(dú)立的預(yù)后意義，但可能是心臟病的早期表現(xiàn)。 持續(xù)性有癥狀室速：

6、通常為嚴(yán)重心臟病的標(biāo)記，而并非早先存在的“復(fù)雜性”室性心律失常的后果。 室顫：通常與先前存在的室性心律失常無關(guān)的電意外事件，但可由一次持續(xù)性室速惡化而來。 （三）室性心動(dòng)過速的產(chǎn)生機(jī)制 折返：心肌梗塞愈合期的單形性VT，是由于疤痕邊緣附近產(chǎn)生了折返。擴(kuò)張性心肌病患者易產(chǎn)生單形性VT，通常呈LBBB形，有較大的折返環(huán)，其折返波經(jīng)右束支下行，穿過室間隔，再經(jīng)左束支上行通過His束，并繼續(xù)折返。維拉帕米敏感性室速，起源于左后分支，一般無心臟結(jié)構(gòu)異常，亦為折返機(jī)制。 延遲后除極（late after-depolarizations）導(dǎo)致觸發(fā)性自律性增加：洋地黃中毒引起的VT。 早期后除極（early

7、after-depolarizations）引起觸發(fā)性自律性增加：如尖端扭轉(zhuǎn)性室速，為多形性，可由許多因素引起。 觸發(fā)激動(dòng)（Triggered actiity）：兒茶酚胺依賴性VT，可見于心臟結(jié)構(gòu)正常者，典型者起源于右心室流出道，可能為cAMP介導(dǎo)的觸發(fā)激動(dòng)。靜息時(shí)發(fā)生的單形性室速，通常起源于左或右心室的流出道，可能也是這種機(jī)制。 （四）室性心律失常的原因1、單形性室速 疤痕介導(dǎo)的折返（心肌梗塞后）；右室發(fā)育不良 ；束支性折返 ；特發(fā)性 ；右室流出道 ； 維拉帕米敏感性 2、多形性室速 缺血性 先天性長(zhǎng)QT綜合征（有或無先天性耳聾） LQT1：電壓依賴性鉀通道基因變異（KVLQT1），第11對(duì)

8、染色體。 LQT2：快激活鉀通道基因變異（HERG），第7對(duì)染色體。 LQT3：心臟鈉通道基因變異（SCN5A），第3對(duì)染色體。 LQT4：第4對(duì)染色體變異。 獲得性長(zhǎng)QT綜合征 （四）室性心律失常的原因藥物性 1A類和3類抗心律失常藥物：quinidine, procainamide, isopyramide, sotalol 精神病藥物：某些三環(huán)類抗抑郁藥、酚噻嗪類衍生物、halopexidol、risperidone、pimozide 抗組織胺藥物：terfenidine、astemizole、pimozide 抗生素：紅霉素，甲氧芐胺嘧啶、復(fù)方新諾明、pentamidine 抗真菌藥物

9、：酮康唑、氟康唑、伊曲康唑 降血脂藥物：丙丁酚 鈣通道阻滯劑：芐普地爾(bepridil) 胃腸道藥物：cisapride 利尿劑：所有可引起低血鉀或低血鎂者。 嚴(yán)重心動(dòng)過緩 AV阻滯 顯著竇緩 代謝性異常：低血鉀、低血鎂低血鈣、低蛋白飲食或饑餓 神經(jīng)系統(tǒng)疾病 珠網(wǎng)膜下腔出血、 中風(fēng)、 腦炎 砷中毒（arsenic poisoning） 心肌梗塞或缺血 其它 肥厚性心肌病 機(jī)械誘發(fā)（導(dǎo)管、起搏導(dǎo)線） 電損傷 低氧血癥 嚴(yán)重低溫 洋地黃 兒茶酚胺過度狀態(tài) 冠狀動(dòng)脈再灌注 先天性心臟病 二尖瓣脫垂 特發(fā)性 三、致命性室性心律失常與心源性死亡的關(guān)系（一）與猝死的關(guān)系1、猝死的定義： 指非預(yù)料中的突然

