腹腔間隔室綜合征及腹內(nèi)壓監(jiān)測(cè)資料

1、腹腔間隔室綜合征及腹內(nèi)壓監(jiān)測(cè)ACS ACS 雖然發(fā)病率不雖然發(fā)病率不高，但病死率高達(dá)高，但病死率高達(dá) 62.5%62.5%75%75%。專(zhuān)家指出：專(zhuān)家指出：“在在ICUICU，不測(cè)，不測(cè)量腹內(nèi)壓甚至未想到它是量腹內(nèi)壓甚至未想到它是不明智的，就像人們?nèi)绻幻髦堑模拖袢藗內(nèi)绻粶y(cè)量體溫就不能發(fā)現(xiàn)發(fā)不測(cè)量體溫就不能發(fā)現(xiàn)發(fā)熱一樣熱一樣”。認(rèn)認(rèn)識(shí)識(shí)不不足足認(rèn)識(shí)認(rèn)識(shí)12345歷史背景及相關(guān)概念定義歷史背景及相關(guān)概念定義病因及發(fā)病機(jī)制病因及發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)及診斷臨床表現(xiàn)及診斷IAPIAP監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)ACSACS的綜合處理及護(hù)理的綜合處理及護(hù)理18901890年年HeinriciusHeinricius動(dòng)物實(shí)驗(yàn)

2、發(fā)現(xiàn)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)當(dāng)腹內(nèi)壓力增高到一定程度時(shí)當(dāng)腹內(nèi)壓力增高到一定程度時(shí)(27-(27-46cmH2O)46cmH2O)，導(dǎo)致貓和豬的死亡。，導(dǎo)致貓和豬的死亡。 19511951年，報(bào)道了手術(shù)時(shí)腸管高度擴(kuò)年，報(bào)道了手術(shù)時(shí)腸管高度擴(kuò) 張，腹壁張力大而強(qiáng)行關(guān)腹的病人，張，腹壁張力大而強(qiáng)行關(guān)腹的病人， 有較高的死亡率。有較高的死亡率。 1919世紀(jì)末，腹內(nèi)壓力增高導(dǎo)致世紀(jì)末，腹內(nèi)壓力增高導(dǎo)致 動(dòng)物和人體的生理變化既有描述。動(dòng)物和人體的生理變化既有描述。 1876 Wendtin 1876 Wendtin描述了腎功能損害描述了腎功能損害 可能與腹內(nèi)壓升高有關(guān)可能與腹內(nèi)壓升高有關(guān) 。187618901951

3、19世世紀(jì)末紀(jì)末19801980年，年，KronKron和他的同事第和他的同事第一次使用了一次使用了ACSACS這這一術(shù)語(yǔ)，但意識(shí)到一術(shù)語(yǔ)，但意識(shí)到腹腔作為一個(gè)密閉腹腔作為一個(gè)密閉的腔室、腹內(nèi)壓增的腔室、腹內(nèi)壓增高導(dǎo)致腹腔間室綜高導(dǎo)致腹腔間室綜合征近年來(lái)才逐漸合征近年來(lái)才逐漸受到重視。受到重視。 2004 2004年年1212月月在澳大利亞召開(kāi)世界腹在澳大利亞召開(kāi)世界腹腔間室綜合征大會(huì)，這腔間室綜合征大會(huì)，這次大會(huì)規(guī)范和定義了相次大會(huì)規(guī)范和定義了相關(guān)概念，并成立了世界關(guān)概念，并成立了世界腹腔間室綜合征學(xué)會(huì)腹腔間室綜合征學(xué)會(huì)（World Society of World Society of A

4、bdominal Compartment Abdominal Compartment SyndromeSyndrome， WSACSWSACS）1980200420062006年年WSACSWSACS第二第二次會(huì)議中將腹腔間次會(huì)議中將腹腔間隔室綜合征的定義隔室綜合征的定義統(tǒng)一下來(lái)。統(tǒng)一下來(lái)。20072007年年WSACSWSACS在比利時(shí)在比利時(shí)召開(kāi)了第三屆國(guó)際召開(kāi)了第三屆國(guó)際ACSACS專(zhuān)題會(huì)議，會(huì)議對(duì)專(zhuān)題會(huì)議，會(huì)議對(duì)IAHIAH和和ACSACS進(jìn)行了重新定義，進(jìn)行了重新定義，提出了提出了IAHIAH分級(jí)和分級(jí)和ACSACS分分類(lèi)方案；并建立了精確類(lèi)方案；并建立了精確的的 (IAP)(IAP

