普外科主治中級考試必考考點總結筆記

1、甲狀腺孕早、中期甲亢一一手術孕晚期一一分娩后再手術孕功能腺瘤一一局部切除（一般無眼突）孕孕乳頭癌，無淋巴結轉移一一患側+峽部切除，對側次全切濾泡癌，有肺轉移一一雙側全切+碘治療甲癌一一冷結節(jié)兒童甲狀腺腫物，惡性可能性大一一手術胸骨后甲狀腺腫一一手術結節(jié)性，繼發(fā)甲亢一一手術慢性淋巴細胞性甲狀腺炎（橋本?。┰\斷：基礎代謝率J，攝I131J治療：禁忌手術，長期應用甲狀腺素片治療。甲狀腺結節(jié)兒童一一惡性可能性大，手術高功腺瘤熱結節(jié)亞急性甲狀腺炎病毒感染（感冒、腮腺炎）分離現象：、T3T4均個，攝I率J治療：激素+甲狀腺素片E甲幾甲狀腺攝碘率2h25%或24h50%,且I131高峰提前出現一一表示甲狀腺

2、功能亢進診斷甲亢敏感指標一一放射免疫分析測定（甲亢早期：T3T快，且幅度比T4大）甲亢程度分級心率+脈壓差-111（10%正常）乳頭狀癌輕度甲亢：20-30%濾泡狀癌中度甲亢：30-60%甲癌的病理類型：未分化癌重度甲亢：60%髓樣癌：5-羥色胺、降鈣素（腹瀉、心悸、面色潮紅及血鈣降低）喉上神經外支一一聲調降低結支飲水嗆咳、誤吸喉返神經前支一一聲音嘶?。ㄖ渎晭仁占?，損傷后聲帶外展-聲嘶）后支一一可無癥狀（支配聲帶外展肌，損傷后聲帶內收。雙側喉返神經后支損傷后，可致嚴重呼吸困難。）呼吸困難、窒息一一切口出血、喉頭水腫、氣管塌陷、雙側喉返神經后支損傷、黏痰阻塞聲音嘶啞一一喉返神經甲亢術后并發(fā)癥

3、飲水嗆咳一一喉上神經手足抽搐一一甲狀旁腺甲狀腺危象一一術前準備不充分，甲亢癥狀控制不好（表現為脈快高熱）甲狀腺危象處理一一吸氧、物理降溫、補液、靜滴碘劑、激素、心得安等。甲亢術前檢查測定（20%）、血清鈣、磷、心電、喉鏡、頸部X線甲亢病情控制后可手術的指征情緒穩(wěn)定、睡眠良好、體重增加脈率90次/分，20%甲狀腺手術要點結扎上極一緊貼上極一避免損傷喉上神經結扎甲狀腺下動脈一一離開腺體背面一一避免損傷喉返神經處理背面時一保護喉返神經、甲狀旁腺甲狀腺腺體變硬、縮小常用檢查甲狀旁腺方法測定血清甲狀腺激素的濃度測定血鈣、磷值測定尿中環(huán)磷酸腺昔的排出量:測定腎小管磷回收試驗甲狀旁腺亢進常見類型：單發(fā)腺瘤最

4、常見，少見的有多發(fā)腺瘤，旁腺增生、旁腺腺癌表現：血鈣T、血磷尿鈣、磷排出量T腎型（泌尿系統結石）+骨型（骨骼脫鈣表現、骨囊腫）+腎骨型診斷：血鈣3,血磷0.650.97治療：腺瘤一一切除，探查4個甲狀旁腺，如多發(fā)，一并切除骨骼X線片增生一一送病理證實為增生后，切除3個或3個半，僅保留120維持功能。甲狀腺的生理功能合成、分泌、貯存甲狀腺素（加速糖、蛋白質、脂肪的分解）T4占90%,T3占10%,但T3生理作用是丁4的4-5倍。原發(fā)性甲亢一一突眼，屬自身免疫性疾病，年輕患者繼發(fā)性甲亢一一無突眼，易發(fā)生心肌損害，40歲以上患者乳腺乳腺膿腫一確診一穿刺抽出膿液乳管內乳頭狀瘤一一乳頭乳腺囊性增生病一一