10、死亡（非外因所致）。 關(guān)于時(shí)間的分歧：24H內(nèi)原因太多6H內(nèi)（WHO） 1H內(nèi)（心臟病學(xué)家）大多數(shù)為心源性2、猝死的流行病學(xué)： 發(fā)達(dá)國家心源性猝死是2064歲組的首要死因。美國成年男子死亡原因中1/3屬猝死。 美國每年有70萬人死于冠心病，約65為猝死。 美國每年心源性猝死達(dá)40萬人，每天約1200人，其中有一半為65歲以下，大約80%是冠心病，25%先前不知道有心臟病。 3、猝死與致命性室性心律失常有關(guān) 有CCU以來，發(fā)現(xiàn)心源性猝死與心律失常（復(fù)雜室早，Lown分級(jí)3級(jí)以上的室早）尤其是致命性心律失常有關(guān)。 Holter監(jiān)測(cè)提示：心源性猝死前約80患者有室性快速心律失常（VT /or VF）

11、，隨即轉(zhuǎn)為VF。 心臟猝死后存活者：如不積極進(jìn)行治療，第一年死亡率達(dá)3040，都死于再發(fā)性VF。這類病人冠脈造影往往顯示三支病變。 四、致命性心律失常防治進(jìn)展致命性心律失常的防治也是心臟性猝死的防治，是全球范圍內(nèi)一個(gè)嚴(yán)重的尚在研究和探討中的 臨床醫(yī)學(xué)課題。 總的來說，心臟性猝死的預(yù)防和治療是一個(gè)尚未解決的問題。 目前防治進(jìn)展主要有： （一）、心臟性猝死的病因和發(fā)病機(jī)制的研究，近幾年來突出進(jìn)展是長(zhǎng)QT綜合癥的研究進(jìn)展。 （二）、細(xì)胞電生理學(xué)和分子遺傳學(xué)的研究進(jìn)展，為闡明其發(fā)病機(jī)制和探討其防治途徑將有重要的指導(dǎo)價(jià)值。 （三）、臨床治療以植入性心臟起搏復(fù)律除顫器（ICD）最為重要，藥物防治以胺碘酮的

12、研究進(jìn)展最為突出。致命性心律失常的常見病因 ：1、室速、室顫的常見原因：室速、室顫占心臟性猝死原因的90%左右，室速、室顫的發(fā)生機(jī)制仍然不完全清楚，目前認(rèn)為最主要的機(jī)制是心室心肌的自律性升高或者折返運(yùn)動(dòng)，其中早期后除極（EAD）和晚期后除極（DAD），是最主要的細(xì)胞電生理機(jī)制。引起室速、室顫最常見的疾病有： （1）冠心病和缺血性心肌病包括急性心肌梗塞，急性冠脈綜合癥，心肌梗塞后的各種室性心律失常等； （2）心力衰竭所致的猝死； （3）心肌疾病包括心室肥厚、擴(kuò)張性心肌病所致的室性心律失常； （4）長(zhǎng)QT綜合癥等，先天遺傳性疾病所致的心臟猝死。 最常見的危險(xiǎn)因素有：缺血或冠心??；心肌疾??；慢性心衰

13、；EF<40%；心臟過大（心胸比例大于0.6）；及已知和未知的遺傳性疾病。2、緩慢性心律失常的常見原因：緩慢性心律失常主要指：病態(tài)竇房結(jié)綜合癥，尤其嚴(yán)重的竇性停搏（>35秒）、竇房阻滯；房室傳導(dǎo)阻滯，完全性度房室傳導(dǎo)阻滯，心室率慢于40次/分；嚴(yán)重的室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯 ，如三束支阻滯或嚴(yán)重的完全性左束支阻滯（QRS>140ms）；和由緩慢性心律失常誘發(fā)的室速、室顫。緩慢性心律失常的病因和發(fā)病機(jī)制目前研究的比較清楚，最常見的病因是老年人退行性傳導(dǎo)系統(tǒng)疾病，成年人冠狀動(dòng)脈疾病，青年人心肌炎或心肌病。一）醫(yī)院外心臟停搏：病因以冠心病最多，其次是心肌病和瓣膜性心臟病。 琰茞

14、20;AMICA內(nèi)血栓形成嚴(yán)重冠脈硬化，OMI,左心功能下降復(fù)蘇后存活者16575醫(yī)院外心臟停搏的二個(gè)最常見的起因是：缺血性VT，和繼發(fā)于血流動(dòng)力學(xué)紊亂所致的低血壓VT，可自發(fā)演變?yōu)閂F。 · Ruskin報(bào)告31例無AMI的心臟停搏存活者，在復(fù)蘇時(shí)所有病人均有VT或VF。 · Miner分析13例心跳驟停患者24小時(shí)Holter，發(fā)現(xiàn)其中12例（92）VT為先導(dǎo)，其中10例（83）變?yōu)閂F。 · 一組綜合報(bào)告21例心室停搏患者，81為VF，3例VF前為VT，7例VF前為多形性VPB。 致命性室性心律失常的診斷二）反復(fù)持續(xù)性室速（sustained VT）： 指每