5、)標(biāo)準(zhǔn)化監(jiān)測(cè)方標(biāo)準(zhǔn)化監(jiān)測(cè)方法。法。20062007間隔綜合癥間隔綜合癥是指在一局限的間隙內(nèi)，壓力升是指在一局限的間隙內(nèi)，壓力升高所引起組織功能和循環(huán)障礙的高所引起組織功能和循環(huán)障礙的表現(xiàn)。表現(xiàn)。骨筋膜間隙綜合癥、骨筋膜間隙綜合癥、青光眼、顱內(nèi)高壓綜合癥、腹內(nèi)青光眼、顱內(nèi)高壓綜合癥、腹內(nèi)高壓綜合癥高壓綜合癥多間室綜合癥多間室綜合癥在危重患者可同時(shí)出現(xiàn)在危重患者可同時(shí)出現(xiàn)多個(gè)體內(nèi)腔隙的高壓，多個(gè)體內(nèi)腔隙的高壓，并導(dǎo)致顱內(nèi)間室綜合癥、并導(dǎo)致顱內(nèi)間室綜合癥、胸腔間室綜合癥、腹腔胸腔間室綜合癥、腹腔間室綜合癥、間室綜合癥、 和盆腔間和盆腔間室綜合癥，統(tǒng)稱(chēng)為多間室綜合癥，統(tǒng)稱(chēng)為多間室綜合癥。室綜合癥。腹腔

6、間室綜合癥最為關(guān)腹腔間室綜合癥最為關(guān)鍵，可以導(dǎo)致繼發(fā)的顱鍵，可以導(dǎo)致繼發(fā)的顱內(nèi)間室綜合癥、胸腔間內(nèi)間室綜合癥、胸腔間室綜合癥等。室綜合癥等。生理狀態(tài)下腹內(nèi)壓平均為生理狀態(tài)下腹內(nèi)壓平均為0 0或接近或接近0.0.。危重患者正常腹內(nèi)壓波動(dòng)于危重患者正常腹內(nèi)壓波動(dòng)于57mmHg57mmHg。腹腔灌注壓腹腔灌注壓= =平均動(dòng)脈壓腹腔壓。平均動(dòng)脈壓腹腔壓。IAHIAH和和ACSACS治療過(guò)程中，腹腔灌注壓是一個(gè)治療過(guò)程中，腹腔灌注壓是一個(gè) 預(yù)示中止復(fù)蘇和患者存活的指標(biāo)。預(yù)示中止復(fù)蘇和患者存活的指標(biāo)。腹內(nèi)壓腹內(nèi)壓腹腔灌注腹腔灌注壓壓因此，因此，IAHIAH與與ACSACS是同一病理過(guò)程的是同一病理過(guò)程的不

7、同階段，不同階段，IAHIAH是是ACSACS的早期表現(xiàn)的早期表現(xiàn)，ACSACS是腹內(nèi)壓急性升高的結(jié)局！是腹內(nèi)壓急性升高的結(jié)局！ IAHlAP IAHlAP病理性持續(xù)或反復(fù)病理性持續(xù)或反復(fù) 的升高的升高12 mmHg12 mmHg。ACSACS持續(xù)持續(xù)lAP20mmHg(lAP20mmHg(存在或不存存在或不存在腹腔灌注壓在腹腔灌注壓APP60mmHg)APP3030；高體重指數(shù)；高體重指數(shù)(BMI)(BMI)和中央型肥胖者。和中央型肥胖者。胃腸內(nèi)容物增加：胃輕癱及胃腸動(dòng)力障礙、腸梗阻。胃腸內(nèi)容物增加：胃輕癱及胃腸動(dòng)力障礙、腸梗阻。腹腔內(nèi)容物增加：腹腔積血積氣腹腔內(nèi)容物增加：腹腔積血積氣( (

8、腹腔鏡檢查時(shí)的腹腔鏡檢查時(shí)的 CO2CO2氣腹氣腹) )腹水、腫瘤、手術(shù)腹腔腹水、腫瘤、手術(shù)腹腔填塞等填塞等。腹腔因素腹腔因素毛細(xì)血管滲漏足量或過(guò)量的液體復(fù)蘇：見(jiàn)于酸中毛細(xì)血管滲漏足量或過(guò)量的液體復(fù)蘇：見(jiàn)于酸中毒毒(pH7(pH55升升/24/24小時(shí)）；急性胰腺小時(shí)）；急性胰腺炎等嚴(yán)重腹腔內(nèi)感染。炎等嚴(yán)重腹腔內(nèi)感染。非腹腔因素非腹腔因素毛細(xì)血管滲漏足量或過(guò)量的液體復(fù)蘇毛細(xì)血管滲漏足量或過(guò)量的液體復(fù)蘇組織間組織間隙液體積聚、腸腔內(nèi)滲出、腸道粘膜明顯水腫隙液體積聚、腸腔內(nèi)滲出、腸道粘膜明顯水腫腸內(nèi)容物急劇增加腸內(nèi)容物急劇增加腹內(nèi)壓升高！腹內(nèi)壓升高！ 指腹腔、盆腔區(qū)域內(nèi)創(chuàng)傷或疾病所致的指腹腔、盆腔

