連續(xù)性血液凈化技術(shù)

1、 連續(xù)性血液凈化技術(shù)連續(xù)性血液凈化技術(shù)護理觀察要點護理觀察要點 血透室 曾慧玉連續(xù)性腎臟替代治療（連續(xù)性腎臟替代治療（continuous renal continuous renal replacement therapyreplacement therapy，CRRTCRRT）是指一組體外血）是指一組體外血液凈化的治療技術(shù)，是所有連續(xù)、緩慢清除水分液凈化的治療技術(shù)，是所有連續(xù)、緩慢清除水分和溶質(zhì)治療方式的總稱和溶質(zhì)治療方式的總稱 。 傳統(tǒng)傳統(tǒng) CRRT CRRT 技術(shù)每天技術(shù)每天持續(xù)治療持續(xù)治療 24 24 小時，目前臨床上常根據(jù)患者病情小時，目前臨床上常根據(jù)患者病情治療時間做適當調(diào)整。治

2、療時間做適當調(diào)整。CRRT CRRT 的治療目的已不僅的治療目的已不僅僅局限于替代功能受損的腎臟，近來更擴展到常僅局限于替代功能受損的腎臟，近來更擴展到常見危重疾病的急救，成為各種危重病救治中最重見危重疾病的急救，成為各種危重病救治中最重要的支持措施之一，與機械通氣和全胃腸外營養(yǎng)要的支持措施之一，與機械通氣和全胃腸外營養(yǎng)地位同樣重要。地位同樣重要。定義及概述定義及概述1 1、腎臟疾病、腎臟疾病 重癥急性腎損傷（重癥急性腎損傷（AKIAKI）: : 伴血流動力學不穩(wěn)定和需要持伴血流動力學不穩(wěn)定和需要持續(xù)清除過多水或毒性物質(zhì)，如續(xù)清除過多水或毒性物質(zhì)，如AKIAKI合并嚴重電解質(zhì)紊亂、酸合并嚴重電

3、解質(zhì)紊亂、酸堿代謝失衡、心力衰竭、肺水腫、腦水腫、急性呼吸窘迫綜堿代謝失衡、心力衰竭、肺水腫、腦水腫、急性呼吸窘迫綜合征（合征（ARDSARDS）、外科術(shù)后、嚴重感染等。）、外科術(shù)后、嚴重感染等。 慢性腎衰竭（慢性腎衰竭（CRFCRF）: : 合并急性肺水腫、尿毒癥腦病、心合并急性肺水腫、尿毒癥腦病、心力衰竭、血流動力學不穩(wěn)定等。力衰竭、血流動力學不穩(wěn)定等。適適 應應 證證2 2、非腎臟疾病、非腎臟疾病 包括多器官功能障礙綜合征（包括多器官功能障礙綜合征（MODSMODS）、膿毒血癥或）、膿毒血癥或敗血癥性休克、急性呼吸窘迫綜合征（敗血癥性休克、急性呼吸窘迫綜合征（ARDSARDS）、擠壓綜）

4、、擠壓綜合征、乳酸酸中毒、急性重癥胰腺炎、心肺體外循環(huán)手合征、乳酸酸中毒、急性重癥胰腺炎、心肺體外循環(huán)手術(shù)、慢性心力衰竭、肝性腦病、藥物或毒物中毒、嚴術(shù)、慢性心力衰竭、肝性腦病、藥物或毒物中毒、嚴 重液體潴留、需要大量補液、電解質(zhì)和酸堿代謝紊亂、重液體潴留、需要大量補液、電解質(zhì)和酸堿代謝紊亂、腫瘤溶解綜合征、過高熱等。腫瘤溶解綜合征、過高熱等。適適 應應 證證CRRTCRRT常用治療模式常用治療模式CVVH是指采用中心靜脈建立血管通路，血液由靜脈引出，再通過靜脈回流，利用血泵驅(qū)動進行體外血液循環(huán)的血液濾過治療模式。CVVH q以對流的原理清除以對流的原理清除體內(nèi)大中小分子物質(zhì)。體內(nèi)大中小分子物

5、質(zhì)。 q每天可超濾每天可超濾12-18L12-18L的液體，連續(xù)進行，的液體，連續(xù)進行，模擬腎小球濾過功能。模擬腎小球濾過功能。CVVHCVVHD CVVHD治療原理與普通血液透析相同，但采用靜脈靜脈建立血管通路，通常超過8小時以上的連續(xù)治療時間。q 彌散為主彌散為主q 應用低流量血濾器應用低流量血濾器q 逆向輸入透析液逆向輸入透析液q CVVHDCVVHDFCVVHDF是采用靜脈靜脈建立血管通路，在CVVH的基礎(chǔ)上增加透析以彌補CVVH治療對氮質(zhì)產(chǎn)物清除不足的缺點。對流加彌散，對流加彌散，不僅提高了小分子物質(zhì)的清除率，還能更有效的清除中大分子物質(zhì)。q在在CVVHCVVH基礎(chǔ)上加做透基礎(chǔ)上加做