15、次發(fā)作持續(xù)超過秒以上，或需要治療才能終止。 1、病因：心肌慢性缺血75，心肌病15，心肌疤痕，電解質(zhì)紊亂，藥物中毒，QT延長(zhǎng)綜合癥，二尖瓣脫垂，正常人偶見。 2、臨床意義：未經(jīng)治療的反復(fù)發(fā)作持續(xù)性室速的年死亡率達(dá)40。心電不穩(wěn)定性很易惡化成VF。心率快，舒張期充盈縮短，AV分離，心房推助作用喪失，心室除極異常使有效收縮減少，功能性二尖瓣返流。最終導(dǎo)致心電不穩(wěn)定和血流動(dòng)力學(xué)惡化。進(jìn)一步加重心肌缺血。 （三）尖端扭轉(zhuǎn)性室速（Torsade de pointes） 可根據(jù)臨床表現(xiàn)的不同、觸發(fā)因素和對(duì)治療的反應(yīng)分為間歇依賴型（Pause-dependent）和腎上腺素能依賴型（Adrenergic-d

16、ependent）。腎上腺素能依賴型扭轉(zhuǎn)性室速用-腎上腺素能阻斷劑治療效果最好，如大多數(shù)先天性心臟病、由神經(jīng)異常（珠網(wǎng)膜下腔出血、中風(fēng)、腦炎）。而間歇依賴型（包括大多數(shù)獲得性）的治療主要是去除有害藥物（指1a和3類抗心律失常藥）和糾正電解質(zhì)紊亂。持續(xù)性的扭轉(zhuǎn)性室速可用電轉(zhuǎn)復(fù)。對(duì)反復(fù)發(fā)作的Torsade，可以用90110次/分的起搏或異丙腎上腺素來縮短QT間期。硫酸鎂也常有較高的成功率。利多卡因一半無效，而1a類抗心律失常藥物應(yīng)避免使用。致命性室性心律失常的處理（一）原則： 先去除病因再終止發(fā)作。治療緊迫性取決于VT引起的血流動(dòng)力學(xué)障礙或心電不穩(wěn)定性的程度。 1、需立即處理者：伴有器質(zhì)性心臟病，

17、出現(xiàn)腦血流灌注受損，或伴有低血壓及/或冠脈缺血加重者。 2、容許全面考慮后恰當(dāng)處理者：年輕無心臟病病史且可耐受VT反復(fù)發(fā)作而無癥狀者。（二）終止急性發(fā)作：1、電擊復(fù)律：為終止致命性VT的最快方法，成功率90以上，危急情況下首選。電轉(zhuǎn)復(fù)律對(duì)大多數(shù)病例：尖端扭轉(zhuǎn)性室速、單形性室速及室顫有效。少數(shù)病例如：洋地黃中毒引起的室速、持續(xù)性室速（如Ic類藥物所致的心律失常）可能無效。 方法： VT者先靜脈注射安定麻醉同步電轉(zhuǎn)復(fù)。 VF者常不需麻醉非同步電轉(zhuǎn)復(fù)。 常用電量：200400WS。 大多數(shù)的折返性VT能被低能量的電擊終止發(fā)作，故可用拳擊胸骨中部（50WS）。 如電轉(zhuǎn)復(fù)失敗，可給予碳酸氫鈉或腎上腺素后

18、再復(fù)律，如仍無效，給溴芐胺后再復(fù)律。 2、藥物治療：情況不很危急時(shí)選用。 1）利多卡因（Lidocaine）：（a類） 首劑12mgkg（一般50100mg）直接靜脈推注，速度每分鐘2050mg。間隔2040分鐘可給第二次。 對(duì)嚴(yán)重病例可每間隔5分鐘給予1mgkg，直至心律失常消失或出現(xiàn)神經(jīng)癥狀。 有效后予維持量每分鐘14mg，加入510%葡萄糖液中靜脈點(diǎn)滴，每小時(shí)總量一般不超過300mg。預(yù)防室顫可靜點(diǎn)2430小時(shí)。 中毒常發(fā)生于快速滴注或有嚴(yán)重的心衰和肝病者，使半衰期延長(zhǎng)。 2）普魯卡因酰胺（Procainamide）：（a類） 首劑100200mg，靜注，每分鐘不超過25mg，爾后每5分

