第2章作業(yè)評估與記錄(屈云竇祖林)

1、第二章 作業(yè)治療評估與記錄第一節(jié) 概述一、作業(yè)治療評估的目的二、分類和步驟第二節(jié) 任務分析和活動分析一、任務分析二、活動分析第三節(jié) 加拿大作業(yè)活動行為評估第四節(jié) 作業(yè)治療記錄本章內容作業(yè)評估概述第一節(jié)作業(yè)治療流程病人轉介到作業(yè)治療部收集信息觀察評估分析“診斷”確定目標制定方案實施治療觀察評估回歸家庭、單位、社會作業(yè)治療 “診斷”與臨床醫(yī)學診斷作業(yè)治療評估與物理治療等其他評估作業(yè)治療評估目的 明確作業(yè)治療明確作業(yè)治療“診斷診斷” 找出患者有哪些活動障礙和功能障礙，程度如何，包括確定障礙的部位、性質和程度，了解患者喪失的功能 推斷治療潛力 即了解患者的機能代償情況和預測治療后能達到的情況，判斷患者

2、的治療前景是完全恢復、部分恢復或者難于恢復 根據 “診斷”，正確地制定治療目標，包括短期目標及長期目標 確定損傷或疾患的程度、掌握障礙原因，可以確立治療的方案 評估是判斷治療結果的依據 可以給患者、家屬及醫(yī)療單位展示治療效果，以利于進一步的治療，或者中止治療后進行預后總結 根據當時、當地及康復機構的條件，制定多個治療方案，分析比較每個方案的療效及投入效益比例，篩選出花費小而效果好，患者及家屬接受的治療方案康復評估方法分類康復評估方法分類 康復醫(yī)學通用評定方法 作業(yè)治療特用評定方法康復醫(yī)學通用評定方法康復醫(yī)學通用評定方法 康復治療人員均采用的方法。如：徒手肌力評估、關節(jié)活動度評估、心理評估、心肺

3、功能評估和電診斷等作業(yè)治療特用評定方法作業(yè)治療特用評定方法 主要被作業(yè)治療師采用 任務分析、活動分析、加拿大作業(yè)活動行為評估、職業(yè)評估、環(huán)境評估、手功能評估和認知知覺評估等作業(yè)治療評估階段作業(yè)治療評估階段重點突出 方法熟悉結果客觀綜合分析配合環(huán)境評定專用注意事項評定重點應突出評定重點應突出 重點在生活自理、學習和工作活動有關的綜合性功能上 日常生活活動能力評估、步態(tài)評估、上肢活動能力評估（手功能評估）和工作生產相關的能力評估等所選方法應熟悉所選方法應熟悉 必須選擇熟悉的評估方法，盡量選擇技術可靠、精確度高、重復性好的無創(chuàng)傷性的方法 用儀器測定，盡可能避免儀器操作上的誤差評估結果應客觀評估結果應

4、客觀 選用儀器法、指數法、量表法和操作評分等，盡可能避免只通過患者或家屬進行口頭描述進行評估 關注評估方法的信度和效度，強調方法學標準化、定量化重視疾病專用評定重視疾病專用評定 腦血管意外、癡呆、手外傷和類風濕關節(jié)炎等疾病，各有專門的功能評定量表，診斷性強，能較確切地全面反映患者的功能狀態(tài)，應該盡可能的選用評估結果綜合分析評估結果綜合分析 對所得評估結果，要結合病史、臨床體檢結果及其它資料作全面分析，排除因操作或主觀判斷等各方面的誤差因素，做出客觀、準確結論注重患者配合和環(huán)境影響 評定開始前應向被評定者講明注意事項，求得合作，保證被評定者處于評定所要求的生理狀態(tài) 評定環(huán)境應相對安靜、整潔，空氣

5、新鮮和溫度適中，以盡可能減少環(huán)境對評定結果的影響任務分析和活動分析第二節(jié) 活動范疇（performance areas）是指人類的所有基本活動，包括： 日常生活活動（activities of daily living） 工作生產活動（work and productive activities） 休閑娛樂活動（play or leisure activities）活動范疇活動范疇（Performance Areas）o 功能性轉移：維持家庭內生活的轉移能力社區(qū)內轉移：參與外出社交活動的轉移能力 行為構成（performance components）是指活動中每一項動作的基本構成要素 動作的

