臨床醫(yī)師資格考試第一站(病例分析

1、絕 密* 年醫(yī)師資格實(shí)踐技能考試臨床第一站（考官用）臨床醫(yī)師國(guó)家醫(yī)學(xué)考試中心* 年 * 月可編輯范本編號(hào)： 001病例摘要：患者女性 ,25 歲，因面色蒼白、頭暈、乏力1 年余，加重伴心慌 1 個(gè)月來診。1 年前無明顯誘因頭暈、乏力，家人發(fā)現(xiàn)面色不如從前紅潤(rùn)，但能照常上班，近1 個(gè)月來加重伴活動(dòng)后心慌，曾到醫(yī)院檢查說血紅蛋白低(具體不詳 )，給硫酸亞鐵口服，因胃難受僅用過 1 天，病后進(jìn)食正常，不挑食，二便正常，無便血、黑便、尿色異常、鼻衄和齒齦出血。睡眠好，體重?zé)o明顯變化。既往體健，無胃病史，無藥物過敏史。結(jié)婚半年，月經(jīng)初潮 14 歲， 7 天 /27 天，末次月經(jīng)半月前，近2 年月經(jīng)量多，

2、半年來更明顯。查體： T 36 ， P 104 次/ 分，R18 次 / 分，Bp 120/70mmHg，一般狀態(tài)好，貧血貌，皮膚粘膜無出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜不黃，口唇蒼白，舌乳頭正常，心肺無異常，肝脾不大 .化驗(yàn)： Hb 60g/L, RBC 3.0?1012/L, MCV 70fl, MCH 25pg, MCHC 30%, WBC6.5?109/L,分類 :中性分葉70% ，淋巴 27% ，單核 3% ，plt 260?109/L，網(wǎng)織紅細(xì)胞1.5%,尿蛋白 (-) ，鏡檢 (-) ，大便潛血 (-) ，血清鐵 50?g/dl。時(shí)間：準(zhǔn)備5 分鐘，口述回答10 分鐘評(píng)分要點(diǎn)： (總分

3、 20 分)一、診斷及診斷依據(jù) (8 分)(一 )診斷：1.缺鐵性貧血月經(jīng)過多所致3 分可編輯范本2.月經(jīng)過多原因待查2 分(二 ) 診斷依據(jù)：1.月經(jīng)過多1 分2.化驗(yàn)：小細(xì)胞低色素性貧血1 分3.血清鐵低1 分二、 鑒別診斷 (5分 )1.慢性病貧血2 分2.海洋性貧血1.5 分3.鐵幼粒細(xì)胞貧血1.5分三、 進(jìn)一步檢查 (4 分 )1.骨髓檢查 + 鐵染色1.5 分2.血清鐵蛋白、總鐵結(jié)合力1.5 分3.婦科檢查：包括B 超、必要時(shí)診刮1 分四、 治療原則 (3 分 )1.去除病因：治療婦科病1.5 分2.補(bǔ)充鐵劑1.5 分編號(hào)： 002病例摘要：男性， 15 歲，因發(fā)熱、食欲減退、惡心

4、2 周，皮膚黃染1 周來診患者 2 周前無明顯誘因發(fā)熱達(dá)38 ，無發(fā)冷和寒戰(zhàn)，不咳嗽，但感全身不適、乏力、食欲減退、惡心、右上腹部不適，偶爾嘔吐，曾按上感和胃病治療無好轉(zhuǎn)。1 周前皮膚出現(xiàn)黃染，尿色較黃，無皮膚搔癢，大便正常，睡眠稍差，體重?zé)o明顯變化。既往體健，無肝炎可編輯范本和膽石癥史，無藥物過敏史，無輸血史，無疫區(qū)接觸史。查體： T37.5 ， P 80 次/ 分， R 20 次 / 分， Bp 120/75mmHg，皮膚略黃，無出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)末觸及，鞏膜黃染，咽(-), 心肺 (-) ，腹平軟，肝肋下2cm ，質(zhì)軟，輕壓痛和叩擊痛，脾側(cè)位剛及，腹水征(-) ，下肢不腫?；?yàn)：血Hb

5、126g/L, WBC 5.2?109/L, N 65%, L 30%, M 5%, plt 200?109/L，網(wǎng)織紅細(xì)胞1.0%, 尿蛋白 (-) ，尿膽紅素 (+) ， 尿膽原 (+) ，大便顏色加深，隱血 (-)時(shí)間：準(zhǔn)備5 分鐘，口述回答10 分鐘評(píng)分要點(diǎn)：（總分20 分）一、診斷及診斷依據(jù)(8 分)(一) 診斷黃疸原因待查：急性黃疸型肝炎可能性大4 分(二 ) 診斷依據(jù)1.發(fā)熱、全身不適、乏力、食欲減退、惡心、嘔吐、右上腹不適等黃疸前期表現(xiàn)，1 周后出現(xiàn)黃疸2 分2.查體發(fā)現(xiàn)皮膚、鞏膜黃染，肝脾腫大，肝區(qū)有壓痛和叩擊痛1 分3.驗(yàn)?zāi)颍耗懠t素及尿膽原均陽性1 分二、鑒別診斷 (5分)

