心衰藥物治療進(jìn)展新開發(fā)的正肌力藥PPT學(xué)習(xí)教案

1、會計學(xué)1率第1頁/共41頁 藥物治療藥物治療 非藥物治療非藥物治療 利尿劑 氧 轉(zhuǎn)換酶抑制劑 超濾、血液透析 b阻滯劑 再血管化（介入或手術(shù)） 醛固酮抑制劑 外科手術(shù)（二尖瓣修補等） 強心甙 雙心室起搏(CRT) 血管擴(kuò)張劑 ICD 正性肌力藥物 心室輔助裝置 抗凝 人工心臟 抗心律失常 心臟移植 第2頁/共41頁n洋地黃類正性肌力藥物 n非洋地黃類正性肌力藥物B腎上腺素激動劑：多巴胺 、多巴酚丁胺 磷酸二酯酶抑制劑：米力農(nóng) 細(xì)胞內(nèi)鈣離子增敏劑 ：左西孟旦 第3頁/共41頁-鈣增敏劑第4頁/共41頁洋地黃類洋地黃類多巴胺、多巴胺、多巴酚丁胺多巴酚丁胺磷酸二酯酶抑制劑磷酸二酯酶抑制劑l安全范圍小

2、安全范圍小l不能提高遠(yuǎn)期生存率不能提高遠(yuǎn)期生存率l不能改善心室舒張功能不能改善心室舒張功能l急性心衰使用，極易耐受急性心衰使用，極易耐受l不能長期用藥不能長期用藥易誘發(fā)惡性心律失常，易誘發(fā)惡性心律失常，長期應(yīng)用死亡率增加長期應(yīng)用死亡率增加抑制抑制Na+-k+-ATP酶酶激活腺苷環(huán)化激活腺苷環(huán)化酶酶抑制磷酸二酯酶抑制磷酸二酯酶第5頁/共41頁n Ca2+與TN-C結(jié)合時，TN-I的活性被抑制，原肌凝蛋白構(gòu)型改變而開放肌動蛋白和肌凝蛋白的活性部位而發(fā)生收縮。n當(dāng)Ca2+在肌質(zhì)網(wǎng)鈣ATP酶作用下返回肌質(zhì)網(wǎng)時肌肉舒張。Ca2+濃度濃度是心臟搏是心臟搏動時收縮動時收縮力的主要力的主要因素因素第6頁/共4

3、1頁第7頁/共41頁第8頁/共41頁第9頁/共41頁第10頁/共41頁第11頁/共41頁ab 應(yīng)當(dāng)告知已植入除顫器的頑固性終末期心衰患者可選擇撤消除顫功能。應(yīng)當(dāng)告知已植入除顫器的頑固性終末期心衰患者可選擇撤消除顫功能。 a b 經(jīng)嚴(yán)格選擇、估計藥物治療經(jīng)嚴(yán)格選擇、估計藥物治療1 1年死亡率大于年死亡率大于5050的頑固性終末期心衰患者考慮永久性或的頑固性終末期心衰患者考慮永久性或“終身終身”左室輔助裝置治療是合理的。左室輔助裝置治療是合理的。 對頑固性終末期心衰患者可考慮持續(xù)靜脈輸注正性肌力藥物以緩解癥狀。對頑固性終末期心衰患者可考慮持續(xù)靜脈輸注正性肌力藥物以緩解癥狀。 a b a b 不建議

4、對頑固性終末期心衰患者不建議對頑固性終末期心衰患者輸注血管活性藥物和正性肌力藥物。輸注血管活性藥物和正性肌力藥物。CAACACCF/AHA心衰指南：D期治療Hunt SA, et al. Circulation. 2009; 119(14): e391-479.第12頁/共41頁n正性肌力藥物適用于低心排量綜合征，可緩解組織低灌注所致的癥狀，保證重要臟器的血液供應(yīng)。血壓較低和對血管擴(kuò)張藥物及利尿劑不耐受或反應(yīng)不佳的患者尤其有效。n藥物 洋地黃類（a類 C級） 多巴胺 多巴酚丁胺（ a類 C級） 磷酸二酯酶抑制劑（ b類 C級） 左西孟旦（ a類 B級）第13頁/共41頁急性心衰急性心衰吸氧吸氧

