鐘興美重癥急性胰腺炎的中西醫(yī)結(jié)合治療

1、會計(jì)學(xué)1鐘興美重癥急性胰腺炎的中西醫(yī)結(jié)合治鐘興美重癥急性胰腺炎的中西醫(yī)結(jié)合治療療2醫(yī)學(xué)課件2概述Banks PA, Freeman ML. Am J Gastroenterol, 2006; 101(10):2379-2400.Peter A Banks, Thomas L Bollen, Christos Dervenis,et al.Gut 2013;62:102111.中華消化雜志，2013；33（4）：217-222. 急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）是指多種病因引起的胰酶激活，繼以胰腺局部炎癥反應(yīng)為主要特征，伴或不伴有其他器官功能改變的疾病 重癥急性胰腺炎（s

2、evere acute pancreatitis，SAP）：具備AP的臨床表現(xiàn)和生物化學(xué)改變，須伴有持續(xù)的器官功能衰竭（持續(xù)48 h以上、不能自行恢復(fù)的呼吸系統(tǒng)、心血管或腎臟功能衰竭，可累及一個或多個臟器）。 約有20%的AP可發(fā)展為致命的SAP AP死亡率為5%10%，SAP達(dá)3650或更高3醫(yī)學(xué)課件3病因膽石癥、膽總管結(jié)石、或膽道微小結(jié)石胰腺腫瘤、環(huán)狀胰腺、胰腺分隔*感染 支原體感染 病毒感染（腮腺炎病 毒、肝炎病毒、巨 細(xì)胞病毒柯薩奇病 毒、ECHO、HIV 等） 膽管內(nèi)寄生蟲（如蛔 蟲）酗酒穿孔性潰瘍某些藥物缺血或栓塞創(chuàng)傷（尤其腹部創(chuàng)傷）血管炎（SLE、壞死性血管炎）手術(shù)（腹部或非腹部

3、）代謝 高鈣血癥 高脂血癥 妊娠急性脂肪肝 終末期腎衰竭逆行胰膽管造影（ERCP）Vater壺腹阻塞 局限性十二指腸炎 十二指腸憩室動物毒素 蝎咬傷 某些蜘蛛咬傷家族性胰腺炎器官移植 特發(fā)原因 *7%8%的白種人可見有正常變異Soergel KH. Acute pancreatitis. In:Schleissinger M, Fordtran M, eds. Gastrointestinal disease. 5th sd. Philadelphia: Saunders, 1993:1628-1653.4醫(yī)學(xué)課件4動脈靜脈淋巴管A：正常胰腺：圖解 代表正常胰腺腺 泡細(xì)胞群，箭頭 示胰酶流入導(dǎo)

4、管B：水腫型胰腺炎： 胰酶進(jìn)入間質(zhì)C、D：出血型胰腺 炎 ： 胰 酶 增 多 ， 血 管 滲 出 ， 葉 間 滲 出 驟 增 ， 靜 脈 擴(kuò) 張 、 郁 血 、 紅 細(xì)胞入淋巴循環(huán)， 循 環(huán) 血 量 減 少 ， 內(nèi)臟動脈收縮E：壞死型胰腺炎：動脈 痙攣，靜脈血栓形成、 淋巴管被紅細(xì)胞堵塞， 血供不足、壞死病理生理5醫(yī)學(xué)課件5 胰酶消化學(xué)說 自由基損傷學(xué)說 胰腺微循環(huán)障礙學(xué)說 胰腺腺泡內(nèi)鈣超載學(xué)說 白細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞間相互作用學(xué)說 細(xì)胞因子學(xué)說，等發(fā)病機(jī)制Gavallini G, Tittobello A, Frulloni L, et al. N Engl J Med, 1996; 335:919

5、-923.Nevalainen TJ, Gronroos JM, Kortesuo PT, et al. Gut,1993;34(8):1133-1136.Eryani S, Payer J, Huorka M, et al. Bratisl Lek Listy, 1998; 99(6):303-311.Lerch MM, Saluga AK, Runzi M, et al. Gastroenterology, 1993; 104:853-861.6醫(yī)學(xué)課件6分類亞特蘭大會議分類（1992年） 急性胰腺炎 - 輕型急性胰腺炎 - 重癥急性胰腺炎 急性液體積聚 胰腺壞死 急性胰腺假性囊腫 胰腺膿