6、1.鑒別黃疸型肝炎的類型2 分2.溶血性黃疸1.5 分3.肝外阻塞性黃疸1.5 分可編輯范本三、進(jìn)一步檢查 (4分 )1.肝功能（包括血膽紅素）2 分2.肝炎病毒學(xué)指標(biāo)1 分3.腹部 B超1 分四、治療原則 (3 分)1.一般治療：休息、多種維生素、嚴(yán)禁飲酒等1分2.抗病毒治療：包括干擾素、拉咪夫定等1分3.護(hù)肝藥物0.5分4.中醫(yī)藥0.5分編號(hào)： 003病例摘要：男性， 35 歲，因腹痛、膿血便2 個(gè)月來診患者 2 個(gè)多月前出差回來后突然發(fā)熱達(dá)38 ，無寒戰(zhàn)，同時(shí)有腹痛、腹瀉，大便每日10 余次，為少量膿血便，伴里急后重，曾到附近醫(yī)院化驗(yàn)大便有多數(shù)白細(xì)胞，口服幾次慶大霉素和黃連素好轉(zhuǎn)，以后雖

7、間斷服用黃連素，但仍有粘液性便，左下腹不適，自覺日漸乏力遂來診，病后進(jìn)食減少，體重似略有下降，具體未測(cè)，小便正常，睡眠尚可。既往體健，無慢性腹瀉史，無藥物過敏史，無疫區(qū)接觸史。檢體： T 37.2 , P 86 次 / 分， R 20 次 / 分， Bp 120/80mmHg，無皮疹和出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，咽(-) ，心肺 (-) ，腹平軟，左下腹輕壓痛，無肌緊張和反跳痛，未觸及腫塊，肝脾未觸及，腹水征(-) ，腸鳴音稍活躍，下肢不腫?？删庉嫹侗净?yàn)：血Hb129g/L, WBC 11.4?109/L, N 78%, L 22%, plt 210?109/L,大便常規(guī)為粘液膿性便

8、， WBC 20-30個(gè) / 高倍，偶見成堆膿球，RBC 3-5個(gè) / 高倍，尿常規(guī)(-)時(shí)間：準(zhǔn)備5 分鐘，口述回答10 分鐘。評(píng)分要點(diǎn)： (總分 20 分)一、診斷及診斷依據(jù)(8 分)(一) 診斷腹瀉原因待診：慢性菌痢可能性大4 分(二 ) 診斷依據(jù)1.開始有急性菌痢史：急性發(fā)熱、腹痛、膿血便、大便鏡檢白細(xì)胞多數(shù) 1 分2.口服慶大霉素好轉(zhuǎn)1 分3.因治療不徹底，病程超過2個(gè)月未愈1 分4.化驗(yàn)血 WBC 數(shù)和中性粒細(xì)胞比例增高，大便中WBC20-30個(gè)/ 高倍，偶見成堆膿球1分二、鑒別診斷 (5 分)1.阿米巴痢疾2 分2.潰瘍性結(jié)腸炎1.5 分3.直腸結(jié)腸癌1.5 分三、進(jìn)一步檢查 (

9、4 分 )1.大便致病菌培養(yǎng) + 藥敏試驗(yàn)2 分2.肛門指診1 分可編輯范本3.纖維腸鏡檢查1分四、治療原則 (3 分)1.病原治療：聯(lián)合應(yīng)用2 種不同類型的抗生素，也可用抗菌藥物保留灌腸2 分2.對(duì)癥治療1分編號(hào)： 004病例摘要：男性， 15 歲，因高熱、頭痛、頻繁嘔吐3 天，于 1 月 10 日來診患者 3 天前突然高熱達(dá)39 ，伴發(fā)冷和寒戰(zhàn)，同時(shí)出現(xiàn)劇烈頭痛，頻繁嘔吐，呈噴射性，吐出食物和膽汁，無上腹部不適，進(jìn)食少，二便正常。既往體健，無胃病和結(jié)核病史，無藥物過敏史，所在學(xué)校有類似病人發(fā)生。查體： T39.1 ， P110 次 / 分， R 22 次/ 分， Bp 120/80mmHg

10、，急性熱病容，神志清楚，皮膚散在少量出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，咽充血(+) ，扁桃體 (-) ，頸有抵抗，兩肺叩清，無羅音，心界叩診不大，心率110 次 / 分，律齊，腹平軟，肝脾肋下未觸及，下肢不腫， Brudzinski征 (+) ， Kernig征 (+) ，Babinski征 (-)化驗(yàn)：血Hb 124g/L, WBC 14.4?109/L, N 84%, L16%, plt 210?109/L,尿常規(guī) (-) ，大便常規(guī) (-)時(shí)間：準(zhǔn)備5 分鐘，口述回答10 分鐘。評(píng)分要點(diǎn)： (總分 20 分)一、診斷及診斷依據(jù)（8 分）(一 )診斷可編輯范本流行性腦脊髓膜炎(普通型 )