5、黃色或淡黃T腫瘤（T12;2T25）N0一無腫大淋巴結血性溢液乳腺癌的分期N治一區(qū)域淋巴結N1一同側腋窩有腫大淋巴結色溢液N2一同側腋窩淋巴結相互融合或與周圍組織粘連（乳頭濕疹樣癌）：惡性程度較低M遠處轉移M0一無遠處轉移M1一有遠處轉移炎性乳腺癌改變）多見于哺乳期乳房炎性改變（紅腫熱痛）病變往往侵及對側乳房手術）發(fā)展快，惡性程度高，預后差，發(fā)現就是晚期。一般無明顯腫塊苯氧胺+黃體酮）治療化療+放療腹外疝常見的遠處轉移依次為：肺一骨一肝常見病理類型：侵潤性導管癌乳腺癌酒窩征一一局部皮膚凹陷（侵犯韌帶，使其收縮）（早期橘皮征一一皮下淋巴結被癌細胞阻塞（晚期表現）改良根治術（常用術式）晚期乳癌一行

6、單純乳房切除+放、化療（姑息性乳癌治療胸肌受侵犯一乳癌根治術雌孕激素受體陽性一內分泌治療（他莫昔芬/三年齡大，腫瘤小一腫物切除+放療（避免大手術）深環(huán)（內環(huán)）一腹橫筋膜的卵圓形間隙淺環(huán)（外環(huán)）一腹外斜肌腱膜的三角形裂隙腹股溝管前壁一一腹外斜肌腱膜股管后壁一一腹橫筋膜上壁一一腹內斜肌、腹橫肌形成的弓狀下緣下壁一一腹股溝韌帶女性一一子宮圓韌帶，男性一一精索年老體弱者直疝疝囊頸寬大，極少嵌頓，也不進入陰囊壓住深環(huán)，仍可突出（因為是從直疝三角脫出的）斜疝：兒童和青少年多見；呈梨形，易嵌頓，進入陰囊，壓住深環(huán)不再突出。補（感染-修補失?。?0歲以上女性多見上口股環(huán)下口一一卵圓窩前緣一一腹股溝韌帶直疝三角

7、后緣恥骨梳韌帶內緣腔隙韌帶外緣一一股靜脈嬰幼兒斜疝一一只需行疝囊高位結扎發(fā)育尚未健全的兒童斜疝（12歲）一術老年多發(fā)性斜疝一一術絞窄性斜疝一只行單純疝囊結扎，不修股疝最易發(fā)生嵌頓（股管幾乎垂直）咳嗽時沖擊感不明顯治療：修補法腹腔后位臟器形成疝囊的一部分，屬難復性疝?；瑒羽薅嘁娪?0歲以上男性，肥胖患者右側腹股溝疝多見內容物：大網膜，盲腸，闌尾，乙狀結腸，膀胱疝：內容物為腸壁（腸管壁疝）疝：內容物為小腸憩室（美克爾憩室）一屬嵌頓性疝逆行性嵌頓：嵌頓的腸管包括幾個腸攀或呈W形疝內容物一一小腸最多見，其次為大網膜最容易嵌頓的疝一一股疝所有的疝一一透光試驗陰性血管血栓閉塞性脈管炎動脈瘤主要侵襲中小動靜