6、腫Bradley EL 3rd. Arch Surg, 1993; 128(5):586-590.7醫(yī)學(xué)課件7分類亞特蘭大分類和定義修訂的國際共識（2012年） 急性胰腺炎 - 間質(zhì)水腫性胰腺炎 - 壞死性胰腺炎 局部并發(fā)癥 - 急性胰周液體積聚 - 胰腺假性囊腫 - 急性壞死積聚 - 包裹性壞死 - 其它：胃排空障礙；脾、門靜脈血栓形成；結(jié)腸壞死等 全身并發(fā)癥：指由于AP導(dǎo)致既往共存疾?。ㄈ鏑AD、COPD等）的惡化 - 持續(xù)性器官功能衰竭（SAP特征性定義） - 其它全身并發(fā)癥（專指既往共存疾病的惡化）Peter A Banks, Thomas L Bollen, Christos Der

7、venis,et al.Gut 2013;62:102111.8醫(yī)學(xué)課件8亞特蘭大分類和定義修訂的國際共識急性胰腺炎分期（2012年） 早期：一般是指時間1周，有可能延長至第2周 晚期：是持續(xù)的系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)或出現(xiàn)局部并發(fā) 癥，只出現(xiàn)在中度或重度急性胰腺炎中Peter A Banks, Thomas L Bollen, Christos Dervenis,et al.Gut 2013;62:102111.9醫(yī)學(xué)課件9Peter A Banks, Thomas L Bollen, Christos Dervenis,et al.Gut 2013;62:102111.亞特蘭大分類和定義修訂的國際共

8、識急性胰腺炎嚴(yán)重程度分級（2012年） 輕癥急性胰腺炎（MAP）：是最常見的急性胰腺炎，沒有 器官衰竭、局部或系統(tǒng)并發(fā)癥，一般在起病1周內(nèi)恢復(fù) 中重癥急性胰腺炎（MSAP）：存在短暫性器官功能衰竭， 合并有局部或全身并發(fā)癥，但無持續(xù)性器官功能衰竭 重癥急性胰腺炎（SAP）：指持續(xù)性器官衰竭時間大于48h10醫(yī)學(xué)課件10AP局部并發(fā)癥術(shù)語和定義（2012年）急性胰周液體積聚（acute peripancreatic fluid collection，APFC）：發(fā)生于病程早期，表現(xiàn)為胰腺內(nèi)、胰周或胰腺遠(yuǎn)隔間隙液體積聚，并缺乏完整包膜，可單發(fā)或多發(fā)急性壞死物積聚（acute necrotic co

9、llection，ANC）：發(fā)生于病程早期，表現(xiàn)為液體內(nèi)容物，包含混合的液體和壞死組織，壞死物包括胰腺實(shí)質(zhì)或胰周組織的壞死胰腺假性囊腫（pancreatic pseudocyst）：有完整非上皮性包膜包裹的液體積聚，內(nèi)含胰腺分泌物、肉芽組織、纖維組織等，多發(fā)生于AP起病4周后包裹性壞死（walled-off necrosis，WON）：是一種成熟的、包含胰腺和（或）胰周壞死組織、具有界限分明炎性包膜的囊實(shí)性結(jié)構(gòu)，多發(fā)生于AP起病4周后感染性壞死（infected necrosis）：胰腺內(nèi)或胰周的膿液積聚，外周為纖維囊壁，增強(qiáng)CT提示氣泡征，細(xì)針穿刺物細(xì)菌或真菌培養(yǎng)陽性Peter A Bank

10、s, Thomas L Bollen, Christos Dervenis,et al.Gut 2013;62:102111.中華消化雜志，2013；33（4）：217-222.11醫(yī)學(xué)課件11臨床表現(xiàn) 腹痛：為本病主要表現(xiàn)（約95的病人）和首發(fā)癥狀 惡心、嘔吐、腹脹：約2/3的病人有此癥狀 發(fā)熱：多數(shù)患者有中度以上發(fā)熱 其他：黃疸；休克和多器官系統(tǒng)功能障礙等表現(xiàn)（煩燥、譫妄或昏迷，冷汗、口渴，呼吸急促、四肢厥冷，脈細(xì)快，血壓下降或測不到，少尿或無尿等）癥狀上腹痛向背部放射急性發(fā)作持續(xù)性12醫(yī)學(xué)課件12臨床表現(xiàn)體征 腹部壓痛 腹脹 腸鳴音減少或消失 皮膚瘀班 - Grey-Turner征（格雷