19、鐘重復(fù)1次。 靜脈點(diǎn)滴維持量常以510%葡萄糖液稀釋后以每分鐘26mg速度靜脈點(diǎn)滴，24小時(shí)總量12g。 心律失?？刂?、出現(xiàn)低血壓或QRS時(shí)間延長(zhǎng)達(dá)50%時(shí)應(yīng)減量或停藥。 3）心律平（Propafenone，Rytmonorm）：（c類） 首劑70mg 或11.5mgkg用5%10%葡萄糖液稀釋至20ml緩慢（5分鐘）靜脈推注，10分鐘后可重復(fù)，24小時(shí)總量<350mg。 心律失常消失后可靜脈滴注維持，以5%10%葡萄糖液稀釋后以每分鐘0.51mg滴注。 當(dāng)出現(xiàn)低血壓及/或QRS波明顯增寬（>50）時(shí)停藥。 4）溴芐胺（Bretylium）：（類），對(duì)上述藥物無效的VT、VF有效。

20、優(yōu)點(diǎn)： 無類藥物具有的負(fù)性肌力作用。 不會(huì)發(fā)生扭轉(zhuǎn)性VT。 對(duì)腎上腺素能的阻滯作用可減輕心臟后負(fù)荷。 可提高室顫閾，起“化學(xué)除顫”的作用。 對(duì)傳導(dǎo)和自律性無抑制作用。 首劑靜脈給藥以510mgkg，稀釋于5%葡萄糖液0ml中靜脈推注，首劑無效可每分鐘重復(fù)一次，直至總劑量mg/kg。 靜滴維持量為14mg分鐘，有效后改為肌肉注射，每次125250mg，每6小時(shí)1次，逐漸減為812小時(shí)1次。 副作用有體位性低血壓，補(bǔ)液或用升壓藥可以糾正。 5）胺碘酮（Amiodarone）： 負(fù)荷量 35mgkg，以5%10%葡萄糖液稀釋后510分鐘內(nèi)注入，0.51小時(shí)后可重復(fù)該劑量。 達(dá)療效后靜脈點(diǎn)滴維持量一般

21、每分鐘0.52mg，根據(jù)療效調(diào)整劑量，可連續(xù)用35天。 6）氟卡因（Flecainide） 靜注每次12mgkg。 CAST研究顯示氟卡胺可加重室性心律失常，使原有心衰加重，有猝死的危險(xiǎn)。禁用于心功能不全、心肌梗死后、非致命性室性和室上性心動(dòng)過速、竇房結(jié)功能障礙、房室傳導(dǎo)障礙者。 7）硫酸鎂：大劑量的硫酸鎂（5g，4小時(shí)）對(duì)尖端扭轉(zhuǎn)性室速或洋地黃中毒有效，無論缺不缺鎂。3、慢性反復(fù)發(fā)作的長(zhǎng)期治療 復(fù)蘇成功和VT急性發(fā)作終止后應(yīng)立足于防止致命性室性心律失常的復(fù)發(fā)。首選藥物（CAST實(shí)驗(yàn)的警示）。選用藥物種類可根據(jù)：經(jīng)驗(yàn)、Holter（易被接受）、電生理檢查指導(dǎo)下的藥物治療試驗(yàn)。 對(duì)藥物治療無效的

22、頑固性致命性室性心律失?？刹捎孟铝蟹椒ǎ?臨時(shí)起搏：反復(fù)性持續(xù)性室速的發(fā)生機(jī)制多為折返，可由程序刺激誘發(fā)或終止。快速起搏：通過減低心室肌不應(yīng)期的時(shí)相離散度，從而降低折返性心律失常的易感性。短陣起搏：可減低起搏部位和心動(dòng)過速起源部位或通道之間組織的不應(yīng)期，從而使VT終止。包括：不同步亞速起搏；單個(gè)或多個(gè)程控期前刺激（SS1）及短陣快速起搏。 永久性抗心動(dòng)過速起搏器：可自動(dòng)觸發(fā)非同步短陣快速刺激或程控期前刺激。但快速起搏也存在使心律失常惡化的危險(xiǎn)?？杉铀賄T或?qū)е耉F。Fisher等報(bào)告23例503次VT應(yīng)用快速心室起搏，誘發(fā)VT加快的有3，VF發(fā)生率為1。而程控期前刺激起搏器導(dǎo)致心律失常惡化的可

