最新講座手足口病的流行態(tài)勢及防治策略

1、1 武漢大學(xué)中南醫(yī)院武漢大學(xué)中南醫(yī)院 鄒典定鄒典定2一一 、 手足口病流行態(tài)勢手足口病流行態(tài)勢31、2010年面臨的嚴(yán)峻形勢年面臨的嚴(yán)峻形勢4 截至截至2010年年4月月15日日 發(fā)病數(shù)22.5萬， 比去年上升34.3% 重癥2529例， 比去年上升68.4% 死亡數(shù)132例，比去年上升106% 實驗室診斷4846例，EV71 2480 例 占50.9%2010年年6月月24日上午衛(wèi)生部新聞發(fā)布會日上午衛(wèi)生部新聞發(fā)布會 至6月22日全國發(fā)病數(shù)987779例 重癥15501例，死亡573例5 截至截至9月月15日，日， 全國報告手足口病1497897例，重癥病例2萬多例，死亡825例。 實驗室診

2、斷病例52744例，EV71感染2825例，COXA16感染14980例，其它腸道病毒9598例。6湖北省小兒手足口病患病情況（截至2010年9月16日） 2010年 總患病數(shù) 57114例 重癥97例 死亡22例（截至2010年9月16日）2009年 總患病數(shù) 21000例 重癥11例 死亡1例 上升1.3倍 上升9倍 上升22倍2010年 實驗室檢測1455例，EV71 640例，COXA16 465例， 其它腸道病毒350例，死亡22例以EV71 為主7 截至2010年8月底：2010年湖北省的發(fā)病數(shù)在全國排名第七2010年武漢市和隨州市發(fā)病數(shù)居全省前列82 、2010年疫情分析9201

3、0年流行特點年流行特點 早早 時間早時間早 廣廣 范圍廣范圍廣 急急 起病急起病急 多多 病例數(shù)、重癥數(shù)死亡數(shù)多病例數(shù)、重癥數(shù)死亡數(shù)多EV71在手足口病流行地區(qū)仍為主要致病病原體在手足口病流行地區(qū)仍為主要致病病原體10 衛(wèi)生部統(tǒng)計衛(wèi)生部統(tǒng)計：EV71占實驗室確診病例占實驗室確診病例81.59%； 死亡病例死亡病例EV71占實驗室確診死亡病例的占實驗室確診死亡病例的96.43% EV71在某些地區(qū)手足口病爆發(fā)流行中仍為主要流行株在某些地區(qū)手足口病爆發(fā)流行中仍為主要流行株 較其他腸道病毒引起的手足口病病情重，病死率高；較其他腸道病毒引起的手足口病病情重，病死率高； 臨床表現(xiàn)有相對特殊性和不典型性，

4、醫(yī)師缺乏認(rèn)識；臨床表現(xiàn)有相對特殊性和不典型性，醫(yī)師缺乏認(rèn)識； 其發(fā)病機制仍然不清，影響了救治；其發(fā)病機制仍然不清，影響了救治； 顛覆了既往對手足口病的認(rèn)識；顛覆了既往對手足口病的認(rèn)識； 臨床醫(yī)師缺乏新的認(rèn)識影響了救治，基層醫(yī)院缺乏必要的臨床醫(yī)師缺乏新的認(rèn)識影響了救治，基層醫(yī)院缺乏必要的救治能力救治能力 。 11衛(wèi)生部表示：衛(wèi)生部表示： 疫情上升，疫情上升， 防控形勢十分嚴(yán)峻！防控形勢十分嚴(yán)峻！12二二、手足口病的防治策略手足口病的防治策略 131、4月份李克強副總理指示：當(dāng)前要繼續(xù)把手足口病作為愛衛(wèi)首要任務(wù)，把防控重點放到農(nóng)村，基層重點地區(qū)、重點人群。加快疫苗藥物研發(fā)，提高防控能力，提高重癥救

