血栓性血小板減少性紫癜說課講解

1、血栓性血小板減少性紫癜 CNS fever MAHA low platelet renal failureTTPHUS發(fā)病機(jī)制在TTP的疾病過程中， von Willbrand因子(血管性血友病因子，vWF)異常及vWF裂解蛋白酶(vWF-cp)的缺乏及活性缺陷是本病發(fā)病的中心問題，是血小板血栓形成的主要原因中心問題vWF功能之一：功能之一：F載體載體Von Willebrand FactorFactor VIIIcVWF:RcofVWF:AgFactor VIIIa+vWF功能之二：介導(dǎo)血小板聚集功能之二：介導(dǎo)血小板聚集異常的vWF因子形成 致病因素?fù)p害血管內(nèi)皮，血管在高剪切力的作用下，損傷

2、的內(nèi)皮可以短期內(nèi)大量釋放vWF突變體，這些突變體在循環(huán)中形成大分子多聚體(UL-vWFM)，其長(zhǎng)度大于血小板的直徑，且與血小板膜表面的vWF受體GHbIXV及GPIIbIIIa具有更高的結(jié)合能力，在微循環(huán)液體的高剪切力下起到鏈接的作用，介導(dǎo)血小板的黏附與聚集，形成微血栓。 正常情況下vWF裂解蛋白酶可以裂解超大分子vWF(UL-vWF)，從而阻止UL-vWFM，進(jìn)入血液循環(huán)。最近已經(jīng)證實(shí)這種蛋白酶屬于ADAMTS家族中成員ADAMTS-13，是一種鋅和鈣依賴性蛋白酶，有精氨酸一甘氨酸-天冬氨酸順序(RGD)，其基因位于9q34，主要由肝臟產(chǎn)生 一 。ADAMTS 13可以結(jié)合在內(nèi)皮細(xì)胞表面，U

3、L-vWF可以在內(nèi)皮細(xì)胞表面被ADAMTS-13裂解凝血酶敏感蛋白1基序的裂解素和金屬蛋白酶家族新成員（adisintegrin and metalloproteinase with thrombospodin type 1 motif,ADAMTS） 并被命名為ADAMTS13ADAMTS13ADAMTS13缺乏或嚴(yán)重減少，導(dǎo)致微血栓缺乏或嚴(yán)重減少，導(dǎo)致微血栓的形成（的形成（B B）. .With ADAMTS13生理情況TTPWithout ADAMTS13微血栓的形成不僅會(huì)引起血小板的消耗性減少，繼發(fā)出血，而且沉積后造成微血管微血栓的形成不僅會(huì)引起血小板的消耗性減少，繼發(fā)出血，而且沉積后

4、造成微血管狹窄，影響紅細(xì)胞的順利通過，致使紅細(xì)胞變形、損傷甚至破碎，發(fā)生微血管病性狹窄，影響紅細(xì)胞的順利通過，致使紅細(xì)胞變形、損傷甚至破碎，發(fā)生微血管病性溶血性貧血，微血管的狹窄還會(huì)影響血液供應(yīng)，造成所累及的組織器官的功能障礙溶血性貧血，微血管的狹窄還會(huì)影響血液供應(yīng)，造成所累及的組織器官的功能障礙與損害。與損害。 目前TTP仍為臨床診斷，早期并非5聯(lián)征同時(shí)出現(xiàn)，而當(dāng)5聯(lián)征全部出現(xiàn)時(shí)，疾病已經(jīng)致命性加劇。鑒于本病血漿置換的緊迫性和早期治療對(duì)預(yù)后的影響，目前認(rèn)為只要有血管內(nèi)溶血性貧血和血小板減少，臨床上無其他癥狀和體征即可診斷，但必須排除其他原因引起的血小板減少性紫癜如特發(fā)性血小板減少性紫癜、Ev

5、ens綜合征、自身免疫性溶血性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、DIC、溶血尿毒綜合征。NEJM 354;18n血涂片觀察有無紅細(xì)胞碎片很重要n血小板、紅細(xì)胞減少不伴白細(xì)胞減少nLDH升高n間接膽紅素升高n直接Coombs陰性nADAMTS-13的檢測(cè)目前還未在臨床應(yīng)用NEJM 354;18ADAMTS-13抗體，恢復(fù)活性；清除巨大vWF；血漿置換中不宜用冷沉淀物(含大量vwF)，以免加重血管內(nèi)血小板的聚集。 美國(guó)輸血協(xié)會(huì)(AABB)推薦每日進(jìn)行血漿置換，置換量為全部血容量的1.0-1.5倍。直至血小板計(jì)數(shù)達(dá)到15010 9L以上且無神經(jīng)癥狀。LDH也可作為治療反應(yīng)指標(biāo)。 若無條件進(jìn)行血漿置換，則應(yīng)盡快進(jìn)

6、行血漿輸注，但血漿輸注效果遠(yuǎn)不如血漿置換。血小板減少+微血管病溶血年輕患者伴有腎衰，且腹瀉的前驅(qū)癥狀支持治療，不予血漿置換停止血漿置換，治療原發(fā)病開始血漿置換+糖皮質(zhì)激素治療，并尋找其他繼發(fā)因素如：膿毒血癥腫瘤等。有無繼發(fā)因素？血小板是否達(dá)到正常？連續(xù)2天血小板150,000/mm3停止血漿置換，逐漸減少激素用量停止血漿置換后血小板是否仍舊正常？保留靜脈置管1-3周，直到復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)降低，血小板在停止血漿置換后仍舊維持正常，疾病獲得完全緩解加用糖皮質(zhì)激素，如果已經(jīng)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素加用其他免疫抑制劑。增加血漿置換量。連續(xù)2天血小板150,000/mm3緩慢停止血漿置換，不可突然停止。血小板能維持正常嗎

7、？重新開始血漿置換和免疫抑制治療N Engl J Med 2006;354:1927-35.TTP獲得緩解后很少?gòu)?fù)發(fā)，除非獲得緩解后很少?gòu)?fù)發(fā)，除非ADAMTS-13活性活性特別低的患者，復(fù)發(fā)往往在一年內(nèi)，隨著時(shí)間推特別低的患者，復(fù)發(fā)往往在一年內(nèi)，隨著時(shí)間推移復(fù)發(fā)率逐漸減低。移復(fù)發(fā)率逐漸減低。n小系列的臨床試驗(yàn)報(bào)道，切脾或者應(yīng)用美羅華治小系列的臨床試驗(yàn)報(bào)道，切脾或者應(yīng)用美羅華治療可以降低復(fù)發(fā)率，但尚不能肯定是基于治療效療可以降低復(fù)發(fā)率，但尚不能肯定是基于治療效果還是疾病的自然病程。果還是疾病的自然病程。n由于不少患者是年輕的女性，因此將來妊娠是否由于不少患者是年輕的女性，因此將來妊娠是否會(huì)導(dǎo)致疾病的復(fù)發(fā)是應(yīng)該關(guān)注的問題。臨床研究會(huì)導(dǎo)致疾病的