23、能性較小。 埋藏式自動(dòng)除顫器（IACD），近年來已成為治療VT/VF的重要方法導(dǎo)管電消融術(shù)（Catheter Ablation）：Hartzlen首次將導(dǎo)管消融術(shù)用于VT起源灶的消除。 靜脈電極導(dǎo)管心腔內(nèi)除顫電擊：電極導(dǎo)管長(zhǎng)100cm，遠(yuǎn)端兩個(gè)電極為陰極置于右室心尖部供感知心室激動(dòng)作同步電擊或起搏。另外兩個(gè)電極為陽極，與遠(yuǎn)端相距13cm，恰好處于上腔靜脈與右心房交界處。復(fù)律時(shí)發(fā)放電量<2.5WS，除顫時(shí)用25WS非同步電擊。 手術(shù)治療：適用于藥物及/或起搏治療無效者，且經(jīng)心內(nèi)電生理檢查能重復(fù)誘發(fā)折返性持續(xù)性VT的病人。據(jù)報(bào)道，術(shù)后一年存活率80，五年存活率60。手術(shù)成功的關(guān)鍵是電生理檢查

24、以明確心動(dòng)過速折返通路和起源部位（心內(nèi)膜標(biāo)測(cè)定位）。手術(shù)方法： 間接手術(shù)：去除病理生理基礎(chǔ)，如缺血，疤痕或梗塞，室壁瘤等以及CABG。 直接手術(shù)：包括心內(nèi)膜切除（理論依據(jù)是，最早的折返激動(dòng)通路點(diǎn)位于心內(nèi)膜梗塞疤痕邊緣）和心內(nèi)膜環(huán)形切開術(shù)。 冷凍手術(shù)：使局部心肌冷凍至-60以下，以去除室速起源灶。 交感風(fēng)暴又稱兒茶酚胺風(fēng)暴、室速風(fēng)暴、ICD風(fēng)暴，它們是同義語，其發(fā)生的根本原因是交感神經(jīng)的過度興奮，其發(fā)生率國內(nèi)尚無統(tǒng)計(jì)資料，國外只有植入ICD患者的相關(guān)資料（總發(fā)生率為10%40%，平均每月發(fā)生率為1%2%）。2006年ACC/AHAESC “室性心律失常的診療和心源性猝死預(yù)防指南”將“室速風(fēng)暴”定

25、義為24 h內(nèi)自發(fā)2次或2次以上的室速或室顫，并需要緊急治療的臨床癥候群，但不同的研究定義不同。交感風(fēng)暴發(fā)生時(shí)心臟電活動(dòng)出現(xiàn)急劇嚴(yán)重的紊亂，表現(xiàn)為快速室速和室顫反復(fù)發(fā)作，常需反復(fù)多次的電復(fù)律，反復(fù)發(fā)作的時(shí)間間隔有逐漸縮短的趨勢(shì)，每次室顫發(fā)作前竇性心率有升高的趨勢(shì)；原來治療室速有效的藥物此時(shí)可能無效或療效不佳，并且常伴有血壓急驟升高、呼吸增快等全身癥狀?；颊叨啻嬖诓∫蚧A(chǔ)和誘因，例如急性冠脈綜合征、電解質(zhì)紊亂、心力衰竭、顱腦損傷、軀體或精神應(yīng)激，以及遺傳性心律失常等。 病因基礎(chǔ)和誘因 一些發(fā)生交感風(fēng)暴的患者可有促發(fā)因素。其中心肌缺血/梗死占4% 14%，電解質(zhì)/代謝紊亂占4%10%，心力衰竭占9

26、% 19%，但亦有57% 87%的患者不能找到明確的促發(fā)因素。交感風(fēng)暴的心電圖特征 1 、室速、室顫發(fā)生前常有竇性心率升高；2 、可見T波電交替或T波極度損傷性改變，如T波寬大畸形、 Niagara樣T波，伴發(fā)ST段改變；3 、可有聯(lián)律間期不等、多源、多形性室性早搏；4 、室性心動(dòng)過速可以是多形性或尖端扭轉(zhuǎn)型室速，也可能 是快速的單形性室速或室顫。交感風(fēng)暴發(fā)生的機(jī)制 1、交感過度激活時(shí)廣泛而有害的離子通道作用 交感過度激活時(shí)過量的兒茶酚胺與受體結(jié)合，通過酶促反應(yīng)，使細(xì)胞膜離子通道的構(gòu)型發(fā)生改變，導(dǎo)致大量鈉、鈣離子內(nèi)流，鉀離子外流，引發(fā)各種心律失常，尤其是惡性室性心律失常。2、交感神經(jīng)的激活呈惡