5、治能力，降低病死率。2、衛(wèi)生部再頒發(fā)手足口病診療指南（2010版）。3、5月28日衛(wèi)生部要求省級對口支援。4、6月9日衛(wèi)生部印發(fā)農(nóng)村衛(wèi)生人員手足口病防治手冊。5、衛(wèi)生部及各省、自治區(qū)派出手足口病督導(dǎo)組。146、連續(xù)2次衛(wèi)生部召開手足口病疫情通報及加強防控措施的緊急會議。7、湖北省衛(wèi)生廳頒發(fā)關(guān)于進(jìn)一步落實手足口病醫(yī)療救治等相關(guān)措施的緊急通知。8、省衛(wèi)生廳、省疾控中心關(guān)于對湖北省桃仙手足口病防控不力的處分決定。9、7月16日省衛(wèi)生廳關(guān)于下發(fā)湖北省小兒手足口病重癥（危重癥）病例救治指導(dǎo)意見的通知。15衛(wèi)生部手足口病診療指南衛(wèi)生部手足口病診療指南（2010版）版）主要修訂內(nèi)容主要修訂內(nèi)容16臨床表現(xiàn)（

6、主要修訂內(nèi)容）潛伏期潛伏期：多為多為2-10天，平均天，平均3-5天天普通病例表現(xiàn)普通病例表現(xiàn)：急性起病，發(fā)熱，口腔黏膜出現(xiàn)散在皰疹，手、足和臀部出現(xiàn)斑丘疹、皰疹，皰疹周圍可有炎性紅暈，庖內(nèi)液體較少。可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等癥狀。部分病例僅表現(xiàn)為皮疹或皰疹性咽峽炎。多在多在一周內(nèi)痊愈，預(yù)后良好，部分病例皮疹表現(xiàn)不典型，如：一周內(nèi)痊愈，預(yù)后良好，部分病例皮疹表現(xiàn)不典型，如：單一部位或僅表現(xiàn)為斑丘疹。單一部位或僅表現(xiàn)為斑丘疹。重癥病例表現(xiàn)重癥病例表現(xiàn)：少數(shù)病歷（尤其是小于3歲者）病情進(jìn)展病情進(jìn)展迅速，在發(fā)病迅速，在發(fā)病1-5天左右出現(xiàn)天左右出現(xiàn)腦膜炎，腦炎（以腦干腦炎以腦干腦炎最為兇險最為兇險

7、），腦脊髓炎、肺水腫、循環(huán)障礙等，極少數(shù)病例病情危重，可致死亡，存活病例可留有后遺癥。171、神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)2、呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)3、循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)18實驗室檢查血常規(guī)血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)正?；蚪档突蚪档停∏槲Ｖ卣甙准?xì)胞計數(shù)可 明顯升高。血生化血生化：部分病例可有輕度ALT、AST、CK-MB升高，病情危重者可有cTnI、血糖升高。CRP一般不升高。乳酸水平升乳酸水平升高。高。血氣分析血氣分析：呼吸系統(tǒng)受累時可有動脈血氧分壓降低，血氧飽呼吸系統(tǒng)受累時可有動脈血氧分壓降低，血氧飽和度下降，二氧化碳分壓升高，酸中毒。和度下降，二氧化碳分壓升高，酸中毒。腦脊液檢查腦脊液檢查：神經(jīng)系統(tǒng)受累時可表現(xiàn)為：外觀清亮、

