手術室管理制度

1、手術室工作制度一、進入手術室人員必須衣帽整齊，更換拖鞋及手術衣、褲、口罩，外出時應更換外出鞋，著外出衣。每次手術完畢，手術衣、褲、口罩、帽子、拖鞋須放回指定地點，處人不得擅入。二、手術室內(nèi)應保持安靜、整潔，禁止吸煙及大聲談笑。三、室內(nèi)的藥品、器械、敷料專人保管，定期查對，及時修理補充，用后放在固定位置.急診手術器材.設備應經(jīng)常檢查，以保證手術正常進行，毒、麻、限劇藥品標志明顯，嚴格管理.未經(jīng)科室領導同意，手術器械不得外借。四、手術通知單須于手術前1日送手術室，如需特殊器械，預先注明.手術室根據(jù)手術通知單按時接送病人手術。五、急診手術由值班醫(yī)師通知手術室，并填寫手術通知單。如急診手術與常規(guī)手術沖

2、突時優(yōu)先安排急診手術.六、接手術病人時，先取病歷并認真核對病人的姓名、床號、年齡、診斷，手術名稱和部位，嚴防差錯。病情允許時應向病人做必要的自我，消除病人的緊張焦慮情緒，體現(xiàn)整體護理內(nèi)涵。七、手術室設24小時值班，堅守崗位，隨時接受急診搶救，不得擅自離崗。八、手術時間為手術開始時間，排定參加手術人員均應在預定時間前20-30分鐘到手術室做好準備工作。臨床科室因故更改、增加或停止手術時，應事先與麻醉科科主任、護士長聯(lián)系。九、手術人員應精力集中，嚴肅認真，嚴格遵守無菌操作常規(guī)，有菌手術與無菌手術應分室進行。手術前后手術室護士應詳細清點手術器械、敷料及縫針等數(shù)目，應及時消毒、清洗、處理污染的器械和敷

3、料.十、對施行手術的病人做詳細登記，按月統(tǒng)計上報。十一、負責保存和及時送檢采集的標本，防止標本丟失。十二、認真做好手術間的衛(wèi)生整頓和空氣消毒，術畢應及時消毒。每周徹底清掃1次，每月培養(yǎng)1次并登記（包括車、物品）.手術用過的器械物品及手術及時清潔或消毒處理。嚴重或特殊感染手術用過的一切器械物品均應作特殊處理，經(jīng)重新消毒后方可再用手術室搶救工作制度一、搶救工作由科主任和護士長（或主管護師以上的）組織指揮，并指派有一定臨床經(jīng)驗和技術水平的醫(yī)師和護士參加搶救工作。搶救人員須全力以赴，明確分工，密切配合，保證搶救及時、迅速有效.二、遇有危重和直接來手術室搶救的危重病人，值班者須及時接應病人，搶救病人，做

4、到分秒必爭.三、搶救過程中，嚴格執(zhí)行技術操作規(guī)程，嚴格交接班制度和查對制度，密切觀察病情，并做好詳細記錄。四、病人所用藥須經(jīng)兩人核對無誤后再用，執(zhí)行口頭醫(yī)囑時，應加以復述，搶救用過的安甑應暫保留，以備查對。五、搶救完畢，做好用過物品的消毒處理工作，并做好搶救記錄，以便總結經(jīng)驗，提高搶救水平。手術室管理制度一、凡進入手術室人員，必須按規(guī)定更換手術室所備衣褲、口罩、帽子、鞋,連續(xù)進行兩臺手術時，在一次手術后如口罩已濕透應更換。外出時應更換外出鞋.手術完畢，衣褲、口罩、帽子、鞋須放到指定地點。二、手術室應嚴格執(zhí)行無菌技術，除參加手術及有關人員外，其他人一概不準入內(nèi)。患有上呼吸道感染者，面部、頸部、手