11、-特納征 ） - Cullen征（卡倫征） 其他 - 腹水征 - 休克 - ALI/ARDS，等13醫(yī)學(xué)課件13Cullen與Grey Turner征CMAJ, 2011, 183(16):E1221圖A 示臍周瘀斑（Cullen sign）圖B 示左脅腹瘀斑（Grey Turner sign）14醫(yī)學(xué)課件14實(shí)驗(yàn)室檢查淀粉酶：血清淀粉酶水平是最常用的診斷AP的首項(xiàng)檢驗(yàn)指標(biāo)淀粉酶肌酐清除率比值（Cam/Ccr）：Cam/Ccr的正常值不超過5%脂肪酶：胰腺是脂酶唯一來源，脂酶測定更敏感、特異，準(zhǔn)確性更高腹部B超：是急性膽囊炎患者是否合并膽總管結(jié)石的首選方法，AP有局限性腹部CT掃描：對于SAP

12、，增強(qiáng)CT檢查是最有用的影像學(xué)方法腹部MRI其他 - 腹部X線檢查（“哨兵攀”和“結(jié)腸切割征”為AP的間接指征） - 生化檢查（血糖增高、血鈣降低、膽紅素增高）等Balthazar EJ, Freeny PC, Vansonnenberg E. Radiology, 1994;193(2):297-306.15醫(yī)學(xué)課件15并發(fā)癥局部并發(fā)癥全身并發(fā)癥 急性液體積聚 急性壞死物積聚 胰腺假性囊腫 包裹性胰腺壞死 （非感染性或感染性） 胸腔積液 消化道瘺 腹腔出血 假性囊腫出血 脾靜脈或門靜脈血栓形成 其它 持續(xù)性器官功能衰竭 （呼吸、循環(huán)、腎等） 腹腔間室綜合征（ACS） 既往共存疾病的惡化 （如

13、CAD、COPD等） 其它Bradley EL 3rd. Arch Surg, 1993; 128(5):586-590.Peter A Banks, Thomas L Bollen, Christos Dervenis,et al.Gut 2013;62:102111.16醫(yī)學(xué)課件16AP的診斷標(biāo)準(zhǔn)Peter A Banks, Thomas L Bollen, Christos Dervenis,et al.Gut 2013;62:102111.中華消化雜志，2013；33（4）：217-222.臨床上符合以下3項(xiàng)特征中的2項(xiàng)，即可診斷為AP 與AP符合的腹痛（急性、突發(fā)、持續(xù)、劇烈的上腹部

14、疼痛，常向背部放射） 血清淀粉酶和（或）脂肪酶活性至少3倍正常上限值 增強(qiáng)CT/MRI或腹部超聲呈AP影像學(xué)改變17醫(yī)學(xué)課件17 臨床上AP診斷應(yīng)包括 - 病因診斷 - 分級診斷 - 并發(fā)癥診斷 舉例 - AP（膽源性、重型、ARDS） - AP（膽源性、輕型）臨床診斷中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會胰腺疾病學(xué)組. 胰腺病學(xué),2004;4(1):35-38.Peter A Banks, Thomas L Bollen, Christos Dervenis,et al.Gut 2013;62:102111.中華消化雜志，2013；33（4）：217-222.18醫(yī)學(xué)課件18AP的診斷分級Peter A B

15、anks, Thomas L Bollen, Christos Dervenis,et al.Gut 2013;62:102111.中華消化雜志，2013；33（4）：217-222.輕癥急性胰腺炎（MAP）符合AP診斷標(biāo)準(zhǔn)，滿足以下情況之一 無臟器衰竭、無局部或全身并發(fā)癥 Ranson評分3分 APACHE評分8分 AP嚴(yán)重程度床邊指數(shù)（bedside index for severity in AP，BISAP）評分3分 修正CT嚴(yán)重指數(shù)（modified CT severity index，MCTSI）評分48 h）器官功能障礙（單器官或多器官），改良Marshall評分2分判斷SAP伴

16、有器官功能衰竭的改良Marshall評分系統(tǒng)21醫(yī)學(xué)課件21AP的診斷分級Peter A Banks, Thomas L Bollen, Christos Dervenis,et al.Gut 2013;62:102111.中華消化雜志，2013；33（4）：217-222.項(xiàng)目評分01234呼吸（PaO2/FiO2）400301-400201-300101-200101腎臟*（肌酐，mol/L）134134-169170-310311-439439（肌酐，mg /dl）1.41.4-1.81.9-3.63.6-4.94.9循環(huán)（收縮壓，mmHg）9090，輸液有應(yīng)答90，輸液無應(yīng)答90，pH