8、壓力增高、白細(xì)胞計數(shù)增多，多以單核細(xì)胞為主，多以單核細(xì)胞為主，蛋白正常或輕度增多，糖和氯化物正常。病原學(xué)檢查病原學(xué)檢查：CoA16、EV71等腸道病毒特異性核酸陽性或分離到腸道病毒。咽、氣道分泌物、皰疹液、糞便陽性率較高。血清學(xué)檢查血清學(xué)檢查：急性期與恢復(fù)期血清CoA16、EV71等腸道病毒中和抗體有4份以上的升高。19物理學(xué)檢查（一）胸部（一）胸部X線檢查線檢查（二）磁共振（二）磁共振（三）腦電圖（三）腦電圖（四）心電圖（四）心電圖刪減了超聲心動圖刪減了超聲心動圖20診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床診斷病例：無皮疹病例，臨床不宜診斷為手足口病無皮疹病例，臨床不宜診斷為手足口病臨床分類： 普通病例：手、足、口、臀

9、部皮疹，伴或不伴發(fā)熱普通病例：手、足、口、臀部皮疹，伴或不伴發(fā)熱； 重癥病例重癥病例： （1）重型：出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)受累表現(xiàn)。如：精神差，嗜）重型：出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)受累表現(xiàn)。如：精神差，嗜睡，易驚，譫妄，頭痛，嘔吐；肢體抖動，肌陣攣，睡，易驚，譫妄，頭痛，嘔吐；肢體抖動，肌陣攣，眼球震顫，共濟(jì)失調(diào)，眼球運動障礙；無力或急性弛眼球震顫，共濟(jì)失調(diào)，眼球運動障礙；無力或急性弛緩性麻痹；驚厥。體征可見腦膜刺激征，腱反射減弱緩性麻痹；驚厥。體征可見腦膜刺激征，腱反射減弱或消失。或消失。 （2）危重型：出現(xiàn)下列情況之一者）危重型：出現(xiàn)下列情況之一者 1頻繁抽搐，昏迷，腦疝頻繁抽搐，昏迷，腦疝 2 呼吸困難，紫紺，

10、血性泡沫呼吸困難，紫紺，血性泡沫痰，肺部啰音等痰，肺部啰音等 3休克等循環(huán)功能不全表現(xiàn)。休克等循環(huán)功能不全表現(xiàn)。21鑒別診斷其他兒童發(fā)疹性疾?。菏肿憧诓∑胀ㄐ筒±枰c丘疹性蕁麻疹、水痘、不典型麻疹、幼兒急疹、帶狀皰疹以及風(fēng)疹等鑒別?？筛鶕?jù)流行病學(xué)特點、皮疹形態(tài)、部位、出疹時間、有無淋巴結(jié)腫大以及伴隨癥狀等進(jìn)行鑒別，以皮疹形態(tài)和部位最為重要。最終可依據(jù)病原學(xué)和血清學(xué)檢測進(jìn)行鑒別。最終可依據(jù)病原學(xué)和血清學(xué)檢測進(jìn)行鑒別。其他病毒所致腦炎或腦膜炎：由其他病毒引起的腦炎或腦膜炎如單純皰疹病毒，巨細(xì)胞病毒（單純皰疹病毒，巨細(xì)胞病毒（CMV），），EB病毒，呼吸病毒，呼吸道合胞病毒道合胞病毒等，臨床表現(xiàn)與

11、手足口病合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害的重癥病例表現(xiàn)相似脊髓灰質(zhì)炎：重癥手足口病合并急性遲緩性癱瘓（重癥手足口病合并急性遲緩性癱瘓（AFP）與脊）與脊髓灰質(zhì)炎鑒別后者主要表現(xiàn)雙峰熱，病程第二周退熱前或退熱過髓灰質(zhì)炎鑒別后者主要表現(xiàn)雙峰熱，病程第二周退熱前或退熱過程中出現(xiàn)遲緩性癱瘓，病情多在退熱后達(dá)到頂點，無皮疹。程中出現(xiàn)遲緩性癱瘓，病情多在退熱后達(dá)到頂點，無皮疹。22鑒別診斷肺炎肺炎：重癥手足口病可發(fā)生神經(jīng)源性水腫，應(yīng)與肺炎鑒別。肺炎主要表現(xiàn)為發(fā)熱，咳嗽，呼吸急促等呼吸道肺炎主要表現(xiàn)為發(fā)熱，咳嗽，呼吸急促等呼吸道癥狀一般無皮疹，無粉紅色泡沫痰；胸片加重或減輕癥狀一般無皮疹，無粉紅色泡沫痰；胸片加重或減輕

