第8版內(nèi)科學(xué)課件高血壓-副本

1、兩大類 原發(fā)性高血壓 95% 重點(diǎn) 繼發(fā)性高血壓 5% 了解原發(fā)性高血壓原發(fā)性高血壓血壓分類和定義流行病學(xué) 病因與發(fā)病機(jī)制 病理生理 臨床表現(xiàn)和并發(fā)癥 實(shí)驗(yàn)室檢查 診斷與鑒別診斷 預(yù)后 治療特殊類型高血壓的處理 原發(fā)性高血壓（hypertension）是以體循環(huán)動(dòng)脈血壓升高為主要表現(xiàn)的臨床綜合征，簡(jiǎn)稱高血壓，是最常見的心血管疾病。高血壓的界定 臨床及流行病學(xué)資料高血壓定義 未使用降壓藥物情況下診室收縮壓140mmHg和（或）舒張壓90mmHg，分1-3級(jí)分類分類收縮壓收縮壓(mmHg) 舒張壓舒張壓(mmHg)正常血壓正常血壓 120 和和 80正常高值正常高值 120 139 和和/或或 8

2、0 - 891級(jí)高血壓級(jí)高血壓(輕度輕度) 140 159 和和/或或 90 - 992級(jí)高血壓級(jí)高血壓(中度中度) 160 179 和和/或或 100 - 1093級(jí)高血壓級(jí)高血壓(重度重度) 180 和和/或或 110單純收縮期高血壓?jiǎn)渭兪湛s期高血壓 140 和和 90高血壓是我國(guó)心腦血管疾病首要危險(xiǎn)因素高血壓是我國(guó)心腦血管疾病首要危險(xiǎn)因素JAMA. 2004 Jun 2;291(21):2591-9 202067339934455441135134424010203040506070(%)CHD缺血性卒中出血性卒中CVD高血壓吸煙高TC低HDL糖尿病肥胖我國(guó)多省市心血管病危險(xiǎn)因素隊(duì)列研究

3、 (Chinese Multi-Provincial Cohort Study，CMCS) 結(jié)果納入30121名年齡35-64歲的受試者流行病學(xué)n患病率和發(fā)病率世界范圍內(nèi)不同國(guó)家和地區(qū)或種族有差別n我國(guó)高血壓病患病率呈明顯上升趨勢(shì)，總特征 三高高患病率、高致殘率、高死亡率 三低低知曉率、低治療率、低控制率 存在地區(qū)、城鄉(xiāng)、民族差別，隨年齡增長(zhǎng)而升高 男女總患病率無明顯差別我國(guó)我國(guó)2次高血壓患者次高血壓患者知曉率、治療率和控制率調(diào)查知曉率、治療率和控制率調(diào)查n=95035615歲n=27202318歲我國(guó)我國(guó)15組人群組人群知曉率、治療率和控制率變化知曉率、治療率和控制率變化知曉率 治療率 控制

4、率 近近2020年來，我國(guó)高血壓患者的檢出、治療和控制年來，我國(guó)高血壓患者的檢出、治療和控制都取得了顯著的進(jìn)步。都取得了顯著的進(jìn)步。我國(guó)高血壓流行病學(xué)變化趨勢(shì)我國(guó)高血壓流行病學(xué)變化趨勢(shì)32.4%48.4%22.6%38.5%9.5%2.8%0%10%20%30%40%50%1992-19942004-200526.3%30.2%12.1%24.7%6.1%2.8%0%10%20%30%40%19912002病因與發(fā)病機(jī)制病因與發(fā)病機(jī)制-發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制n神經(jīng)機(jī)制n腎臟機(jī)制n激素機(jī)制n血管機(jī)制n胰島素抵抗大腦皮層興奮、抑制平衡失調(diào)大腦皮層興奮、抑制平衡失調(diào)精神緊張精神緊張長(zhǎng)期焦慮長(zhǎng)期焦慮煩煩 躁