9、區(qū)域內(nèi)創(chuàng)傷或疾病所致的ACSACS。如腹。如腹部嚴(yán)重創(chuàng)傷和腹主動(dòng)脈瘤破裂、腹腔積血、急性腹膜炎、繼發(fā)性腹部嚴(yán)重創(chuàng)傷和腹主動(dòng)脈瘤破裂、腹腔積血、急性腹膜炎、繼發(fā)性腹膜炎、腹膜后出血等。膜炎、腹膜后出血等。 源于非腹腔、盆腔區(qū)域疾病所致的源于非腹腔、盆腔區(qū)域疾病所致的ACSACS。過(guò)去稱(chēng)為。過(guò)去稱(chēng)為藥物性或腹腔外藥物性或腹腔外ACSACS，多見(jiàn)于藥物治療或燒傷患者，包括膿毒血癥、，多見(jiàn)于藥物治療或燒傷患者，包括膿毒血癥、毛細(xì)血管滲漏、大面積燒傷或其他需液體復(fù)蘇的患者。毛細(xì)血管滲漏、大面積燒傷或其他需液體復(fù)蘇的患者。必須重視原必須重視原發(fā)病不在腹部的繼發(fā)性發(fā)病不在腹部的繼發(fā)性ACSACS！ 隨先前原

10、發(fā)性或繼發(fā)性隨先前原發(fā)性或繼發(fā)性ACSACS手術(shù)或藥物治療好轉(zhuǎn)后，手術(shù)或藥物治療好轉(zhuǎn)后，再次發(fā)生的再次發(fā)生的ACSACS。意味二次打擊，患者病情險(xiǎn)惡，預(yù)后極差。意味二次打擊，患者病情險(xiǎn)惡，預(yù)后極差。原發(fā)性原發(fā)性ACSACS繼發(fā)性繼發(fā)性ACSACS復(fù)發(fā)性復(fù)發(fā)性ACSACS超急性超急性IAHIAH常持常持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分鐘，續(xù)數(shù)秒至數(shù)分鐘，常見(jiàn)原因大笑、常見(jiàn)原因大笑、咳嗽、噴嚏、排咳嗽、噴嚏、排便、體力活動(dòng)等。便、體力活動(dòng)等。急性、亞急性急性、亞急性IAHIAH在在1 1小時(shí)及小時(shí)及1 1天內(nèi)發(fā)生，如：天內(nèi)發(fā)生，如：外傷腹腔內(nèi)出血外傷腹腔內(nèi)出血及過(guò)量補(bǔ)液等原及過(guò)量補(bǔ)液等原因引起。因引起。慢性慢性IAH

11、IAH發(fā)生發(fā)發(fā)生發(fā)展常有幾個(gè)月或展常有幾個(gè)月或幾年，如病態(tài)肥幾年，如病態(tài)肥胖癥，腹腔內(nèi)腫胖癥，腹腔內(nèi)腫瘤，慢性肝硬化瘤，慢性肝硬化腹水等。腹水等。降低部分降低部分 增加部分增加部分 心排出量心排出量腔靜脈回流量腔靜脈回流量腹腔內(nèi)及腹膜后腹腔內(nèi)及腹膜后所有器官的血流所有器官的血流 心率心率肺毛細(xì)血管楔壓肺毛細(xì)血管楔壓吸氣壓峰值吸氣壓峰值中心靜脈壓中心靜脈壓門(mén)靜脈壓門(mén)靜脈壓胸膜腔內(nèi)壓胸膜腔內(nèi)壓系統(tǒng)血管阻力系統(tǒng)血管阻力腹內(nèi)高壓腹內(nèi)高壓全身炎癥反應(yīng)全身炎癥反應(yīng)多器官系統(tǒng)功能障礙多器官系統(tǒng)功能障礙死亡死亡動(dòng)脈灌注下降動(dòng)脈灌注下降靜脈回流受阻靜脈回流受阻神經(jīng)神經(jīng)系統(tǒng)系統(tǒng)呼吸呼吸功能功能心功能心功能靜脈靜脈