12、均呈逐漸演變，可見實變病灶，肺不張及胸腔積液等均呈逐漸演變，可見實變病灶，肺不張及胸腔積液等暴發(fā)性心肌炎暴發(fā)性心肌炎：以循環(huán)障礙為主要表現(xiàn)的重癥手足口病病例需與暴發(fā)性心肌炎鑒別。 暴發(fā)性心肌炎無皮疹，暴發(fā)性心肌炎無皮疹，有嚴(yán)重心律失常，心源性休克，阿斯綜合征發(fā)作表現(xiàn)；有嚴(yán)重心律失常，心源性休克，阿斯綜合征發(fā)作表現(xiàn)；心肌酶譜多有明顯升高；胸片或心臟彩超提示心臟擴心肌酶譜多有明顯升高；胸片或心臟彩超提示心臟擴大，心功能異?；謴?fù)較慢，最終可依據(jù)病原學(xué)和血清大，心功能異?；謴?fù)較慢，最終可依據(jù)病原學(xué)和血清學(xué)檢測進(jìn)行鑒別學(xué)檢測進(jìn)行鑒別23處置流程處置流程 重癥病例應(yīng)住院治療，危重病例及重癥病例應(yīng)住院治療，

13、危重病例及時收入重癥醫(yī)療科（時收入重癥醫(yī)療科（ICU）救治）救治24治療治療重癥病例：重癥病例：神經(jīng)系統(tǒng)受累治療神經(jīng)系統(tǒng)受累治療1、控制顱內(nèi)高壓：限制入量積極給予積極給予甘露醇降顱內(nèi)壓，要快速快速靜脈注射。2 、酌情酌情應(yīng)用糖皮質(zhì)激素3 、酌情酌情靜脈注射免疫球蛋白25呼吸循環(huán)衰竭治療1、 呼吸系統(tǒng)功能障礙時，及時氣管插管使用正壓機械通氣。適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜，鎮(zhèn)痛。如有肺水腫肺出血適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜，鎮(zhèn)痛。如有肺水腫肺出血表現(xiàn)應(yīng)增加表現(xiàn)應(yīng)增加PEEP，不宜進(jìn)行頻繁的吸痰等降低呼，不宜進(jìn)行頻繁的吸痰等降低呼吸道壓力的護(hù)理操作。吸道壓力的護(hù)理操作。 2 、抑制胃酸分泌可應(yīng)用胃粘膜保護(hù)劑胃粘膜保護(hù)劑及抑酸劑等3

14、 、繼發(fā)感染繼發(fā)感染時給予抗生素治療26中醫(yī)治療中醫(yī)治療普通病例普通病例-辯證施治辯證施治272、重癥病例早期識別是有效救治的關(guān)鍵環(huán)節(jié)28小兒手足口病重癥病例早期識別小兒手足口病重癥病例早期識別29 具有以下特征，尤其具有以下特征，尤其3歲以下的患者歲以下的患者，有可能在短期內(nèi)發(fā)展為危重病例，應(yīng)密切觀察病情變化，進(jìn)行必要的輔助檢查，有針對性地做好救治工作 （一）持續(xù)高熱不退一）持續(xù)高熱不退 （二）精神差、嘔吐、易驚、肢體抖動、無力（二）精神差、嘔吐、易驚、肢體抖動、無力 （三）呼吸、心率增快（三）呼吸、心率增快 （四）出冷汗、末梢循環(huán)不良（四）出冷汗、末梢循環(huán)不良 （五）高血壓（五）高血壓（低