5、躁交感神經(jīng)活動(dòng)增強(qiáng)交感神經(jīng)活動(dòng)增強(qiáng)血管收縮血管收縮周圍血管阻力上升周圍血管阻力上升血壓升高血壓升高各種病因腎性水鈉潴留為避免組織過度灌注機(jī)體代償小動(dòng)脈阻力增加高血壓血管緊張素原血管緊張素腎素血管緊張素ACE小動(dòng)脈收縮醛固酮分泌激活交感神經(jīng)高血壓血管重構(gòu)三、三、RAASRAAS激活激活腦/心/腎/血管壁分泌RAS血管壁及心肌肥厚血管平滑肌細(xì)胞和心肌細(xì)胞增生小動(dòng)脈收縮血壓升高血壓升高血管內(nèi)皮NO/PGI2EDCF/ET舒張血管收縮血管失平衡血壓升高胰島素抵抗高胰島素血癥交感神經(jīng)活性亢進(jìn)腎臟鈉水潴留高血壓五、胰島素抵抗（五、胰島素抵抗（IR)IR)高胰島素血癥細(xì)胞Na+-K+-ATP酶活性改變?cè)黾蛹?xì)

6、胞Na+內(nèi)含量刺激交感神經(jīng)活性增強(qiáng)增加腎臟對(duì)水、鈉的重吸收血壓升高病理生理和病理病理生理和病理 血壓主要取決于心輸出量和體循環(huán)周圍血管阻力，平均動(dòng)脈壓（血壓主要取決于心輸出量和體循環(huán)周圍血管阻力，平均動(dòng)脈壓（MBP)=MBP)=心輸出量（心輸出量（COCO）* *總外周血管阻力（總外周血管阻力（PRPR）。隨年齡增加可呈現(xiàn)不同）。隨年齡增加可呈現(xiàn)不同血流動(dòng)力學(xué)特征：血流動(dòng)力學(xué)特征：年輕人：年輕人：心輸出量增加和主動(dòng)脈硬化，體現(xiàn)了交感神經(jīng)系統(tǒng)的過度激活心輸出量增加和主動(dòng)脈硬化，體現(xiàn)了交感神經(jīng)系統(tǒng)的過度激活，男性多見。，男性多見。中年人：中年人：舒張壓增高，伴或不伴收縮壓增高，周圍血管阻力增加而心

7、輸舒張壓增高，伴或不伴收縮壓增高，周圍血管阻力增加而心輸出量不增加。出量不增加。老年人：老年人：?jiǎn)渭兪湛s壓增高最常見，脈壓增大，提示動(dòng)脈硬化。單純收縮壓增高最常見，脈壓增大，提示動(dòng)脈硬化。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)n癥狀：n體征：周圍血管搏動(dòng)：減弱心房顫動(dòng)心房顫動(dòng)主動(dòng)脈夾層主動(dòng)脈夾層癡呆癡呆慢性腎功能衰竭慢性腎功能衰竭心力衰竭心力衰竭左心室肥厚左心室肥厚心肌梗死心肌梗死高血壓腦病高血壓腦病冠心病冠心病腦出血腦出血缺血性缺血性腦卒中腦卒中子癇子癇左心室肥厚左心室肥厚靴型心 高血壓病眼底預(yù)預(yù) 后后 血壓水平 心血管危險(xiǎn)因素 危險(xiǎn)分層 靶器官損害程度很高危很高危很高危很高危很高危很高危很高危很高危很高危很高危

8、臨床并發(fā)癥或合并臨床并發(fā)癥或合并糖尿病糖尿病高血壓治療高血壓治療治療目的治療目的最終目的：通過降壓減少心腦血管并發(fā)癥，降低病死率和病殘率。臨床表明：臨床表明：SBP下降下降10-20mmHg或或DBP下降下降5-6mmHg，3-5年內(nèi)減少年內(nèi)減少n腦卒中腦卒中38%n冠心病事件冠心病事件16%n心力衰竭心力衰竭50%n心腦血管病死亡率心腦血管病死亡率20%降壓藥物發(fā)展史降壓藥物發(fā)展史降壓藥物治療降壓藥物治療n四項(xiàng)基本原則 小劑量開始、優(yōu)先選擇長(zhǎng)效制劑、聯(lián)合用藥、用藥個(gè)體化n降壓藥物的種類 常用的有五大類 n種類：噻嗪類、袢利尿劑和保鉀利尿劑。n作用機(jī)制：利鈉排水，減低細(xì)胞外液容量，降低心排血量