6、透析以彌補對氮質(zhì)清除不析以彌補對氮質(zhì)清除不足的缺點足的缺點q 對流加彌散，不僅對流加彌散，不僅增加了小分子物質(zhì)的清增加了小分子物質(zhì)的清除率，還能有效清除中除率，還能有效清除中大分子物質(zhì)。大分子物質(zhì)。CVVHDFq應用血漿濾過器應用血漿濾過器連續(xù)分離血漿連續(xù)分離血漿q濾過的血漿進行濾過的血漿進行吸咐吸咐q凈化治療后的血凈化治療后的血漿返回體內(nèi)漿返回體內(nèi)CPFACRRTCRRT基本原理基本原理 經(jīng)由半透膜兩側(cè)的血液及透析液中的分子， 在限定的空間內(nèi)自由擴散，以達到相同的濃 度，最終，分子由高濃度一側(cè)轉(zhuǎn)運至低濃度 一側(cè) 腹膜、透析器的中空纖維膜均是半透膜 應用于透析（dialysis）中 多采用纖維

7、素膜彌散彌散 在跨膜壓（TMP）的作用下，液體從壓力高 的一側(cè)通過半透膜向壓力低的一側(cè)移動（超 濾），液體中的溶質(zhì)也隨之通過半透膜，這 種方法即為對流 人的腎小球以對流清除溶質(zhì)和水分 應用于血液濾過（hemofiltration）中 多采用合成膜對流對流 溶質(zhì)吸附在膜器的表面、或濾器中的活性炭 及吸附樹脂上，從而達到清除的效果 應用于血液灌流、免疫吸附等模式中吸附吸附CRRTCRRT護理觀察要點護理觀察要點CRRTCRRT治療的血管通路治療的血管通路防止阻塞防止阻塞防止感染防止感染防止血流量不足防止血流量不足防止脫管防止脫管導管護理目標導管護理目標選擇合適的封管藥選擇合適的封管藥 物：物：4%

8、4%枸櫞酸、肝素枸櫞酸、肝素治療間期定時治療間期定時4848 7272小時封管一次小時封管一次治療前從管腔內(nèi)各治療前從管腔內(nèi)各 抽出抽出2ml2ml血液棄掉，血液棄掉， 以防血栓進入體內(nèi)以防血栓進入體內(nèi) 防止導管阻塞對策防止導管阻塞對策 避免不必避免不必要的開放導要的開放導管管 : : 采血采血 腸外營養(yǎng)腸外營養(yǎng) 靜脈注射靜脈注射 防止導管阻塞對策防止導管阻塞對策 防止感染對策防止感染對策保持插管處敷料干燥清潔，定時換藥，注意保持插管處敷料干燥清潔，定時換藥，注意觀察創(chuàng)口有無出血、紅腫、分泌物觀察創(chuàng)口有無出血、紅腫、分泌物更換敷料時要嚴格無菌操作更換敷料時要嚴格無菌操作連接管路時應注意無菌操作

9、，導管的接頭要連接管路時應注意無菌操作，導管的接頭要嚴格消毒嚴格消毒加強體溫監(jiān)測，一旦出現(xiàn)置管口化膿或不明加強體溫監(jiān)測，一旦出現(xiàn)置管口化膿或不明原因發(fā)熱，應盡早處理原因發(fā)熱，應盡早處理懷疑導管感染：治療時患者出現(xiàn)發(fā)熱，懷疑導管感染：治療時患者出現(xiàn)發(fā)熱，特別是血透開始后不久發(fā)生寒戰(zhàn)、發(fā)熱，特別是血透開始后不久發(fā)生寒戰(zhàn)、發(fā)熱，而在治療間期未發(fā)生體溫升高懷疑導管而在治療間期未發(fā)生體溫升高懷疑導管感染感染治療前抽取導管內(nèi)血液做血液培養(yǎng)，待治療前抽取導管內(nèi)血液做血液培養(yǎng)，待血培養(yǎng)后選擇敏感抗生素治療，若為陽血培養(yǎng)后選擇敏感抗生素治療，若為陽性應當拔出導管性應當拔出導管導管扭曲、打折，調(diào)節(jié)導管位置導管扭曲