11、可能性大4 分(二 )診斷依據(jù)1.冬春季節(jié)發(fā)病 (1月 10 日)，當(dāng)?shù)赜斜静“l(fā)生(學(xué)校有類似病人 )1 分2.急起高熱，劇烈頭痛，頻繁噴射性嘔吐，皮膚出血點(diǎn)和腦膜刺激征2 分3.化驗(yàn)血 WBC 總數(shù)及中性粒細(xì)胞比例增高1 分二、鑒別診斷（5 分）1.其他細(xì)菌引起的化膿性腦膜炎2分2.結(jié)核性腦膜炎2分3.病毒性腦膜炎1分三、進(jìn)一步檢查（4 分）1.腰穿：測(cè)壓力、腦脊液外觀、常規(guī)、生化、細(xì)菌學(xué)檢查( 培養(yǎng)和涂片 )1 分2.血培養(yǎng)或皮膚瘀點(diǎn)涂片1 分3.胸片除外肺炎和結(jié)核1 分四、治療原則（ 3 分）1.病原治療：盡早應(yīng)用細(xì)菌敏感及能透過血腦屏障的抗菌藥物，首選大劑量青霉素，并可應(yīng)用氯霉素及三代

12、頭孢菌素2 分2.對(duì)癥治療： (1) 甘露醇降顱壓(2) 物理降溫或用退熱藥1 分編號(hào)： 005可編輯范本病例摘要：女性， 59 歲，間斷咳嗽、咳痰 5 年，加重伴咯血 2 個(gè)月。患者 5 年前受涼后低熱、咳嗽、咳白色粘痰，給予抗生素及祛痰治療，1 個(gè)月后癥狀不見好轉(zhuǎn)，體重逐漸下降，后拍胸片診為“浸潤(rùn)型肺結(jié)核”，肌注鏈霉素1 個(gè)月，口服利福平、雷米封 3 個(gè)月，癥狀逐漸減輕，遂自行停藥，此后一直咳嗽，少量白痰，未再?gòu)?fù)查胸片。2個(gè)月前勞累后咳嗽加重，少量咯血伴低熱、盜汗、胸悶、乏力又來診。病后進(jìn)食少，二便正常，睡眠稍差。既往 6 年前查出血糖高，間斷用過降糖藥，無藥物過敏史。查體： T37.4

13、, P94 次 / 分， R22 次 / 分， BP130/80mmHg，一般稍弱，無皮診，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，氣管居中，兩上肺呼吸音稍減低，并聞及少量濕羅音，心叩不大，心率 94 次/ 分，律齊，無雜音，腹部平軟，肝脾未觸及，下肢不腫?；?yàn)：血Hb 110g/L, WBC 4.5?109/L, N 53%, L47%, plt 210?109/L, ESR 35mm/h，空腹血糖 9.6mmol/L，尿蛋白（），尿糖（+ ）時(shí)間：準(zhǔn)備5 分鐘，口述回答10 分鐘。評(píng)分要點(diǎn)： (總分 20分)一、診斷及診斷依據(jù)(8 分)(一 )診斷1.肺結(jié)核（浸潤(rùn)型？慢性纖維空洞型？）3 分2.糖尿病

14、 2 型1 分(二 )診斷依據(jù)1.5 年結(jié)核病史，治療不徹底，近2 個(gè)月可編輯范本來加重伴咯血，血沉快2 分2.查體，有低熱，兩肺上部有異常體征1 分3.有糖尿病史，現(xiàn)在空腹血糖明顯高于正常，尿糖（ + ）1 分二、鑒別診斷 (5 分)1.支氣管擴(kuò)張2 分2.肺膿腫2 分3.肺癌1 分三、進(jìn)一步檢查(4 分 )1.X 線胸片1 分2.痰找結(jié)核菌，必要時(shí)經(jīng)纖維支氣管鏡取分泌物找結(jié)核菌，支氣管內(nèi)膜活檢，血清結(jié)核抗體檢測(cè)2 分4.檢查胰島功能：胰島素釋放試驗(yàn)，餐后2 小時(shí)血糖，糖化血紅蛋白測(cè)定1 分四、治療原則 (3 分)1.正規(guī)抗結(jié)核治療，堅(jiān)持規(guī)則、適量、足療程治療，聯(lián)合用藥，注意肝功能2 分2.

15、積極治療糖尿?。鹤詈眉佑靡葝u素1 分編號(hào)： 006病例摘要：男性， 30 歲，低熱伴右側(cè)胸痛一周可編輯范本患者一周前無明顯誘因出現(xiàn)午后低熱，體溫37.5 ，夜間盜汗，伴右側(cè)胸痛，深呼吸時(shí)明顯，不放射，與活動(dòng)無關(guān)，未到醫(yī)院檢查，自服止痛藥，于3 天前胸痛減輕，但胸悶加重伴氣短，故來醫(yī)院檢查，發(fā)病來進(jìn)食無變化，二便正常，睡眠稍差，體重?zé)o明顯變化。既往體健，否認(rèn)有結(jié)核病密切接觸史，吸煙10 年。查體： T37.4 ,P 84 次/ 分， R 20 次 / 分， Bp 120/80mmHg，一般情況可，無皮診，全身淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，咽(-) ，頸軟，氣管稍左偏，頸靜脈無怒張，甲狀腺(-) ，