9、和外周血管阻力，降低血壓。n作用特點(diǎn)：緩和而持久，服藥23W后作用達(dá)高峰n適用于輕、中度高血壓、單純收縮期高血壓、鹽敏感性高血壓、更年期女性、合并心衰者。增強(qiáng)其他降壓藥療效 n不良反應(yīng)： 低鉀和影響糖脂和尿酸代謝，乏力、多尿。小劑量使用。痛風(fēng)患者禁用。n代表藥物：降壓藥物-血管緊張素受體拮抗劑n作用機(jī)制：阻滯ATII受體亞型AT1，更充分有效的阻斷血管收縮、水鈉潴留與重構(gòu)。n作用特點(diǎn)：起效緩慢，持久平穩(wěn)n作用優(yōu)勢(shì)：不良反應(yīng)少見n適應(yīng)癥:同ACEIn禁忌癥：同ACEIn常用藥物：降壓藥物降壓藥物-其他類其他類n交感神經(jīng)抑制劑 利血平 可樂定n直接血管擴(kuò)張劑 肼屈嗪n1受體拮抗劑 特拉唑嗪上述藥物

10、不主張單獨(dú)應(yīng)用。導(dǎo)致降壓療效個(gè)體差異的影響因素導(dǎo)致降壓療效個(gè)體差異的影響因素 獲得性因素對(duì)降壓療效個(gè)體差異的影響獲得性因素對(duì)降壓療效個(gè)體差異的影響 降壓藥物降壓藥物- -達(dá)到目標(biāo)血壓的藥物治療達(dá)到目標(biāo)血壓的藥物治療單劑治療單劑治療(30%)(30%)兩種藥物聯(lián)用兩種藥物聯(lián)用(40%)(40%)3 3種或種或3 3種以上種以上藥物聯(lián)用藥物聯(lián)用(30%)(30%)高血壓患者高血壓患者抗高血壓藥物的聯(lián)合治療抗高血壓藥物的聯(lián)合治療加框者為經(jīng)臨床試驗(yàn)證實(shí)為有益的藥物。實(shí)線相連為合理的組合。加框者為經(jīng)臨床試驗(yàn)證實(shí)為有益的藥物。實(shí)線相連為合理的組合。特殊類型高血壓的治療特殊類型高血壓-老年高血壓老年高血壓特

11、點(diǎn)：收縮壓增高、舒張壓降低，脈壓增大；血壓波動(dòng)性大，易出現(xiàn)體位性低血壓及餐后低血壓；晝夜節(jié)律異常、假性高血壓相對(duì)常見。降壓目標(biāo) ：150/90mmHg以下注意：避免過度降低血壓；逐步降壓，避免過快特殊類型高血壓-青少年高血壓青少年高血壓特點(diǎn)：1.原發(fā)為主，輕中度升高，肥胖相關(guān)。明顯升高者多為繼發(fā)原因。 2.50%可發(fā)展為成人高血壓，心臟常受累。 3.絕大多數(shù)通過非藥物治療可達(dá)標(biāo)。治療：ACEI/ARB或CCB為首選 特殊類型高血壓-頑固性高血壓頑固性高血壓定義 三種以上合適劑量降壓藥聯(lián)合治療（一般應(yīng)包含利尿劑），血壓仍未能達(dá)到目標(biāo)水平。原因 假性難治性高血壓 生活方式未獲得有效改善 降壓治療方

12、案不合理 容量負(fù)荷重 胰島素抵抗 繼發(fā)性高血壓治療 特殊類型高血壓特殊類型高血壓- -高血壓急癥和亞急癥高血壓急癥和亞急癥幾個(gè)概念n高血壓急癥：原發(fā)或是繼發(fā)性高血壓患者，在某些誘因作用下，血壓突然和明顯升高（一般超過180/120mmHg,伴有進(jìn)行性心腦腎等重要器官功能不全的表現(xiàn)。包括：高血壓腦病、顱內(nèi)出血、腦梗死、急性心衰、急性冠脈綜合癥、主動(dòng)脈夾層、子癇、急性腎小球腎炎、嗜鉻細(xì)胞瘤危象及圍術(shù)期嚴(yán)重高血壓。n惡性高血壓：少數(shù)病情急驟發(fā)展，舒張壓持續(xù)130mmHg，伴頭痛、視力模糊，眼底出血、滲出和視盤水腫，腎損害突出，持續(xù)蛋白尿、血尿和管型尿。n高血壓亞急癥：血壓明顯升高，但不伴臨床癥狀及進(jìn)