10、、打折，調(diào)節(jié)導管位置置管初期血流量不足多為導管尖端引血口置管初期血流量不足多為導管尖端引血口“貼貼 壁壁”，調(diào)節(jié)導管位置或改變病人體位可以緩解，調(diào)節(jié)導管位置或改變病人體位可以緩解置管后期血流量不足多為導管官腔內(nèi)附壁血栓置管后期血流量不足多為導管官腔內(nèi)附壁血栓 形成形成有導管堵塞或不暢可用尿激酶有導管堵塞或不暢可用尿激酶3 35 5萬萬U U溶栓溶栓防止血流量不足的對策防止血流量不足的對策導管固定妥當，換藥時檢查導管導管固定妥當，換藥時檢查導管的固定情況，有松動或縫線脫落應的固定情況，有松動或縫線脫落應及時處理及時處理治療時防止病人躁動，患肢動作治療時防止病人躁動，患肢動作幅度小，必要時適當采取

11、約束或鎮(zhèn)幅度小，必要時適當采取約束或鎮(zhèn)靜措施，避免拔出置管靜措施，避免拔出置管治療過程中注意保護導管，防止治療過程中注意保護導管，防止意外牽拉，定期觀察管路的固定情意外牽拉，定期觀察管路的固定情況況防止脫管的對策防止脫管的對策 低分子量肝素抗凝低分子量肝素抗凝 局部枸櫞酸抗凝局部枸櫞酸抗凝 無抗凝劑無抗凝劑CRRTCRRT常用常用抗凝技術(shù)抗凝技術(shù) 低分子肝素抗凝低分子肝素抗凝 抗凝技術(shù)（一）抗凝技術(shù)（一）低分子肝素抗凝應用中的注意事項低分子肝素抗凝應用中的注意事項 透析過程中，應確保血管通路通暢，保持透析過程中，應確保血管通路通暢，保持足夠的血流量（足夠的血流量（200200250mL/min

12、250mL/min） ，中，中途途 不宜頻繁停血泵不宜頻繁停血泵 應確保低分子肝素泵入持續(xù)輸入通暢，劑應確保低分子肝素泵入持續(xù)輸入通暢，劑量準確量準確 出血的觀察出血的觀察 局部枸櫞酸抗凝局部枸櫞酸抗凝 抗凝技術(shù)（二）抗凝技術(shù)（二）枸櫞酸鈉可通過絡(luò)合鈣（枸櫞酸鈉可通過絡(luò)合鈣（IVIV因子）來降低體因子）來降低體外循環(huán)管路濾器中血液離子鈣濃度，阻斷血外循環(huán)管路濾器中血液離子鈣濃度，阻斷血液凝固液凝固補充足量離子鈣，凝血功能即可恢復正常補充足量離子鈣，凝血功能即可恢復正常枸櫞酸鈉可被機體充分代謝（枸櫞酸鈉可被機體充分代謝（1Citrate-1Citrate-3HCO33HCO3）抗凝原理抗凝原理

13、血流量越低抗凝效果越好（血流量越低抗凝效果越好（130-1130-15 50ml/min)0ml/min) 補充的鈣劑并不是枸櫞酸結(jié)合的鈣補充的鈣劑并不是枸櫞酸結(jié)合的鈣 嚴重肝功能障礙、嚴重肝功能障礙、 低氧血癥（動脈氧分壓低氧血癥（動脈氧分壓 60mmHg60mmHg） 和和/ /或組織灌注不足、代謝性堿中毒或組織灌注不足、代謝性堿中毒 、高鈉血癥者禁用、高鈉血癥者禁用枸櫞酸抗凝枸櫞酸抗凝應用中應用中注意事項注意事項 低鈣血癥：患者可出現(xiàn)四肢痙攣，手足抽搐，腹痛等低鈣低鈣血癥：患者可出現(xiàn)四肢痙攣，手足抽搐，腹痛等低鈣 癥狀癥狀 處理：減慢枸櫞酸的輸入，靜脈推注鈣劑處理：減慢枸櫞酸的輸入，靜脈