17、7.390，pH7.2非機(jī)械通氣患者，F(xiàn)iO2可按以下估算：吸氧（l/min）FiO2 (%)室內(nèi)空氣212254306-8409-1050任何器官評分2分可定義為存在器官功能衰竭*既往有慢性腎功能衰竭患者的評分依據(jù)基線腎功能進(jìn)一步惡化的程度而定，對于基線血肌酐134mol/l或1.4 mg/dl者尚無正式的修訂方案未使用正性肌力藥物判斷SAP伴有器官功能衰竭的改良Marshall評分系統(tǒng)22醫(yī)學(xué)課件22急性胰腺炎診斷流程圖中華消化雜志，2013；33（4）：217-222.中上腹痛、壓痛（疑急性胰腺炎）血淀粉酶、脂肪酶測定增高正常動態(tài)測定增高急性胰腺炎初步成立血液生物化學(xué)檢查、超聲評分系統(tǒng)評

18、估、增強(qiáng)CT病因診斷嚴(yán)重度評估MAPMSAPSAP23醫(yī)學(xué)課件23基本原則 治療原則：根據(jù)病因、病程分期、并發(fā)癥及個體狀況等情 況采取綜合性治療方案 處理流程：見臨床處理流程圖 治療小組：SAP治療小組應(yīng)包括有重癥、外科、內(nèi)鏡、介 入、影像、血液凈化等專業(yè)醫(yī)師 治療場所：SAP、器官衰竭或存在重癥傾向者應(yīng)轉(zhuǎn)入ICU 診治治療中華外科雜志, 1997; 35:160-162.中華消化雜志，2013；33（4）：217-222.24醫(yī)學(xué)課件24急性胰腺炎臨床處理流程中華消化雜志，2013；33（4）：217-222.急性胰腺炎評估疾病嚴(yán)重程度和病因診斷SAP/MSAP動態(tài)增強(qiáng)CT胰腺組織壞死感染膽

19、源性MAP膽源性SAPMSAP無壞死治療改善早期ERCP+EST外科手術(shù)ERCP+EST膽囊切除術(shù)CT/超聲/超聲內(nèi)引導(dǎo)下穿刺引流支持治療無感染維護(hù)器官功能25醫(yī)學(xué)課件25 一般監(jiān)測：觀察體溫、呼吸、脈搏、血壓、出入量 有創(chuàng)監(jiān)測：CVP、PAWP等 腹部情況：動態(tài)檢查，肌緊張、壓痛及范圍、腹水 理化檢查：WBC、HCT、血和尿AMY、脂肪酶、電解質(zhì) 與血?dú)?；胸腹部增?qiáng)CT超聲 X線 臟器功能監(jiān)測等監(jiān)護(hù)胰腺病學(xué)，2004； 4（1）：35-38.中華消化雜志，2013；33（4）：217-222.26醫(yī)學(xué)課件26禁食與胃腸減壓 禁食：初期常規(guī)禁食 胃腸減壓：充分的胃腸減壓是必要的，尤 其嚴(yán)重腹脹

20、，麻痹性腸梗阻者胰腺病學(xué)，2004； 4（1）：35-38.中華消化雜志，2013；33（4）：217-222.27醫(yī)學(xué)課件27 通過抑制胃酸分泌從而防止胃酸對胰腺的刺激，達(dá)到減少胰腺分泌作用 常用藥物 - H2受體拮抗劑 - 質(zhì)子泵抑制劑中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會胰腺疾病學(xué)組. 胰腺病學(xué),2004;4(1):35-38.抑制胃酸分泌28醫(yī)學(xué)課件28鎮(zhèn)靜、解痙、止痛 鎮(zhèn)靜：病人煩躁時可予適當(dāng)鎮(zhèn)靜劑 解痙與止痛 - 疼痛劇烈時考慮鎮(zhèn)痛治療，可注射鹽酸哌替啶，不推薦嗎啡止痛 - 抗膽堿能藥物可減少胃酸和胰外分泌，減輕Oddi括約肌痙攣，有利于胰 液引流，但常誘發(fā)或加重腸麻痹，應(yīng)用仍有爭議，腸麻痹者不宜

21、使用 - 硫酸鎂有解痙、鎮(zhèn)靜、消除黏膜水腫、止痛和松弛Oddi括約肌作用 - 針刺治療：陽陵泉、足三里、內(nèi)關(guān)、下巨虛、中脘等。耳針胰區(qū)、膽區(qū)胰腺病學(xué), 2004; 4(1):35-38.29醫(yī)學(xué)課件29液體復(fù)蘇與水、電解質(zhì)及酸堿平衡盡早“控制性液體復(fù)蘇策略”是搶救SAP的主要措施之一發(fā)病72 h 內(nèi)是液體復(fù)蘇的“黃金時段”輸注速率和總量：510 mL/（kgh），入院當(dāng)天輸液總量占發(fā)病72 h 輸液總量的33%補(bǔ)充晶體液的同時應(yīng)注意輸注膠體：初2:1；1-3:1糾正電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)；發(fā)病72 h 內(nèi)大劑量維生素C（5-20 g/d）早期復(fù)蘇目標(biāo) - CVP 812 mmHg - MAP