15、血壓已刪）（低血壓已刪） （六）外周血白細(xì)胞計數(shù)明顯增高（六）外周血白細(xì)胞計數(shù)明顯增高 （七）高血糖（七）高血糖303、剖析湖北省死亡案例，查找防、剖析湖北省死亡案例，查找防治中存在的薄弱環(huán)節(jié)治中存在的薄弱環(huán)節(jié)31 1、一般情況、合并癥、治療時間 2、存在的問題 3、省手足口病專家救治組建議 （1）繼續(xù)加強手足口病衛(wèi)生知識宣傳，克服思想上的麻痹，進(jìn)一步加強各級醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)。 （2）村醫(yī)應(yīng)加強發(fā)熱兒童巡診，及早發(fā)現(xiàn)和轉(zhuǎn)診病人。建議在本病流行期間村衛(wèi)生室對3歲以下發(fā)熱患兒不留觀治療，應(yīng)盡快轉(zhuǎn)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及上級醫(yī)院排查確診 湖北省手足口病死亡病例分析32（3）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院要指定已參加培訓(xùn)有臨床經(jīng)驗的醫(yī)生

16、，做好留觀和轉(zhuǎn)診工作。對手足口病患兒應(yīng)及時登記上報，門診務(wù)必寫好病歷，做好病情記錄，并完善相關(guān)檢查，如血液常規(guī)、胸片等；對重癥或有重癥傾向者應(yīng)在保證轉(zhuǎn)診安全的情況下及時到指定的中心醫(yī)院就診 （4）當(dāng)?shù)卣畱?yīng)重視兒科建設(shè)，加強本地區(qū)兒科硬件建設(shè)，提高醫(yī)務(wù)人員的救治能力；中心醫(yī)院應(yīng)加強對重癥病例的搶救培訓(xùn)，相關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)熟練地掌握重癥救治流程和規(guī)范，能夠正確使用呼吸機，提高救治水平334、省衛(wèi)生廳、省衛(wèi)生廳湖北省小兒手足口病湖北省小兒手足口病重癥（危重癥）病例救治指導(dǎo)意見重癥（危重癥）病例救治指導(dǎo)意見34355 解析省衛(wèi)生廳解析省衛(wèi)生廳湖北省小兒手足口病湖北省小兒手足口病重癥（危重癥）病例救治指導(dǎo)

17、意見重癥（危重癥）病例救治指導(dǎo)意見36湖北省小兒手足口病重癥病例湖北省小兒手足口病重癥病例救治方案救治方案 鑒于我省小兒手足口病進(jìn)入高發(fā)期重癥病例數(shù)增加，為爭取救治時間，提高重癥患兒搶救成功率，省手足口病臨床專家救治組參照2010年衛(wèi)生部診療指南，結(jié)合我省具體實際，特制定本省重癥患兒救治方案，供各定點醫(yī)院參考執(zhí)行37 手足口病患兒一旦出現(xiàn)明顯神經(jīng)系統(tǒng)受累征象如：精神差、嗜睡、易驚、嘔吐、譫妄、肢體抖動、眼球震顫、共濟(jì)失調(diào)、眼球運動障礙、肌無力或遲緩性麻痹等應(yīng)診斷為手足口病重型。38 如果患兒有昏迷、腦疝形成，以及頻繁抽搐，明顯呼吸系統(tǒng)受累（呼吸困難、紫紺、咳白色、粉紅色或血性泡沫痰，肺部啰音等

