血?dú)夥治雠c處理

1、血?dú)夥治黾疤幚硌獨(dú)夥治鲩喿x要點(diǎn)：1 .抓住主要的酸堿兩大派指標(biāo)，一定先搞清哪些是最根本的值，那些是派生的值2 .抓住基本的氧和二氧化碳的力量對(duì)比3 .PH值是氧和二氧化碳等物質(zhì)一番變化較量（氣），造成機(jī)體（血）酸堿“兩大派”變化，暫時(shí)達(dá)到某種平衡局面的一種總的數(shù)值體現(xiàn)4 .分清基本的呼吸性（始發(fā)）因素和代謝性（始發(fā)）因素每種都分偏酸和偏堿兩種過頭狀態(tài)（所謂酸中毒堿中毒），所以就又產(chǎn)生了四種基本的血?dú)忸愋停ê羲?，呼堿，代酸，代堿），再混合就產(chǎn)生了什么呼酸并代堿、呼酸并代酸、代酸并呼堿、三重酸堿失衡所以要先抓住最基本的！機(jī)氣分析的各項(xiàng)指標(biāo)1、酸堿度（pH）參考值。屬堿血癥但pH正常并不能完全排除無(wú)

2、酸堿失衡。2、二氧化碳分壓(PCO2)參考彳1(3545mmH建即為H2CO給量。超出或低于參考值稱高、低碳酸血癥。50mmH南抑制呼吸中樞危險(xiǎn)。是判斷各型酸堿中毒主要指標(biāo)3、二氧化碳總量(TCO2)參考值2432mmHg代表血中CO牙口HCO之和，在體內(nèi)受呼吸和代謝二方面影響。代謝性酸中毒時(shí)明顯下降，堿中毒時(shí)明顯上升。4、氧分壓(PO2參考值(80100mmHg。低于60mmHgI有呼吸衰竭，30mmHg可有生命危險(xiǎn)呼吸衰竭的類型及處理辦法：呼吸衰竭總論一、呼吸衰竭的概念：呼吸衰竭：是指多種疾病引起的肺通氣功能和或換氣功能嚴(yán)重障礙，以致不能進(jìn)行有效的氣體交換，導(dǎo)致缺氧伴或不伴二氧化碳潴留而引

3、起的一系列生理功能和代謝障礙的臨床綜合征。診斷標(biāo)準(zhǔn)：在海平面、靜息、呼吸空氣條件下、動(dòng)脈血氧分壓低于60mmhg伴或不伴有動(dòng)脈二氧化碳分壓大于50mmhg并排除心內(nèi)解剖分流和原發(fā)于排血量降低等因素。疑問：心內(nèi)解剖分流比如室間隔缺損、房間隔缺損導(dǎo)致的動(dòng)靜脈血液分流，未進(jìn)行氣體交換出現(xiàn)動(dòng)脈血氧分壓下降和二氧化碳潴留，可以理解這不是呼吸衰竭的問題；但是原發(fā)排血量降低的因素這不就是心衰嗎心衰會(huì)導(dǎo)致PaO2下降嗎機(jī)制是什么二、呼吸衰竭的分類：（一）根據(jù)血?dú)夥治龇诸悾鹤钪匾臉?biāo)準(zhǔn)：PaO2<60mmH格試）；1、I型呼吸衰竭：由于換氣功能障礙，又稱低氧血癥性呼吸衰竭;標(biāo)準(zhǔn)就是：PaO2<60m

4、mHfaCO2E?；蛳陆?2、II型呼吸衰竭：由于通氣功能障礙，又稱通氣性呼吸衰竭；標(biāo)準(zhǔn)就是：PaO2<60mmHg°aCO2>50mmH圳缺氧伴CO2豬留;3、吸氧狀態(tài)：PaO2>60mmHgaCO2>50mmHgII型呼吸衰竭；3、吸氧狀態(tài)：PaO2>60mmH3aO2/FiO2<300mmhg-呼吸衰竭（肺損傷）；FiO2（FractionofinspirationO2吸入氣中的氧濃度分?jǐn)?shù)）=（21+氧流量*4）/100（二）根據(jù)病程、起病急驟分急、慢性呼吸衰竭：急性呼吸衰竭：數(shù)秒或數(shù)天發(fā)生，機(jī)體來(lái)不及代償，病情危重，需要緊急搶救；慢性呼吸衰