5、部感染者不可進入手術室.三、手術室內(nèi)應保持肅靜，不可大聲談笑，禁止吸煙。四、先做無菌手術，后做污染手術，禁止同時在一室內(nèi)實施無菌及污染兩種手術。五、施行手術先由住院醫(yī)生提交手術通知單，應于前一天上午10時前提交手術室。如需特殊器械應預先注明。六、急診手術有值班醫(yī)師通知手術室，同時送手術通知單，以免發(fā)生錯誤。如急診手術與常規(guī)手術安排發(fā)生沖突時，優(yōu)先安排急診手術。七、手術時間為手術開始時，經(jīng)排定后，參加手術人員均應在預定時間前2030分鐘到手術室做好準備工作，因故必須更改，增加或停止手術，應預先與護士長或值班護士聯(lián)系.八、值班人員應堅守崗位，隨時準備接受急診手術，不得擅離。九、手術室的工作人員均應

6、熟悉手術室內(nèi)各種器械、設備的固定放置地點及使用方法，用后放回原處。急救藥品、器材必須隨時做好準備，以便立即取用。一般藥品、器材必須隨時檢查，及時修整、補充。十、室內(nèi)一切器械物品未經(jīng)負責人許可，不得擅自外借。十一、手術完畢，用過的器械物品應及時做清潔或消毒處理，然后放回指定地點.嚴重感染或特殊感染手術用過的一切器材，均應作特殊處理，手術間亦重新消毒后方可使用。手術室醫(yī)院感染管理、消毒隔離制度一、手術室醫(yī)院感染管理(一)、入室人員的管理(1)凡進入手術室的工作人員必須更換衣、帽、褲、鞋，不準帶私人用物進入工作區(qū)。(2)入室人員進入限制區(qū)必須戴圓頂帽、戴口罩。(3)工作人員每年一次體檢，按規(guī)定注射乙

7、肝疫苗，患有傳染病者不得入室工作。(4)手術病人入室前，必須更換清潔衣、褲、戴帽及穿腳套。(5)進入手術室的推車輪須經(jīng)消毒后進入半限制區(qū)。(6)工作人員外出必須更換工作衣、帽、褲、鞋。(二)、參觀制度(1)非本室人員及非手術人員未經(jīng)許可不得入內(nèi)。(2)進修、實習人員必須遵照上述規(guī)定執(zhí)行，實習人員須由帶教老師帶領，不得單獨進入手術室。(3)參觀人員須經(jīng)醫(yī)教科或護理部同意后，更換衣、帽褲、鞋、戴口罩，并在指定區(qū)域活動，不得任意穿行。(4)除每日必須做好清潔衛(wèi)生外，每周固定一日為衛(wèi)生日，徹底清潔消毒手術室。(5)專用拖鞋每日用消毒液浸泡后，清洗晾干備用，鞋柜用消毒液擦試,每日一次。二、消毒隔離制度1

8、、嚴格劃分限制區(qū)(無菌區(qū))、半限制區(qū)(清潔區(qū))、非限制區(qū)(污染區(qū))，區(qū)間有明顯標志，有隔離手術間、無菌手術問。2、認真洗手，嚴格按照洗手的消毒方法與步驟進行，每季度對手術醫(yī)生、洗手護士手指培養(yǎng)一次，要有據(jù)可查。3、手術醫(yī)生和器械護士戴上無菌手套后應嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程。4、巡回護士應做好充分準備，盡量減少外出和走動，手術間的門不要隨便打開。5、接臺手術人員在兩臺手術之間要洗手、消毒手臂及更換無菌手術衣、手套，并用消毒液擦拭物體表面及地面。6、做好各類物品的終末消毒.7、凡需手術病人術前一律查肝功能、乙肝全套抗原抗體，陽性者按傳染病隔離技術要求對待。手術室交接班制度一、每班必須按規(guī)定時間交接。接

9、班者須提前15分鐘到崗，手術臺旁交接病人情況及所有用物，做到交的清楚，接的明白，交接不清不能離開崗位。二、接班時發(fā)現(xiàn)的問題由交班者負現(xiàn)，接班后發(fā)現(xiàn)的問題由接班者負責。三、交班者應在交班前寫好交班報告，完成各項工作任務，處理好用過的各種物品，為下一班備好各種需要物品，重要事情詳細交待。手術室安全管理制度一、各種操作要嚴格執(zhí)行查對制度，正確接送病人，術中器械、敷料、縫針、小件等都要經(jīng)三人三次核對無誤.二、各項操作要嚴格執(zhí)行，無菌，技術，操作原則，按操作規(guī)程完成各項工作。三、毒、麻、限劇性藥品的標志明確，專人專柜保管。四、易燃、易爆物品、藥品定位存放。五、手術室電源、貴重物品等交接班，手術間設備檢查

