焦磷酸鈣沉積病

1、焦磷酸鈣沉積病 2015-12-29k.y.典型病例女，5l歲，因右膝疼痛伴彈響反復發(fā)作3年入院。3年前因扭傷致右膝疼痛，活動不便，經(jīng)抗炎止痛及理療后疼痛緩解，但上癥仍經(jīng)常發(fā)作，查：右膝關節(jié)屈伸可，外側關節(jié)間隙壓痛，過伸過屈疼痛，關節(jié)彈響，麥氏征陽性，血鈣血磷正常，RF陰性，CCP抗體及抗核抗體譜陰性，血尿酸陰性。影像檢查：右膝外側半月板損傷鈣化。關節(jié)鏡：右膝外側半月板鈣化，關節(jié)軟組織表面白色結晶。病理：高倍鏡下軟骨組織內(nèi)藍色類菱形晶體。定義焦磷酸鈣沉積癥(CPPDCDD)是指焦磷酸鈣(CPPD)結晶沉積于關節(jié)內(nèi)纖維軟骨或透明軟骨及其周圍滑膜、韌帶、肌腱、關節(jié)囊所引發(fā)多種癥狀的總稱，亦稱特發(fā)性

2、關節(jié)軟骨鈣化癥、型結晶沉著病、假性痛風等。簡化：一種累及關節(jié)及其他運動系統(tǒng)的與二水焦磷酸鈣（CPPS）晶體沉積有關的晶體性關節(jié)病。病因盡管目前已經(jīng)發(fā)現(xiàn)許多環(huán)境與遺傳因素和焦磷酸鈣沉積病有關，但至今尚未找到具有普遍性的特異性病因。衰老遺傳代謝性因素可繼發(fā)于其他疾病，如甲狀旁腺功能亢進、磷酸脂酶血癥、高鈣血癥、肝豆狀核變性(Wilson病)、血紅蛋白沉著癥、低鎂血癥和慢性腹瀉。發(fā)病機制本病被認為屬代謝性疾病，為焦磷酸代謝異常引起，當軟骨基質細胞外無機焦磷酸(ePPi)顯著增高時引起CPPD結晶形成、沉積。被免疫細胞識別，激發(fā)免疫反應產(chǎn)生炎性病變，損害關節(jié)表面，晶體本身也可直接對關節(jié)軟骨造成機械性損

3、傷，引起關節(jié)腫痛、活動受限。臨床表現(xiàn)與分型在1960年，Zitnan和Sitaj對本病進行了詳細描述，提出“關節(jié)軟骨鈣化癥”的診斷。McCarty和Hollander隨后在關節(jié)液中找到CPPD，臨床表現(xiàn)類似痛風，提出“假痛風”的概念。其他的臨床表型則相應地命名為“假類風濕關節(jié)炎”、“假骨性關節(jié)炎(有或無急性發(fā)作病史)”、“無癥狀型”和“假神經(jīng)營養(yǎng)性關節(jié)炎”等。2011年歐洲抗風濕病聯(lián)盟提出使用統(tǒng)一的、能概括本病特點的臨床診斷術語，將CPPDCDD按臨床表現(xiàn)可分為無癥狀性CPPD沉積、急性CPPD性關節(jié)炎、慢性CPPD炎癥性關節(jié)炎和伴CPPD沉積的骨性關節(jié)炎。急性CPPD性關節(jié)炎常累及一個或幾個

4、四肢關節(jié)，有自行緩解的傾向，發(fā)作間期可以很長。急性發(fā)作時與痛風發(fā)作相似，關節(jié)紅腫、疼痛，但發(fā)作到達峰強度的平均時間較長，且疼痛強度相對較輕，一般不伴其他關節(jié)癥狀，當炎性改變嚴重時可發(fā)熱。急性發(fā)作可以自發(fā)也可因其他內(nèi)科疾病、外科手術等激發(fā)。關節(jié)腔灌洗、腔內(nèi)注射透明質酸及關節(jié)置換術也可能激發(fā)急性發(fā)作。此型相當于McCarty提出的“假痛風”型。慢性CPPD炎癥性關節(jié)炎常累及一個或少數(shù)幾個關節(jié)，尤其膝關節(jié)和腕關節(jié)。炎癥可為慢性持續(xù)性，更多見為遷移性、波動性。慢性炎癥有時會表現(xiàn)為對稱性、持續(xù)性的多關節(jié)炎，晨僵，c反應蛋白升高，紅細胞沉降率加快。甚至10的患者類風濕因子陽性，很容易與類風濕性關節(jié)炎混淆。

5、x線片示軟骨鈣化、軟骨下骨硬化、骨骺囊性變、骨贅形成等有助鑒別，在關節(jié)液中找到CPPD可確診。此型相當于“假類風濕關節(jié)炎”型。伴CPPD沉積的骨性關節(jié)炎臨床表現(xiàn)和普通骨性關節(jié)炎一樣，軟骨鈣化并不影響預后。關節(jié)炎出現(xiàn)不典型的關節(jié)分布(包括腕關節(jié)、肩關節(jié)等非承重關節(jié))、不典型的關節(jié)內(nèi)分布、顯著的骨贅增生、大或融合的軟骨下囊腫及骨碎片和關節(jié)破壞，需考慮伴CPPD沉積。此型相當于“假骨性關節(jié)炎”型。另外，臨床上尚發(fā)現(xiàn)許多CPPD-CDD并無癥狀，且隨年齡的增長，身體健康的老人群體中發(fā)現(xiàn)率增高，因此界定其為退行性改變還是病理性改變有困難。但歐洲抗風濕病聯(lián)盟還是將其歸為CPPD-CDD的一個亞型(無癥狀型

