膝關(guān)節(jié)僵硬中醫(yī)診療方案

1、膝關(guān)節(jié)僵硬中醫(yī)診療方案一、診斷(一)疾病診斷1 .中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)(7X/T001.1-94)中“骨痹”診斷標(biāo)準(zhǔn)。(1)初起多見(jiàn)膝關(guān)節(jié)隱隱作痛，屈伸、轉(zhuǎn)側(cè)不利，輕微活動(dòng)稍緩解，氣候變化加重，反復(fù)纏綿不愈。(2)起病隱襲，發(fā)病緩慢，多見(jiàn)于中老年。(3)局部關(guān)節(jié)可輕度腫脹，活動(dòng)時(shí)關(guān)節(jié)常有喀刺聲或摩擦聲。嚴(yán)重者可見(jiàn)肌肉萎縮、關(guān)節(jié)畸形。(4)X線攝片檢查：關(guān)節(jié)面不規(guī)則，關(guān)節(jié)間隙狹窄。2 .西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照國(guó)家中醫(yī)重點(diǎn)?？葡リP(guān)節(jié)僵硬協(xié)作組制定的“膝關(guān)節(jié)僵硬中醫(yī)診療方案。(1)多有急性創(chuàng)傷、手術(shù)史，或有慢性炎癥、長(zhǎng)期制動(dòng)史。(2)膝關(guān)節(jié)僵硬、不靈活，屈伸功能

2、受限，影響步行、下蹲等日常活動(dòng)功能。(3)與健側(cè)相比，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度下降。屈曲受限者，為伸直型僵硬；伸直受限者，為屈曲型僵硬；屈曲及伸直受限者為混合型僵硬。(4)可伴有膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、步態(tài)異常、周圍肌肉肌力下降等功能障（二）疾病分期1 .急性期以身體功能與結(jié)構(gòu)水平的障礙為主，臨床以疼痛、腫脹、活動(dòng)困難為主要表現(xiàn)。此期患者多表現(xiàn)為劇烈疼痛，關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹、瘀血，傷處肌肉痙攣。2 .緩解期以活動(dòng)水平障礙為主，臨床上雖然疼痛及活動(dòng)困難依然存在，但主要的功能障礙以日常生活活動(dòng)能力障礙為更突出的表現(xiàn)。此期患者疼痛、腫脹明顯減輕，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍可能會(huì)有一定改善，但坐起、行走、上下樓梯、下蹲等日?；顒?dòng)功

3、能障礙明顯，同時(shí)患肢肌力有一定程度的下降并可能伴有肌肉萎縮。3 .恢復(fù)期此期患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度較前期明顯改善，患肢肌力恢復(fù)至損傷前的水平,內(nèi)、外固定可能已經(jīng)去除，但是參與日常生活較為復(fù)雜的運(yùn)動(dòng)時(shí)仍不能夠很好地完成指定的任務(wù)。（三）證候診斷1 .瘀血阻滯證：關(guān)節(jié)刺痛，痛處固定，關(guān)節(jié)畸形，活動(dòng)不利，或腰彎背駝，面色晦暗。唇舌紫暗，脈沉或細(xì)澀。2 .陽(yáng)虛寒凝證：肢體關(guān)節(jié)疼痛，重著，屈伸不利，天氣變化加重，晝輕夜重，遇寒痛增，得熱稍減。舌淡，苔白，脈沉細(xì)緩。3 .腎虛髓虧證：關(guān)節(jié)隱隱作痛，腰膝酸軟，腰腿不利，俯仰轉(zhuǎn)側(cè)不利。伴有頭暈，耳鳴，耳聾，目眩。舌淡紅、苔薄白，脈細(xì)。二、治療方法根據(jù)膝關(guān)節(jié)僵硬的發(fā)病

4、特點(diǎn)、進(jìn)展過(guò)程及病情輕重，分為急性期、緩解期和恢復(fù)期。(一)手法治療1 .急性期：患者仰臥位，在膝關(guān)節(jié)周圍行輕柔的向心性推揉；以輕柔的按揉法和彈撥法交替施于足三里、陽(yáng)陵泉、豐隆、髀關(guān)、伏兔、血海、承山等穴(注意避免引起膝關(guān)節(jié)的活動(dòng))，時(shí)間10分鐘。2 .緩解期：治療前給膝關(guān)節(jié)局部進(jìn)行20分鐘的熱療，可以選擇微波、短波、磁震熱、紅外、中藥熏蒸等方法中的一種；治療后冰敷15分鐘。(1)仰臥位，先以滾法施于大腿股四頭肌部；按揉和提拿骸骨510次;按揉內(nèi)外膝眼、鶴頂、陽(yáng)陵泉、梁丘等穴；(2)坐位，屈膝90°或能達(dá)到的最大角度拔伸膝關(guān)節(jié)3060秒；對(duì)膝關(guān)節(jié)功能運(yùn)動(dòng)受限的方向采用前后或/和后前滑