10、無誤，手術后關閉各種電源。六、消防設備、滅火器材等要定位存放。七、節(jié)日、夜間非值班人員不準進入手術室，關好門窗，外大門上鎖，如有緊急情況與護士長、總值班取得聯(lián)系.八、對病人提出的疑問要耐心解釋，盡量保持與手術醫(yī)生一致，必要時讓主管醫(yī)生解釋，對病人的態(tài)度要和藹。手術物品清點查對制度一、所有手術均應清點物品，并記錄。清點時機：手術開始前、關閉體腔前，體腔完全關閉后、縫皮后.清點物品包括手術所用全部器械、敷料（包括小魚、花生米、棉片、紗布、紗墊、紗條）、縫針、線軸；血管吻合術應增點血管針、血管夾。二、手術開始前，必須將手術間的其他紗布等物品清理干凈，并拿出；手術開始，巡回護士即時將手術前的垃圾清理出

11、手術室，清理徹底.三、清點時兩人必須確實看清物品（實物），唱點.如有疑點應馬上重點，應特別注意刀片、螺釘、螺帽，及各種進腔物品的完整性。四、手術臺上的物品不得在手術未完成前隨意挪用，掉落臺下的物品應及時撿起，放在固定的地方，不可在手術未完成前移出。包括切下來的臟器。五、使用清點過的物品如發(fā)現(xiàn)異常（重疊、少帶、物品不完整），應立即通報及時處理.紗布不得隨意剪開，物品剪下來的殘端不得留在臺上，應立即棄去.六、手術過程中增減物品要及時清點并準確記錄。七、清點物品時，發(fā)生意見分歧應立即請示由上級做出決定。八、帶學生、進修生上臺時，必須由帶教老師清點核對并負責。進修生單獨上臺時，巡回護士負全部責任。九、

12、術中放在傷口內(nèi)的紗布、紗墊，司械護士要提示醫(yī)生共同記住。十、縫針用后及時別在針板上或放在針盒內(nèi)，斷針要保存完整，正使用的針不應離開持針器，掉在地上的縫針由巡回護士放入消毒盤內(nèi)。十一、一例手術兩次清點物品時要求：食管手術關膈肌，關胸時均應全部清點。雙切口手術，一側手術完后常規(guī)清點，做另一側重新清點。但前一側用的紗布、紗墊要包好放于手術間內(nèi)，待手術全部結束后再處理。直腸癌根治術中肛門部用的器械、敷料、縫針單獨清點，待手術全部結束后再全部清點。手術標本管理制度一、手術中切取的標本由司械護士妥善保管，不得遺失。二、手術結束核對標本無誤后，將標本置于容器內(nèi)或雙層加厚黃色塑料袋內(nèi),粘貼病理號，然后用95%

13、酉精固定標本（要沒過標本），并封閉容器。三、若為感染手術標本應貼標識注明.四、將標本與病理檢驗申請單一同放在“手術標本柜內(nèi)”。五、核查病理檢驗申請單上病理號是否與標本容器上病理號一致，并認真填寫“手術標本送檢登記本”。六、每天由值班人員負責查對并將標本送至病理科，如在手術臺上時需委托一人負責。七、與病理科人員認真交接，并簽名。八、節(jié)假日期間，標本未能送至病理科的，要嚴格交接班制度手術室衛(wèi)生清潔制度一、手術室衛(wèi)生工作均應采用濕拭清掃；二、手術前用清潔濕拭布擦拭手術間壁柜、無影燈、器械車、手術床、高頻電刀等表面一次，術畢消除污液，敷料和雜物，然后清潔地面；三、每周徹底清潔手術間及室內(nèi)用物；四、接送