18、）或循環(huán)系統(tǒng)受累（面色蒼灰、皮膚花紋、四肢發(fā)涼、指（趾）發(fā)紺、出冷汗、心率增快或減慢、脈搏淺速或減弱、血壓增高或降低等），應(yīng)診斷為手足口病危重型。39及時護(hù)送患兒入ICU、PICU或重癥監(jiān)護(hù)隔離病房。2. 傳染病報卡并做病原學(xué)監(jiān)測取樣（咽拭子）。3. 有選擇的送檢以下實驗室檢測項目：血常規(guī)、肝腎功能、 心肌酶譜、CRP、血糖、血電解質(zhì)、肌鈣蛋白、凝血像、 尿分析、大便常規(guī)、血氣分析。l 血常規(guī)、血電解質(zhì)前三天每天檢查一次l 血生化（肝腎功能、心肌酶譜）頭三天隔天一次l 監(jiān)測血糖Q12h（根據(jù)血糖變化調(diào)整監(jiān)測時間） 凡確診為重癥手足口病的患兒，應(yīng)立即采用以下的救治步驟404. 胸部X線檢查：一旦

19、出現(xiàn)明顯呼吸系統(tǒng)癥狀，應(yīng)連續(xù)三日胸片檢查。5. 腦脊液檢查（腰穿刺操作前10分鐘使用甘露醇靜注）。6. 神經(jīng)系統(tǒng)受累病例做脊髓MRI和頭顱CT、腦電圖。417. 心電圖檢查。8. 心電監(jiān)測：密切監(jiān)測呼吸、心率、血壓、血氧飽和度。9. 吸氧（鼻導(dǎo)管）。10.開辟兩條靜脈通道。4211.降溫處理（物理降溫，持續(xù)高熱應(yīng)用冰帽、冰枕、冰床降溫。藥物退熱應(yīng)用布洛芬等，禁用安乃靜、阿司匹林類）。12.危重型病例應(yīng)頭肩抬高15-30度，保持中立位，留置導(dǎo)尿管、胃管。13.凡危重型病例，及重型病例有向危重型發(fā)展征象（臨床有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，并出現(xiàn)呼吸或循環(huán)系統(tǒng)受累）應(yīng)立即氣管插管。 危重型病例出現(xiàn)呼吸困難、節(jié)律異

20、常（呼吸暫停，呼吸次數(shù)明顯減少，雙吸氣、嘆息樣吸氣）以及以下情況以下情況，不必等待血氣監(jiān)測結(jié)果即應(yīng)氣管插管機械通氣。43(1)安靜時與體溫?zé)o關(guān)的呼吸頻率增快（嬰兒大于60次/分，幼兒大于50次/分）(2)短時間內(nèi)肺部出現(xiàn)濕性啰音或胸片肺部滲出性改變(3)頻繁抽搐、深度昏迷(4)面色蒼白、蒼灰、紫紺、血壓下降采用正壓機械通氣，首先將PEEP調(diào)整在8-12cmH2O，PiP 20-30cmH2O，F(xiàn)iO2 80-100%，f20-40次/分，VT 6-8ml/kg.根據(jù)年齡及病情變化再調(diào)整參數(shù)，應(yīng)注意不宜頻繁吸痰）4414. 危重型病例應(yīng)用大劑量短療程糖皮質(zhì)激素，如：甲基強的松龍，20mg/kg/

21、d,連用2-3天（注意靜脈輸注時間不少于2小時，單次最大劑量不大于1g）15. 危重型病例或3歲以下有向危重型發(fā)展征象的重型病例，應(yīng)用免疫球蛋白總量2g/kg,一次給予。 4516. 危重型病例，應(yīng)根據(jù)血壓及循環(huán)情況，有選擇地應(yīng)用米力農(nóng)、多巴胺、多巴酚丁胺等血管活性藥。米力農(nóng)負(fù)荷量50ug/kg，10分鐘靜推； 維持量 0.25-0.75ug/kg/min。多巴胺2-5ug/kg/min。多巴酚丁胺2-20ug/kg/min。 根據(jù)病情變化，尤其是頑固性高血壓時可選用米力農(nóng)0.25-0.75ug/kg/min與酚妥拉明1-2ug/kg/min或硝普鈉0.5-8ug/kg/min交替使用，直至血壓有所下降。4617.在維持血壓穩(wěn)定情況