16、右側(cè)胸廓稍膨隆，右下肺語顫減弱，右下肺叩濁，呼吸音減弱至消失，心界向左移位，心右界叩不清，心率84 次 / 分，律齊，無雜音，腹平軟，無壓痛，肝脾未及，下肢不腫。時(shí)間：準(zhǔn)備5 分鐘，口述回答10 分鐘。評(píng)分要點(diǎn)： (總分 20 分)一、診斷及診斷依據(jù)(8 分)(一) 診斷右側(cè)胸腔積液：結(jié)核性胸膜炎可能性大4 分(二 )診斷依據(jù)1.低熱、盜汗，由開始胸痛明顯（干性胸膜炎）到有積液后的胸痛減輕，ESR快 2分2.右側(cè)胸腔積液征：氣管、心臟左移，右下肺語顫減弱，叩濁，呼吸減低至消失2分可編輯范本二、鑒別診斷 (5 分)1.腫瘤性胸腔積液2 分2.心力衰竭致胸腔積液1 分3.低蛋白血癥致胸腔積液1 分

17、4.其他疾病 (如 SLE)致胸腔積液1 分三、進(jìn)一步檢查 (4 分 )1.胸片 1分2.胸部 B 超胸水定位1 分3.胸腔穿刺，胸水常規(guī)、生化和細(xì)菌、病理學(xué)檢查 1 分4.PPD 或血清結(jié)核抗體測(cè)定0.5 分5.肝腎功能檢查，包括血漿蛋白0.5分四、治療原則 (3 分)1.病因治療：抗結(jié)核藥2 分2.胸腔穿刺放胸水，合理應(yīng)用糖皮質(zhì)激素1 分編號(hào)： 007病例摘要：男性， 63 歲，工人，發(fā)熱、咳嗽五天患者五天前洗澡受涼后，出現(xiàn)寒戰(zhàn)，體溫高達(dá)40 ，伴咳嗽、咳痰，痰量不多，為白色粘痰。 無胸痛， 無痰中帶血， 無咽痛及關(guān)節(jié)痛。門診給雙黃連及退熱止咳藥后，體溫仍高，在 38 到 40 之間波動(dòng)。

18、病后納差，睡眠差，大小便正常，體重?zé)o變化。既往體健，個(gè)人可編輯范本史、家族史無特殊。體檢： T38.5 , P100 次 / 分， R20 次 / 分， Bp120/80mmHg。發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神清，無皮疹，淺表淋巴結(jié)不大，頭部器官大致正常，咽無充血，扁桃體不大，頸靜脈無怒張，氣管居中，胸廓無畸形，呼吸平穩(wěn)，左上肺叩濁，語顫增強(qiáng)，可聞濕性羅音，心界不大，心率100 次 / 分，律齊，無雜音，腹軟，肝脾未及。化驗(yàn)： Hb130g/L, WBC11.7?109/L,分葉 79% ，嗜酸 1% ，淋巴 20% ， plt210?109/L,尿常規(guī)(-) ，便常規(guī) (-)時(shí)間：準(zhǔn)備5 分鐘，口述

19、回答10 分鐘。評(píng)分要點(diǎn)： (總分 20 分)一、診斷及診斷依據(jù)(8 分)(一 )診斷 左側(cè)肺炎 (肺炎球菌性可能性大 ) 4分(二 )診斷依據(jù) 1.發(fā)病急，寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽、白粘痰1 分2.左上肺叩濁，語顫增強(qiáng)，可聞及濕性羅音2 分3.化驗(yàn)血 WBC 數(shù)增高，伴中性粒細(xì)胞比例增高1 分二、鑒別診斷 (5 分)1.其他類型肺炎：干酪性肺炎，革蘭陰性桿菌肺炎，葡萄球菌肺炎等3 分2.急性肺膿腫 1 分3.肺癌 1分三、進(jìn)一步檢查(4 分 )可編輯范本1.X 線胸片2 分2.痰培養(yǎng) + 藥敏試驗(yàn)2 分四、治療原則 (3 分)1.抗感染：抗生素2 分2.對(duì)癥治療1 分編號(hào)： 008病例摘要：男性，

20、55 歲，胸骨后壓榨性痛，伴惡心、嘔吐2 小時(shí)患者于 2 小時(shí)前搬重物時(shí)突然感到胸骨后疼痛，壓榨性，有瀕死感，休息與口含硝酸甘油均不能緩解，伴大汗、惡心，嘔吐過兩次，為胃內(nèi)容物，二便正常。既往無高血壓和心絞痛病史，無藥物過敏史，吸煙20 余年，每天1 包查體： T36.8 , P100 次 / 分， R20 次/ 分， BP100/60mmHg，急性痛苦病容，平臥位，無皮疹和紫紺，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，頸軟，頸靜脈無怒張，心界不大，心率100次/ 分，有期前收縮 5-6 次 / 分，心尖部有 S4 ，肺清無羅音，腹平軟，肝脾未觸及，下肢不腫。心電圖示： STV1-5 升高， QRSV1-