5、竭：多發(fā)生在原有肺部疾病，機(jī)體產(chǎn)生代償反應(yīng)，主要是血HCO眥償性增高。在呼吸衰竭的基礎(chǔ)上，因合并呼吸系統(tǒng)感染、氣道痙攣或并發(fā)氣胸等情況，病情急性加重，在短時(shí)間出現(xiàn)PaO2顯著下降和PaCO濕著升高，稱為慢性呼吸衰竭急性加重。（三）按發(fā)病部位可分為中樞性呼吸衰竭、周圍神經(jīng)性呼吸衰竭；（四）按發(fā)病機(jī)制分為：通氣性呼吸衰竭、換氣性呼吸衰竭；1、通氣性呼吸衰竭：也稱泵衰竭，主要引起通氣功能衰竭，表現(xiàn)為II型呼吸衰竭；驅(qū)動(dòng)或制約呼吸運(yùn)動(dòng)的中樞、外周神經(jīng)、神經(jīng)肌肉組織（神經(jīng)-肌肉接頭和呼吸?。⑿乩y(tǒng)稱為呼吸泵，這些部位病變稱為泵衰竭。2、換氣性呼吸衰竭：也稱肺衰竭，肺組織、氣道阻塞和肺血管病變?cè)斐傻暮粑?/p>

6、衰竭，稱為肺衰竭。肺組織和肺血管病變常引起換氣功能障礙，表現(xiàn)為I型呼吸衰竭；嚴(yán)重的氣道阻塞性疾?。ㄈ鏑OPD影響通氣功能障礙，造成II型呼吸衰竭。5、氧飽和度（SatO2）參考值。6、實(shí)際碳酸氫根（AB與標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫根（SB實(shí)際碳酸氫根（AB）參考值2227mmol/L（為隔絕空氣測(cè)得碳酸氫根）標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫根（SB）參考值2227mmol/L（實(shí)際測(cè)得碳酸氫根）AB是體內(nèi)代謝性酸堿失衡重要指標(biāo)，在特定條件下計(jì)算出SB也反映代謝因素。二者正常為酸堿內(nèi)穩(wěn)正常。二者皆低為代謝性酸中毒（未代償）二者皆高為代謝性堿中毒（未代償）AB>SB呼吸性酸中毒AB<S的呼吸性堿中毒7、剩余堿（B6參考值一

7、3+3mmol/L,正值指示增加（代謝性堿中毒）負(fù)值表示降低（代謝性酸中毒）8、陰離子隙（AG參考值816mmol/L,是早期發(fā)現(xiàn)混合性酸堿中毒重要指標(biāo)。判斷酸堿失衡應(yīng)先了解臨床情況，一般根據(jù)pH,PaCO2,BE（或AB判斷酸堿失衡，根據(jù)PaO汲PaCO冬IJ斷缺氧及通氣情況。pH超出正常范圍提示存在失衡。但pH正常仍可能有酸堿失衡。PaCO握出正常提示呼吸性酸堿失衡，BE超出正常提示有代謝酸因衡j但血?dú)夂退釅A分析有時(shí)還要結(jié)合其他檢查，結(jié)合臨床動(dòng)態(tài)觀察,才能得到正確判斷。動(dòng)脈血?dú)鈱?shí)例分析一一簡(jiǎn)易、快速三步診斷法對(duì)動(dòng)脈血?dú)饨Y(jié)果的正確理解有助于多種疾病的快速識(shí)別和處理，然而，許多醫(yī)生面對(duì)這些結(jié)果

8、常感到困惑。因此，本文提供一個(gè)簡(jiǎn)單易記的三步血?dú)夥治龇?，使臨床醫(yī)生能快速地評(píng)估和處理病人。一、血?dú)夥治龅娜椒ǖ谝徊剑翰∪耸欠翊嬖谒嶂卸净驂A中毒第二步：酸/堿中毒是呼吸性還是代謝性第三步：如果是呼吸性酸/堿中毒，是單純呼吸因素，還是存在代謝成份具體方法如下：第一步：看pH值。正常值為士。如果pHW為酸中毒，A為堿中毒；第二步：看pH值和PCO改變的方向。同向改變（PCO2增加、pH也升高、反之亦然）為代謝性、異向改變?yōu)楹粑?；第三步：如果是呼吸性的、再看pH值和PCO效變的比例。正常PCO劾40±5mmHg單純呼吸性酸/堿中毒，PCO海改變10mmHg則pH值反方向改變（土）。例如，

9、如果PCO2b30mmHg降低10mmHg,那么pH值應(yīng)該是（增加）；如果PCO媯60mmHg增加20mmHg,則pH值應(yīng)為（降低2X）。如果不符合這一比例，表明還存在第二種因素，即代謝因素，這時(shí)，第三步就應(yīng)比較理論上的pH值與實(shí)際pH值，如果實(shí)際pH值低于理論pH值，說明同時(shí)存在有代謝性酸中毒，反之，如果實(shí)際pH值高于理論pH值，則說明同時(shí)存在有代謝性堿中毒。需注意，根據(jù)公式推算出來(lái)的pH值，可以有士的波動(dòng)。二、實(shí)例例1.病人的pH為，PCO勿20mmHgPO2為110mmHg第一步：pH值大于，提示為堿中毒；第二步：PCO平口pH值異向改變，表明為呼吸性；第三步：PCO2竄低20mmHgp