22、65 mmHg - 尿量0.5 ml/kg/h - ScvO2或SvO20.70 - HCT0.30J Gastrenterol Hep, 2002; 17(Suppl):S15-S39 Mao En-qiang, TANG Yao-qing, FEI Jian, et al. Chin Med J, 2009,122(2):169-173. 30醫(yī)學(xué)課件30病因治療 SAP起病時：及時解除病因 膽源性SAP：解除梗阻（EST、膽管內(nèi)置管引流等） 酒精性SAP：須抑制胰液、胃酸分泌，糾正代謝異常等 高脂性SAP： -嚴(yán)格慎限用各種脂肪乳劑 - 調(diào)脂安全范圍（TG5.65 mmol/L） - 調(diào)

23、節(jié)血脂藥 - 胰島素/肝素/血液凈化 高鈣性SAP：降鈣治療、甲狀旁腺手術(shù) 病因不明SAP：治療的同時，仔細(xì)觀察和尋找潛在病因中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會胰腺外科學(xué)組. 中華外科雜志, 2007; 45 (11) :727-729.31醫(yī)學(xué)課件31抑制胰酶合成、分泌和活性 抑制胰酶分泌：生長抑素及其衍生物（生長抑素、奧曲肽） 近來研究表明，SAP胰腺外分泌途徑已被 阻斷，抑制胰腺外分泌療效不確切 抑制胰酶活性：烏司他丁、加貝酯、抑肽酶 有研究發(fā)現(xiàn)SAP早期（發(fā)病72 h內(nèi)）應(yīng)用 有效Mayerle J, Simon P, Lerch MM, et al. Gastroenterol Clin Nort

24、h Am, 2004; 33 (4):855-869.脫紅芳, 足亦見裕. 胰腺病學(xué), 2004; 4(4):254.32醫(yī)學(xué)課件32調(diào)控炎癥反應(yīng) 抗體中和：TNF-單克隆抗體，等 清除炎性介質(zhì)：連續(xù)性血液凈化（CBP） 炎性介質(zhì)拮抗：血小板活化因子（PAF）拮抗劑昔帕泛l00mg/d 7d SAP（n=290）無MOF并發(fā)癥Lane JS, Todd KE, Gloor B, et al. J Surg Res, 2001; 99(2):365-370.33醫(yī)學(xué)課件33血液凈化連續(xù)性血液凈化（continuous blood purification, CBP）清除大量炎癥介質(zhì)（包括TNF-

25、、IL-1、心肌抑制因子等）清除胰源性毒素，阻斷SIRS鏈?zhǔn)椒磻?yīng)，改善炎癥反應(yīng)過程糾正體內(nèi)酸堿失衡、電解質(zhì)紊亂減輕組織間隙水腫和腹腔減壓早期血液凈化越來越重要（SAP，尤其暴發(fā)性AP）早期高通量血液濾過改善血流動力學(xué)和生存率更明顯SAP起病后4872 h內(nèi)為CBP治療“時間窗”CBP以CVVH或血液透析濾過為主應(yīng)盡量于1224 h更換一次濾器停CBP無共識，有學(xué)者將HR90次/min、RR20次/min作為停CBP指標(biāo)Jiang HL，Xue WJ, Li DQ, et al. World J Gastroenteml, 2005, 11(31):4815-4821.Wig JD, Bhara

26、thy KG, Kochhar R, et al. JOP, 2009, 10(3):271-275.De Vries AC, Besselink MG, Buskens E, et al. Pancreatology, 2007, 7(5-6):531-538.Patrick M, Honoro MD, Jean Jamez, et al. Crit Care Med, 2000; 28(11):3581-3587.Pupelis G, Pupelis H, Plaudis A, et al. HPB(Oxford), 2007, 9(4):295-301.34醫(yī)學(xué)課件34抗菌藥物應(yīng)用 SA