6、基本步驟、運動類型和所需的基本功能行為構成行為構成作業(yè)行為構成（Performance Components）A. 感覺運動構成 (Sensorimotor Components) 1. 感覺2. 神經肌肉骨骼3. 運動能力作業(yè)行為構成（Performance Components）B. 認知整合與構成（Cognitive Integration and Cognitive Components）作業(yè)行為構成（Performance Components）C. 社會心理技能和構成（Psychosocial Skills and Psychological Components）1. 心理能力2

7、. 社會能力3. 自我保護能力活動范疇行為構成活動所需功能目前患者功能說明（如不需要可以標識為“無”）大中小大中小A. 感覺運動構成 1. 感覺 a. 感覺意識 b. 感覺過程 (1) 觸覺 (2) 本體覺 (3) 前庭 (4) 視覺 (5) 聽覺 (6) 味覺 (12) 嗅覺 c. 知覺過程 (1) 實體覺 (2) 運動覺 (3) 疼痛反應 (4) 軀體辨別 (5) 左右辨別能力 (6) 物體辨別 (7) 空間定位 (8) 視遮蓋分辨 (9) 物體前后辨別 (10) 深度感知能力 (11) 空間關系辨別 (12) 局部定向 2. 神經肌肉骨骼 a. 反射 b. 關節(jié)活動度 c. 肌張力 d.

8、 肌力 e. 耐力 f. 姿勢控制 g. 姿勢定位 h. 軟組織完整性 3. 運動能力 a. 粗大運動協調 b. 越中線運動 c. 單側性運動 d. 雙側整合運動 e. 運動控制能力 f. 改變慣性運動 g. 精細協調與靈活性 h. 手-眼協調能力 i. 聽-運動控制能力 B. 認知整合與構成 1. 警覺水平 2. 定向定位 3. 辨認 4. 注意力維持 5. 活動開始 6. 活動終止 7. 記憶能力 8. 排序能力 9. 分類能力 10. 概念格式化 11. 位置歸納能力 12. 解決問題能力 13. 學習能力 14. 歸納能力 C. 社會心理技能構成 1. 心理能力 a. 價值觀 b. 興

9、趣 c. 自我認識能力 2. 社會能力 a. 角色活動能力 b. 社會品行 c. 社交能力 d. 自我表達能力 3. 自我保護能力 a. 應對技巧 b. 時間控制能力 c. 自控能力 活動行為場景（performance context）則是指活動發(fā)生的基本外界條件 時空條件、物質和社會環(huán)境等行為場景活動范疇 活動行為場景活動所需場景目前患者場景說明（如不需要可以標識為“無”）大中小大中小A. 時空方面 1. 年齡 2. 發(fā)育 3. 生命周期 4. 殘疾狀況 B. 環(huán)境 1. 物質環(huán)境 2. 社會環(huán)境 3. 文化環(huán)境 任務分析（task analysis） 分析個人活動和行為構成、行為場景之間

10、的動態(tài)關系，是對某一項日常生活活動、工作生產活動或休閑娛樂活動的基本行為構成以及患者完成該活動所應具備行為場景的一個分析認識的過程活動分析（activity analysis） 在治療過程中評估治療性活動中患者的主動性和行為構成，是對一項治療性活動的基本行為構成以及患者能夠完成該活動所應具備的功能水平的一個分析認識的過程分析方法（一）任務分析（一）任務分析任務分析主要評估患者就診時、治療前和治療后的活動與行為構成、行為場景之間的關系?？梢詮膬蓚€方面進行評定： -活動中行為構成的作用 -活動中行為場景的作用（二）活動分析 患者能力應與治療活動所要求的最低水平相符合 可選擇比目前患者水平稍高的治療

11、活動 保證患者經過努力后能夠安全完成，滿足活動后的成就感（二）活動分析 對肌肉骨骼運動系統損傷的患者可以采用生物力學的方法輔助進行作業(yè)活動分析 對中樞神經系統損傷的患者可依據神經發(fā)育學原理進行活動分析分析方法舉例加拿大作業(yè)活動行為評估加拿大作業(yè)活動行為評估 第三節(jié)第三節(jié)Canadian Occupational Performance Measure（COPM） 作業(yè)活動行為評估通常采用加拿大作業(yè)活動行為評估（the Canadian occupational performance measure, COPM），一種以患者為中心、患者意愿為主要治療目標的評估方法 COPM最早由作業(yè)治療師La