14、患者采用對接車，每次清潔并更換被服。手術室無菌物品管理制度一、手術室應設有無菌敷料室，專為存放無菌物品，所有物品均注明滅菌日期.二、高壓滅菌的物品，可存放七天，過期則不可再用，應重新滅菌。四、已打開包皮的物品和容器等，只限24小時內(nèi)存放手術間使用，不可再放回無菌敷料室。五、無菌敷料室應每日擦拭柜架和地面12次，定期消毒作空氣培養(yǎng)，細菌總數(shù)不超過10個/m3,以免污染無菌物品。感染手術管理制度一、特殊感染手術、隔離手術1、就地手術為原則，采用一次性敷料、器械、針筒為好，門口掛隔離牌。2、術中的紗布、敷料及其他能燃燒的物品應全部焚燒。3、器械浸泡于005%t氧乙酸中30分鐘，經(jīng)2次高壓蒸氣滅菌后再

15、處理,包上應貼有紅色傳染病標志。4、未使用過物品集中打包，貼上紅色傳染病標志，高壓滅菌后作常規(guī)處理5、一切接觸患者的用物包括推車、被褥，放置手術間內(nèi)（布類要松散，帶蓋的盒要打開），用甲醛加熱法熏蒸消毒，12.5ml/m3封閉24小時。二、一般感染手術1、器械用雙層黃色塑料袋扎緊注明感染字樣送供應室處理，引流瓶浸泡消毒后按常規(guī)處理。2、手術間空氣消毒，用消毒液擦拭手術床、推車、物體表面、拖地.手術室參觀制度一、凡本院醫(yī)師、進修醫(yī)師、實習醫(yī)師或外來參觀者，必須憑手術參觀牌或醫(yī)務科的介紹信，方可進手術室參觀.科主任及手術指導醫(yī)師除外。二、參觀者需遵守手術室的各項規(guī)章制度。三、參觀者須更換手術室備有的

16、衣、口罩、帽子及鞋方可進人，外出時更換外出鞋，穿外出衣.四、參觀者只得參觀指定的手術，不得任意出入其它手術問。五、參觀時應遵守無菌原則，距離手術無菌區(qū)域33.3cm以上。六、保持室內(nèi)清潔、安靜，不準吸煙。七、參觀后離開手術間前應將參觀用物歸原.八、凡系直系親屬手術，一律不準參觀。九、晚夜班謝絕參觀。參觀人員必須嚴格控制，每臺進修實習人員不超過2人。主管護師、護士長、巡回護士有權管理。十、除本院及進修人員能上臺手術外，其余（包括國內(nèi)專家能上臺手術者）人員一律需要醫(yī)務科批文，方可進入手術室.手術間管理制度一、手術室工作人員必須嚴格遵守無菌操作原則。保持手術間內(nèi)的肅靜和清潔.二、手術間內(nèi)需安排多種手

17、術時，須先做無菌手術，后做有菌手術，術后需進行清潔消毒。三、手術工作人員患有上消化道感染或皮膚病如癰疽時，一律不得進入手術問。四、嚴格控制參觀人數(shù)，根據(jù)手術大小合理安排，一般不超過2人，參觀者應在指定區(qū)域活動，不得任意穿行出入。五、手術間內(nèi)物品應擺放整齊，保持清潔無灰塵，無血跡。私人物品或書報一律不準帶入手術問。因搶救借出的物品，一律經(jīng)消毒后方可放回原處。六、特殊感染患者，必須在隔離手術間進行手術，用過的器械置于雙層黃色塑料袋內(nèi)扎緊并注明感染字樣，送中心供應室處理，手術臺用含氯消毒劑擦拭，手術間內(nèi)進行空氣消毒后，方可使用。七、參加污染手術的人員，術后不得參觀或進入其他手術問。手術室查對制度一、

18、六查十二對六查：1。到病房接患者時查.2?；颊呷胧中g室時。3.麻醉前查。4。消毒皮膚前查。5。手術開始時查。6。關閉體腔前后查。十二對：1.科別2.床號3.姓名4.性別5。年齡6。住院號7.手術問號8。手術名稱9.手術部位10.所帶物品/藥品名稱11.藥物過敏史及有無特殊感染12。手術所用滅菌器械/敷料是否合格及數(shù)量是否符合二、手術取下標本，巡回護士與手術者核對無誤后，方可與病理檢驗單一并送檢。3、 手術標本送檢過程中，各環(huán)節(jié)嚴格查對，并雙方簽字。手術患者壓瘡管理制度一、手術前巡回護士要對病人全身皮膚進行評估，如有壓瘡要及時報告護士長及手術科室護士長.二、手術中要注意保護病人受壓部位，手術時間