10、H值應(yīng)升高2X（士）即為士，與實(shí)際pH值相符，因此該病人為單純性呼吸性堿中毒。結(jié)論：此病人為單純性呼吸性堿中毒。例2.病人的pH為，PCO媯70mmHgPO勸80mmHg第一步：pH值小于，提示為酸中毒；第二步：PCO平口pH值異向改變，表明為呼吸性；第三步：PCO2曾力口30mmHgPH值應(yīng)降低3X（士）即為士，而該病人的實(shí)際pH值恰為。結(jié)論：此病人為單純性呼吸性酸中毒。例3.病人的pH為，PCO媯50mmHgPO2為100mmHg第一步：pH值大于，提示為堿中毒；第二步：PCO牙口pH值同向改變，表明為代謝性；第三步：不用，因該病人不是呼吸性酸堿平衡紊亂。結(jié)論：此病人為代謝性堿中毒。例4.

11、病人的pH為，PCO媯25mmHgPO勸90mmHg第一步：pH值小于，提示為酸中毒；第二步：PCO牙口pH值同向改變，表明為代謝性；第三步：不用，因該病人不是呼吸性酸堿平衡紊亂。結(jié)論：此病人為代謝性酸中毒。例5.病人的pH為，PCO220mmHgPO2為75mmHg第一步：pH值大于，提示為堿中毒；第二步：PCO平口pH值異向改變，表明為呼吸性；第三步：PCO釋低20mmHgpH值應(yīng)升高2X（士）即為士，但病人實(shí)際pH值低于此值，說明存在代謝因素，而且代謝因素使病人的pH值偏酸。結(jié)論：此病人為原發(fā)性呼吸性堿中毒合并代謝性酸中毒。例6.病人的pH為，PCO媯60mmHgPO勸45mmHg第一步

12、：pH值小于，提示為酸中毒；第二步：PCO平口pH值異向改變，表明為呼吸性；第三步：PCO2曾力口20mmHgPH值應(yīng)降低2X（士）即為士，但病人實(shí)際pH值低于此值，說明存在代謝因素，而且代謝因素使病人的pH值更偏酸。結(jié)論：此病人為原發(fā)性呼吸性酸中毒合并原發(fā)性代謝性酸中毒。三、需要考慮的其他問題全面評(píng)估一個(gè)病人的酸堿平衡狀態(tài)以及確定其代謝紊亂的原因，往往需要?jiǎng)用}血?dú)饨Y(jié)合基礎(chǔ)代謝情況綜合考慮。（一）病人的基礎(chǔ)疾病1 .呼吸性酸中毒對(duì)于一個(gè)酸中毒病人，首先要判斷其PCO得否升高或不象預(yù)計(jì)的那樣低，如果是，則應(yīng)考慮下列原因：氣道梗阻、氣道痙攣、慢性阻塞性肺?。–OPD、哮喘、氣胸、誤吸、肺水腫、肺炎

13、、鎮(zhèn)靜劑過量、麻醉劑過量、CN驕瘤、或神經(jīng)肌肉疾患。注意！呼吸性酸中毒病人最終肯定有重碳酸鹽（HCO3的代償，腎臟在1216小時(shí)內(nèi)即開始潴留HCO3然而，最大程度的代償需要1周或更長(zhǎng)的時(shí)間。呼吸性酸中毒的HCO3弋償如下：急性：1mEq的HCO3U嘗10mmHg勺PCO2曾力口；慢性：3-4mEq的HCO3Uif10mmHg勺PCO2曾加呼吸性酸中毒病人，如果HCO敢高（超過30mEq）,應(yīng)考慮慢性呼吸性酸中毒（COPD肌營(yíng)養(yǎng)不良等）或同時(shí)存在原發(fā)性代謝性堿中毒（嘔吐、脫水、胃管引流）。2 .呼吸性堿中毒呼吸性堿中毒是惟一能完全代償?shù)乃釅A平衡紊亂，也就是說，只有呼吸性堿中毒病人的pH值可在正常