14、推注鈣劑 枸櫞酸中毒：病人陳述異常感受如感覺異常，口周顏面麻枸櫞酸中毒：病人陳述異常感受如感覺異常，口周顏面麻 木，頭暈、心慌等木，頭暈、心慌等 處理處理: :調(diào)整枸櫞酸輸入速度，靜脈推注鈣劑，必調(diào)整枸櫞酸輸入速度，靜脈推注鈣劑，必 要時更改抗凝方式要時更改抗凝方式 并發(fā)癥觀察及處理（一）并發(fā)癥觀察及處理（一） 代謝性堿中毒：大多發(fā)生在肝功能不全的患者，但一般代謝性堿中毒：大多發(fā)生在肝功能不全的患者，但一般 程度較輕。嚴重者可出現(xiàn)呼吸淺而慢，程度較輕。嚴重者可出現(xiàn)呼吸淺而慢， 神經(jīng)肌肉興奮性增高，甚至出現(xiàn)意識障神經(jīng)肌肉興奮性增高，甚至出現(xiàn)意識障 礙乃至昏迷礙乃至昏迷 處理：調(diào)整處理：調(diào)整5%5

15、%碳酸氫鈉的用量甚至暫停輸入碳酸氫鈉的用量甚至暫停輸入 5% 5%碳酸氫鈉，必要時更改抗凝方式碳酸氫鈉，必要時更改抗凝方式 高鈉血癥：多是由于短時間內(nèi)過量輸入枸櫞酸鈉造成。高鈉血癥：多是由于短時間內(nèi)過量輸入枸櫞酸鈉造成。 早期主要癥狀為口渴、軟弱無力、惡心嘔吐早期主要癥狀為口渴、軟弱無力、惡心嘔吐 ，體溫增高。晚期則出現(xiàn)腦細胞失水的臨，體溫增高。晚期則出現(xiàn)腦細胞失水的臨 床表現(xiàn)床表現(xiàn) 處理：調(diào)整甚至暫停枸櫞酸輸入，控制體溫，處理：調(diào)整甚至暫停枸櫞酸輸入，控制體溫， 必要時補液治療必要時補液治療并發(fā)癥觀察及處理（二）并發(fā)癥觀察及處理（二） 無肝素抗凝無肝素抗凝 抗凝技術(shù)（三）抗凝技術(shù)（三）治療前

16、用生理鹽水治療前用生理鹽水1000ml 1000ml 加肝素鈉加肝素鈉50mg50mg循環(huán)預循環(huán)預沖濾器及管路，保留沖濾器及管路，保留3030分鐘后用生理鹽水將肝分鐘后用生理鹽水將肝素沖凈。素沖凈。CRRTCRRT過程中每過程中每303060 60 分鐘分鐘一次阻斷動脈端血流，一次阻斷動脈端血流，用生理鹽水用生理鹽水100100200ml200ml沖洗管路和濾器沖洗管路和濾器對有對有嚴重心衰、嚴重水鈉儲留、肺水腫、需大嚴重心衰、嚴重水鈉儲留、肺水腫、需大超濾量及血流動力學不穩(wěn)定的患者應慎用超濾量及血流動力學不穩(wěn)定的患者應慎用無肝無肝素透析素透析無抗凝劑無抗凝劑應用中應用中的的注意事項注意事項

17、置換量及出超不宜太大，以免血液顯著置換量及出超不宜太大，以免血液顯著濃縮致凝血濃縮致凝血 在透析時，應調(diào)整輸入血液制品及脂肪在透析時，應調(diào)整輸入血液制品及脂肪乳制劑的時間，以免增加凝血的危險乳制劑的時間，以免增加凝血的危險 制定液體平衡計劃應計算沖洗液，均勻制定液體平衡計劃應計算沖洗液，均勻出超，避免液體負荷的過重出超，避免液體負荷的過重 無抗凝劑無抗凝劑應用中應用中的的注意事項注意事項出超量出超量/h=/h=凈超濾量凈超濾量/h+/h+沖沖洗液量洗液量/h/h抗凝過程中的常見護理問題及對策抗凝過程中的常見護理問題及對策 出血出血管路凝血管路凝血常見原因常見原因：抗凝劑劑量使用過量抗凝劑劑量使

18、用過量未評估患者出血性疾病發(fā)生的風險未評估患者出血性疾病發(fā)生的風險 ，患者，患者 存在凝血障礙或血小板功能異常存在凝血障礙或血小板功能異常 （一）出（一）出 血血 治療前應對患者的凝血功能、出血傾向等治療前應對患者的凝血功能、出血傾向等 進行全面評估，以選擇合適的抗凝方法進行全面評估，以選擇合適的抗凝方法 治療中重點觀察原有的出血情況，注意皮治療中重點觀察原有的出血情況，注意皮 膚、粘膜、消化道的活動性出血，嚴密監(jiān)膚、粘膜、消化道的活動性出血，嚴密監(jiān) 測患者的凝血酶原時間等指標測患者的凝血酶原時間等指標 護理對策護理對策 護理對策護理對策 血透過程中盡量避免對置管處過度牽拉血透過程中盡量避免對