5、嗎啡嗎啡血管擴(kuò)張劑血管擴(kuò)張劑快速利快速利尿尿ESC2008心衰指南心衰指南 EHJ (2008) 29, 23882442正性肌力藥物正性肌力藥物第14頁/共41頁反應(yīng)良好反應(yīng)良好病情穩(wěn)定，開始利尿劑、病情穩(wěn)定，開始利尿劑、ACEi/ARBACEi/ARB，B B阻滯劑阻滯劑擴(kuò)容改善前負(fù)荷擴(kuò)容改善前負(fù)荷正性肌力藥（多巴胺）正性肌力藥（多巴胺）血管擴(kuò)張劑血管擴(kuò)張劑正性肌力藥物正性肌力藥物（多巴胺、米力農(nóng)、（多巴胺、米力農(nóng)、左西孟旦）左西孟旦）血管擴(kuò)張劑（硝酸酯血管擴(kuò)張劑（硝酸酯、硝普鈉、腦鈉素）、硝普鈉、腦鈉素）左西孟旦左西孟旦SBP90mmHSBP100mmHgSBP100mmHg反應(yīng)不好反應(yīng)

6、不好正性肌力藥物正性肌力藥物血管加壓素血管加壓素機械支持機械支持(ICD.CRT.IABP.ECMO)(ICD.CRT.IABP.ECMO)考慮肺動脈導(dǎo)管考慮肺動脈導(dǎo)管(PAC)/PICCO(PAC)/PICCO吸氧吸氧NIVNIV呼吸機呼吸機袢利尿劑袢利尿劑/ /擴(kuò)血管擴(kuò)血管臨床評估臨床評估根據(jù)收縮壓決定急性心力衰治療策略根據(jù)收縮壓決定急性心力衰治療策略第15頁/共41頁第16頁/共41頁European Heart Journal (2006) 27, 19081920雙重機制雙重機制顯著改善心衰患者血流動力學(xué)和緩解臨床癥狀顯著改善心衰患者血流動力學(xué)和緩解臨床癥狀Ca2+濃度依賴性結(jié)合濃度

7、依賴性結(jié)合TnC，激活血管平滑肌的激活血管平滑肌的K+通道，通道，第17頁/共41頁左西孟旦左西孟旦VS傳統(tǒng)正性肌力藥物傳統(tǒng)正性肌力藥物不增加細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度不增加細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度不易導(dǎo)致惡性心律失常不易導(dǎo)致惡性心律失常不引起心肌鈣超載和耗氧量增加不引起心肌鈣超載和耗氧量增加不影響心室舒張功能不影響心室舒張功能不增加患者遠(yuǎn)期死亡率不增加患者遠(yuǎn)期死亡率左西孟旦左西孟旦特點特點第18頁/共41頁聯(lián)用多巴酚丁胺聯(lián)用多巴酚丁胺聯(lián)用聯(lián)用阻滯劑阻滯劑聯(lián)合用藥聯(lián)合用藥第19頁/共41頁第20頁/共41頁第21頁/共41頁n研究目的： 比較24小時靜滴左西孟旦與多巴酚丁胺對重度低心排血量心衰患者血流動力學(xué)及臨

8、床預(yù)后的影響。n 用藥方法： 左西孟旦：10min24ug/Kg負(fù)荷量+0.1ug/Kg/min維持量 多巴酚丁胺：5-10ug/Kg/minn主要研究終點 24小時血流動力學(xué)改善（心輸出量增加30%以上且肺毛細(xì)血管楔壓降低25%）患者的比例。第22頁/共41頁長期療效觀察長期療效觀察顯示：除對血顯示：除對血流動力學(xué)和癥流動力學(xué)和癥狀有明顯改善狀有明顯改善外，對病人長外，對病人長期存活左西孟期存活左西孟旦組明顯好于旦組明顯好于多巴酚丁胺組多巴酚丁胺組第23頁/共41頁n600例急性失代償性低心排血量的患者隨機比較左西孟旦、多巴酚丁胺和安慰劑的療效，n主要終點為死亡和因心衰惡化再住院。n結(jié)束6個

9、月時，左西孟旦299例明顯獲益。死亡率左西孟旦 15.3%，多巴酚丁胺 24.7%，安慰劑組 39.6% （P 0.05）,故試驗提前終止。第24頁/共41頁n試驗?zāi)康?評價左西孟旦治療急性心肌梗死伴有左室功能不全患者的安全性和療效。n試驗分組 入選急性心肌梗死5日內(nèi)出現(xiàn)急性肺水腫的患者 ，共504例。其中左西孟旦組402例（四種不同劑量左西孟旦0.1-0.4g/kg/min），安慰組102例 。第25頁/共41頁用藥用藥6小時后，左西孟小時后，左西孟旦可以明顯改善心衰旦可以明顯改善心衰癥狀；癥狀；14日死亡率明日死亡率明顯下降（顯下降（11.7% VS 19.6% P=0.031）；）；最高

