PCT臨床應(yīng)用--指導(dǎo)抗生素治療

1、PCT臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用指導(dǎo)抗生素治療指導(dǎo)抗生素治療浙江省人民醫(yī)院浙江省人民醫(yī)院ICU 孫仁華孫仁華內(nèi)容 PCT特點、應(yīng)用 指導(dǎo)抗生素治療PCT PCT是降鈣素無激素活性的前肽物質(zhì)，116個氨基酸組成的糖蛋白，分子質(zhì)量約13 ku，由甲狀腺C細胞合成 ，生理情況下血濃度0.1 ng/mL。 嚴重細菌、真菌和寄生蟲感染且有全身表現(xiàn)時，血清PCT含量升高,不受激素應(yīng)用的影響。3-6小時即可檢測到，8-24小時達高峰，半衰期20-24小時。 病毒感染或非感染性致病原炎癥反應(yīng)(SIRS)，PCT含量不升高或僅輕中度升高非特非特異性異性PCT誘因誘因-可能的可能的假陽性結(jié)果假陽性結(jié)果包括包括: 手術(shù)創(chuàng)傷手

2、術(shù)創(chuàng)傷、多處創(chuàng)傷：在手術(shù)后的前兩天多處創(chuàng)傷：在手術(shù)后的前兩天 出生出生48小時小時以內(nèi)的以內(nèi)的新生兒新生兒 免疫免疫刺激藥物刺激藥物 (OKT3,TNFa,IL-2.) 嚴重燒傷嚴重燒傷 血液透析血液透析 中暑中暑受以下因素受以下因素影響影響 * * 甲狀腺甲狀腺功能功能 是功能性是功能性甲狀腺甲狀腺髓髓樣樣癌的癌的腫瘤標志物腫瘤標志物* * 腎腎功能功能 嚴重腎嚴重腎功能功能受損受損者中水平者中水平較高較高不受以下因素不受以下因素影響影響* * 類固醇藥物類固醇藥物* * 自身免疫性疾病自身免疫性疾病* * 年齡年齡、性別、性別* * 免疫免疫功能低下狀態(tài)功能低下狀態(tài): :肝硬化、肝硬化、H

3、IVHIV感染感染PCT的應(yīng)用 診斷、鑒別診斷細菌感染 判斷感染的嚴重程度及預(yù)后 指導(dǎo)抗生素的治療Candida (念珠菌念珠菌) 念珠菌相念珠菌相關(guān)關(guān)的的膿毒癥并沒有顯膿毒癥并沒有顯現(xiàn)出一致性的上升現(xiàn)出一致性的上升Aspergillosis (曲霉菌曲霉菌) PCT 會延遲會延遲上升上升 第一天第一天 平均平均 1.5 ng/ml 重癥醫(yī)學(xué)雜志重癥醫(yī)學(xué)雜志.2006;32:1577-83 菌血癥菌血癥念珠菌血癥念珠菌血癥病因降鈣素原臨界點 (ng/mL)評論評論參考文獻參考文獻侵襲性侵襲性真菌感染真菌感染 0.5 后期增加，在第1-3天, 敏感性僅為 53%, 高峰期敏感性90%, 念珠菌血

4、癥較不顯著;曲霉菌的峰值延后Supp Care Can. 2005;13(5):343-6軍團軍團菌菌0.5 ( 平均 13.5)敏感性86.7% Clin Microbiol Infect. 2009肺結(jié)核肺結(jié)核2 (平均 4.16)敏感性30% 特異性82%, 建議在HIV患者中使用Int J Tuberc Lung Dis.2006 支原支原體體0.5 (平均 0.2-0.96 )敏感性20%, 反應(yīng)嚴重程度韓曉華中國當代兒科雜志 2007Reinhart K, et al. Crit Care Clin 2006;22;503-519Impact of guiding ATB dura

5、tion by PCT levels on ATB consumption in pts with severe sepsis and no proven source and pathogen.All kind of hospitalized patients12 studiesAUC PCT AUC CRP (p 0.05) PCT 集合的靈敏度：集合的靈敏度：8888 集合的特異性：集合的特異性：8181CRP 集合的靈敏度：集合的靈敏度：7575 集合的特異性：集合的特異性：6767PCTIL-6CRPMller et al., CCM 2000lactatesMuller et al

6、.,Circulation 2004PCTPCT血中濃度與病程發(fā)展呈正相關(guān)血中濃度與病程發(fā)展呈正相關(guān)對于感染程度及器官機能障礙的嚴重性進行準確的判斷對于感染程度及器官機能障礙的嚴重性進行準確的判斷E.J. Giamarellos-Bourboulis et al.,Jan 07 . Sept. 2008 . Mortality Rate in Patients with Sepsis.(The Hellenic Sepsis Study Group) Outside ICU: - PCT 0.12 ng/ml: Mortality rate 19.5%Inside ICU: - PCT 0.5