19、較長者，每兩小時對手術部位進行按摩，避免發(fā)生壓瘡。三、術后巡回護士認真檢查病人受壓部位皮膚是否完好，并與病房護士交接。四、如發(fā)生壓瘡及時填寫壓瘡報告單，報告護士長及護理部，科內(nèi)相關人員進行討論，提出防范措施。手術室外來醫(yī)療器械管理制度一、外來醫(yī)療器械使用只限于院方招標有資質(zhì)的廠家。二、手術前一天中午十二點以前器械商必須將器械送供應室進行清洗、滅菌。三、器械護士上臺后要與巡回護士認真清點外來器械并檢查質(zhì)量。如有問題立即報告護士長，并與供應室聯(lián)系查明原因.四、器械商不允許上臺參與手術，必要時規(guī)范更衣后，方可在臺下使用激光筆進行指導.五、器械使用后由專職人員初步清洗處理并登記后方可由器械商取走。術前

20、患者訪視制度一、為了更好地使患者配合醫(yī)護人員順利地完成手術，手術前1天手術室護士必須對擇期手術患者進行訪視。閱讀病歷，了解患者一般資料，收集患者臨床資料。二、了解患者的心理狀態(tài)，進行必要的心理疏導及護理。三、做好術前宣教工作向患者講解有關的注意事項；介紹手術、麻醉體位的配合方法及重要性；介紹手術室環(huán)境、手術時注意事項等。四、訪視過程中要體現(xiàn)人文關懷，護士態(tài)度要熱情，主動自我介紹耐心解答患者提出的問題，以減輕或消除患者的疑慮和恐懼心理。認真執(zhí)行保護性醫(yī)療制度。五、訪視內(nèi)容要認真記錄于手術護理記錄單。手術患者身份識別制度一、手術病人需建立腕帶信息，至少使用兩種識別患者身份的方法。腕帶標識應標明患者

21、姓名、性別、年齡、住院號、診斷、手術名稱、手術部位、左右等二、為保證手術的準確無誤，手術室應嚴格落實患者身份識別的措施及流程。三、接手術者到病房后，與患者及家屬溝通，正確識別患者身份。核對腕帶信息書寫是否準確，字跡是否清晰，發(fā)現(xiàn)錯誤及時糾正。四、患者到手術室后，嚴格執(zhí)行手術核查制度，分別在麻醉前、手術前、結束手術離開手術室前由麻醉師、手術醫(yī)師、巡回護士三方共同核對患者身份，并在核查表上簽名。手術安全核查制度一、手術安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術室護士三方（以下簡稱三方），分別在麻醉實施前、手術開始前和患者離開手術室前，共同對患者身份和手術部位等內(nèi)容進行核查的工作。二、本制度

22、適用于各級各類手術，其他有創(chuàng)操作可參照執(zhí)行。三、手術患者均應配戴標示有患者身份識別信息的標識以便核查。四、手術安全核查由手術醫(yī)師或麻醉醫(yī)師主持，三方共同執(zhí)行并逐項填寫手術安全核查表。五、實施手術安全核查的內(nèi)容及流程。（一）麻醉實施前：三方按手術安全核查表依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術方式、知情同意情況、手術部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結果、術前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學資料等內(nèi)容。（二）手術開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術方式、手術部位與標識，并確認風險預警等內(nèi)容.手術物品準備

23、情況的核查由手術室護士執(zhí)行并向手術醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。（三）患者離開手術室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術方式，術中用藥、輸血的核查，清點手術用物，確認手術標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內(nèi)容.（四）三方確認后分別在手術安全核查表上簽名。六、手術安全核查必須按照上述步驟依次進行，每一步核查無誤后方可進行下一步操作，不得提前填寫表格。七、術中用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術醫(yī)師根據(jù)情況需要下達醫(yī)囑并做好相應記錄，由手術室護士與麻醉醫(yī)師共同核查。八、住院患者手術安全核查表應歸入病歷中保管，非住院患者手術安全核查表由手術室負責保存一年。九、手術科室、麻