19、置管處過度牽拉 針對不同的抗凝劑給予相應的拮抗劑治療針對不同的抗凝劑給予相應的拮抗劑治療 肝素或低分子肝素肝素或低分子肝素魚精蛋白魚精蛋白 使用止血藥使用止血藥 根據(jù)病人情況選擇停止或減少抗凝劑劑量；根據(jù)病人情況選擇停止或減少抗凝劑劑量； 必要時更改抗凝方式必要時更改抗凝方式 （二）管路凝血（二）管路凝血常見原因常見原因： 抗凝劑劑量用量過小或未使用抗凝劑抗凝劑劑量用量過小或未使用抗凝劑 病人處于高凝狀態(tài)病人處于高凝狀態(tài) 報警未及時處理，血泵停轉(zhuǎn)時間過長報警未及時處理，血泵停轉(zhuǎn)時間過長 血泵速度過慢血泵速度過慢 管路預沖不充分，濾器及靜脈壺的濾網(wǎng)有殘管路預沖不充分，濾器及靜脈壺的濾網(wǎng)有殘 留氣

20、泡留氣泡護理對策護理對策選擇生物相容性好的濾器，選擇生物相容性好的濾器，必要時用肝素鹽水預沖管必要時用肝素鹽水預沖管路及濾器路及濾器 充分預沖管路，充分預沖管路，排盡濾器及靜脈壺排盡濾器及靜脈壺濾網(wǎng)中的殘濾網(wǎng)中的殘 留氣泡留氣泡保持足夠的血流量減保持足夠的血流量減少引起血流量下降的少引起血流量下降的因素：翻身、吸痰、因素：翻身、吸痰、病人躁動、管路扭曲病人躁動、管路扭曲、受壓、打折、受壓、打折置換液補充最好采用置換液補充最好采用前稀釋法或前后稀釋前稀釋法或前后稀釋并存并存避免在循環(huán)管路避免在循環(huán)管路中輸血、脂肪乳中輸血、脂肪乳劑等劑等確保抗凝劑泵入持續(xù)確?？鼓齽┍萌氤掷m(xù)輸入通暢，劑量準確輸入通

21、暢，劑量準確濾器及管路重度凝血濾器及管路重度凝血時不能強行回血時不能強行回血體溫過低常見原因體溫過低常見原因 ： 置換液量過大置換液量過大 置換液加溫過低或未加溫置換液加溫過低或未加溫 室溫過低室溫過低 體溫過低體溫過低 調(diào)節(jié)室溫在調(diào)節(jié)室溫在24242626 置換液進入血液前加熱到置換液進入血液前加熱到37373838 必要時給予添加被蓋或電熱毯必要時給予添加被蓋或電熱毯 護理對策護理對策體溫過高常見原因體溫過高常見原因 ： CRRTCRRT機配置的置換液加溫裝置發(fā)生故障機配置的置換液加溫裝置發(fā)生故障 患者自身感染患者自身感染 熱源反應熱源反應 體溫過體溫過高高 檢修檢修CRRTCRRT機配置

22、的置換液加溫裝置機配置的置換液加溫裝置 有特殊治療要求，需降低體溫時超濾有特殊治療要求，需降低體溫時超濾液液 的溫度一般為的溫度一般為35353636 控制感染控制感染 嚴格無菌操作嚴格無菌操作 護理對策護理對策采用多功能監(jiān)護儀，連續(xù)監(jiān)測生命體征采用多功能監(jiān)護儀，連續(xù)監(jiān)測生命體征, ,每每3030 60min 60min測脈搏、呼吸、血壓測脈搏、呼吸、血壓1 1次次, ,預防低血壓的發(fā)生預防低血壓的發(fā)生隨時觀察神志變化隨時觀察神志變化每每4h4h測體溫測體溫1 1次次隨時觀察肢體活動及末梢循環(huán)情況隨時觀察肢體活動及末梢循環(huán)情況生命體征監(jiān)測生命體征監(jiān)測低血壓低血壓原因：原因： 與引血有關(guān)與引血有關(guān)常常出現(xiàn)在開始階段常常出現(xiàn)在開始階段 與超濾量過多或速度過快有關(guān)與超濾量過多或速度過快有關(guān) 與降壓藥物有關(guān)與降壓藥物有關(guān) 與心功能不全、心率失常等有關(guān)與心功能不全、心率失常等有關(guān) 其它：如出血、重度貧血、低蛋白血癥等其它：如出血、重度貧血、低蛋白血癥等緩慢引出血液，血流速由緩慢引出血液，血流速由50 ml/ min50 ml/ m