12、w 博士確立，于1991年由加拿大作業(yè)治療師學會認定并出版發(fā)行 COPM的實施標志著作業(yè)治療學臨床思想體系的變革，即以醫(yī)師和治療師為中心的作業(yè)治療模式逐漸轉向以患者為中心的治療模式 COPM由患者患者作為主體主體確立治療目標治療目標 COPM的問卷調查表可以幫助作業(yè)治療師和患者確立功能受限的活動項目。初評在最初訪問患者時進行，復評則可以在治療的過程中隨時進行 患者從110分的范圍內為其確認活動受限程度評分，其中1是完全受限（全部依賴），10分是完全不受限（完全獨立） 同時，患者需確定調查當時患者對每項活動自身的滿意度，評分也是從1分（完全不滿意）到10分（完全滿意） 1= 全部依賴 10= 完

13、全獨立 1= 全部不滿意 1= 完全滿意 在患者的自選活動項目中，根據患者目前功能可以選擇作業(yè)治療臨床治療目標 通過治療前后滿意度評分變化可以評測患者對治療的滿意程度 根據活動分差和滿意度分差可以了解到患者治療前后功能和滿意度的改變生產活動自理娛樂休閑 評估時間評估時間評估內容評估內容初評復評活動項目活動評分 1滿意度評分 1活動評分2滿意度評分 21234512345123451234512345得分 活動分1=活動評分總和項目數滿意度分1=滿意度總和項目數活動分2=活動評分總和項目數滿意度分2=滿意度總和項目數活動分差=活動分2-活動分1滿意度分差=滿意度分2-滿意度分1表2-3：COPM

14、評定表案例分析o 患者XX，女性，32歲，已婚，育有一兒（6歲）一女（3歲o 一年前車禍后右側大腿截肢，于左側下肢多處取皮植于截肢處案例分析目前情況o P：殘肢感覺異常，健肢輕度髖關節(jié)活動度降低，生活態(tài)度積極樂觀o E：物理環(huán)境（家住三樓無電梯），社會環(huán)境（家庭支持）o O：日常生活自理，偶爾參加社交活動項目分數（010）自理活動個人護理（穿衣，洗澡）10功能性轉移（各種轉移）10社區(qū)活動(使用交通工具）10生產性活動工作有薪工作2志愿活動3家務管理（打掃衛(wèi)生，做飯）5玩耍（技能游戲）10休閑安靜娛樂（愛好，手工）10活動性娛樂（郊游，旅游）2社交活動（串門，聚會）4 評估時間評估內容初評復評

15、兩月后活動項目活動評分 1滿意度評分 1活動評分2滿意度評分 21有薪工作2志愿活動3家務管理4社交聚會5郊游1223354452112235455313253646541325374755得分 活動分1=活動評分總和項目數 3.2滿意度分1=滿意度總和項目數 3.2活動分2=活動評分總和項目數 4.8滿意度分2=滿意度總和項目數 5.4活動分差=活動分2活動分1 = 1.6滿意度分差=滿意度分2滿意度分1 = 2.2表2-3：COPM評定表作業(yè)治療記錄第四節(jié) 作業(yè)治療師對患者疾病在作業(yè)治療實踐中的發(fā)生、發(fā)展、轉歸，及評估、診斷、治療計劃等醫(yī)療活動過程的記錄，包括病情和診療過程所進行的連續(xù)性記

16、錄 形式包括文字、 符號、 圖表、圖形等資料的總和，包括門(急)診治療性文書和住院治療性文書作業(yè)治療記錄來源導向的醫(yī)療記錄問題導向的醫(yī)療記錄醫(yī)療記錄的整理o 文件記錄內容的整理： 主觀、客觀、分析、計劃 (SOAP)o 內容的邏輯順序： 適應整理格式的指導原則個別化教學計劃 標準化的MEDICARE格式 電腦化的文件記錄記錄卡 活頁及填空表格 書信格式 內容呈現的形式SOAP等格式記錄1.來源導向（source-oriented）醫(yī)療記錄2.問題導向(problem-oriented）醫(yī)療記錄醫(yī)療記錄的整理 來源導向的醫(yī)療記錄（SOMP）是依照臨床機構所提供的醫(yī)療服務來做整理。來源導向的醫(yī)療記

