臨床藥物治療學(xué)——消化系統(tǒng)常見疾病

1、臨床藥物治療學(xué)消化系統(tǒng)常見疾病、消化性潰瘍二、胃食管反流病酸相關(guān)性疾病一、消化性潰瘍（一）發(fā)病機(jī)制GU）和十二指腸潰瘍（DU）。消化性潰瘍（PU）主要指發(fā)生在胃和十二指腸的潰瘍，即胃潰瘍（琬因于后黏液-HCOT.目黏膜血流等度列展素E.表發(fā)生長(zhǎng)因子*攻擊因亍.甘酸、當(dāng)董白熊.結(jié)門蜒桿南翁物£0ID）,或疊r埴記PU是多因素致病，是黏膜攻擊因子和防御因子之間失平衡的結(jié)果。臨床特點(diǎn)：多數(shù)一一消化性潰瘍患者表現(xiàn)為中上腹反復(fù)發(fā)作性節(jié)律性疼痛 DU常表現(xiàn)為饑餓痛（兩餐之間出現(xiàn)上腹痛，持續(xù)至下餐進(jìn)餐后緩解）、夜間痛或清晨痛; GU表現(xiàn)為餐后痛（餐后約1h出現(xiàn)，持續(xù)12h后緩解）少數(shù)一一患者可表現(xiàn)

2、為上腹不適等消化不良癥狀極少數(shù)一一則以嘔血、黑便、急性穿孔等為首發(fā)癥狀。（二）消化性潰瘍的藥物治療原則1 .一般治療原則包括：生活：避免過度緊張和勞累。飲食：規(guī)律進(jìn)食，不過飽，避免辛辣等刺激性食物。鎮(zhèn)靜：對(duì)少數(shù)伴有焦慮、緊張、失眠等癥狀的患者，可短期適量鎮(zhèn)靜藥物。2 .藥物治療原則包括：降低胃酸：抗酸（碳酸氫鈉等）+抑酸（替丁/拉陛）；修復(fù)黏膜：膠態(tài)次枸檬酸鈉（GBS）、前列腺素E、硫糖鋁表皮生長(zhǎng)因子（EGF）、生長(zhǎng)抑素；抗Hp感染：青霉素、克拉霉素、甲硝口坐，三選二；促進(jìn)胃腸動(dòng)力：甲氧氯普胺、多潘立酮、西沙比利；3 .根除HP的治療方案：根除幽門螺桿菌的常用治療方案（書上內(nèi)容）1 .質(zhì)子泵抑

3、制劑+克拉霉素（0.5g）+阿莫西林（1g）,每日2次，共7天；2 .質(zhì)子泵抑制劑+克拉霉素（0.5g）+甲硝陛（0.4g），每日2次，共7天；3 .質(zhì)子泵抑制劑十阿莫西林（1g）+甲硝坐（0.4g）,每日2次，共7天；4 .鈾制劑+阿莫西林（1g）+甲硝陛（0.4g）,每日2次，共14天；5秘制劑+四環(huán)素（0.75g或1g）+甲硝陛（0.4g）,每日2次，共14天；6.質(zhì)子泵抑制劑+鈉制劑+甲硝陛（0.4g）+四環(huán)素（1g）,每日2次，療程714天。根除HP的治療方案：三聯(lián)療法：=PPI+（阿/克/甲，3選2）或=州劑+（阿/克/甲，3選2）四聯(lián)療法：PPI+州劑+（阿/克/甲，3選2）根除

4、幽門螺桿菌感染的方案一線方案示例備注四聯(lián)療法，根除率較高。十PPI十克拉霉素十阿莫西林十鉞'劑療程714d埃索美拉座20mgbid餐前30min無(wú)青霉素過敏史并曾用過青霉素，否則做皮試；克拉霉素避免與他汀類同服，分餐制，避免再感染枸檬酸鉞'鉀0.6gbid餐前30min阿莫西林1.0gbid餐后30min克拉霉素500mgbind餐后30minPPI十克拉霉素十甲硝唾十鎖劑714d甲硝座0.4gbid餐后30min用于青霉素過敏，但耐藥性較高三聯(lián)療法，上述方案去除韌劑，適用于腎功能減退、不耐受韌劑者，但Hp根除率下降。注意：1）Hp根除率不足90%。治療失敗者隔36月后補(bǔ)救治療