27、P抗菌藥物應(yīng)用基本原則 - 對血-胰屏障有較高透過率 - 能在胰腺組織中達(dá)到有效濃度 - 注重正常與炎癥情況下血-胰屏障透過率差異性 - 能有效殺滅或抑制致病菌 - 是預(yù)防性使用還是目標(biāo)性使用 碳青霉烯類/三代頭孢菌素類/喹諾酮類胰腺組織濃度高較常用 常聯(lián)合使用硝咪唑類抗菌藥物（如甲硝唑） 目標(biāo)性治療：應(yīng)根據(jù)培養(yǎng)和藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果選擇抗菌藥物Btlchler M, Malfertheiner P, Friess H, et al. Gastroenterology, 1992; 103(6):1902-1908. UK guidelines for the management of acute

28、pancreatitis. Gut, 2005;54(Suppl ):iii1-9.35醫(yī)學(xué)課件35SAP繼發(fā)感染的主要病原菌分布占分離菌的百分比（%）Pupelis G, Austrums E, Snippe K. Zentralbl Chir 2002; 127:975-981.36醫(yī)學(xué)課件36改善胰腺循環(huán) 胰腺小葉血管為終末動脈，與四周無交通支 胰腺小葉內(nèi)動脈括約肌損害及其痙攣引起微循環(huán)障礙是胰腺早期致缺血的關(guān)系因素 由此胰腺容易缺血、壞死 治療應(yīng)改善胰腺灌注和胰腺循環(huán) 常用藥物：右旋糖酐、前列腺素E1制劑、活血化瘀中藥（如復(fù)方丹參）等中國中西醫(yī)結(jié)合普通外科專業(yè)委員會. 中國中西醫(yī)結(jié)合外

29、科雜志, 2007; l3(3):232-237.37醫(yī)學(xué)課件37營養(yǎng)支持的變遷 第一階段：全胃腸外營養(yǎng)（TPN）模式 （20 世紀(jì)70 年代至90 年代初期） 第二階段：階段性營養(yǎng)支持模式 （20 世紀(jì)90 年代初期至21 世紀(jì)初期） 第三階段：早期腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）模式 （21 世紀(jì)至今）李維勤.中國實(shí)用外科雜志,2012 ,32 (7 ):533-535.38醫(yī)學(xué)課件38營養(yǎng)支持基本原則 SAP初步復(fù)蘇后（血流動力學(xué)和內(nèi)穩(wěn)態(tài)穩(wěn)定后）即應(yīng)開始營養(yǎng)支持 選擇適宜的營養(yǎng)支持途徑，優(yōu)先選擇腸內(nèi)營養(yǎng) 當(dāng)腸內(nèi)營養(yǎng)不能滿足或不能開展時選腸外營養(yǎng)作為補(bǔ)充 選用合理的配方、濃度和速度 注重器官功能的耐受性張

30、肇達(dá), 嚴(yán)律南, 劉續(xù)寶. 急性胰腺炎M. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2004:12 -183.Radentkovic D, Johnson CD. Nutr Clin Care, 2004; 7(3):98-103.39手術(shù)干預(yù)演變過程 80年代的“早期手術(shù)，擴(kuò)大手術(shù)” 80年代末的“手術(shù)治療”和“非手術(shù)治療”并存 按病因、病程分期、并發(fā)癥及個體化狀況等選擇適宜手術(shù)張圣道, 張臣烈, 湯耀卿, 等. 中華外科雜志, 1997; 35(3):156-157.醫(yī)學(xué)課件3940手術(shù)治療發(fā)病14日內(nèi)的不推薦行早期手術(shù)，除非有特殊指征膽源性SAP早期治療首選ERCP、EST、ENBD或ENPD膽源性S

31、AP行ERCP時，均應(yīng)行EST。有膽管炎征象則行EST或膽道引流術(shù)膽石性AP應(yīng)施行膽囊切除術(shù)，以防再次發(fā)作膽源性SAP需先行急診EST，之后擇期行膽囊切除術(shù)外科手術(shù)和不同形式的介入操作，宜選用最大限度保存器官的術(shù)式對全身?xiàng)l件不適宜手術(shù)的病人，為減少膽石性AP復(fù)發(fā)危險(xiǎn)，宜選擇EST判斷胰腺壞死合并感染有困難時應(yīng)在CT導(dǎo)引下作FNA壞死感染首選治療是壞死物清除術(shù)加局部灌洗引流。可選微創(chuàng)治療胰腺膿腫手術(shù)治療包括手術(shù)引流、經(jīng)皮導(dǎo)管引流或可能的內(nèi)鏡引流胰腺假性囊腫短期內(nèi)持續(xù)增大、出現(xiàn)局部和全身感染征象或穿刺證實(shí)存在感染、囊腫破裂出血、囊腫壓迫癥狀、消耗性癥狀或難與腫瘤相鑒別時，需要進(jìn)行積極的手術(shù)干預(yù)非手