14、范圍內(nèi)。急性：PCO海降低10mmHgpH值升高，HCO峰低2mEq;慢性：pH值開始接近正常，PCO海降低10mmHgHCO3竄低5mEq表面上尚好的呼吸性堿中毒病人應(yīng)考慮下列原因：焦慮（應(yīng)為排除性診斷）、阿司匹林過量、敗血癥、發(fā)熱、肺栓塞、和缺氧。3 .代謝性酸中毒代謝性酸中毒通常分為2型。第一種類型：未測(cè)定陰離子間隙（aniongap,AG增高性酸中毒其原因可通過助記符MUDPILE族示：甲醇（methanol）;尿毒癥（uremia）;糖尿病酮癥酸中毒和酒精性酮癥酸中毒（diabeticketoacidosisandalcoholicketoacidosis);三聚乙醛(paralde

15、hyde);異煙曲和鐵(INHandiron);乳酸性酸中毒(lacticacidosis);乙二醇(ethyleneglycol)和水楊酸鹽(salicylates)。第二種類型：未測(cè)定陰離子間隙正常性酸中毒這是由于酸中毒引起HCO峰低，血氯反應(yīng)性增加，因此，稱為高氯性代謝性酸中毒。此型酸中毒的原因可通過助記符HARDUP記憶：換氣過度(hyperventilation);輸酸性液體(acidinfusion)、碳酸酊酶抑制齊1J(carbonicanhydraseinhibitors)及艾迪生病(addisondisease);腎小管性酸中毒(renaltubularacidosis);腹

16、瀉(diarrhea);輸尿管乙狀結(jié)腸吻合術(shù)(ureterosigmoidostomy)和胰腺痿或弓I流(pancreaticfistulaordrainage)。4 .代謝性堿中毒通常也分為2型：氯反應(yīng)性和非氯反應(yīng)性。氯反應(yīng)性代謝性堿中毒可通過輸注或口服氯化鈉及補(bǔ)液來(lái)糾正，其最常見的原因包括嘔吐、脫水、使用HCO或利尿劑；而非氯反應(yīng)性代謝性堿中毒通常存在有基礎(chǔ)內(nèi)分泌原因，單純補(bǔ)液(容量和電解質(zhì))不能糾正，其最常見的原因有Cushing綜合征、使用皮質(zhì)類固醇和高醛固酮血癥。5 .混合性酸堿平衡紊亂常見的有以下幾種:（1）原發(fā)性陰離子間隙增高的代謝性酸中毒合并原發(fā)性呼吸性堿中毒：這種情況應(yīng)立即想

17、到阿司匹林過量和敗血癥，水楊酸或內(nèi)毒素引起的乳酸酸中毒使陰離子間隙增高，而阿司匹林或內(nèi)毒素對(duì)呼吸中樞的直接刺激作用又引起原發(fā)性呼吸性堿中毒。如果排除了這兩種疾病，則可能為低血壓（乳酸酸中毒）伴有疼痛（換氣過度），或?yàn)榻渚破冢〒Q氣過度）的酗酒（酒精性酮癥酸中毒）者。（2）陰離子間隙增高的代謝性酸中毒合并呼吸性酸中毒：通常見于同時(shí)存在有通氣不足的乳酸酸中毒患者，例如心臟驟停病人未進(jìn)行心肺復(fù)蘇或低血壓病人同時(shí)存在肺水腫。（3）代謝性酸中毒（酸中毒間隙增高或正常）合并代謝性堿中毒：見于合并嘔吐的代謝性酸中毒者。（4）原發(fā)性呼吸性堿中毒伴代償性代謝性酸中毒：見于長(zhǎng)時(shí)間的換氣過度病人，例如妊娠、肝硬化或焦

18、慮的病人。這種情況不會(huì)出現(xiàn)陰離子間隙的增高。（二）脈氧計(jì)測(cè)定的血氧飽和度通常使用脈氧計(jì)來(lái)測(cè)定病人的氧飽和度和評(píng)估病人的PO2如果病人的氧飽和度在80%U上，脈氧計(jì)極為準(zhǔn)確，誤差在士2蛆內(nèi)。脈氧計(jì)測(cè)定的是動(dòng)脈血的氧飽和度，而不是氧分壓。理論上講，脈氧計(jì)測(cè)定的氧飽和度比動(dòng)脈血?dú)鉁y(cè)定的氧飽和度更為準(zhǔn)確，這是因?yàn)槊}氧計(jì)直接測(cè)定幾乎全部血液的氧飽和度，相反，動(dòng)脈血?dú)馐歉鶕?jù)12%勺血液一一溶解于血漿中的小部分氧計(jì)算出來(lái)的，而不是直接測(cè)定血紅蛋白的氧飽和度。許多臨床醫(yī)生并不了解這一情況。然而，脈氧計(jì)也存在局限性。首先，病人的任何運(yùn)動(dòng)都影響光電血氧計(jì)準(zhǔn)確感知不同波長(zhǎng)光的能力；其次，任何釋放電磁波的儀器都會(huì)干擾