7、3 ng/ml: Mortality rate 45.1%報警值報警值: : 所有數(shù)值所有數(shù)值 1.0 1.0ng/ml, ng/ml, 從第一天高從第一天高于于 1.0 1.0ng/mlng/ml時開始計算時開始計算非報警值非報警值: :從第一天高于從第一天高于 1.0 1.0ng/mlng/ml時開始時開始減少減少, ,并以后數(shù)值均并以后數(shù)值均 1.0ng/ml 1.0ng)PCT 1.0ng)中位數(shù)中位數(shù)生存者生存者死亡者死亡者PCT2.7ng/ml16.0ng/mlCRP154.0 mg/L173.5 mg/LWBC14.0 109/L16.0 109/LJensen et al.,

8、Crit Care Med, 2006指導(dǎo)抗生素治療 是否需要抗生素處方？是否需要抗生素處方？ 評估抗生素治療成功與否？評估抗生素治療成功與否？ 什么時候停抗生素什么時候?？股??抗生素治療每延遲抗生素治療每延遲1 1小時，死小時，死亡亡率上升率上升7%7%Kumar et al., CCM 2006D. Antimicrobial Therapy We recommend that intravenous antimicrobial therapy be started as early as possible and within the first hour of recognitio

9、n of septic shock (grade 1B) and severe sepsis without septic shock (grade 1C). Appropriate cultures should be obtained before initiating antibiotic therapy but should not prevent prompt administration of antimicrobial therapyD. Antimicrobial Therapy We suggest the use of low procalcitonin levels or

10、 similar biomarkers might be useful to assist the clinician in the discontinuation of empiric antibiotics in patients who appeared septic, but have no subsequent evidence of infection (grade 2C).Thirty-three studies fulfilled inclusion criteria (3,943 patients, 1,828 males, 922 females; mean age: 56

11、.1 yrs;1,825 patients with sepsis, severe sepsis, or septic shock; 1,545 with only systemic inflammatory response syndrome); eight studies could not be analyzed statistically. Global mortality rate was 29.3%Global odds ratios for diagnosis of infection complicated by systemic inflammation were 15.7

12、for the 25 studies (2,966 patients) using procalcitonin (95% confidence interval, 9.127.1) and 5.4 for the 15 studies (1,322 patients) using C-reactive protein (95% confidence interval, 3.29.2).Crit Care Med 2006; 34:19962003Global diagnostic accuracy odds ratios for procalcitonin (PCT, circle, soli

13、d line) and C-reactiveprotein (CRP, triangle, dashed line); n 15 studies. OR, odds ratio; CI, confidence interval.Summary receiver operating characteristics curves for procalcitonin (circle, solid line) and Creactive protein (triangle, dashed line), accordingto Moses and Littenberg model; n 15 studi

14、esLancet 2004; 363, 600-607 研究背景：研究背景：在西方國家，下呼吸道感染在西方國家，下呼吸道感染(LRTI)是應(yīng)用抗生素最常見的指征是應(yīng)用抗生素最常見的指征目前臨床癥狀、體征以及常用的實驗室檢查，均無法準確分辨目前臨床癥狀、體征以及常用的實驗室檢查，均無法準確分辨LRTI的的病原體病原體(細菌細菌?病毒病毒?) ，因此約，因此約75%的患者接受抗生素的治療，盡管有的患者接受抗生素的治療，盡管有時候是病毒感染時候是病毒感染針對細菌感染，針對細菌感染，PCT是一個敏感性較高的生物學(xué)指標，它在一定程是一個敏感性較高的生物學(xué)指標，它在一定程度上可以協(xié)助臨床內(nèi)科醫(yī)師管理抗生素

15、的使用度上可以協(xié)助臨床內(nèi)科醫(yī)師管理抗生素的使用標準組標準組PCT指導(dǎo)組指導(dǎo)組 Good clinical outcome 好的臨床效果好的臨床效果 97% 97%ATB prescribed 抗生素用率抗生素用率 83% 44%Duration of ATB treatment (d) 抗生素治療天數(shù)抗生素治療天數(shù) 12.8 10.9ATB cost per patients (US$) 抗生素成本抗生素成本 202.5 96.3p = 0.03p = 0.003p 0.001p 70%70%推測為細菌感染的推測為細菌感染的CAPCAP 病人鑒病人鑒定不出致病細菌定不出致病細菌結(jié)果表明：結(jié)果表

16、明：使用使用PCT指導(dǎo)抗生素的使指導(dǎo)抗生素的使用用,其用藥療程由其用藥療程由12天降至天降至5天，縮短天，縮短約約 55，但其治療效果不變，但其治療效果不變n=151 (n=151 (標準組標準組), ), n=151 PCT n=151 PCT 指導(dǎo)組指導(dǎo)組PCT PCT 指導(dǎo)下，在病人到達醫(yī)院當天，抗指導(dǎo)下，在病人到達醫(yī)院當天，抗生素使用減少生素使用減少14%14%， (99% (99% Vs 85%), Vs 85%), 在整個療程中，在整個療程中，PCTPCT指導(dǎo)組的療程時間指導(dǎo)組的療程時間為為5 5天，標準組為天，標準組為12 12 天天兩組的治療結(jié)果相約兩組的治療結(jié)果相約 : :

