糖尿病的臨床用藥

1、糖尿病的臨床用藥糖尿病的臨床用藥糖尿病患病率顯著提高，在發(fā)展中國家表現(xiàn)更為突出。糖尿病患病率顯著提高，在發(fā)展中國家表現(xiàn)更為突出。據(jù)估計(jì)，全球目前糖尿病患者已超過據(jù)估計(jì)，全球目前糖尿病患者已超過1.9億，到億，到2025年年將增加到將增加到3億。億。糖尿病最多的國家是印度，其次是中國，第三是美國糖尿病最多的國家是印度，其次是中國，第三是美國(6%)。發(fā)病率最高的是南太平洋島國瑙魯，。發(fā)病率最高的是南太平洋島國瑙魯，50歲以上歲以上的人群幾乎的人群幾乎2個(gè)人就有個(gè)人就有1人患糖尿病。人患糖尿病。我國糖尿病發(fā)病率由來已久，我國糖尿病發(fā)病率由來已久，0.67%(80年年)上升至上升至3.6%(96年年

2、)，中國現(xiàn)有糖尿病患者估計(jì)約，中國現(xiàn)有糖尿病患者估計(jì)約4000萬。我萬。我國患病率還會繼續(xù)增加。國患病率還會繼續(xù)增加。2. 特發(fā)性糖尿病特發(fā)性糖尿病 較少見，具有較少見，具有1型糖尿病表現(xiàn)而無明顯病因?qū)W發(fā)現(xiàn)型糖尿病表現(xiàn)而無明顯病因?qū)W發(fā)現(xiàn),始終沒有自身免疫反應(yīng)的證據(jù)，胰島素缺乏的表現(xiàn)始終沒有自身免疫反應(yīng)的證據(jù)，胰島素缺乏的表現(xiàn)明顯，可頻發(fā)酮癥酸中毒。明顯，可頻發(fā)酮癥酸中毒。 二、二、 2型糖尿?。ㄕ夹吞悄虿。ㄕ?0以上）以上） 此類患者病情較輕，起病緩慢，肥胖者較多。此類患者病情較輕，起病緩慢，肥胖者較多。主要原因是胰島素抵抗和胰島素分泌缺陷。本型較主要原因是胰島素抵抗和胰島素分泌缺陷。本型較少

3、發(fā)生酮癥酸中毒。有較強(qiáng)的遺傳易感性。少發(fā)生酮癥酸中毒。有較強(qiáng)的遺傳易感性。 對磺脲類口服降糖藥有效。對磺脲類口服降糖藥有效。三、三、 特殊類型糖尿病特殊類型糖尿病 1. B細(xì)胞功能遺傳性缺陷細(xì)胞功能遺傳性缺陷2. 胰島素作用遺傳性缺陷胰島素作用遺傳性缺陷 胰島素敏感性降低與受體缺陷有關(guān)。胰島素敏感性降低與受體缺陷有關(guān)。3. 胰腺外分泌疾病胰腺外分泌疾病 如胰腺炎等引起的高血糖狀態(tài)。如胰腺炎等引起的高血糖狀態(tài)。4. 內(nèi)分泌疾病內(nèi)分泌疾病如肢端肥大癥、柯興綜合癥、甲亢等，可引起繼如肢端肥大癥、柯興綜合癥、甲亢等，可引起繼發(fā)性糖尿病。發(fā)性糖尿病。 四、妊娠期糖尿?。ǎ┧?、妊娠期糖尿?。ǎ┲溉焉锲陂g發(fā)