8、脈，以動脈為主，多見于下肢（動脈硬化則相反一大中型動脈）突出表現：疼痛（原因：開始A痙攣-晚期：A內膜炎，血栓形成鼻塞血管一缺血性疼痛）間歇性坡行波動性腫塊壓迫癥狀（麻木,V,淋巴管-腫脹）表現：遠端肢體缺血一疼痛，蒼白,麻木，發(fā)涼，足背動脈搏動減弱脈搏動減弱或消失局部卻學期（1期）營養(yǎng)障礙期（2期）游走性淺靜脈炎輕度間歇性坡行持續(xù)性靜息痛，夜間劇烈間歇性坡行（痙攣器質）瘤體破裂治療：手術臨床表現足背動脈搏動消失（器質）壞死期（3期）疼痛劇烈，呈持續(xù)性患肢發(fā)黑，壞疽，潰瘍,大隱靜脈曲張一高位結扎+靜脈剝脫術腫脹深淺靜脈交通支瓣膜功能不全一一交通靜脈結扎術動脈完全閉塞術后殘留靜脈曲張或小范圍靜脈

9、曲張一局部注射硬化劑蔓狀血管瘤海綿狀血管瘤由小靜脈及脂肪組織組成由較粗的血管組成，多為靜脈好發(fā)于頭皮，可破損顱骨檢查時可聽到持續(xù)性吹風樣雜音塞性脈管炎）主要生長在皮下術前血管造影可確定手術范圍試驗（肢體抬高試驗）疝一下月抬高45后下垂，足背皮膚白-紅（血管閉特色一一侵犯骨組織試驗一一下肢深靜脈是否通暢（大隱靜脈曲張能否手術的關鍵）診斷動脈造影治療一一手術（唯一辦法）試驗一一大隱靜脈瓣膜功能（淺靜脈）試驗一一深淺靜脈間交通支瓣膜功能腹部腹膜炎原發(fā)性腹膜炎病原菌一球菌（肺炎雙球菌+溶血性鏈球菌）手術禁忌癥繼發(fā)性腹膜炎病原菌一桿菌（大腸桿菌）最常見病因：急性闌尾炎穿孔胃原發(fā)性腹膜炎少見，多見于嚴重肝

10、、腎患者發(fā)病前有上呼吸道感染史腹腔穿刺液一球菌（繼發(fā)：桿菌）一般不手術（手術禁忌癥）胃腸道液體分泌量：7000-8000外層一縱行肌胃壁肌肉走形中層一環(huán)形肌內層一斜形肌胃十二指腸潰瘍消化道潰瘍病急性穿孔診斷一一膈下游離氣體（X線）消化道潰瘍穿孔后-肝濁音界J或一X線一膈下游離氣體胃十二指腸潰瘍穿孔最常見部位一一十二指腸球部前壁大出血常見部位一一十二指腸后壁（胰十二指腸上A、胃十二指腸A）+胃小彎（胃左、右A）胃-腸吻合術后發(fā)生吻合口潰瘍最常見的部位一一吻合口對側空腸壁最常見，邊緣空腸次之，胃側少見胃十二指腸潰瘍大出血一原因-潰瘍基底動脈被腐蝕破裂胃十二指腸潰瘍并發(fā)癥大出血瘢痕性幽門梗阻：嘔吐宿

11、食，不含膽汁，手術的絕對適應癥胃十二指腸潰瘍手術胃大切畢1式：殘胃一十二指腸吻合（胃潰瘍）畢2式：殘胃一空腸吻合（各種胃、十二指腸潰瘍）胃迷走神經切斷術：包括迷走神經干切斷術、選擇性迷走神經切斷術、高選擇性迷走神經切斷術術后并發(fā)癥：胃內容物滯留、吞咽困難、腹瀉、胃小彎穿孔壞死胃大切術后近期并發(fā)癥一一術后出血、十二指腸殘端破裂、吻合口屢遠期并發(fā)癥一一傾倒綜合征、低血糖綜合征、堿性反流性胃炎、貧血、營養(yǎng)不良、腹瀉及脂肪瀉、骨病、吻合口空腸潰瘍、殘胃癌、術后梗阻輸入段急性：食物，無膽汁慢性：膽汁，無食物輸出段膽汁+食物胃十二指腸潰瘍手術適應癥出現嚴重并發(fā)癥（急性穿孔、大出血、瘢痕性幽門梗阻）內科治療