32、術(shù)治療不能控制腹腔內(nèi)嚴(yán)重出血、消化道穿孔、嚴(yán)重腹脹及外科急腹癥胰腺病學(xué)，2004； 4（1）：35-38.J Clin Intern Med, 2007; 24(3)210-213. 中華外科雜志, 2007; 45 (11) :727-729.中華消化雜志，2013；33（4）：217-222.醫(yī)學(xué)課件4041醫(yī)學(xué)課件41臟器功能維護(hù)與支持 循環(huán)支持：維持血流動力學(xué)穩(wěn)定、液體復(fù)蘇、血管活性 藥，改善毛細(xì)血管滲漏，改善微循環(huán)等 呼吸支持：合理的氧療與機(jī)械通氣等 腎臟支持：改善腎灌注，CBP等 肝臟支持：保肝藥物等 胃腸支持：制酸、保護(hù)粘膜等 代謝支持：控制高血糖；糾正內(nèi)環(huán)境紊亂等 中樞神經(jīng)系統(tǒng)

33、支持：脫水、護(hù)腦等42醫(yī)學(xué)課件42并發(fā)癥治療 局部并發(fā)癥 - 急性液體積聚：多會自行吸收，也可用中藥皮硝外敷 - 胰腺及胰周組織壞死：無菌壞死不手術(shù)，感染壞死應(yīng)手術(shù) - 急性胰腺假性囊腫 - 胰腺膿腫：手術(shù)治療 全身并發(fā)癥（如ACS ） - 治療原則：及時采用有效措施緩解腹內(nèi)高壓 - 外科剖腹減壓是治療ACS唯一最有效的手段 - 手術(shù)方法（腹腔內(nèi)引流、腹膜后引流以及腸道內(nèi)減壓等） - 非手術(shù)方法（腹腔穿刺抽液、胃腸減壓、結(jié)直腸灌腸減壓、胃腸動力藥、 CBP超濾等）中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會胰腺外科學(xué)組. 中華外科雜志, 2007; 45 (11) :727-729.朱林. 世界華人消化雜志, 200

34、8; 16(13):1457-1460.43醫(yī)學(xué)課件43中醫(yī)藥治療 辨證論治 - 肝郁氣滯證：宜清胰湯加減 - 脾胃實(shí)熱證：清胰湯合大承氣湯加減 - 肝膽濕熱證：胰湯合龍膽瀉肝湯加減 - 蛔蟲上擾證：清胰湯號 并發(fā)癥治療 - 麻痹性腸梗阻：方宜清胰湯合大承氣湯加減 - 胰腺膿腫：方宜清胰湯加銀花、連翹、蒲公英、紫花地丁、野菊花等 - 假性囊腫：方宜清胰湯合膈下逐瘀湯加減 變證治療：可參考相應(yīng)病證施治 外治法 - SAP可用芙蓉膏外敷。如皮硝全腹外敷500 g bid - 假性囊腫可用鐵箍散外敷 針灸治療 - 主穴：足三里、下巨虛、陽陵泉等 - 耳針：膽區(qū)、胰區(qū)等鄭顯理主編中國急腹癥治療學(xué)199

35、5年5月出版44醫(yī)學(xué)課件44SAP中西醫(yī)結(jié)合診治常規(guī) 第一期（初期、急性反應(yīng)期、結(jié)胸里實(shí)期） - 通里攻下、理氣開郁、活血化瘀、益氣救陰為主要治則 - 推薦方劑為大柴胡湯合大陷胸湯加減 第二期（進(jìn)展期、全身感染期、熱毒熾盛期） - 清熱解毒、活血化瘀輔以通里攻下、益氣營血為主要治則 - 推薦方劑為清胰湯或清胰承氣湯加減 第三期（恢復(fù)期、邪去正虛期） - 補(bǔ)氣養(yǎng)血、活血化淤、健脾和胃為主要治則辨證施治中國中西醫(yī)結(jié)合普通外科專業(yè)委員會. 中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志, 2007; l3(3):232-237.45醫(yī)學(xué)課件45中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會消化系統(tǒng)疾病專業(yè)委員會.中國中西醫(yī)結(jié)合消化雜志, 2011;