19、脈氧計(jì)探頭的處理器；最后，這是一種依賴脈搏的測(cè)定方法，如果沒有脈搏或脈搏很弱，脈氧計(jì)將無(wú)法測(cè)定氧飽和度。1 .健康人對(duì)于健康人，脈氧計(jì)可準(zhǔn)確地估計(jì)氧飽和度，誤差在12茲內(nèi)。由于其高度準(zhǔn)確，而且無(wú)創(chuàng)傷性，因此優(yōu)于動(dòng)脈血?dú)夥治觥? .貧血貧血病人，只要紅細(xì)胞壓積不低于15%仍可使用脈氧計(jì)。然而，一旦紅細(xì)胞壓積低于15%則脈氧計(jì)就不再準(zhǔn)確；紅細(xì)胞壓積在15%20噥間，通常也需要?jiǎng)用}血?dú)夥治鰜?lái)準(zhǔn)確測(cè)定氧飽和度。3 .鐮刀狀細(xì)胞貧血對(duì)于這些病人，脈氧計(jì)的誤差在2%4%因此，仍優(yōu)于動(dòng)脈血?dú)夥治觥? .低血壓低血壓時(shí)，由于動(dòng)脈搏動(dòng)及血管收縮性下降，可引起脈氧計(jì)的讀數(shù)低于實(shí)際氧飽和度。休克病人，脈氧計(jì)讀數(shù)低不

20、一定代表病人有低氧血癥，但如果讀數(shù)正常，則可以肯定病人氧合狀態(tài)良好。5 .低體溫低體溫時(shí)，由于心排血量及外周血流量減少，降低了脈氧計(jì)氧飽和度讀數(shù)的可靠性。6 .一氧化碳中毒在一氧化碳中毒的情況下，動(dòng)脈血?dú)夂兔}氧計(jì)都不能提供真正的氧飽和度值，因?yàn)橐谎趸嫉淖畲笪舛仍跍y(cè)定氧合血紅蛋白所用的2個(gè)波長(zhǎng)之一（660nn）處，因此，脈氧計(jì)所測(cè)定的氧飽和度，實(shí)際上是被氧或一氧化碳飽和的血紅蛋白的百分?jǐn)?shù)，也就是說，一氧化碳使氧飽和度假性升高。如果僅僅使用脈氧計(jì)，則會(huì)誤認(rèn)為病人氧飽和度良好，從而漏診一氧化碳中毒。2/3的一氧化碳中毒病人氧飽和度在9697%Z上。對(duì)于疑診一氧化碳中毒者，需要使用復(fù)合血氧計(jì)，這種

21、血氧計(jì)至少直接測(cè)定4種波長(zhǎng)，即氧合血、還氧血、一氧化碳和高鐵血紅蛋白血癥的特異吸光度，從而分離出一氧化碳，得到準(zhǔn)確的氧飽和度測(cè)定值。7 .高鐵血紅蛋白血癥高鐵血紅蛋白的吸收是660和940nm&長(zhǎng)的光，隨著高鐵血紅蛋白水平的增加，氧飽和度下降，直至85%以后不管真正的氧飽和度是多少，它都不再改變。8 .富化物中毒富化物中毒不影響血紅蛋白的飽和度，但阻斷了氧合血紅蛋白氧的釋放。因此，富化物中毒時(shí)氧飽和度測(cè)定結(jié)果應(yīng)該正常，即使測(cè)定結(jié)果為100燭是準(zhǔn)確的，但氧飽和度正常并不能反映氧的組織可利用性。由于細(xì)胞呼吸鏈的細(xì)胞色素氧化酶系統(tǒng)中毒，血液中的血紅蛋白雖然完全飽和，但卻沒有氧“卸載”給低氧的

22、組織。9 .哮喘大多數(shù)哮喘病人均接受氧療，使他們的氧分壓和氧飽和度升高。因此，這些病人的處理應(yīng)主要根據(jù)臨床評(píng)估及肺功能的測(cè)定(PEV1或PEFR,對(duì)于中度或重度發(fā)作的患者應(yīng)進(jìn)行動(dòng)脈血?dú)夥治?。具體詳情見官車接：動(dòng)脈血?dú)夥治隽椒ǖ谝徊礁鶕?jù)Henderseon-Hasselbach公式評(píng)估血?dú)鈹?shù)值的內(nèi)在一致性H+=24x(PaCO2)/HCO3-如果pH和H+數(shù)值不一致，該血?dú)饨Y(jié)果可能是錯(cuò)誤的p1T7.1T.i7.2T.Z7.2S7,37.357.17.457.57.557.6T.6Sk刷DO0LOOflflT3T1B醍M4540353225第二步是否存在堿血癥或酸血癥pH堿血癥通常這就是原發(fā)異常