17、錄順順 序序醫(yī)師的記錄護士的記錄物理治療師職能治療師 檢驗結果內內 容容1 1.資料資料2.2.問題問題3.3.治療計劃治療計劃4.4.目標目標5.5.進展記錄進展記錄6.6.治療效果治療效果缺缺 點：點： 1. 費 時 花很多時間看完各部門的記錄，造成醫(yī)療給付及質量控制審核上的困難。2.各自為政，缺乏溝通會帶來新的問題 問題導向的醫(yī)療記錄（POMB），這類型醫(yī)療記錄的內容是圍繞確認及治療患者的問題來做整理。問題導向的醫(yī)療記錄順順 序序資料庫（data base） 問題表（problem list ） 治療計劃（treatment plans） 進展記錄（progress notes） 出院記

18、錄（discharge notes ）o 內容：n 每一記錄區(qū)均包含由各醫(yī)療部門所填寫的資料n 各醫(yī)療人員的記錄可以記錄在同一頁上。o 優(yōu)點：n 各部門間有了更好的溝通，n 在調閱醫(yī)療記錄時，能更容易找到需要的資訊。 o 目前最常用的資訊整理方式為SOAPo 主觀:Subjectiveo 客觀:Objectiveo 分析:Analysiso 計劃:Plano 是POMR（problem-oriented medical record）方式的一部分。文件記錄內容的整理 n 在S的記錄區(qū)記載著主觀資料n 由患者本身、患者的照顧者、家屬或是重要他人（significant other）所提供的資訊。

19、n 醫(yī)療人員在每次見到患者時，都會面談和問問題，而這些有關患者疾病的癥狀（symptoms）及功能不良的敘述都會被放在主觀記錄區(qū)。S：患者主觀資料（Subjective data）S：患者主觀資料（Subjective data）n 在O的記錄區(qū)是客觀的資料n 可由任何受過相同訓練的醫(yī)療專業(yè)人士再次加工或是加以確認的客觀資訊n 這些資訊是由測量、測驗及觀察得到的，它必需以功能性動作或活動的術語來描述。O：患者客觀資料(Objective data)O：患者客觀資料(Objective data) 治療師在診療過程中用各種方法獲得的各種真實的資料 體檢發(fā)現、生理學方面的資料、實驗室檢查結果、心理

20、行為測量結果及其他輔助檢查獲得的資料,還包括患者的態(tài)度、行為等 治療師所看到及所感覺到（視覺和觸覺觀察）的所有有價值的觀察記錄描述患者的功能時要包含的信息n A為評估記錄區(qū)。n 在評估記錄區(qū)，物理治療師依據主觀及客觀記錄區(qū)中的資料做解釋、做臨床判斷及設定功能性治療結果及目標。n 在進展記錄中，將S及O記錄區(qū)中的資料進行總結并且報告患者完成既定治療目標的進展情況。A：患者資料分析(Analysis data)o 例子n 1.右手運動能力得到提高;n 2.能夠從床轉移到椅子里。o 分析n 右手運動能力提高了多少？ 是右手的哪一部位？n 是手肘還是手呢？分析舉例o 分析n 通過什么方法轉移到椅子里？

21、n 希望他們是朝健側還是患側轉移？n 你認為他們需要多少的協助？ 分析舉例P: 對患者的治療計劃（Plan） 治療計劃是作業(yè)治療師根據患者的評估結果，針對患者的所制訂的后續(xù)治療計劃。 治療策略（治療目的和具體治療方式）、對患者的教育等。治療計劃要體現以患者為中心、預防為導向，包括生理、心理、社會醫(yī)學模式的全方位考慮。n P指的是計劃，描述接著會發(fā)生的狀況。n 在評估報告中的這個記錄區(qū)中記載治療師治療計劃的概述。n 在進展記錄的這個記錄區(qū)中，治療師描述在下次治療時及之前，他/她所必須完成的工作。 P: 對患者的治療計劃（Plan）治療計劃記錄包括的信息1.記錄作業(yè)療法、運動或是活動的項目名稱6.患者