12、系統(tǒng)系統(tǒng)腎功能腎功能腹壁腹壁張力張力胃腸胃腸功能功能0 5 10 15 20 25 30 35 40(mmHg)(mmHg)Organ Dysfunction 腹內(nèi)壓與臟器功能不全的關(guān)系腹內(nèi)壓與臟器功能不全的關(guān)系abdominal hypertensionNormal Abdominal PressureAbdominal Compartment Syndrome腹部膨隆和腹壁張力增加。腹部膨隆和腹壁張力增加。當(dāng)當(dāng)IAPIAP達(dá)到達(dá)到10mm Hg10mm Hg以上時(shí)，腹直肌血供會(huì)減少以上時(shí)，腹直肌血供會(huì)減少60%60%。 1 1、腹壁的影響、腹壁的影響開(kāi)腹術(shù)后傷口裂開(kāi)、感染和疝形成發(fā)生率明顯

13、增高開(kāi)腹術(shù)后傷口裂開(kāi)、感染和疝形成發(fā)生率明顯增高 2 2、心血管系統(tǒng)影響、心血管系統(tǒng)影響心動(dòng)過(guò)速、心排血量減少心動(dòng)過(guò)速、心排血量減少 循環(huán)衰竭循環(huán)衰竭 失代償失代償大于大于20mmHg20mmHg壓迫下腔靜脈和門(mén)靜脈壓迫下腔靜脈和門(mén)靜脈回心血量回心血量膈肌上抬膈肌上抬胸膜腔壓力胸膜腔壓力腔靜脈壓腔靜脈壓回心血量回心血量壓迫心臟壓迫心臟心室舒張末期容量心室舒張末期容量每搏輸出量每搏輸出量IAHIAH致后負(fù)荷致后負(fù)荷 心率加快心率加快呼吸功能障礙可以作為呼吸功能障礙可以作為ACSACS的首要發(fā)現(xiàn)的首要發(fā)現(xiàn) 繼發(fā)性急性呼吸窘迫綜合征繼發(fā)性急性呼吸窘迫綜合征IAPIAP增高后最終引發(fā)以增高后最終引發(fā)以

14、 高通氣壓力高通氣壓力 低氧血癥低氧血癥 高碳酸血癥高碳酸血癥為特點(diǎn)的呼吸衰竭。為特點(diǎn)的呼吸衰竭。 直接壓迫直接壓迫 肺不張肺不張3 3、呼吸系統(tǒng)的影響、呼吸系統(tǒng)的影響腹內(nèi)壓升高腹內(nèi)壓升高使膈肌抬高使膈肌抬高及運(yùn)動(dòng)幅度及運(yùn)動(dòng)幅度降低，直接降低，直接導(dǎo)致胸腔容導(dǎo)致胸腔容量下降和壓量下降和壓力升高力升高腹內(nèi)壓升高最常見(jiàn)的表現(xiàn)是少尿，繼而進(jìn)展至無(wú)尿。腹內(nèi)壓升高最常見(jiàn)的表現(xiàn)是少尿，繼而進(jìn)展至無(wú)尿。 19991999年就有報(bào)道：年就有報(bào)道： 10mmHg10mmHg尿量開(kāi)始減少尿量開(kāi)始減少 15mmHg15mmHg時(shí)尿量平均可以減少時(shí)尿量平均可以減少50%50% 20 2025mmHg25mmHg時(shí)顯著

15、少尿時(shí)顯著少尿 40mmHg40mmHg時(shí)無(wú)尿時(shí)無(wú)尿腹內(nèi)高壓是預(yù)測(cè)急性腎損害發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素腹內(nèi)高壓是預(yù)測(cè)急性腎損害發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素 18mmHg 18mmHg 急性腎損害發(fā)生率急性腎損害發(fā)生率33%33% 18mmHg 18mmHg 急性腎損害發(fā)生率急性腎損害發(fā)生率14%14% 即使血肌酐只是輕度增高，急性腎損害病死率也會(huì)顯著增加。即使血肌酐只是輕度增高，急性腎損害病死率也會(huì)顯著增加。4 4、腎功能的影響、腎功能的影響胃腸道是對(duì)胃腸道是對(duì)IAPIAP升高最敏感、受升高最敏感、受IAH/AGSIAH/AGS影響最影響最早的器官。早的器官。腸壁缺血、腸蠕動(dòng)減弱或消失、腸腔內(nèi)細(xì)菌過(guò)腸壁缺血、腸