12、無效或內科治療后復發(fā)胃十二指腸混合型潰瘍直徑大于2.5以上，疑有惡變者。十二指腸十二指腸球部潰瘍一一首選：壁細胞迷走神經切斷術十二指腸破裂一一腹平片：腹膜后花斑狀改變-提示后腹膜積氣胃癌胃癌好發(fā)部位胃竇部（胃潰瘍好發(fā)部位胃小彎）病理類型一一腺癌、粘液腺癌、低分化癌、未分化癌、印戒細胞癌轉移途徑一一淋巴轉移（3站16組）為主，直接浸潤，血行轉移（晚期出現，肝、肺多見）治療一一胃癌根治術（切除范圍：近端至少5,遠端至少3）若腫瘤較大-易引起幽門梗阻-行胃空腸吻合術腸梗阻結腸癌急性腸梗阻一一代酸、低鉀、低鈉腫塊一右半結腸（全身癥狀，貧血、腹部腫塊）機械性腸梗阻：腹腔內手術或炎癥后形成的粘連病理分型浸

13、潤一乙狀結腸、直腸腸梗阻動力性腸梗阻：麻痹性和痙攣性潰瘍一左半結腸（腸梗阻、腹瀉、便秘、粘液血便）血運性腸梗阻：腸系膜血管栓塞或血栓形成，少見，但后果嚴重。診斷：排便性狀及習慣改變+腹部不適、腫塊+貧血、消瘦乏力、低熱腸梗阻輔助檢查：結腸鏡、B超線（肝轉移）、表現痛、吐、脹、閉直腸X線一一多個液平及脹氣腸伴上1/3前面+兩側有腹膜覆蓋中下腹疼痛，嘔吐晚，量少，可吐糞低位梗阻特點腹脹明顯，X線-有多個液平，階梯狀中上腹疼痛，嘔吐早，頻繁，胃內容物直腸與腹膜的關系中1/3一前面下1/3一無直腸癌長滿一圈需18-24個月（一年半到2年）高位梗阻特點腹脹輕，無明顯液平直腸癌臨表早期無明顯癥狀晚期診斷直

14、腸指檢：指套帶血直腸鏡3P檢查：直腸指診、結腸鏡、活組織檢查排便不盡、肛門下墜、里急后重、腹瀉膿血便，大便變細、變形，尿頻尿痛，肝大腹水，黃疸貧血，消瘦等大便隱血檢查B超：遠處轉移治療根治性手術經腹會陰聯合手術（手術）:距肛門10（盡可能保留肛門）拉下式：7-10痔便血呈鮮紅色直腸指診一一確診，首選內痔一無痛性便血經腹直腸癌切除、人工肛門、遠端封閉手術：年老體弱、不耐受手術肛裂常見部位：后正中典型表現：便秘、疼痛、出血肛裂三聯征：肛裂、前哨痔、齒狀線上相應乳頭肥大肛周癌最易轉移到腹股溝淋巴結肛周癌最易轉移到腹股溝淋巴結外痔一便后肛門部腫物，疼痛明顯直腸息肉表一無痛性便血，便后肛門腫物脫出，呈櫻

15、桃狀肛屢直腸指診一一條索狀屢管腸系膜上A栓塞多有房顫病史出口段栓塞一一壞死腸管為：屈氏韌帶以早期表現一一劇烈腹部絞痛伴嘔吐，但腹治療一一不能自愈，必須手術（包括掛線療法）低位肛屢一一肛屢切開術（位置低，切開后不致引起肛門失禁）治位肛屢一一掛線療法（好處：不引起肛門失禁）蹄鐵型肛屢一一肛屢部分切除+肛屢掛線術下的小腸及右半結腸以肛管直腸環(huán)為界部體征輕胰腺B細胞一一胰島素A2細胞一一胰高血糖素A1G細胞一一胃泌素D1細胞一一血管活性腸肽表現：上腹痛，惡心，嘔吐，嘔吐后疼痛不緩解腹脹，腹膜炎休克胰壺腹部腫瘤特點：黃疸，膽囊增大，肝腫大直頭癌和壺腹癌區(qū)別一一胰頭癌血管造影：門靜脈受浸潤直源性潰瘍治療首