24、醉科與手術室的負責人是本科室實施手術安全核查制度的第一責任人。十、醫(yī)療機構相關職能部門應加強對本機構手術安全核查制度實施情況的監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改進的措施并加以落實.手術部位確認標識制度與規(guī)范一、術前一日，責任護士遵醫(yī)囑對手術患者進行查對（內(nèi)容包括：床號、姓名、性別、年齡、手術名稱、手術部位）0二、經(jīng)查對確認無誤后，對手術區(qū)域進行皮膚準備，并記號筆做標識.三、在患者手腕上戴上腕帶，標明床號、姓名、手術名稱、雙側手術部位注明左、右。四、夜班護士認真檢查手術患者的術前準備情況，核對患者腕帶標識是否與醫(yī)囑相符。五、患者到手術室前，值班護士再次核對手術患者的床號、姓名、手術名稱及部位，再次檢查皮膚準

25、備情況.六、手術病人確認程序：1、接病人時，手術室人員當班護士和共同核對床號、姓名、性別、年齡、疾病診斷、手術名稱，確認無誤后雙方簽字，將患者送到手術室。2、由手術室巡回護士核對簽字。3、麻醉師與病人溝通確認后并簽字.4、手術醫(yī)生術前再次核對病人的姓名、性別、年齡、手術部位（尤其是左右側），確認無誤后簽字。手術中安全用藥制度一、接受清潔手術前，在術前0.51小時內(nèi)給抗生素，使手術切口暴露時局部組織中以達到足以殺滅手術過程中入侵切口細菌的藥物濃度。二、為保證術中用藥準確無誤，制定嚴格的查對制度，首先由巡回護士接患者負責藥品名稱、劑量及皮試結果的核對，如實后再次核對醫(yī)囑及藥品，無誤后方可使用。三、

26、在搶救患者過程中，正確執(zhí)行醫(yī)囑，口頭遺囑要求準確清楚，護士執(zhí)行前必須復述一遍，確認無誤后再執(zhí)行，保留安甑以備事后查對。手術室接送病人制度一、接手術病人時，應按手術通知單核對病房、病員姓名、床號、住院號、手術名稱、手術時間，詢問是否禁食、是否大小便，術前是否用藥、清點手術所帶物品，如病歷、X線片等，并將病人貴重物品交病房值班護士保管，常規(guī)手術于術前30分鐘接入手術室。二、病人接入手術室，應安排在指定的房間，給病人戴好帽子，由值班護士重新核對。三、小兒、精神病患者、神志不清及危重病人應由專人守護，防止墜床.四、手術結束后，攜帶病人物品，由巡回護士及麻醉師送回病房，危重病房由主治醫(yī)師共同陪護送回病房

27、，并親自向值班護士交清術中情況、輸液、引流情況及術后注意事項。并在記錄單上簽字。手術室護士資質(zhì)及技術能力要求-、資質(zhì)要求1、手術室護士長應當具有護師以上專業(yè)技術職務任職資格和3年以上手術室工作經(jīng)驗，具備一定管理能力。2、手術室護士須經(jīng)過嚴格的專業(yè)理論和崗位技術培訓并具備獨立工作能力。3、應當定期接受手術室護理知識與技術的再培訓。二、技能要求1、首次從事手術室工作的護士，安排專職帶教老師，實行一年專科組輪轉(zhuǎn)，經(jīng)考核合格方可從事相關工作。2、具備高度的責任感及慎獨精神，能嚴格執(zhí)行消毒隔離制度及職業(yè)安全防護措施。3、掌握各班職責、業(yè)務管理制度、行政管理制度、儀器設備使用常規(guī)。4、掌握手術室布局與環(huán)境要求，以及物品的清洗、包裝、滅菌、存放常規(guī)。5、建立無菌概念，掌握無菌操作。6、掌握無菌器械臺的建立、外科刷手、遮背式手術衣及無接觸戴無菌手套、常見手術的配合技術、常見手術體位