16、蠕動(dòng)減弱或消失、腸腔內(nèi)細(xì)菌過(guò)度繁殖。度繁殖。腸壁通透性增加，細(xì)菌（內(nèi)毒素）移位，引發(fā)腸壁通透性增加，細(xì)菌（內(nèi)毒素）移位，引發(fā)膿毒癥及多器官功能障礙。膿毒癥及多器官功能障礙。 5 5、胃腸道的影響、胃腸道的影響胸內(nèi)壓及中心靜脈升高，影響顱內(nèi)靜脈回流，病胸內(nèi)壓及中心靜脈升高，影響顱內(nèi)靜脈回流，病人顱內(nèi)壓升高及人顱內(nèi)壓升高及腦灌注壓顯著降低腦灌注壓顯著降低。下腔靜脈壓升高和血液淤滯，病人易發(fā)生周?chē)虑混o脈壓升高和血液淤滯，病人易發(fā)生周?chē)[，下肢靜脈血栓形成的危險(xiǎn)性明顯增加，將會(huì)腫，下肢靜脈血栓形成的危險(xiǎn)性明顯增加，將會(huì)導(dǎo)致肺栓塞。導(dǎo)致肺栓塞。 6 6、神經(jīng)系統(tǒng)的影響、神經(jīng)系統(tǒng)的影響7 7、靜脈系

17、統(tǒng)的影響、靜脈系統(tǒng)的影響IAPIAP監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè) 直接法直接法 間接法間接法通過(guò)腹腔引流管或穿刺針連接通過(guò)腹腔引流管或穿刺針連接 壓力計(jì)或傳感器直接測(cè)定壓力計(jì)或傳感器直接測(cè)定IAPIAP通過(guò)腹腔鏡檢查術(shù)中的氣腹機(jī)通過(guò)腹腔鏡檢查術(shù)中的氣腹機(jī) 對(duì)腹腔壓力進(jìn)行自動(dòng)連續(xù)監(jiān)測(cè)。對(duì)腹腔壓力進(jìn)行自動(dòng)連續(xù)監(jiān)測(cè)。直腸直腸下腔靜脈壓下腔靜脈壓胃內(nèi)壓胃內(nèi)壓膀胱內(nèi)壓膀胱內(nèi)壓如果病人有一個(gè)以上危險(xiǎn)因子，就應(yīng)為病如果病人有一個(gè)以上危險(xiǎn)因子，就應(yīng)為病人測(cè)量基礎(chǔ)人測(cè)量基礎(chǔ)IAPIAP，重視監(jiān)測(cè)值的動(dòng)態(tài)變化。，重視監(jiān)測(cè)值的動(dòng)態(tài)變化。1 1、腹部手術(shù)患者術(shù)后出現(xiàn)腹部膨脹者。、腹部手術(shù)患者術(shù)后出現(xiàn)腹部膨脹者。2 2、開(kāi)放或閉合性腹部外

18、傷者。、開(kāi)放或閉合性腹部外傷者。3 3、機(jī)械通氣的、機(jī)械通氣的ICUICU患者有其他器官功能障礙者?；颊哂衅渌鞴俟δ苷系K者。4 4、患者腹部膨脹，有持續(xù)的、患者腹部膨脹，有持續(xù)的ACSACS的癥狀和體征。的癥狀和體征。5 5、因多發(fā)傷等其他原因臨時(shí)關(guān)腹或用、因多發(fā)傷等其他原因臨時(shí)關(guān)腹或用BogotaBogota袋關(guān)腹袋關(guān)腹 后腹部包扎者。后腹部包扎者。6 6、患者沒(méi)有手術(shù)史，但有大量液體復(fù)蘇伴有毛細(xì)血、患者沒(méi)有手術(shù)史，但有大量液體復(fù)蘇伴有毛細(xì)血 管滲漏者（腹膜炎、膿毒癥休克、外傷等）。管滲漏者（腹膜炎、膿毒癥休克、外傷等）。 胃內(nèi)壓胃內(nèi)壓測(cè)量胃內(nèi)壓可通過(guò)鼻胃管進(jìn)行，將鼻胃管插入胃測(cè)量胃內(nèi)壓可

19、通過(guò)鼻胃管進(jìn)行，將鼻胃管插入胃腔，注入腔，注入50-100ml50-100ml生理鹽水，近端提起與地面垂生理鹽水，近端提起與地面垂直，以腋中線(xiàn)為零點(diǎn)，液面高度即為為胃內(nèi)壓。直，以腋中線(xiàn)為零點(diǎn)，液面高度即為為胃內(nèi)壓。盡管動(dòng)物模型顯示胃內(nèi)壓與腹腔壓之間的相關(guān)性盡管動(dòng)物模型顯示胃內(nèi)壓與腹腔壓之間的相關(guān)性不好，但人體研究表明，當(dāng)腹腔壓低于不好，但人體研究表明，當(dāng)腹腔壓低于20mmHg20mmHg時(shí)時(shí)胃內(nèi)壓與膀胱壓有一定的相關(guān)性；當(dāng)腹腔壓突然胃內(nèi)壓與膀胱壓有一定的相關(guān)性；當(dāng)腹腔壓突然升高超過(guò)升高超過(guò)20mmHg20mmHg時(shí)，胃內(nèi)壓與膀胱壓就明顯不一時(shí)，胃內(nèi)壓與膀胱壓就明顯不一致。致。 用股靜脈導(dǎo)管來(lái)測(cè)