16、選一一全胃切除異位胰腺最常見位于一一十二指腸急性胰腺炎發(fā)病機制胰液逆流胰酶被激活后的自家消化作用損害胰腺組織常見病因膽道疾?。耗懼盗鳎ü餐ǖ缹W說）十二指腸液返流（激活胰酶-自家消化）酗酒、暴飲暴食、外傷或手術后，感染其他：利尿藥、雌激素、免疫抑制藥出血征象：皮膚出血點、腰腹部藍-棕色斑（征）臍周圍皮膚藍色改變（征）其他：發(fā)熱、黃疸診斷：胰酶測定：血尿淀粉酶和血清脂肪酶（血淀粉酶500,尿淀粉酶300有意義）鑒別診斷消化道潰瘍并發(fā)穿孔急性膽囊炎和膽急性腸梗阻急性心肌梗死腎絞痛、急性胃腸炎血清淀粉酶：發(fā)病后3-12h開始T,24-48h達高峰，2-5d恢復正常結石尿淀粉酶：12-24h開始T,

17、以后緩慢下降血清脂時酶：24hT檢查一一價值大并發(fā)癥休克一一最常見化膿性感染胰腺假性囊腫一一急性炎癥控制后形成胰腺假性囊腫、慢性胰腺炎、糖尿病治療檢手術一一原則：減少胰液分泌，預防感染，防止病變向出血壞死方向發(fā)展禁食、阿托品、胃腸減壓、H2阻滯劑禁用嗎啡-引起括約肌痙攣手術急性出血壞死性胰腺炎發(fā)作與暴飲暴食有關表現：上腹劇痛，嘔吐后癥狀不緩解，彌漫血尿淀粉酶不升高低血鈣出現休克-提示胰腺出血壞死胰腺癌首發(fā)癥狀一一上腹部不適（隱痛、鈍痛、脹痛）另一顯著癥狀一一食欲降低，不吃油膩體重下降性腹膜炎，血性腹水黃疸出現一一胰頭癌特征性表現（壓迫膽總管及十二指腸）大便陶土色，尿醬油色，肝及膽囊增大皮膚瘙癢

18、一一膽汁酸鹽引起胰頭癌：無痛性進行性黃疸，膽囊增大，大便陶土色，腹痛，食欲下降，體重下降B超，壺腹癌：早期可出現黃疸，無痛性進行性加重伴膽囊腫大，黃疸呈波動性，可確診胰頭癌表現：無痛性進行性黃疸，膽囊腫大，膽總管擴張壺腹部腫瘤一一黃疸、膽囊和肝腫大治療：手術（胰頭十二指腸切除術）胰腺的自體消化脂肪酶一一分解脂肪檢十二指腸切除術后的并發(fā)癥一一膽、胰屢最常見膠原酶一一膠原纖維假性胰腺囊腫囊壁組成：肉芽組織+纖維結名組織+血管，無上皮組織磷脂酶A另一使卵磷脂變成溶血卵磷脂4-6周可成熟，很少表現為急腹癥彈力纖維酶一一損害血管壁可能自行吸收，一般不需手術治療治療以引流為主外引流和穿刺抽膿一一囊腫明顯感

19、染，囊腫壁薄未成熟，不能自行吸收內引流一一成熟的巨大囊腫手術切除膿腫一一囊腫位于胰體尾且體積較小者胰腺G細胞瘤胃十二指腸多發(fā)潰瘍，基礎排酸量25肝微小肝癌：2原發(fā)性肝癌小肝癌：2V5大肝癌：5V2,94（3020）-診斷門靜脈高壓門靜脈高壓病理生理竇前阻塞：多見于血吸蟲病性肝硬化肝前型病因一們凈白主干血栓形成肝內型占95%肝竇阻塞：竇后阻塞:肝后型由于肝靜脈或其開口及肝后段下腔靜脈內阻塞型病變引起（綜合征）組織學變化：假小葉形成匯管區(qū)增寬假小葉內肝細胞壞死和再生新生肝細胞形成假膽管門靜脈高壓癥臨床表現脾大，脾功能亢進上消化道大出血：嘔血、黑便、出血量大且急腹水形成原因門靜脈高壓低蛋白血癥醛固酮