21、5 呈 Qr 型， T 波倒置和室性早搏。時(shí)間：準(zhǔn)備5 分鐘，口述回答10 分鐘。評(píng)分要點(diǎn)： (總分 20 分)一、診斷及診斷依據(jù)(8 分)(一 )診斷冠心病急性前壁心肌梗死2 分可編輯范本室性期前收縮1 分心界不大0.5 分心功能級(jí)0.5 分(二 )診斷依據(jù)1.典型心絞痛而持續(xù)2 小時(shí)不緩解，休息與口含硝酸甘油均無效，有吸煙史(危險(xiǎn)因素 ) 1 分2.心電圖示急性前壁心肌梗死，室性期前收縮2 分3.查體心叩不大，有期前收縮，心尖部有S41 分二、鑒別診斷 (5分)1.夾層動(dòng)脈瘤2分2.心絞痛 2分3.急性心包炎1分三、進(jìn)一步檢查(4 分 )1.繼續(xù)心電圖檢查，觀察其動(dòng)態(tài)變化1 分2.化驗(yàn)心肌

22、酶譜1 分3.凝血功能檢查，以備溶栓抗凝治療1 分4.化驗(yàn)血脂、血糖、腎功0.5 分5.恢復(fù)期作運(yùn)動(dòng)核素心肌顯像、心血池、Holter 、超聲心動(dòng)圖檢查，找出高危因素，作冠狀動(dòng)脈造影與介入性治療0.5 分四、治療原則 (3 分) 1. 絕對(duì)臥床休息3-5 天，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，低脂半流食，保持大便通暢1 分2.溶栓治療：發(fā)病6 小時(shí)內(nèi)，無出凝血障礙及溶栓禁忌可編輯范本證，可用尿激酶、鏈激酶或t-PA 溶栓治療；抗凝治療：溶栓后用肝素靜滴，口服阿期匹林1 分3.吸氧，解除疼痛：哌替啶或嗎啡，靜滴硝酸甘油；消除心律失常：利多卡因0.5 分4.有條件和必要時(shí)行介入治療0.5 分編號(hào)： 009病例摘要：男

23、性， 65 歲，持續(xù)心前區(qū)痛4 小時(shí)。4 小時(shí)前即午飯后突感心前區(qū)痛，伴左肩臂酸脹，自含硝酸甘油1 片未見好轉(zhuǎn)，伴憋氣、乏力、出汗，二便正常。既往高血壓病史6 年，最高血壓160/100mmHg，未規(guī)律治療，糖尿病史 5 年，一直口服降糖藥物治療，無藥物過敏史，吸煙10 年，每日 20 支左右，不飲酒。查體： T37 ， P100 次 / 分， R24 次 / 分， Bp150/90mmHg，半臥位，無皮疹及出血點(diǎn)，全身淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜無黃染，口唇稍發(fā)紺，未見頸靜脈怒張，心叩不大，心律100 次/分，律齊，心尖部/6 級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音，兩肺叩清，兩肺底可聞及細(xì)小濕羅音，腹平軟，肝脾未及，

24、雙下肢不腫?；?yàn)： Hb134g/L, WBC9.6?109/L,分類：中性分葉粒72% ，淋巴 26% ，單核 2% ， plt250?109/L,尿蛋白微量，尿糖(+), 尿酮體 (-) ，鏡檢 (-)時(shí)間：準(zhǔn)備5 分鐘，口述回答10 分鐘。可編輯范本評(píng)分要點(diǎn)： (總分 20 分)一、診斷及診斷依據(jù)(8 分)(一 )診斷 1.冠心病 急性心肌梗死 心不大 心律齊急性左心衰竭2 分2.高血壓病期（ 1 級(jí)，極高危險(xiǎn)組）1 分3.糖尿病 2型1分(二 )診斷依據(jù)1.老年男性，持續(xù)心絞痛4 小時(shí)不緩解，口服硝酸甘油無效1 分2.有急性左心衰表現(xiàn)：憋氣、半臥位，口唇稍發(fā)紺，兩肺底細(xì)小濕羅音2 分3

25、.高血壓病期（1 級(jí)、極高危險(xiǎn)組），有糖尿病和吸煙等冠心病危險(xiǎn)因素1 分二、鑒別診斷(5 分 )1.心絞痛2 分2.高血壓心臟病2 分3.夾層動(dòng)脈瘤1 分三、進(jìn)一步檢查(4 分 )1.心電圖、心肌酶譜2 分2.床旁胸片、超聲心動(dòng)圖1 分3.血糖、血脂、血電解質(zhì)、肝腎功能、血?dú)夥治? 分四、治療原則(3 分 )1.心電監(jiān)護(hù)和一般治療：包括吸氧等0.5 分2.治療急性左心衰竭和止痛（嗎啡或哌替啶）、利尿劑、血管擴(kuò)張劑1 分可編輯范本3.溶栓和抗凝治療0.5 分4.糖尿病治療可加用胰島素0.5 分5.高血壓暫不處理，注意觀察0.5 分編號(hào)： 010病例摘要：男性， 60 歲，心前區(qū)痛一周，加重二天一

26、周前開始在騎車上坡時(shí)感心前區(qū)痛，并向左肩放射， 經(jīng)休息可緩解， 二天來走路快時(shí)亦有類似情況發(fā)作，每次持續(xù)3-5 分鐘，含硝酸甘油迅速緩解，為診治來診，發(fā)病以來進(jìn)食好，二便正常，睡眠可，體重?zé)o明顯變化。既往有高血壓病史5 年，血壓150-180/90-100mmHg，無冠心病史，無藥物過敏史，吸煙十幾年，1 包/ 天，其父有高血壓病史查體： T36.5 ， P84 次 / 分， R18 次 / 分， Bp180/100mmHg，一般情況好，無皮疹，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，心界不大，心率84 次 / 分，律齊，無雜音，肺叩清，無羅音，腹平軟，肝脾未觸及，下肢不腫時(shí)間：準(zhǔn)備5 分鐘，口述回答10