4、現(xiàn)的糖尿病或糖耐量減退，已知有糖指妊娠期間發(fā)現(xiàn)的糖尿病或糖耐量減退，已知有糖尿病又合并妊娠者不包括在內(nèi)。在懷孕的尿病又合并妊娠者不包括在內(nèi)。在懷孕的24-28周周進(jìn)行試驗(yàn)，符合糖尿病或糖耐量減退診斷標(biāo)準(zhǔn)者即進(jìn)行試驗(yàn)，符合糖尿病或糖耐量減退診斷標(biāo)準(zhǔn)者即診斷為妊娠糖尿病。診斷為妊娠糖尿病。在妊娠結(jié)束后在妊娠結(jié)束后6周按血糖水平再評估。周按血糖水平再評估。 糖尿病糖尿病 空腹血糖過高（）空腹血糖過高（） 糖耐量減低（）糖耐量減低（） 正常血糖正常血糖一、一、1型糖尿病型糖尿病 1型糖尿病的發(fā)生應(yīng)具備型糖尿病的發(fā)生應(yīng)具備: 易感基因和環(huán)境因素易感基因和環(huán)境因素 在易感基因和環(huán)境因素的共同作用下誘發(fā)胰島

5、在易感基因和環(huán)境因素的共同作用下誘發(fā)胰島B細(xì)細(xì)胞自身免疫引起胰島胞自身免疫引起胰島B細(xì)胞損傷。細(xì)胞損傷。在環(huán)境因素中病毒感染是重要因素，病毒感染可直接在環(huán)境因素中病毒感染是重要因素，病毒感染可直接損傷胰島組織引起糖尿病，也誘發(fā)自身免疫反應(yīng)導(dǎo)致?lián)p傷胰島組織引起糖尿病，也誘發(fā)自身免疫反應(yīng)導(dǎo)致糖尿病。糖尿病。病因和發(fā)病機(jī)制病因和發(fā)病機(jī)制 環(huán)境因素環(huán)境因素遺傳因素遺傳因素免疫紊亂免疫紊亂類基因類基因3和和4病毒感染（柯薩奇）病毒感染（柯薩奇）某些食物（牛奶）、化學(xué)制劑某些食物（牛奶）、化學(xué)制劑胰島胰島B細(xì)胞免疫性損害細(xì)胞免疫性損害、等（、等（+）1型糖尿病型糖尿病胰島胰島B細(xì)胞進(jìn)行性廣泛破細(xì)胞進(jìn)行性廣

6、泛破壞達(dá)壞達(dá)90%以上至完全喪失以上至完全喪失1型型糖糖尿尿病病二二 、2型糖尿病型糖尿病1、遺傳因素、遺傳因素2型糖尿病具有更強(qiáng)的遺傳傾向型糖尿病具有更強(qiáng)的遺傳傾向(較較1型更明顯型更明顯)有糖尿病家族史的比無家族史的發(fā)病率明顯增高，為有糖尿病家族史的比無家族史的發(fā)病率明顯增高，為后者的后者的340倍。倍。糖尿病患者遺傳給下一代的不是病的本身，而是遺傳糖尿病患者遺傳給下一代的不是病的本身，而是遺傳易發(fā)生糖尿病的體質(zhì)。易發(fā)生糖尿病的體質(zhì)。單卵雙生共顯率單卵雙生共顯率(90100)2、環(huán)境因素、環(huán)境因素（1）肥胖）肥胖 肥胖常常是糖尿病的早期狀態(tài)，是重要的誘發(fā)因肥胖常常是糖尿病的早期狀態(tài)，是重要

7、的誘發(fā)因素，特別是中心型肥胖，是決定糖尿病危險(xiǎn)因素的一個(gè)素，特別是中心型肥胖，是決定糖尿病危險(xiǎn)因素的一個(gè)重要原因。重要原因。（2）飲食）飲食 飲食結(jié)構(gòu)的改變，高脂、高熱量、食物攝入的增飲食結(jié)構(gòu)的改變，高脂、高熱量、食物攝入的增加、營養(yǎng)過剩，成為糖尿病的發(fā)生因素。加、營養(yǎng)過剩，成為糖尿病的發(fā)生因素。 3. 體力活動減少體力活動減少 西方化的生活方式，上班路上缺乏體力活動，上班西方化的生活方式，上班路上缺乏體力活動，上班期間有自動化設(shè)施，業(yè)余時(shí)間看電視，家務(wù)勞動半期間有自動化設(shè)施，業(yè)余時(shí)間看電視，家務(wù)勞動半自動化。自動化。4. 應(yīng)激狀態(tài)應(yīng)激狀態(tài) 隨著社會發(fā)展人們承受的隨著社會發(fā)展人們承受的 應(yīng)激機(jī)