20、量下用股靜脈導(dǎo)管來(lái)測(cè)量下腔靜脈的壓力，其結(jié)果腔靜脈的壓力，其結(jié)果與在各種動(dòng)物模型中直與在各種動(dòng)物模型中直接測(cè)得的腹腔壓及膀胱接測(cè)得的腹腔壓及膀胱壓有良好的相關(guān)性。然壓有良好的相關(guān)性。然而，由于是有創(chuàng)性檢查而，由于是有創(chuàng)性檢查且存在靜脈血栓形成的且存在靜脈血栓形成的危險(xiǎn)性，應(yīng)用受到一定危險(xiǎn)性，應(yīng)用受到一定的限制。的限制。 下腔靜脈壓下腔靜脈壓 當(dāng)膀胱容量小于當(dāng)膀胱容量小于loo ml時(shí)，膀胱僅為時(shí)，膀胱僅為一個(gè)被動(dòng)儲(chǔ)存庫(kù)，可一個(gè)被動(dòng)儲(chǔ)存庫(kù)，可以傳遞腹腔內(nèi)壓力而以傳遞腹腔內(nèi)壓力而不附加任何一點(diǎn)來(lái)自不附加任何一點(diǎn)來(lái)自自身的壓力。自身的壓力。膀胱壁具有良膀胱壁具有良好的順應(yīng)性。好的順應(yīng)性。 在在070

21、mmHg的的腹腔壓范圍內(nèi)，膀胱腹腔壓范圍內(nèi)，膀胱壓與腹腔壓直接測(cè)量壓與腹腔壓直接測(cè)量值有很高的相關(guān)性。值有很高的相關(guān)性。 膀胱半游離狀態(tài)漂膀胱半游離狀態(tài)漂浮在腹腔下端，可直浮在腹腔下端，可直接承受腹腔內(nèi)各方面接承受腹腔內(nèi)各方面的壓力。的壓力。膀胱內(nèi)壓膀胱內(nèi)壓(UBP)(UBP)金標(biāo)準(zhǔn)金標(biāo)準(zhǔn)患者仰臥患者仰臥腹肌松弛腹肌松弛排空膀胱排空膀胱內(nèi)尿液內(nèi)尿液注入注入25 mL25 mL無(wú)菌無(wú)菌NSNS以腋中線(xiàn)為以腋中線(xiàn)為“0”0”點(diǎn)、在點(diǎn)、在呼氣末測(cè)定呼氣末測(cè)定以以mmHgmmHg為單位（為單位（1mmHg=1.36cmH2O1mmHg=1.36cmH2O）如何提高測(cè)量如何提高測(cè)量值的可信性值的可信性考

22、慮呼吸考慮呼吸機(jī)對(duì)監(jiān)測(cè)機(jī)對(duì)監(jiān)測(cè)值的影響值的影響保證患者保證患者基本在同基本在同一狀態(tài)下一狀態(tài)下接受監(jiān)測(cè)接受監(jiān)測(cè)排除小膀胱、排除小膀胱、神經(jīng)源性膀神經(jīng)源性膀胱、膀胱損胱、膀胱損傷、腹腔粘傷、腹腔粘連連監(jiān)測(cè)壓力的監(jiān)測(cè)壓力的變化，關(guān)注變化，關(guān)注發(fā)展趨勢(shì)發(fā)展趨勢(shì)病病 史史腹部體腹部體征征CTCT征象征象失血性及失血性及 感染性休感染性休克克輸入足夠輸入足夠的液體的液體( (12000mL)12000mL)1 1、腹部高、腹部高度膨隆，度膨隆，腹壁高度腹壁高度緊張。緊張。3 3、開(kāi)腹減、開(kāi)腹減壓可有效壓可有效緩解癥狀。緩解癥狀。2 2、術(shù)畢腸、術(shù)畢腸管高度水腫、管高度水腫、膨脹不能還膨脹不能還納，強(qiáng)行還