27、 分鐘。評(píng)分要點(diǎn)： (總分 20 分 )可編輯范本一、診斷及診斷依據(jù)(8 分)(一 )診斷1.冠心?。翰环€(wěn)定性心絞痛(初發(fā)勞力型 )心界不大竇性心律心功能級(jí)2 分2.高血壓病期 (3 級(jí)，極高危險(xiǎn)組）2 分(二 )診斷依據(jù)1.冠心病典型心絞痛發(fā)作，既往無心絞痛史，在一個(gè)月內(nèi)新出現(xiàn)的由體力活動(dòng)所誘發(fā)的心絞痛，休息和用藥后能緩解查體：心界不大，心律齊，無心力衰竭表現(xiàn)2 分2.高血壓病期 (3 級(jí)，極高危險(xiǎn)組）血壓達(dá)到 3 級(jí)，高血壓標(biāo)準(zhǔn) (收縮壓 180mmHg)而未發(fā)現(xiàn)其他引起高血壓的原因，有心絞痛2 分二、鑒別診斷 (5分)1.急性心肌梗死2 分2.反流性食管炎1 分3.心肌炎、心包炎1 分4

28、.夾層動(dòng)脈瘤 1分三、進(jìn)一步檢查 (4 分 )1.心絞痛時(shí)描記心電圖或作Holter 1分2.病情穩(wěn)定后，病程大于1 個(gè)月可作核素運(yùn)動(dòng)心肌顯像1 分3.化驗(yàn)血脂、血糖、腎功能、心肌酶譜1 分4.眼底檢查，超聲心動(dòng)圖，必要時(shí)冠狀動(dòng)脈造影1 分四、治療原則 (3分)可編輯范本1.休息，心電監(jiān)護(hù) 1 分2.藥物治療：硝酸甘油、消心痛、抗血小板聚集藥1 分3.疼痛仍犯時(shí)行抗凝治療，必要時(shí)PTCA 治療1 分編號(hào)： 011病例摘要：男性， 61 歲，漸進(jìn)性活動(dòng)后呼吸困難五年，明顯加重伴下肢浮腫一個(gè)月五年前，因登山時(shí)突感心悸、氣短、胸悶，休息約1 小時(shí)稍有緩解。以后自覺體力日漸下降，稍微活動(dòng)即感氣短、胸悶

29、，夜間時(shí)有憋醒， 無心前區(qū)痛。 曾在當(dāng)?shù)卦\斷為 “心律不整” ，服藥療效不好。一個(gè)月前感冒后咳嗽，咳白色粘痰，氣短明顯，不能平臥，尿少，顏面及兩下肢浮腫，腹脹加重而來院。既往二十余年前發(fā)現(xiàn)高血壓 (170/100mmHg)未經(jīng)任何治療，八年前有陣發(fā)心悸、氣短發(fā)作；無結(jié)核、肝炎病史，無長(zhǎng)期咳嗽、咳痰史，吸煙40 年，不飲酒。查體： T37.1 , P72 次/ 分， R20次/ 分， Bp 160/96mmHg，神清合作，半臥位，口唇輕度發(fā)紺，鞏膜無黃染，頸靜脈充盈，氣管居中，甲狀腺不大；兩肺叩清，左肺可聞及細(xì)濕羅音，心界兩側(cè)擴(kuò)大，心律不整，心率92 次 / 分，心前區(qū)可聞/6 級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜

30、音；腹軟，肝肋下 2.5cm ，有壓痛，肝頸靜脈反流征(+) ，脾未及，移動(dòng)濁音(-) ，腸鳴音減弱；雙下肢明顯可凹性水腫。化驗(yàn)：血常規(guī) Hb129g/L, WBC6.7?109/L,尿蛋白 (?)，比重1.016 ，鏡檢 (-) ，BUN7.0mmol/L, Cr113umol/L,肝功能 ALT 56u/L, TBIL 19.6umol/L。時(shí)間：準(zhǔn)備5 分鐘，口述回答10 分鐘。可編輯范本評(píng)分要點(diǎn)： (總分 20 分)一、診斷及診斷依據(jù)(8 分)(一 )診斷1.高血壓性心臟病：心臟擴(kuò)大，心房纖顫，心功能IV 級(jí) 2 分2.高血壓病期 (2 級(jí)，極高危險(xiǎn)組) 1 分3.肺部感染1 分(二