5、動(dòng)等方式510次；膝關(guān)節(jié)伸屈肌最大收縮510次；伸直受限者仰臥位伸膝(屈曲受限者俯臥位屈膝關(guān)節(jié))，于最大限度時(shí)停留1030秒；(3)俯臥位，以滾法施于月國(guó)窩與小腿后側(cè)，按揉和彈撥委中、承山穴；(4)仰臥位，滾法或按揉放松股四頭肌及膝周軟組織；在患者忍受范圍內(nèi)進(jìn)行屈膝搖法，配合膝關(guān)節(jié)的伸屈、內(nèi)外旋等被動(dòng)活動(dòng)。(二)運(yùn)動(dòng)療法1.急性期股四頭肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練、愕中肌訓(xùn)練、踝泵訓(xùn)練、直腿抬高訓(xùn)練，20次/組，35組/天。以患者耐受為度。2 .緩解期(1)肌力訓(xùn)練：包括膝關(guān)節(jié)和下肢其他關(guān)節(jié)活動(dòng)肌群的肌力訓(xùn)練，每組10次,每天3組。(2)步行訓(xùn)練：可在平地或跑步機(jī)平臺(tái)上進(jìn)行緩慢的步行訓(xùn)練，每次1020分鐘。

6、(3)下蹲訓(xùn)練：將治療帶纏繞在患者脛骨近端，并將治療帶另一端固定。患者盡可能的下蹲，每組10次，每日5組。3 .恢復(fù)期(1)肌力訓(xùn)練：包括膝關(guān)節(jié)和下肢其他關(guān)節(jié)活動(dòng)肌群的肌力訓(xùn)練，每組10次,每日3組。(2)本體感覺(jué)訓(xùn)練：利用動(dòng)態(tài)平衡儀或動(dòng)態(tài)平衡板進(jìn)行訓(xùn)練，時(shí)間20分鐘，以患者耐受為主。(3)功法訓(xùn)練：進(jìn)行易筋經(jīng)的馬檔式、韋馱獻(xiàn)杵三勢(shì)、出爪亮翅勢(shì)等。每日23次，每次510分鐘。(4)日常功能訓(xùn)練：根據(jù)患者生活、學(xué)習(xí)和工作的需要，設(shè)計(jì)相應(yīng)的動(dòng)作訓(xùn)練活動(dòng)，如步行訓(xùn)練、下蹲訓(xùn)練、跑步訓(xùn)練、跳起訓(xùn)練等，每次10個(gè)，每日3組。(三)膝關(guān)節(jié)持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)(CPM急性期和緩解期采用膝關(guān)節(jié)被動(dòng)訓(xùn)練器在患膝關(guān)節(jié)活動(dòng)

7、范圍內(nèi)行持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，時(shí)間20分鐘。(四)中藥熏蒸療法1 .急性期：不采用。2 .緩解期：此期患者以瘀血阻滯為主，中藥熏蒸以活血祛瘀為主，方以活血舒筋湯加減，時(shí)間20分鐘。3 .恢復(fù)期：此期患者以腎虛髓虧、陽(yáng)虛寒凝為主，中藥熏蒸以補(bǔ)益肝腎、溫陽(yáng)散寒為主，方以獨(dú)活寄生湯加減，時(shí)間20分鐘。（五）穴位電刺激采用低頻電刺激治療儀，并置安放兩對(duì)電極貼片（髀關(guān)-梁丘，足三里一豐?。?，以患者耐受為度，每次20分鐘（如有金屬內(nèi)固定注意避讓）。（六）針灸療法1 .急性期：取伏兔、髀關(guān)、三陰交、太沖，用瀉法，時(shí)間20分鐘。2 .緩解期：取內(nèi)膝眼、外膝眼、足三里、陽(yáng)陵泉、阿是穴，用平補(bǔ)平瀉法；配合紅外照射治療，時(shí)