23、記住：即使pH值在正常范圍（），也可能存在酸中毒或堿中毒你需要核對(duì)PaCO2HCO3-,和陰離子間隙第三步是否存在呼吸或代謝紊亂pH值改變的方向與PaCO2改變方向的關(guān)系如何|在原發(fā)呼吸障礙時(shí)，pH值和PaCO畋變方向相反；在原發(fā)代謝障礙時(shí)，pH值和PaCO鼓變方向相同酶中毒呼吸性pH1PaCO21酸中毒代謝性pH.PsiCOgJ堿巾毒呼吸性oHTPaCOj堿中毒代謝性口H*PaCO51第四步針對(duì)原發(fā)異常是否產(chǎn)生適當(dāng)?shù)拇鷥攟通常情況下，代償反應(yīng)不能使pH恢復(fù)正常（-）如果觀察到的代償程度與預(yù)期代償反應(yīng)不符，很可能存在一種以上的酸堿異常異第用酬W應(yīng)1-(i.SjelHCOj'+R士2息性

24、野emu中,:MC口J】升；fc-aPaco/ior3:開本-K（W）虱0之并離-O.6ietAHCOj-息性吁01酷中，：HCOa'下伸-2PaCOjMO*1*野皿£貓曲事:HCOf】下降-51(4KCO/10)¥7x(494口工f1第五步計(jì)算陰離子間隙（如果存在代謝性酸中毒）AG=Na+-（Cl-+HCO3-）=12土2正常的陰離子間隙約為12mEq/L對(duì)于低白蛋白血癥患者，陰離子間隙正常值低于12mEq/L低白蛋白血癥患者血漿白蛋白濃度每下降1gm/dL,陰離子間隙“正常值”下降約mEq/L（例如，血漿白蛋白gm/dL患者約為7mEq/L）如果陰離子間隙增加，

25、在以下情況下應(yīng)計(jì)算滲透壓間隙,AG升高不能用明顯的原因（DKA乳酸酸中毒，腎功能衰竭）解釋懷疑中毒COSM前隙=測(cè)定OSM-（2xNa+-血糖/18-BUN/）,OSM前隙應(yīng)當(dāng)10第六步如果陰離子間隙升高，評(píng)價(jià)陰離子間隙升高與HCO3-降低的關(guān)系|計(jì)算陰離子間隙改變（？AG）與HCO3-改變（？HCO3-）的比值：？AG/?HCO3-如果為非復(fù)雜性陰離子間隙升高代謝性酸中毒，此比值應(yīng)當(dāng)介于和之間如果這一比值在正常值以外，則存在其他代謝紊亂如果？AG/?HCO3-,則可能并存代謝性堿中毒記住患者陰離子間隙的預(yù)期“正常值”非常重要，且這一正常值須根據(jù)低白蛋白血癥情況進(jìn)行校正（見第五步）表1：酸堿失

26、衡的特征pH原愛異常代他反應(yīng)代謝性酸中毒1Fhco3uPaC021代謝性眼中毒tHCOftPaCO2f呼一性酸中毒.PaC02thco3-t呼唳性堿中毒tPaC02I表2,呼吸性酸中毒部分病因氣道梗阻上呼眼追不呼吸道QCOPDO哮喘Q茸他阻塞性肺疾病CH酒制睡眠呼吸障礙COSAOHS）神經(jīng)肌肉異常氣受限82戶里猾加需額，寒擄，痂癇，惡性高熱，高代謝，酸水化臺(tái)物填入蚪加詣謖的機(jī)械通氣設(shè)置表3；呼吸性堿中毒吾盼病因匚N薄曦上塾癖痛恐懼焦慮,"%腦水腫，腦創(chuàng)拈，腦腫瘤,UMS感畏低氧血癥或玦氧：肺疾病，嚴(yán)重員血，低FiQN化竽感受器刺激：腑水腫，胸腔羽液,稀炎,氣胸,腦動(dòng)脈栓塞藥物,敷參：

27、水粒釀，兒茶酰1船安宮黃體酮,黃體愚素時(shí)媒，肝臟疾病,全身性感染,用狀腺機(jī)能亢進(jìn)睛誤的機(jī)械通氣設(shè)盍表4；代謝性耐中毒部分病因悵血容量伴CI-缺至0GI歪失H+:嗯吐，胃腸吸即，緘毛眼磨，脂母寸毛失富含0的漉體染Q腎臟丟頭H+:伴利尿劑和嚏臆類利尿洌，匚口2揩留后（龍苴開蛤機(jī)械通氣后）悵面容量0腎臟丟失H+；水鼬狀態(tài)（心功能衰竭，肝硬化，骨病綜合征），整因酗增多癥"皮質(zhì)聘增多癥，4UTH這里，外源性皮質(zhì)數(shù)素，高骨素血癥，嚴(yán)重低鉀血癥，腎動(dòng)脈狹窄，碳酸蒜治療制湛合性和復(fù)空十揄組手.尚目餐將點(diǎn)部分fl固伴代詞杜解中事PH1.-多當(dāng)直功乘稟褊由朋"氏中*年代刷性描書pti*HC。,