27、性循環(huán) 交感風(fēng)暴發(fā)生時(shí)可出現(xiàn)心率增快、血壓升高、疼痛等癥狀；由于室速、室顫反復(fù)發(fā)作，常需多次體外電復(fù)律或ICD治療，并且快速性室性心律失常和電復(fù)律又可導(dǎo)致嚴(yán)重的腦缺血，這進(jìn)一步導(dǎo)致中樞性交感興奮。上述情況可使交感風(fēng)暴加劇形成惡性循環(huán)。交感風(fēng)暴的治療 1 首先糾正患者潛在的原因或觸發(fā)因素1.1、補(bǔ)鉀和鎂：尤其QT間期延長(zhǎng)和低血鉀時(shí)；1.2、加強(qiáng)改善心功能的治療：避免利尿劑導(dǎo)致的低鉀。最大程度地改善心室功能是降低死亡率的有益干預(yù)措施，包括使用ACEI和醛固酮受體拮抗劑；1.3、應(yīng)積極改善心肌缺血：如再血管化。交感神經(jīng)風(fēng)暴的藥物治療受體阻滯劑  受體阻滯劑作為一線治療藥物，目前惟一證實(shí)可降

28、低心源性猝死的發(fā)生。2006年ACC/AHA/ESC“室性心律失常治療與心臟性猝死預(yù)防指南”指出, 靜注受體阻滯劑是治療交感風(fēng)暴的惟一有效方法，應(yīng)盡可能地使用或加大此類藥物的用量，抑制交感神經(jīng)活性，并可與苯二氮類鎮(zhèn)靜藥物合用?！九R床資料】男性，60歲。冠心病。【動(dòng)態(tài)心電圖特征】寬QRS心動(dòng)過速的頻率為166min，、aVL、V1、V2導(dǎo)聯(lián)呈R型，、aVF、V6導(dǎo)聯(lián)呈QS型，心動(dòng)過速起自于左心室心尖部?！痉治雠c討論】寬QRS心動(dòng)過速多為室性心動(dòng)過速，也可以是室上性心動(dòng)過速伴束支蟬聯(lián)現(xiàn)象，束支傳導(dǎo)阻滯或逆?zhèn)餍头渴艺鄯敌孕膭?dòng)過速，V6導(dǎo)聯(lián)呈QS波，支持室性心動(dòng)過速的診斷。【動(dòng)態(tài)心電圖診斷】陣發(fā)性左室

29、心尖部心動(dòng)過速?！九R床資料】男性，65歲。冠心病、陳舊性前壁心肌梗死。動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)有陣發(fā)性、多形性室性心動(dòng)過速?！緞?dòng)態(tài)心電圖特征】患者心悸時(shí)的動(dòng)態(tài)心電圖，示竇性心律，心率100/min。標(biāo)肢導(dǎo)聯(lián)QRS低電壓。V3導(dǎo)聯(lián)呈rS波，r波遞增不良，V4、V5導(dǎo)聯(lián)呈梗死性QS波，符合陳舊性前壁心肌梗死的動(dòng)態(tài)心電圖改變。寬QRS心動(dòng)過速起源于左心室，R- R間期不規(guī)則，心室率200/min。室性QRS波形呈現(xiàn)多形形態(tài)，為多形性室性心動(dòng)過速，持續(xù)3.8s自行終止?；謴?fù)的第1個(gè)竇性心搏，V3導(dǎo)聯(lián)T波由直立轉(zhuǎn)為正負(fù)雙向，V4導(dǎo)聯(lián)波由直立轉(zhuǎn)為倒置。V6導(dǎo)聯(lián)T波低平?！痉治雠c討論】陳舊性心肌梗死患者室性心動(dòng)過速的發(fā)生率較高。室性心動(dòng)過速來源于梗死區(qū)，激動(dòng)在梗死區(qū)內(nèi)沿著星羅棋布的折返環(huán)傳導(dǎo)，由于折返環(huán)路多變，產(chǎn)生了多形性室性心動(dòng)過速。這種室性心動(dòng)過速成為難治性室性心律失常，藥物治療效果欠佳，射頻消融很難根治室性心動(dòng)過速。是心肌梗死患者發(fā)生猝死的主要原因之一，植入ICD可有效地防治猝死?！緞?dòng)態(tài)心電圖診斷】竇性心律；低電壓；陳舊性前壁心肌梗死； T波改變；多形性室性心動(dòng)過速。室性心動(dòng)過速【臨