13、行性靶器官損害它們之間的區(qū)別不是血壓升高的程度，而是有無新近發(fā)生的它們之間的區(qū)別不是血壓升高的程度，而是有無新近發(fā)生的急性進(jìn)行性靶器官損害！急性進(jìn)行性靶器官損害！血壓急劇過度升高腦灌注過多腦水腫劇烈頭痛、惡心、嘔吐、煩躁、多汗神志改變、意識(shí)模糊、抽搐、昏迷高血壓急癥的治療高血壓急癥的治療-藥物選擇藥物選擇n硝普鈉（Sodium Nitroprusside） 作用機(jī)制：能直接擴(kuò)張小動(dòng)脈和小靜脈，既能降低心臟前負(fù)荷，也能降低心臟后負(fù)荷。 適應(yīng)癥：各類高血壓急癥 用法、用量：開始用1020g/min，可根據(jù)血壓水平調(diào)整滴入劑量，一般不超過200g/min。連續(xù)靜脈滴注，一般不超過48小時(shí)。 副作用：

14、惡心、嘔吐、肌顫，長(zhǎng)期大劑量發(fā)生氰化物中毒。n 硝酸甘油（nitroglycerin） 作用機(jī)制：擴(kuò)張靜脈為主，較大劑量也擴(kuò)張動(dòng)脈。靜脈應(yīng)用劑量為510g/min開始，每5 10分鐘增加510g/min至100 200g/min。 適應(yīng)癥：高血壓急癥伴有左心衰或急性冠脈綜合征 副作用：心動(dòng)過速、面部潮紅、頭痛、嘔吐等。高血壓急癥的治療高血壓急癥的治療-藥物選擇藥物選擇n尼卡地平（nicardipine） 作用機(jī)制：能直接擴(kuò)張動(dòng)脈，降壓同時(shí)改善腦血流量。 適應(yīng)癥：高血壓急癥合并急性腦血管病 用法、用量：開始用0.5g/kg/min靜脈滴注，可根據(jù)血壓水平調(diào)整滴入劑量，一般不超過10g/kg/mi

15、n。 副作用：心動(dòng)過速、面部潮紅。n拉貝洛爾（labetalol） 作用機(jī)制：兼有受體阻滯作用的受體阻滯劑，起效迅速，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)（3-6小時(shí)）。 用法、用量：開始時(shí)緩慢推注20-100mg，以0.52g/min滴注。 適應(yīng)癥：高血壓急癥伴有妊娠或腎功不全者。 副作用：頭暈、直立位低血壓、心臟傳導(dǎo)阻滯等。繼發(fā)性高血壓繼發(fā)性高血壓繼發(fā)性高血壓的線索n中重度高血壓的年輕患者n癥狀、體征和實(shí)驗(yàn)室檢查有懷疑線索如之體脈搏波動(dòng)不對(duì)稱減弱或消失、腹部血管雜音等n藥物聯(lián)合效果差，或控制良好的血壓近期有明顯升高者n惡性高血壓腎血管性高血壓的特點(diǎn)1.缺少高血壓家族史2.近期出現(xiàn)高血壓而急速進(jìn)入惡性期3.已患高血壓

16、突然加重或年老者發(fā)生惡性高血壓征候群4.患者年齡小而又未找到明確病因5.眼底病變重6.雙腎動(dòng)脈狹窄或孤立腎動(dòng)脈狹窄者易出現(xiàn)肺水腫，合并冠心病者更為突出7.腎臟活檢可見繼發(fā)性的腎臟階段性壞死 陣發(fā)性血壓顯著升高，或持續(xù)性血壓升高陣發(fā)性加重陣發(fā)性血壓顯著升高，或持續(xù)性血壓升高陣發(fā)性加重 高血壓與低血壓交替發(fā)生高血壓與低血壓交替發(fā)生 伴明顯交感神經(jīng)興奮癥狀：頭痛、心悸、大汗三聯(lián)癥伴明顯交感神經(jīng)興奮癥狀：頭痛、心悸、大汗三聯(lián)癥 體型多消瘦體型多消瘦 CTCT顯示腎上腺占位病變，多位于右側(cè)，直徑顯示腎上腺占位病變，多位于右側(cè)，直徑3 35cm5cm以上以上6H6H表現(xiàn)：表現(xiàn)： Hypertension(Hypertension(高血壓高血壓) Headache() Headache(頭痛頭痛) ) Hea