28、一PaCO42仟餐億可用機(jī)尾妊*曰科®t-31工過照安明1時(shí)申什代利住城本0正常TPaCO芝*匚OWRE用利科桁力忖飆D*嚴(yán)重常評(píng)血看序1時(shí)茶會(huì)專律代明情游奉青pH正嘉HCO:'4PaCO 堂H忖圓曲 赤.插聽中， 弱比配豪愚傳6國(guó)11次林謝性英中寺伴代相住情中充明正常HCQ,'正常廂木明眥胃中佯喇QL急診血?dú)夥治龅囊?guī)則與應(yīng)用之-基本指標(biāo)和酸堿紊亂性疾病血?dú)夥治鰧?duì)于急診的處理十分重要，同時(shí)血?dú)夥治霰容^復(fù)雜，需要深入掌握血?dú)夥治龈黜?xiàng)指標(biāo)及其臨床意義，綜合各種指標(biāo)變化診斷病情。通過此課件的學(xué)習(xí)，學(xué)員可以深入了解血?dú)夥治龅母拍睿黜?xiàng)分析指標(biāo)的變化機(jī)制、臨床意義以及初步臨床應(yīng)

29、用。急診時(shí)應(yīng)注意幾個(gè)概念：不是治病救人，而是救人治病。不能進(jìn)行病情診斷，而是判斷病情的嚴(yán)重情況。不應(yīng)完全的相信或依賴檢查，而是要結(jié)合病人實(shí)際情況對(duì)病情進(jìn)行分析。搶救關(guān)鍵需要注意兩個(gè)問題：第一，維持病人的循環(huán)，進(jìn)行循環(huán)支持；第二，維持呼吸，進(jìn)行組織供氧。呼吸循環(huán)鏈血液循環(huán)從心臟左心室開始，經(jīng)過動(dòng)脈系統(tǒng)分布全身，經(jīng)過組織的毛細(xì)血管進(jìn)行氧的釋放、營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的釋放，然后把經(jīng)過組織代謝的一些血液經(jīng)靜脈系統(tǒng)回流到右心房、右心室。再由右心室排入到肺動(dòng)脈的系統(tǒng)，在肺中間進(jìn)行氣體交換，經(jīng)過氣體交換以后，氧合的血再回到左心房，然后再完成下一個(gè)循環(huán)。通常在自然環(huán)境中間，吸入的空氣氧的分壓是150mmHg二氧化碳分壓僅

30、有mmHg吸入的氧氣在肺里面進(jìn)行交換，呼出的氧氣分壓約為120mmHg二氧化碳分壓高達(dá)27mmHg整個(gè)的循環(huán)過程中肺泡內(nèi)氧分壓是104mmHg肺泡內(nèi)二氧化碳是40mmHg靜脈血中氧分壓僅是40mmHg二氧化碳分壓是45mmHg動(dòng)脈血中氧分壓是100mmHg二氧化碳分壓是40mmHg呼吸循環(huán)鏈見圖。呼吸循環(huán)鏈一、血?dú)夥治龌局笜?biāo)1 .氧分壓氧分壓通常用PO2表示，是評(píng)價(jià)肺中氧攝取的一個(gè)關(guān)鍵性的指標(biāo)。動(dòng)脈血氧分壓變低時(shí)會(huì)危及細(xì)胞的氧供。氧分壓實(shí)際是一個(gè)很有效的分析指標(biāo)，可以幫助我們判斷氧分壓低的原因，如低氧流量值、肺通氣不足、肺過度通氣或通氣灌注不平衡等。僅通過氧分壓無(wú)法全面評(píng)估病人的氧合以及組織