31、)診斷依據(jù)1.高血壓性性心臟病：高血壓病史長(zhǎng)，未治療；左心功能不全(夜間憋醒，不能平臥）；右心功能不全(頸靜脈充盈，肝大和肝頸靜脈反流征陽性，雙下肢水腫）；心臟向兩側(cè)擴(kuò)大，心律不整，心率>脈率2 分2.高血壓病期 (2 級(jí)，極高危險(xiǎn)組)二十余年血壓高(170/100mmHg);現(xiàn)在 Bp160/100mmHg；心功能 IV級(jí) 1分3.肺部感染：咳嗽，發(fā)燒，一側(cè)肺有細(xì)小濕羅音1 分二、鑒別診斷 (5 分)1.冠心病2 分2.擴(kuò)張性心肌病2 分3.風(fēng)濕性心臟病二尖瓣關(guān)閉不全1 分三、進(jìn)一步檢查(4 分 )1.心電圖、超聲心動(dòng)圖1 分2.X 線胸片，必要時(shí)胸部CT 1 分3.腹部 B超 1分可

32、編輯范本4.血 A/G ， 血 K+ ， Na+ ， Cl- 1 分四、治療原則 (3 分)1.病因治療：合理應(yīng)用降血壓藥1 分2.心衰治療：吸氧、利尿、擴(kuò)血管、強(qiáng)心藥1 分3.對(duì)癥治療：控制感染等1 分編號(hào)： 012病例摘要：男性， 4 個(gè)月，反復(fù)發(fā)熱伴嘔吐13 天患兒于 13 天前無明顯原因發(fā)熱達(dá)39 ，伴輕咳，曾嘔吐數(shù)次，吐出胃內(nèi)容物，非噴射性，無驚厥，曾驗(yàn)血WBC14?109/L，中性 81% ，住院按“上感”治療好轉(zhuǎn)出院，但于2天前又發(fā)熱達(dá) 39 以上，伴哭鬧，易激惹，嘔吐2 次，以“發(fā)熱嘔吐”待查收入院。病后患兒精神尚可，近2 天來精神萎靡，二便正常，吃奶稍差。既往體健，第1 胎第

33、 1 產(chǎn)，足月自然分娩，生后母乳喂養(yǎng)。查體 :T38.4 ,P140 次 / 分， R44 次 / 分， Bp 80/65mmHg，體重 7.8kg ，身長(zhǎng) 66cm ，頭圍41.5cm ，神清，精神差， 易激惹， 前囟 0.8?0.8cm2，張力稍高， 眼神欠靈活， 鞏膜無黃染，雙瞳孔等大等圓，對(duì)光反射存在， 頸項(xiàng)稍有抵抗， 心率 140 次 / 分，律齊，肺及腹部無異常，克氏征 (+) ，巴氏征 (-)化驗(yàn)：血 Hb112g/L, WBC29.6?109/L，分葉 77% ，淋巴 20% ，單核 3% ，plt150?109/L，可編輯范本大便常規(guī) (-) ，腰穿：滴速62 滴/ 分，血性

34、微混濁，常規(guī)：細(xì)胞總數(shù)5760?106/L,白細(xì)胞數(shù)360?106/L，多形核86% ，生化：糖2.5mmol/L,蛋白 1.3g/L ，氯化物110mmol/L。時(shí)間：準(zhǔn)備5 分鐘，口述回答10 分鐘。評(píng)分要點(diǎn)： (總分 20 分)一、診斷及診斷依據(jù)(8 分)(一 )診斷 化膿性腦膜炎 (肺炎球菌性可能性大) 4 分(二 )診斷依據(jù)1.起病較急，先有咳嗽和嘔吐等上感和消化道癥狀，主要有高熱、易激惹。1 分2.查體：精神稍差，易激惹，前囟張力高，頸有抵抗，克氏征(+)1 分3.腦脊液化驗(yàn)符合化膿性腦膜炎變化，腰穿顱壓增高，血WBC 數(shù)和中性比例增高2 分二、鑒別診斷 (5 分)1.病毒性腦膜炎

35、2 分2.結(jié)核性腦膜炎1 分3.新型隱球菌性腦膜炎1 分4.Mollaret腦膜炎1 分三、進(jìn)一步檢查(4 分 )1.腦脊液涂片，培養(yǎng)找病原體+ 藥敏試驗(yàn)1 分2.血培養(yǎng)、 PPD 、血生化1 分3.X 線胸片1 分可編輯范本4.腦 CT 注意硬膜下積膿1 分四、治療原則 (3 分)1.抗感染：合理選用抗生素1 分2.糖皮質(zhì)激素1 分3.對(duì)癥治療：降低顱內(nèi)壓，控制高熱等1 分編號(hào)： 013病例摘要：女性， 5 歲半，發(fā)熱伴腹瀉一天，2 小時(shí)前發(fā)作驚厥一次一天前開始發(fā)熱39 ，微感咽痛，不咳嗽，無吐瀉，查WBC19.3?109/L，認(rèn)為上感，靜滴青霉素及氨芐青霉素等，體溫不退， 發(fā)病 20 小時(shí)