8、間20分鐘，以皮膚潮紅為宜，患者忍受范圍之內(nèi)。（七）物理因子治療1 .冰敷：急性期采用冰袋對(duì)腫脹部位及關(guān)節(jié)進(jìn)行冰敷，時(shí)間20分鐘。2 .短波或微波：對(duì)置法于痛區(qū)，無(wú)熱量或微熱量，每次810分鐘（如有金屬內(nèi)固定禁用）。3 .超聲藥物導(dǎo)入療法：將耦合劑與扶他林或辣椒堿軟膏混合，涂于關(guān)節(jié)周圍，超聲導(dǎo)入，每次510分鐘。4 .激光療法：運(yùn)用激光照射疼痛處或軟組織緊張?zhí)幷丈?，每?10分鐘（八）健康指導(dǎo)1 .自我治療：囑患者在治療時(shí)間外進(jìn)行自我治療，鞏固和增加治療效果，提高療效，如肌力訓(xùn)練，功法訓(xùn)練等。2 .注意事項(xiàng)：為患者解釋所患疾病的狀況，教育患者應(yīng)在日常生活和工作中注意的方面，以防止疾病復(fù)發(fā)和惡化

9、。三、療效評(píng)價(jià)（一）評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參照譚興無(wú)、盛孝鋒的功能推拿防治骨牽引術(shù)后膝關(guān)節(jié)僵硬298例文獻(xiàn)中的診療標(biāo)準(zhǔn)。治愈：膝關(guān)節(jié)能主動(dòng)伸直或可以過(guò)伸，屈曲131140。；或與健側(cè)活動(dòng)范圍一致，下蹲時(shí)小腿后側(cè)能貼近大腿后側(cè)，有時(shí)下蹲稍感膝前區(qū)酸楚不適。顯效：能主動(dòng)伸直膝關(guān)節(jié)，或月國(guó)窩部稍感不適，屈曲121130°,屈膝時(shí)膝前區(qū)有酸脹感；有效：主動(dòng)伸膝較正常差1020°,被動(dòng)伸膝可接近正常，屈曲101110。，但膝關(guān)節(jié)周圍及小腿部發(fā)脹，酸楚不適?；蛳デ皡^(qū)有輕度腫脹，經(jīng)理療或熏洗后可消退；無(wú)效：膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍小于90°,患者難于下蹲，并有脹痛，膝關(guān)節(jié)腫脹。（二）評(píng)價(jià)方法1 .評(píng)價(jià)

10、時(shí)點(diǎn)門(mén)診初診（13天內(nèi)）進(jìn)行首次評(píng)估，一般每10天進(jìn)行一次評(píng)估。2 .評(píng)價(jià)工具指標(biāo)：疼痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、骸骨活動(dòng)度、關(guān)節(jié)腫脹、肌力、步態(tài)等日常生活能力（ADD,采用Barthel指數(shù)評(píng)定量表（附件1）3 膝關(guān)節(jié)功能評(píng)定系統(tǒng)（附件2）3.信息收集通過(guò)中醫(yī)四診、康復(fù)評(píng)估等進(jìn)行信息收集；以醫(yī)生和治療師的評(píng)價(jià)為主附件1ADL項(xiàng)目部分獨(dú)立部分幫助需極大幫助完全不能進(jìn)食10500洗澡P5P000修飾（洗臉、梳頭、刷牙、刮臉）5000穿衣10500控制大使10500控制小便r10r500上廁所110500床椅轉(zhuǎn)移151050行走（平地45mr151050上下樓梯10500總分：100分良：60分，生活基本自理

11、；中度殘疾：6040分，有功能障礙，生活需要幫助；重度殘疾：4020分，生活依賴明顯；完全殘疾：20分，生活完全依賴。Barthel指數(shù)40分以上者康復(fù)治療效益最大。附件2項(xiàng)目評(píng)分項(xiàng)目評(píng)分A.膝關(guān)節(jié)分項(xiàng)評(píng)分5.伸展遲滯緩1.疼痛<10°-5無(wú)5010°20°-10輕度或中度45>20°-15僅上下樓痛406.關(guān)節(jié)對(duì)線0步行和上下樓痛305°10°-3中度0°14°-3偶爾痛2011°150-20持續(xù)痛107.其他嚴(yán)重O應(yīng)減的總分2.關(guān)節(jié)活動(dòng)度膝關(guān)節(jié)得分一一(5°=1)25（如果得分為負(fù)則量表為0）3.關(guān)節(jié)穩(wěn)定性B.步行和上下樓評(píng)分（任何力1可最大運(yùn)動(dòng)）1.步行前后位受限50<5mm10>1000m40510mm55001000m3010mm0<500m20中外側(cè)不出門(mén)10<515不能步行06°9°102.上下樓10°1405正常5O1500正常上扶樓梯下40小上下都要扶樓梯30扶著上不能下15完全不能0減分參數(shù)（負(fù)分）3.小4.屈曲攣縮減分參數(shù)（負(fù)分