31、利用氧的能力，因?yàn)檠鯕獾睦冒ㄑ醯臄z取、氧的轉(zhuǎn)運(yùn)和氧的釋放三個(gè)過程。年輕人、老年人之間的氧分壓有所不同，百分之百吸氧的情況下（吸氧濃度10119mmHg年輕人的肺泡的氧分壓是515mmH豬年人的氧分壓是1525mmHgPO2/FiO2指氧分壓/吸氧濃度，正常值為100/=480。小于300表示嚴(yán)重氣體交換障礙（ALI）,小于200符合臨床斷ARDS因此，氧分壓對(duì)氧的評(píng)估是一個(gè)非常重要的指標(biāo)。2 .動(dòng)脈氧轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)脈氧轉(zhuǎn)運(yùn)能力常用來(lái)評(píng)價(jià)肺到組織之間轉(zhuǎn)送氧能力。氧的轉(zhuǎn)運(yùn)取決于血紅蛋白量、氧分壓和氧合血紅蛋白的比例。人體血液中能夠和氧進(jìn)行結(jié)合的血紅蛋白有很多種，最主要的是還原血紅蛋白，此外還有氧合血紅

32、蛋白、碳氧血紅蛋白、高鐵血紅蛋白，硫化血紅蛋白等，后三個(gè)血紅蛋白對(duì)氧的傳輸沒有幫助，但在臨床上有重要的臨床意義。氧飽和度是指結(jié)合氧合血紅蛋白的百分比，與攜帶氧的血紅蛋白的比例呈正比。實(shí)際氧的輸送能力受氧飽和度值和無(wú)效血紅蛋白比例的影響。氧飽和度和氧分壓之間的關(guān)系圖見上圖，通常我們把它稱為氧離曲線或者氧解離曲線。氧解離曲線實(shí)際上反映的血紅蛋白攜帶和釋放氧的關(guān)系。圖的橫坐標(biāo)代表氧的分壓，縱坐標(biāo)是血氧飽和度。隨著氧的分壓的增加，氧的飽和度也在增加，但是兩者之間并不是一種線性關(guān)系。臨床上應(yīng)注意壓力和血氧解離曲線的特點(diǎn)，氧飽和度不能代替氧分壓的檢測(cè)，見圖。影響氧釋放的因素取決于毛細(xì)血管與組織間氧壓差，約

33、束力是血紅蛋白與氧結(jié)合力。氧離曲線隨著壓力或者是蛋白的結(jié)合能力的增加向左移稱為氧離曲線左移。氧離曲線左移說明氧氣和蛋白結(jié)合能力的增加。氧離曲線的右離表明結(jié)合氧的蛋白能力的降低。許多病理情況下會(huì)出現(xiàn)氧離曲線左移或者氧離曲線右移，見下圖。氧利用的應(yīng)用流程圖見下。so,«pO：MK電口啜詼K用Eft日陽(yáng)3 .PH動(dòng)脈血?dú)夥治隽硗庖粋€(gè)重要指標(biāo)是pH。pH值是通過對(duì)氫原子濃度進(jìn)行對(duì)數(shù)轉(zhuǎn)換進(jìn)行表達(dá)，pH值的范圍在014。通常認(rèn)中性就是pH值為7,pH值越小，酸度越大；pH值越大，堿性越大。血液PH值為時(shí)生命才可以存活。超過這個(gè)范疇，任何的組織的生命活動(dòng)就會(huì)受到影響。此外有一些特殊情況，如胃液pH

34、值為12;尿液是6;腸液的pH值是78。動(dòng)脈血?dú)鈖H值可以判斷酸血癥或堿血癥。正常動(dòng)脈血pH值為，酸血癥pH值小于，堿血癥pH值大于。酸堿平衡的穩(wěn)定可以使酶的系統(tǒng)、神經(jīng)信號(hào)系統(tǒng)以及電解質(zhì)達(dá)到一種平衡狀態(tài)。正常情況，人體通過3個(gè)方面維護(hù)酸堿平衡：第一，化學(xué)的緩沖；第二，呼吸的調(diào)節(jié)，呼吸系統(tǒng)通過二氧化碳的調(diào)節(jié)來(lái)維持酸堿平衡；第三，通過腎臟調(diào)節(jié)維持酸堿平衡。人體的代謝過程中間，不斷地產(chǎn)生或代謝出酸性產(chǎn)物?？蓳]發(fā)性酸通過食物產(chǎn)生二氧化碳，加上水和能量形成；不揮發(fā)的酸由食物直接產(chǎn)生，如乳酸、酮酸、磷酸、硫酸以及尿酸等。碳酸-碳酸氫鹽是非常重要的血液pH值緩沖系統(tǒng)，緩沖系統(tǒng)組分的變化反應(yīng)血液的酸堿紊亂。緩沖的意義是緩解氫離子的變化。緩沖系統(tǒng)的組成、變化不受某種特定的器官來(lái)決定。二氧化碳是任何代謝產(chǎn)物的最終產(chǎn)物。血液中二氧化碳分壓由肺臟進(jìn)行調(diào)節(jié)。當(dāng)血中的二氧化碳生成過多或緩沖鹽消耗時(shí)，通過調(diào)整通氣，使二氧化碳分壓保持穩(wěn)