5、。2）阿莫西林、吠喃陛酮和四環(huán)素的耐藥率很低；而克拉霉素、甲硝陛和左氧氟沙星的耐藥率高（不可重復(fù)應(yīng)用）。4.抑制胃酸治療一一常規(guī)抑酸治療：PPI早餐前1次，H2RA晚餐后1次;維持抑酸治療：H2RA晚餐后1次消化性潰瘍（PU）分類胃潰瘍（GU）和十二指腸潰瘍（DU）缶床特點(diǎn)DU常表現(xiàn)為饑餓痛（兩餐之間出現(xiàn)上腹痛，持續(xù)至下餐進(jìn)餐后緩解）、夜間痛或清晨痛；GU表現(xiàn)為餐后痛（餐后約1h出現(xiàn)，持續(xù)12h后緩解）并發(fā)癥：1.出血、2.穿孔、3.幽門梗阻、4癌變確診：胃鏡、X線鋼餐發(fā)現(xiàn)龕影“因抑一“攻擊因子”一一胃酸、胃蛋白酶、幽門螺桿菌（Hp）藥物、應(yīng)激、十二指腸內(nèi)容物反流、煙酒“防御因子”胃黏液、HC

6、O3、胃黏膜血流等前列腺素E、表皮生長(zhǎng)因子卜療1.根除Hp治療一一藥物：三聯(lián)療法=PPT+（阿原/甲，3選2）或=砌劑十（阿/克/甲，3選2）四聯(lián)療法=PPT十砌劑十（阿原/甲，3選2）療程：714天。2.抑制胃酸治療一一l常規(guī)抑酸治療：PPI早餐前1次，H2RA晚餐后1次；l維持抑酸治療：H2RA晚餐后1次3.抗酸藥及胃黏膜保護(hù)劑一一上腹痛前、腹痛時(shí)臨時(shí)服用，不能餐后給藥【消化性潰瘍的治療方案】潰瘍治療維持抑酸治療DUHp(+)Hp(-)根除Hp2w+抑酸治療2w常規(guī)抑酸治療4w無(wú)12wGUHp(+)Hp(-)根除Hp2w十抑酸治療46w常規(guī)抑酸治療68w無(wú)12w、胃食管反流病胃、十二指腸內(nèi)

7、容物（胃酸、胃蛋白酶、膽汁中的膽鹽、胰酶）反流至食管。 引起不適癥狀，稱非糜爛性胃食管反流?。∟ERD） 引起食管黏膜破損，稱反流性食管炎（RE）統(tǒng)稱胃食管反流?。℅ERD）。（一）胃食管反流病的藥物治療原則GERD的治療目標(biāo)是：緩解癥狀，治愈食管炎，提高生活質(zhì)量，預(yù)防復(fù)發(fā)和并發(fā)癥。GERD一般治療：改變生活方式是GERD的基礎(chǔ)治療，患者飲食宜少量多餐，忌煙、酒、咖啡、濃茶、巧克力、過酸及過多脂肪食物；避免餐后即平臥、束過緊腰帶及各種腹壓增加情況；平臥時(shí)床頭可抬高2030cm。治療GERD的主要措施：抑制胃酸分泌，促動(dòng)力劑不能起到治療作用。（二）胃食管反流病治療藥物種類和各自特點(diǎn)抑制胃酸分泌初