8、會增多，易使人應(yīng)激機(jī)會增多，易使人情緒緊張、波動，造成心理壓力。情緒緊張、波動，造成心理壓力。慢性高血糖癥慢性高血糖癥高高胰島素血癥胰島素血癥只只作用于胰島素不足作用于胰島素不足 細(xì)胞功能衰竭細(xì)胞功能衰竭高高胰島素血癥胰島素血癥體重增加體重增加只只作用于胰島素抵抗作用于胰島素抵抗 餐后餐后高血糖高血糖胰島素抵抗胰島素抵抗胰島素不足胰島素不足Grimaldi A. et al., Les diabtes. Ed. Lavoisier, Paris (1995)遺傳遺傳環(huán)境環(huán)境2型糖尿病型糖尿病2型糖尿病的發(fā)病機(jī)制型糖尿病的發(fā)病機(jī)制正正 常常胰島素抵抗胰島素抵抗胰島素分泌胰島素分泌糖尿病基因糖尿病

9、基因糖尿病相關(guān)基因糖尿病相關(guān)基因肥胖肥胖飲食飲食活動活動年齡年齡( (歲歲) )2030405060重重點(diǎn)點(diǎn)糖尿病可以表現(xiàn)為糖尿病可以表現(xiàn)為“三多一少三多一少”。即多尿、多飲、多食和體重減輕。即多尿、多飲、多食和體重減輕。1型糖尿病患者三多一少癥狀明顯。型糖尿病患者三多一少癥狀明顯。2型糖尿病患者起病緩慢，癥狀相對較輕甚至缺少癥型糖尿病患者起病緩慢，癥狀相對較輕甚至缺少癥狀。有的僅表現(xiàn)為乏力，有的出現(xiàn)并發(fā)癥后促使其狀。有的僅表現(xiàn)為乏力，有的出現(xiàn)并發(fā)癥后促使其就診，如視物模糊、牙周炎、皮膚感染等。就診，如視物模糊、牙周炎、皮膚感染等。 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 急性 慢性 大血管大血管 微血管微血管酮癥

10、酸中毒酮癥酸中毒高滲性昏迷高滲性昏迷乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒冠心病冠心病腦卒中腦卒中外周血管病外周血管病糖尿病腎病糖尿病腎病視網(wǎng)膜病變視網(wǎng)膜病變神經(jīng)病變神經(jīng)病變糖尿病并發(fā)癥患病率糖尿病并發(fā)癥患病率0%0%5%5%10%10%15%15%20%20%25%25%30%30%35%35%40%40%糖尿病腎病糖尿病腎病足損害足損害神經(jīng)病變神經(jīng)病變壞疽壞疽蛋白尿蛋白尿心梗心梗/腦卒中腦卒中糖尿病酮癥酸中毒（）糖尿病酮癥酸中毒（）（一）誘因（一）誘因 常見的誘因有感染、胰島素治療中斷、常見的誘因有感染、胰島素治療中斷、飲食不當(dāng)、創(chuàng)傷、手術(shù)、妊娠、分娩等。飲食不當(dāng)、創(chuàng)傷、手術(shù)、妊娠、分娩等。糖尿病急性并

11、發(fā)癥糖尿病急性并發(fā)癥 （二）臨床表現(xiàn)（二）臨床表現(xiàn) 多數(shù)病人在病情嚴(yán)重時(shí)有多尿、多多數(shù)病人在病情嚴(yán)重時(shí)有多尿、多飲和飲和乏力。乏力。隨后出現(xiàn)食欲減退、惡心、嘔吐。隨后出現(xiàn)食欲減退、惡心、嘔吐。常伴有煩躁、呼吸深快、呼氣中有爛蘋常伴有煩躁、呼吸深快、呼氣中有爛蘋果味。果味。原則：早期、長期、綜合治療和個(gè)體化原則原則：早期、長期、綜合治療和個(gè)體化原則目標(biāo)：糾正代謝紊亂，防止和延緩并發(fā)癥。目標(biāo)：糾正代謝紊亂，防止和延緩并發(fā)癥。綜合性的治療：飲食控制、運(yùn)動、血糖監(jiān)測、綜合性的治療：飲食控制、運(yùn)動、血糖監(jiān)測、糖尿病教育和藥物治療。糖尿病教育和藥物治療。二、運(yùn)動治療二、運(yùn)動治療不宜參加比賽和劇烈的運(yùn)動，應(yīng)