20、增多，鈉水潴留肝功能損害：清蛋白合成障礙肝掌、蜘蛛痣：雌激素滅火障礙治療上消化道出血一一三腔二囊管：每隔2h,放松10-20分鐘，壓迫時間不超過3-5d并發(fā)癥：吸入性肺炎、食管破裂、食管胃底粘膜壓迫壞死、窒息、感染手術斷流術一賁門周圍血管里段數（術后復發(fā)在出血幾率高）分流術（肝功能要求高）非選擇性一肝性腦病發(fā)生率高達30-50%選擇性一肝性腦病發(fā)生率低肝移植膽囊及膽道膽總管血液主要來自一一胃十二指腸A膽囊動脈一一肝右A上一經肝穿刺膽道造影，清晰顯示肝內外膽管，了解病變部位，程度，范圍，鑒別黃疸肝功能減弱或有黃疸患者均可做并發(fā)癥：感染、出血、膽屢一一在基礎上進行引流，暫時緩解膽道梗阻口服膽囊造影

21、一一碘番酸3.0g,12-24h,了解膽囊收縮功能膽汁中膽固醇或多或膽汁酸過少一一膽固醇結石膽道系統感染時，大腸桿菌水解結合膽紅素為為結合膽紅素一一膽紅素結石膽石形成的原因膽汁中游離膽紅素過多一一膽紅素結石膽道梗阻，膽汁沉淀形成結石膽總管上一分為十二指腸上段、后段、胰腺段、壁內段膽總管下段一位于胰頭的實質內，胰頭的占位性病變常壓迫膽總管下段，引起梗阻性黃疸膽總管內壓力正常：0.881,42,94時，肝臟分泌膽汁受抑制膽總管T管的時間要求：至少放置半年以上，防止膽道狹窄三聯癥：腹痛、發(fā)熱、黃疸膽道蛔蟲病一一特點：癥狀重，體征輕（分離現象）化膿性膽管炎并發(fā)癥肝膿腫（膽汁逆流入肝）段胰腺炎（膽汁胰液

22、逆流入胰管）石膽道出血（腐蝕膽道或結石壓迫肝內血管）感染性休克周層狀急性梗阻性化膿性膽管炎病因：膽道結石最常見治療：急診手術接觸膽道梗阻，并減壓引流急性膽囊炎致病菌一一腸道-膽道（大腸桿菌等）手術膽囊切除術一適合全身情況良好，無明顯禁忌癥病人。膽囊結石肝內膽管結石：左肝右肝肝外膽管結石占20-30%,多位于膽總管下分類：膽固醇結石、膽色素結石、混合性結結石剖面色素結石一一層狀，無核心混合性結石中心放射狀，外膽道出血最常見病因一一肝臟外傷可有膽道結石或蛔蟲病史膽絞痛（右上腹痛）典型臨表消化道出血（嘔吐、黑便）梗阻性黃疸膽囊造口術一適合高齡危重病人，或局部解剖不清、粘連嚴重者。膽總管切開后T管引流一炎癥重，局部解剖不清，粘連嚴重者可先行膽總管切開，從膽總管找到膽囊管，再行膽囊切除、膽總管T管引流術。術中發(fā)現膽囊內多發(fā)綠豆大小結石一一行膽囊切除+膽總管探查及T管引流術腹腔鏡行膽囊切除術一一發(fā)病72小時以內，尤其適用于肥胖及糖尿病患者并發(fā)癥：腹膜炎（最嚴重一膽囊壞疽穿孔一膽汁性腹膜炎）膽管炎三聯征一右上腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸中毒性