23、納，強(qiáng)行還納導(dǎo)致心、納導(dǎo)致心、肺、腎功能肺、腎功能不全。不全。器官功能器官功能少尿無(wú)尿少尿無(wú)尿呼吸困難呼吸困難 低氧血癥低氧血癥吸氣壓吸氣壓40cmH2o40cmH2o低血壓低血壓1 1、下腔靜、下腔靜脈壓迫狹脈壓迫狹窄；腎臟窄；腎臟壓迫或移壓迫或移位。位。2 2、圓腹征、圓腹征陽(yáng)性陽(yáng)性( (腹部腹部前后徑前后徑/ /橫橫徑徑0.8)0.8)。3 3、腸壁增腸壁增厚；腸腔厚；腸腔內(nèi)外液體內(nèi)外液體積聚。積聚。腹內(nèi)壓腹內(nèi)壓持續(xù)或進(jìn)行性升高，持續(xù)或進(jìn)行性升高，高于高于20mmHg20mmHg分分 級(jí)級(jí)標(biāo)標(biāo) 準(zhǔn)（準(zhǔn)（mmHgmmHg） 治治 療療 方方 案案l l級(jí)級(jí)12151215維持有效血容量的保

24、守治療維持有效血容量的保守治療IIII級(jí)級(jí)16201620積極的液體復(fù)蘇以維持心排出量積極的液體復(fù)蘇以維持心排出量IIIIII級(jí)級(jí)2l2l一一2525行各種腹腔減壓術(shù)行各種腹腔減壓術(shù)IVIV級(jí)級(jí)2525行標(biāo)準(zhǔn)的開(kāi)腹減壓術(shù)行標(biāo)準(zhǔn)的開(kāi)腹減壓術(shù)注：外科減壓的適應(yīng)證是機(jī)體發(fā)生病理生理改變，而不單純注：外科減壓的適應(yīng)證是機(jī)體發(fā)生病理生理改變，而不單純 只是一些測(cè)量指標(biāo)！只是一些測(cè)量指標(biāo)！一、維持一、維持IAHIAHACSACS患者的患者的APPAPP在在 505060mmHg60mmHg在實(shí)施液體復(fù)蘇過(guò)程中，維在實(shí)施液體復(fù)蘇過(guò)程中，維持持APPAPP60mmHg60mmHg，即避免了，即避免了臟器的低灌

25、注，又可控制輸臟器的低灌注，又可控制輸入過(guò)多的液體，增加入過(guò)多的液體，增加IAPIAP，可提高患者的生存率?？商岣呋颊叩纳媛?。 IAHIAHACSACS的的二、適當(dāng)鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛。二、適當(dāng)鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛。疼痛、激動(dòng)、人疼痛、激動(dòng)、人- -呼吸機(jī)不協(xié)調(diào)等均可增加胸腹呼吸機(jī)不協(xié)調(diào)等均可增加胸腹肌肉緊張和肌肉緊張和lAPlAP升高；鎮(zhèn)靜和麻醉可減低肌肉緊升高；鎮(zhèn)靜和麻醉可減低肌肉緊張，理論上能降低張，理論上能降低IAPIAP。對(duì)輕至中度對(duì)輕至中度IAHIAH患者，可考慮短時(shí)試用神經(jīng)肌肉患者，可考慮短時(shí)試用神經(jīng)肌肉阻滯劑。阻滯劑。三、開(kāi)放氣道、正壓通氣。三、開(kāi)放氣道、正壓通氣。ACSACS常并發(fā)呼吸功能衰竭

26、，需要及時(shí)給予強(qiáng)有力的常并發(fā)呼吸功能衰竭，需要及時(shí)給予強(qiáng)有力的呼吸支持。選擇合適的通氣模式及最佳呼吸支持。選擇合適的通氣模式及最佳PEEPPEEP壓壓力控制或壓力支持加力控制或壓力支持加PEEPPEEP，PEEPPEEP控制在控制在8-10cmH8-10cmH2 2o o，避免容量控制通氣帶來(lái)的氣壓傷和胸腔壓力過(guò)高帶避免容量控制通氣帶來(lái)的氣壓傷和胸腔壓力過(guò)高帶來(lái)的不利影響。來(lái)的不利影響?？紤]呼吸機(jī)的使用考慮呼吸機(jī)的使用對(duì)腹內(nèi)壓的影響對(duì)腹內(nèi)壓的影響四、血液凈化。血液凈化。控制體溫控制體溫通過(guò)超濾減輕組織間隙水腫，保障液體復(fù)蘇通過(guò)超濾減輕組織間隙水腫，保障液體復(fù)蘇通過(guò)血液濾過(guò)清除炎癥介質(zhì)，減輕炎性