8、始治療有兩種治療方案。 降階治療：初始治療時(shí)即采用最有效的藥物PPI,迅速緩解癥狀； 升階治療：從H2受體拮抗藥開始用起，若癥狀不能緩解則繼續(xù)采用抑酸能力更強(qiáng)的藥物（PPI）。目前的研究提示前者更符合經(jīng)濟(jì)-成本效益。RE治療一一通常需要強(qiáng)力抑酸治療，然后維持治療。PPIbid約8周，然后維持治療812周，對(duì)于晚間基礎(chǔ)胃酸分泌可改用法莫替丁抑制，以后根據(jù)有無(wú)反流癥狀間斷維持治療；對(duì)于車5度RE和NERD不建議維持治療，而是按需治療。抑酸治療4周，改為按需治療，不宜長(zhǎng)期用抑酸劑。反流性胸痛發(fā)作如果胸痛偶發(fā)，或每周不超過3次，可臨時(shí)對(duì)癥處理，鋁碳酸鎂、硫糖鋁懸液等。食管痙攣胸痛劇烈者可臨時(shí)用硝酸甘油

9、或硝苯地平，但不宜長(zhǎng)期服用，否則反而會(huì)引起下食管括約肌松弛，加重反流。胃食管反流?。℅ERD）"類非糜爛性胃食管反流?。∟ERD）反流性食管炎（RE）缶床特占，、癥狀反酸、燒心、胸痛并發(fā)癥一一出血、食管潰瘍、Barrett食管（癌前病變），療抑酸治療！（促動(dòng)力劑不能起到治療作用）1 .RE:強(qiáng)力抑酸（PPIbid約8周），然后維持治療812周；2 .NERD:抑酸治療4周，改為按需治療，不宜長(zhǎng)期用抑酸劑反流性胸痛發(fā)作1.03次/周，臨時(shí)對(duì)癥處理（鋁碳酸鎂、硫糖鋁懸液）。2.食管痙攣胸痛劇烈者可臨時(shí)用硝酸甘油或硝苯地平，但不宜長(zhǎng)期服用，反而會(huì)引起下食管括約肌松弛，加重反流。關(guān)于消化性潰

10、瘍抗Hp的三聯(lián)療法，下列選項(xiàng)正確的是A.蘭索拉嚏+克拉霉素+甲硝嚏B.奧美拉嚏+阿莫西林+阿奇霉素C.膠體次碳酸鈉+硫糖鋁+甲硝陛D.膠體次碳酸鈉+哌侖西平+替硝陛E.蘭索拉陛+阿莫西林+法莫替丁正確答案A下列藥物不屬于用于治療幽門螺桿菌感染的一線方案典型組方的是A.鈾劑B.組胺”受體阻斷劑C.克拉霉素D.質(zhì)子泵抑制劑E.甲硝陛正確答案B消化性潰瘍抗Hp的四聯(lián)療法使用療程A.8-12周8.1- 2周C.8-10周D.6-8周E.4-6周正確答案BA.埃索美拉嚏B.鋁碳酸鎂C.碳酸氫鈉D.法莫替丁E.多潘立酮屬H2受體拮抗劑黏膜保護(hù)劑的是屬促動(dòng)力藥的是屬質(zhì)子泵抑制劑的是正確答案D、B、E、A可導(dǎo)致消化性潰瘍病的重要病因是A.化學(xué)物質(zhì)的剌激B.強(qiáng)烈的精神剌激C.胃竇部幽門螺桿菌感染D.吸煙E.遺傳因素正確答案C關(guān)于“質(zhì)子泵抑制劑的合理應(yīng)用與治療監(jiān)護(hù)”敘述不正確的是A.高齡患者慎用B.肝功能障礙患者慎用C.合用經(jīng)CYP2CI9代謝的地西泮等藥物血漿半衰期延長(zhǎng)D.多數(shù)為腸溶制劑，服藥時(shí)不宜嚼碎E.妊娠及哺乳期婦女、兒童禁用正確答案C答案解析奧美拉陛、蘭索拉陛、泮托拉陛為肝藥酶才制劑一一使經(jīng)CYP2C19代謝的藥物（地西泮等）的血漿半衰期延長(zhǎng)，而不是質(zhì)子泵抑制劑的血漿半衰期延長(zhǎng)。近年應(yīng)用的胃黏膜保護(hù)劑A.胃分泌素類似物B.腎上腺