36、左右開始腹瀉，約 20-30分鐘一次大便，量少，黃色粘液便，有膿血，嘔吐1 次胃內(nèi)容物。查大便常規(guī)，見白細(xì)胞10-15/高倍 ,紅細(xì)胞 0-1/ 高倍，口服頭孢拉啶、慶大霉素及補(bǔ)液鹽，服藥后病情無好轉(zhuǎn)。入院前2 小時(shí)突然驚厥一次，表現(xiàn)為雙目上翻，四肢強(qiáng)直、抖動(dòng)，口周青紫、意識(shí)喪失，持續(xù)15 分鐘左右，經(jīng)針刺人中， 肌注魯米那鈉(量不詳 )緩解，止抽后一直昏迷，醫(yī)務(wù)室已給了5% 糖鹽 500ml 、慶大霉素 8 萬 U, 5% 碳酸氫鈉40ml ，轉(zhuǎn)入院。入院時(shí)，碳酸氫鈉尚未滴完，抽搐前尿量不少，抽搐后未見排尿。發(fā)病前無不潔飲食史，既往無高熱驚厥史。查體： T38 ， P160 次 / 分， R

37、22 次 / 分， Bp80/50mmHg，體重 18kg 。急性病容，面色略灰，昏睡，神志不清，壓眶有反應(yīng)，不能應(yīng)答。口腔粘膜光滑，咽微充血，四肢末端發(fā)涼、發(fā)紺。心率160 次/ 分，律齊，心音尚有力，雙肺呼吸音清，腹平軟，肝脾未觸及，腸鳴音可編輯范本活躍。膝腱、跟腱反射未引出，頸無抵抗，克氏征(-), 布氏征 (-) ，雙巴氏征 (+).化驗(yàn)：血Hb109g/L, WBC23.4?109/L,中性桿狀8% ，中性分葉70% ，淋巴 22% ，plt110?109/L，便常規(guī)：黃色粘液便，WBC30-40/高倍 ,RBC3-8/ 高倍時(shí)間：準(zhǔn)備5 分鐘，口述回答10 分鐘。評(píng)分要點(diǎn)： (總分

38、 20 分)一、診斷及診斷依據(jù)(8 分)(一 )診斷 中毒型細(xì)菌性痢疾(混合型 )4 分(二 )診斷依據(jù)1.起病急，高熱，起病 20小時(shí)才出現(xiàn)腹瀉、膿血便1 分2.驚厥一次，抽搐后一直昏睡，神志不清，深淺反射未引出，雙巴氏征 (+) ，肢端涼，發(fā)紺，心率快，血壓低(休克型表現(xiàn) ) 2 分3.大便常規(guī) WBC30-40/HP，血 WBC 增高伴核左移1 分二、鑒別診斷 (5 分)1.急性壞死性腸炎2 分2.其他腹瀉：小兒腸炎，阿米巴痢疾，腸套疊2 分3.高熱驚厥 1 分三、進(jìn)一步檢查 (4分 )1.血生化：電解質(zhì)、CO2-CP 、 Ca2+ 2 分2.大便培養(yǎng) + 藥敏試驗(yàn) 2 分四、治療原則

39、(3 分)可編輯范本1.病原治療：抗生素1 分2.抗休克治療：液療，血管活性藥物，強(qiáng)心藥0.5 分3.降顱壓治療，甘露醇0.5 分4.糖皮質(zhì)激素應(yīng)用0.5 分5.對(duì)癥治療：降溫，吸氧，保持呼吸道通暢等0.5 分編號(hào)： 014病例摘要：男性， 1 歲，發(fā)熱、嘔吐、腹瀉3 天患兒 3 天前開始發(fā)熱39 ，起病半天，即開始吐瀉，每日約嘔吐3-5 次，為胃內(nèi)容物，非噴射性，大便10 余次 / 日，為黃色稀水便，蛋花湯樣，無粘液及膿血，無特殊臭味，偶有輕咳。發(fā)病后食欲差，二天來尿少，10 小時(shí)來無尿，曾用新霉素治療好轉(zhuǎn)。既往常有夜驚。個(gè)人史：第2 胎，第 2 產(chǎn)，足月順產(chǎn)，牛乳喂養(yǎng)。查體： T38.3

40、， P138 次 / 分， R40 次 / 分， Bp80/50mmHg，體重 9kg ，身長(zhǎng) 75cm 。急癥病容，面色發(fā)灰，精神萎靡，煩躁，全身皮膚無黃染，未見皮疹，皮膚彈性差，右頸部可觸及黃豆大小淋巴結(jié)1 個(gè)，輕度方顱，前囟1?1cm ，明顯凹陷，肋串珠(+) ，心率 138 次 / 分，律齊，心音低鈍，肺（-），腹稍脹，肝肋下1cm ，腸鳴音存在。眼窩明顯凹陷，哭無淚。肢端可編輯范本涼，皮膚略發(fā)花，呼吸深，急促，口唇櫻桃紅，牙3 枚，神經(jīng)系統(tǒng)檢查無異常?；?yàn)：血Hb110g/L, WBC8.6?109/L, plt250?109/L,大便常規(guī)偶見WBC 。時(shí)間：準(zhǔn)備5 分鐘，口述回答10 分鐘。評(píng)分要點(diǎn)： (總分 20 分)一、診斷及診斷依據(jù) (8 分 )(一 )診斷 1.嬰兒腹瀉：小兒腸炎，輪狀病毒感染1 分2.重度等張性脫水1 分3.代謝性酸中毒，中 - 重度？1 分4.佝僂病活動(dòng)期1 分(二 )診斷依據(jù)1.急性起病，發(fā)熱，嘔吐，大便10 余次 / 日，稀水便、蛋花湯樣，鏡檢