27、反應(yīng)通過(guò)血液濾過(guò)清除炎癥介質(zhì)，減輕炎性反應(yīng)五、抗感染。五、抗感染。ACSACS的患者通常存在腸道屏障功能降低容易發(fā)生的患者通常存在腸道屏障功能降低容易發(fā)生腸道菌群易位，需要及時(shí)采用針對(duì)性的廣譜抗生腸道菌群易位，需要及時(shí)采用針對(duì)性的廣譜抗生素。當(dāng)同時(shí)實(shí)施了氣道開(kāi)放、血液濾過(guò)以及腹腔素。當(dāng)同時(shí)實(shí)施了氣道開(kāi)放、血液濾過(guò)以及腹腔開(kāi)放手術(shù)形成較大創(chuàng)面時(shí)抗感染尤為重要，抗感開(kāi)放手術(shù)形成較大創(chuàng)面時(shí)抗感染尤為重要，抗感染治療的效果直接影響到患者整個(gè)治療的成敗。染治療的效果直接影響到患者整個(gè)治療的成敗。 六、營(yíng)養(yǎng)支持。六、營(yíng)養(yǎng)支持。強(qiáng)調(diào)盡早腸道營(yíng)養(yǎng)支持。過(guò)幽門(mén)的鼻飼管及胃腸強(qiáng)調(diào)盡早腸道營(yíng)養(yǎng)支持。過(guò)幽門(mén)的鼻飼管及

28、胃腸動(dòng)力藥、瀉劑的合理應(yīng)用，可改善患者的腸道功動(dòng)力藥、瀉劑的合理應(yīng)用，可改善患者的腸道功能、提高患者對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的耐受性。耐受性差的能、提高患者對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的耐受性。耐受性差的患者，早期可經(jīng)胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持，同時(shí)給予生長(zhǎng)患者，早期可經(jīng)胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持，同時(shí)給予生長(zhǎng)抑素減少消化液的分泌，減輕腸壁水腫促進(jìn)腸功抑素減少消化液的分泌，減輕腸壁水腫促進(jìn)腸功能恢復(fù)。能恢復(fù)。七、選擇合適的體位。對(duì)中至重度七、選擇合適的體位。對(duì)中至重度IAHIAH或或ACSACS患者，應(yīng)患者，應(yīng)考慮到床頭抬高及俯臥位有潛在增加考慮到床頭抬高及俯臥位有潛在增加IAPIAP的作用。的作用。八、合適的胃腸減壓方法。八、合適的胃腸減壓方法。

29、 鼻胃管引流、肛管排氣、開(kāi)塞露通便、嗎丁啉鼻胃管引流、肛管排氣、開(kāi)塞露通便、嗎丁啉及莫沙必利等促胃腸動(dòng)力藥。及莫沙必利等促胃腸動(dòng)力藥?？紤]體位與考慮體位與腹內(nèi)壓的關(guān)系腹內(nèi)壓的關(guān)系九、進(jìn)行液體復(fù)蘇的同時(shí)，防止過(guò)量輸液。九、進(jìn)行液體復(fù)蘇的同時(shí)，防止過(guò)量輸液。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)CVPCVP，如果機(jī)體處于血容量明顯缺乏的狀，如果機(jī)體處于血容量明顯缺乏的狀態(tài)，即使其他原因使態(tài)，即使其他原因使CVPCVP升高，經(jīng)快速補(bǔ)液升高，經(jīng)快速補(bǔ)液CVPCVP不會(huì)不會(huì)再明顯升高；如果機(jī)體血容量相對(duì)過(guò)多，即使再明顯升高；如果機(jī)體血容量相對(duì)過(guò)多，即使CVPCVP不升高，經(jīng)快速補(bǔ)液不升高，經(jīng)快速補(bǔ)液CVPCVP會(huì)較基礎(chǔ)值明顯升高，提會(huì)較基礎(chǔ)值明顯升高，提示我們適當(dāng)減慢輸液速度，必要時(shí)輔以強(qiáng)心、利尿。示我們適當(dāng)減慢輸液速度，必要時(shí)輔以強(qiáng)心、利尿。 正確評(píng)價(jià)及應(yīng)用正確評(píng)價(jià)及應(yīng)用CVPCVP監(jiān)測(cè)值監(jiān)測(cè)值十、中醫(yī)藥治療：減輕腹腔內(nèi)臟器水腫及積液，從而降十、中醫(yī)藥治療：減輕腹腔內(nèi)臟器水腫及積液，從而降 低腹內(nèi)壓。低腹內(nèi)壓。(1)(1)針刺足三里等穴調(diào)節(jié)腸管的運(yùn)動(dòng)。針刺足三里等穴調(diào)節(jié)腸管的運(yùn)動(dòng)。(2)(2)中藥外敷：皮硝、芒硝、大黃等用甘油調(diào)為糊狀放中藥外敷：皮硝、芒硝、大黃等用甘油調(diào)為糊狀放 在臍窩處外敷或裝入布袋中腹部外敷，增加結(jié)腸張?jiān)谀毟C處外敷或裝入布袋中腹部外敷，增加結(jié)腸張 力，使腸蠕動(dòng)加快，促進(jìn)排氣。直