10、劑量組的低血壓最高劑量組的低血壓和和/或缺血發(fā)生率高達(dá)或缺血發(fā)生率高達(dá)19%，故建議，故建議AMI患患者最大劑量為者最大劑量為0.2g/kg/min。RUSSLAN試驗試驗 第26頁/共41頁n試驗簡介 入選急性失代償性心衰伴LVEF35%,有靜息呼吸困難，需靜脈應(yīng)用利尿劑的住院患者，在心衰標(biāo)準(zhǔn)治療基礎(chǔ)上隨機接受左西孟旦或安慰劑治療。負(fù)荷量12g/kg，10分鐘內(nèi)靜脈注射，隨后0.1g/kg/min靜滴50分鐘，耐受者劑量增加0.2g/kg/min，繼續(xù)靜滴23小時。 REVIVE-1試驗和REVIVE-2試驗。第27頁/共41頁REVIVE-1 入選入選100例例患者，隨機左西孟旦患者，隨機

11、左西孟旦或安慰劑組，隨診或安慰劑組，隨診5天天，結(jié)果，結(jié)果24小時、小時、5天心天心衰改善，左西孟旦組衰改善，左西孟旦組改善率改善率49%，顯著多，顯著多于安慰劑組于安慰劑組33%。心。心衰惡化兩組無差異。衰惡化兩組無差異。24小時、小時、5天的天的BNP濃度，左西孟旦組低濃度，左西孟旦組低于安慰劑組（于安慰劑組（P=0.027）。）。 第28頁/共41頁REVIVE-2入選入選600例患者，例患者，5天心衰癥狀改善也是左西孟天心衰癥狀改善也是左西孟旦組多于安慰劑組（旦組多于安慰劑組（P=0.001）。但低血壓、室性心律失）。但低血壓、室性心律失常等不良反應(yīng)，左西孟旦組多于安慰劑組；常等不良反

12、應(yīng)，左西孟旦組多于安慰劑組；31天、天、90天兩天兩組生存率無顯著差異。組生存率無顯著差異。REVIVE-2試驗試驗第29頁/共41頁n共入選1327例嚴(yán)重失代償心衰患者,應(yīng)用利尿劑、正性肌力藥和/或血管擴(kuò)張劑治療后效果不佳。n用法：負(fù)荷劑量12ug/kg，而后0.1-0.2ug/kg/靜滴24小時，最大不超過0.5ug/kg。左西孟旦、多左西孟旦、多巴酚丁胺巴酚丁胺180天死亡率無顯天死亡率無顯著差異；著差異；兩組低血壓、兩組低血壓、房顫、室性心房顫、室性心動過速、腎不動過速、腎不良事件無顯著良事件無顯著差異。差異。第30頁/共41頁*左西孟旦左西孟旦多巴酚丁胺多巴酚丁胺0 1 2 3 4

13、5 6BNP水平變化（水平變化（pg/ml）0-200-400-600-800*P0.0001左西孟旦顯著降低患者左西孟旦顯著降低患者BNPBNP水平，提示患者預(yù)后更水平，提示患者預(yù)后更佳佳JAMA. 2007;297(17):1883-1891第31頁/共41頁研究目的：持續(xù)左西孟旦給藥能否給慢性失代償心研究目的：持續(xù)左西孟旦給藥能否給慢性失代償心衰患者更多獲益？衰患者更多獲益？給藥方法：給藥方法：每隔每隔3周使用一次，持續(xù)使用周使用一次，持續(xù)使用5次，每次次，每次24小時。小時。觀測指標(biāo)：觀測指標(biāo)：每次給藥之前后及末次給藥后每次給藥之前后及末次給藥后30天檢測天檢測ECG和各項和各項生化指

14、標(biāo)生化指標(biāo)Heart 2006;92:17681772.第32頁/共41頁Heart 2006;92:17681772.左西孟旦顯著改善癥狀、延緩心室重構(gòu)左西孟旦顯著改善癥狀、延緩心室重構(gòu)患者射血分?jǐn)?shù)（%）患者NT-proBNP水平(pg/ml)22262322154796613021529入選患者：慢性失代償心衰入選患者：慢性失代償心衰給藥方式：每隔給藥方式：每隔3周使用一次。持續(xù)使用周使用一次。持續(xù)使用5次。次。射血分?jǐn)?shù)射血分?jǐn)?shù) NT-proBNP水平水平P0.05第33頁/共41頁23.9814.97%0.00%5.00%10.00%15.00%20.00%25.00%30.00%左西孟旦組