17、整體為整體為 83% 83%Christ-Crain M et al. Am J Respir Crit Care Med. 2006 Apr 7PCTPCT指導(dǎo)指導(dǎo)ICUICU患者的抗生素治療患者的抗生素治療Hochreiter et al., Anaesthesist 2008;57:571-577標準標準: : 如果臨床感染的癥狀和體征改善如果臨床感染的癥狀和體征改善- 并且并且PCT 1 ng/ml- 或者或者3天后天后PCT下降超過初始值下降超過初始值 25-35% (1ng/ml)= = 建議結(jié)束抗生素治療建議結(jié)束抗生素治療Hochreiter et al., Anaesthesi

18、st 2008;57:571-577抗生素治療時間抗生素治療時間: - PCT組：組：5.9 1.7 d- 對照組：對照組：7.9 0.5 d =無明顯副作用無明顯副作用. 5-85-8天就足夠了嗎？天就足夠了嗎？PCTPCT指導(dǎo)指導(dǎo)ICUICU患者的抗生素治療患者的抗生素治療Nobre et al, Am J Respir Crit Care Med. 2008;177(5):498-505PCT指導(dǎo)指導(dǎo)抗生素治療抗生素治療Schuetz P et al, JAMA. 2009;302 (10):1059-1066目的：目的：監(jiān)測血清監(jiān)測血清PCT水平是否能在不增加嚴重并發(fā)癥風險的情況下水平

19、是否能在不增加嚴重并發(fā)癥風險的情況下,最大程度地減少濫最大程度地減少濫用抗生素用抗生素對象：對象：2006年年10月月-2008年年3月瑞士月瑞士6家醫(yī)院的家醫(yī)院的1359例例嚴重嚴重LRTI患者患者設(shè)計：設(shè)計：該研究是一項多中心、非劣性、隨機控制研究該研究是一項多中心、非劣性、隨機控制研究將入選患者隨機分為對照組和將入選患者隨機分為對照組和PCT指導(dǎo)治療組指導(dǎo)治療組(PCT組組)對照組根據(jù)標準指南確定的抗生素治療方案，對照組根據(jù)標準指南確定的抗生素治療方案，PCT組則同時參考血清組則同時參考血清PCT水平水平終點：終點：死亡、入死亡、入ICU、發(fā)生并發(fā)癥以及、發(fā)生并發(fā)癥以及30天內(nèi)復(fù)發(fā)感染需

20、要抗生素治療天內(nèi)復(fù)發(fā)感染需要抗生素治療1825例入選LRTI患者排除237例不合格患者篩選出1588例排除207例：51例患者嚴重免疫抑制29例患者有伴隨感染25例患者已服用有效藥物45例患者有HAP45例患者有嚴重并發(fā)癥12例患者其他情況1381例患者隨機分組687例隨機分到PCT組694例隨機分到對照組16例患者經(jīng)同意后退出試驗1例未跟進34例患者死亡6例患者經(jīng)同意后退出試驗0例未跟進33例患者死亡671671例最終入研究分析例最終入研究分析16例經(jīng)同意后退出688688例最終入研究分析例最終入研究分析6例經(jīng)同意后退出636例完成30天隨訪655例完成30天隨訪Phillip Schuet

21、z, et al. JAMA, 2009(302)10:1059-1066研究后列入時間(天)Phillip Schuetz, et al. JAMA, 2009(302)10:1059-1066Primary outcomes included the duration of antibiotic therapy for the first episode of infection and 28-day mortality. Secondary outcomes included length of ICU stay, length of hospitalisation, antibioti

22、c-free days within the first 28 days of hospitalisation, recurrences, and superinfections2,199 patients were included in the trials, of which 1,098 were assigned to thePCT-guided treatment arm and 1,101 were assigned to the control group.antibiotics were discontinued when PCT was lower than a value

23、that ranged from 0.5 to 1 ng/ml. Intensive Care Med 2012Duration of antibiotic therapy for the first episode of infection was reduced in favour of PCT-guided treatment pooled weighted mean difference (WMD) = -3.15 days, random effects model, 95 % confidence interval (CI) -4.36 to -1.95, P0.001.Matth

24、aiou DK et al. Intensive Care Med 2012Matthaiou DK et al. Intensive Care Med 2012Matthaiou DK et al. Intensive Care Med 2012Matthaiou DK et al. Intensive Care Med 2012Secondary outcomes The length of ICU stay were provided in six out of seven of the included RCTs . There was no difference in length

25、of ICU stay The length of hospitalisation were provided in three of seven of the included RCTs . There was no difference in length of hospitalisationSecondary outcomes Antibiotic-free days within the first 28 days of hospitalisation were provided in three out of seven of the included RCTs . There was an increase in antibiotic-free days within the first 28 days of hospitalisation in favour of the PCT-guided treatment arm with a pooled WMD of 3.08 days (