6、)，與急性和復發(fā)性關節(jié)炎、慢性炎癥性關節(jié)炎和骨性關節(jié)炎共同構成了CPPDCDD的一個連續(xù)疾病譜系。臨床表現(xiàn)多樣、無特異性，漏診率高，大關節(jié)常見，依次：膝、踝、腕、肘、臀、肩，掌指、跖趾關節(jié)少見影像改變影像學特征：當CPPD-CDD累及軟骨、關節(jié)囊、韌帶、肌腱等出現(xiàn)鈣化時，影像學有異常表現(xiàn)，最具特征性的表現(xiàn)是異常鈣化和關節(jié)間隙損害。纖維軟骨鈣化早期為纖細的點、條狀致密鈣化影，完全鈣化后則顯示出其原有的形狀，最常見膝關節(jié)的半月板，其次為恥骨聯(lián)合，腕關節(jié)三角纖維軟骨盤等。透明軟骨則表現(xiàn)為與關節(jié)面平行的細線狀影，與骨性關節(jié)面有窄的透亮間隙。肌腱、韌帶及關節(jié)囊鈣化顯示為從關節(jié)近端向遠處引申的條狀致密影，

7、常累及膝、髖、肩等大關節(jié)囊及指掌、趾跖間小關節(jié)囊。病理形態(tài)特點：肉眼觀為灰白色石灰樣物沉積在受累的滑膜、關節(jié)囊、關節(jié)軟骨等，可為粉末狀、顆粒狀、小結節(jié)。，高倍鏡下可見CPPD的3種形態(tài)：(1)非晶形的顆粒狀結構；(2)短棒狀或針芒狀結晶呈放射狀排列；(3)“冰川樣”菱形或類菱形結晶；3種形態(tài)多混合存在或以其中一種形態(tài)為主。其中，“冰川樣”菱形結晶是CPDD最具特征性的形態(tài)。診斷與鑒別診斷根據(jù)臨床出現(xiàn)的反復關節(jié)疼痛、活動受限等癥狀，x線在關節(jié)發(fā)現(xiàn)異常鈣化，伴或不伴關節(jié)間隙狹窄，關節(jié)滑液中找到CPPD晶體或送檢的活體組織病理學檢查鏡下見CPPD沉積，一般不難診斷。關于CPPDCDD的診斷，歐洲抗風

8、濕病聯(lián)盟給出了11條建議，并明確指出確診主要靠關節(jié)滑液或活檢組織中找到特征性的CPPD晶體。本病臨床上主要需與痛風、類風濕性關節(jié)炎、不伴CPPD的骨性關節(jié)炎鑒別，鑒別要點是在滑液中或活體組織中找到CPPD晶體。病理組織形態(tài)上主要與以下病變鑒別。(1)痛風。：痛風多見于男性，經(jīng)典發(fā)病部位是第一跖趾關節(jié)，常先累及小關節(jié)，實驗室檢查顯示尿酸明顯升高；痛風是尿酸鈉結晶在滑膜、關節(jié)旁的沉積，在HE染色下為淡染的細小針狀結晶體，周圍的肉芽腫性反應更明顯。(2)腫瘤性鈣鹽沉積癥：多見于兒童和青少年，多發(fā)比單發(fā)更多見，實驗室檢查血鈣水平一般無增高，部分可有高磷酸鹽血癥，表現(xiàn)為軟組織腫塊，多為羥磷灰石沉積，鏡下

9、也表現(xiàn)為嗜堿性鈣鹽沉積，一般不見結晶體形成。早期CPDD的顆粒狀鈣鹽沉積與其他鈣鹽沉積十分相似，如果顆粒狀鈣鹽沉積中混合有菱形結晶體則為CPDD。(3)營養(yǎng)不良性鈣化：指變性、壞死的組織或異物的鈣鹽沉積，多發(fā)生在結核壞死灶、粥樣硬化的血管壁、玻璃樣變的結締組織、壞死的寄生蟲體、蟲卵等，一般無全身性鈣磷代謝障礙，鏡下為嗜堿性顆粒狀鈣鹽沉著，不見晶體形成。(4)其他：如慢性腎功能衰竭引起的繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進、原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進、維生素D過多癥等均可引起軟組織內(nèi)鈣鹽沉積，但結合臨床病史、實驗室檢查，鏡下一般無晶體形成，可鑒別。附表與痛風及堿性磷酸鈣沉積癥鑒別焦磷酸鈣結晶焦磷酸鈣結晶尿酸結晶尿酸結晶堿性磷酸鈣結晶堿性磷酸鈣結晶好發(fā)部位膝、腕跖趾肩關節(jié)滑囊、肌腱。韌帶沉積部位關節(jié)纖維軟骨、關節(jié)囊軟骨及骨關節(jié)旁肌腱組織影像特點關節(jié)軟骨表面線狀鈣化或短條狀鈣化穿鑿樣球形或不規(guī)則鈣化影晶體性狀冰川樣、菱形針狀結晶很小，光亮的錢幣狀結