12、循序慚進(jìn)。不宜參加比賽和劇烈的運(yùn)動，應(yīng)循序慚進(jìn)。選擇自已愛好的、合適運(yùn)動，如打網(wǎng)球、羽毛球、選擇自已愛好的、合適運(yùn)動，如打網(wǎng)球、羽毛球、籃球、游泳、慢跑等、散步等?；@球、游泳、慢跑等、散步等。運(yùn)動時(shí)間的安排，每天運(yùn)動時(shí)間的安排，每天3060分鐘。分鐘。運(yùn)動強(qiáng)度以中等有氧運(yùn)動為宜。運(yùn)動強(qiáng)度以中等有氧運(yùn)動為宜。 三三. 藥物治療藥物治療胰島素胰島素口服降糖藥主要有口服降糖藥主要有5類：類：磺脲類磺脲類雙胍類雙胍類a葡萄糖苷酶抑制劑葡萄糖苷酶抑制劑噻唑烷二酮類噻唑烷二酮類餐時(shí)血糖調(diào)節(jié)劑。餐時(shí)血糖調(diào)節(jié)劑。 針對胰島素不足的藥物針對胰島素不足的藥物 1、細(xì)胞修復(fù)劑或再生劑細(xì)胞修復(fù)劑或再生劑 2、胰島素制

13、劑、胰島素制劑 3、胰島素降解抑制劑、胰島素降解抑制劑 4、胰島素促泌劑、胰島素促泌劑 （1）磺脲類藥物）磺脲類藥物 （2）苯丙酸衍生物）苯丙酸衍生物 （3）氨基酸衍生物）氨基酸衍生物 （4）類胰高糖素肽）類胰高糖素肽-1針對胰島素抵抗的藥物針對胰島素抵抗的藥物 1、噻唑烷二酮類（胰、噻唑烷二酮類（胰島素增敏劑）島素增敏劑） 2、雙胍類藥物、雙胍類藥物 3、胰島素受體激動劑、胰島素受體激動劑 4、酪氨酸衍生物、酪氨酸衍生物 5、化學(xué)元素、化學(xué)元素 藥 名片用量每日服藥次數(shù)半衰期小時(shí)作用時(shí)間甲磺丁脲50015002-3328 6-8格列本脲2.52.5-101-31016-24格列奇特40，80

14、80-1601-3101212-24格列吡嗪2.5，55-201-377-24格列喹酮3060-1201-3128-10格列美脲1，2，31-615924常用的磺脲類藥物 格列美脲與受體呈“開-關(guān)”式的結(jié)合與解離 胰島素分泌由血糖及藥物濃度雙重調(diào)節(jié) 臨床研究和實(shí)踐中亞莫利發(fā)生低血糖的機(jī)會及嚴(yán)重程度低于其他 擬胰島素作用，增強(qiáng)胰島素敏感性 缺血性預(yù)適應(yīng)是心臟自身保護(hù)的一種重要功能 其生理基礎(chǔ)為心肌細(xì)胞的激活，通道開放 磺脲類降糖藥的藥理作用為關(guān)閉細(xì)胞膜上的不同的磺脲對心肌細(xì)胞的關(guān)閉作用有差別：格列本脲抑制缺血預(yù)適應(yīng)，而格列美脲無不良影響 糖尿病患者伴缺血性心臟病者應(yīng)選擇對細(xì)胞選擇性高、較少影響心臟缺血性預(yù)適應(yīng)的品種 (瑞格列奈瑞格列奈) (那格列奈那格列奈)抑制肝葡萄糖生成的藥物雙胍類藥物噻唑烷噻唑烷二酮類二酮類細(xì)細(xì)胞胞2型糖尿病的藥物治療策略2型糖