36、l9(3):207-209.AP中西醫(yī)結(jié)合診治常規(guī)辨證論治 - 肝郁氣滯證：治則：疏肝理氣，清熱瀉下。方藥：柴胡疏肝散合小承氣湯加減 - 肝膽濕熱證：治則：清肝利膽，通腑瀉下。方藥：茵陳蒿湯合龍膽瀉肝湯加減 - 腑實(shí)熱結(jié)證：治則：清熱通腑。 方藥：大柴胡湯合大承氣湯加減 - 瘀熱互結(jié)證：治則：清熱瀉火，祛瘀通腑。方藥：瀉心湯合膈下逐瘀湯加減 - 內(nèi)閉外脫證：治則：通腑逐瘀，回陽救逆。方藥：小承氣湯合四逆湯加減中成藥治療 - 金佛止痛丸：每次6g, 3 次/ d, 適用于肝郁氣滯證 - 茵梔黃注射液：每次20-50 ml，1-2 次/ d，適于肝膽濕熱證或伴有黃疸者 - 清開靈注射液：每次20-

37、40 ml，1 次/ d，適于發(fā)熱或伴有神志異常變化者 -（復(fù)方）丹參注射液：每次10-20 ml，1 次/ d，適于各種證型胰腺炎針灸治療 - 穴位：取足三里、中脘、脾俞、胃俞、太沖、梁門、陽陵泉、下巨墟等 - 方法：用瀉法，每日1 次，10 d 為1個療程 - 加減：嘔吐重者配內(nèi)關(guān)；腹脹明顯者可配上巨墟46醫(yī)學(xué)課件46中醫(yī)藥經(jīng)驗(yàn)總結(jié)診斷：胰癉辨證：脾胃實(shí)熱證治法：清熱瀉火、通里攻下方劑：清胰湯合大承氣湯處方藥物組成 柴 胡15克 黃 芩10克 木香10克 胡黃連10克 延胡索10克 杭白芍15克 枳實(shí)12克 厚 樸24克 大黃15克（后下）芒硝10克（沖服） 上述處方藥物為一劑量用法 -

38、煎法：每劑水煎300ml，免煎劑用水對好后即可使用 - 灌腸：150250ml/次，q18h，每次保留0.51h - 管喂或口服：50100ml/次，q18h，每次保留0.51h余下引出 - 腸道通后漸減少次數(shù)直至停用鐘興美, 李方, 代樹均, 等. 四川中醫(yī), 2002; 20(3):31-32.47 成都市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院成都市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 成都市第一人民醫(yī)院成都市第一人民醫(yī)院Chengdu Hospital of Inted Tranditional and Western Medicine, Chengdu Municipal First Peoples Hospital48醫(yī)學(xué)課件4

39、8動脈靜脈淋巴管A：正常胰腺：圖解 代表正常胰腺腺 泡細(xì)胞群，箭頭 示胰酶流入導(dǎo)管B：水腫型胰腺炎： 胰酶進(jìn)入間質(zhì)C、D：出血型胰腺 炎 ： 胰 酶 增 多 ， 血 管 滲 出 ， 葉 間 滲 出 驟 增 ， 靜 脈 擴(kuò) 張 、 郁 血 、 紅 細(xì)胞入淋巴循環(huán)， 循 環(huán) 血 量 減 少 ， 內(nèi)臟動脈收縮E：壞死型胰腺炎：動脈 痙攣，靜脈血栓形成、 淋巴管被紅細(xì)胞堵塞， 血供不足、壞死病理生理49醫(yī)學(xué)課件49AP局部并發(fā)癥術(shù)語和定義（2012年）急性胰周液體積聚（acute peripancreatic fluid collection，APFC）：發(fā)生于病程早期，表現(xiàn)為胰腺內(nèi)、胰周或胰腺遠(yuǎn)隔間

40、隙液體積聚，并缺乏完整包膜，可單發(fā)或多發(fā)急性壞死物積聚（acute necrotic collection，ANC）：發(fā)生于病程早期，表現(xiàn)為液體內(nèi)容物，包含混合的液體和壞死組織，壞死物包括胰腺實(shí)質(zhì)或胰周組織的壞死胰腺假性囊腫（pancreatic pseudocyst）：有完整非上皮性包膜包裹的液體積聚，內(nèi)含胰腺分泌物、肉芽組織、纖維組織等，多發(fā)生于AP起病4周后包裹性壞死（walled-off necrosis，WON）：是一種成熟的、包含胰腺和（或）胰周壞死組織、具有界限分明炎性包膜的囊實(shí)性結(jié)構(gòu)，多發(fā)生于AP起病4周后感染性壞死（infected necrosis）：胰腺內(nèi)或胰周的膿液積聚，外周為纖維囊壁，增強(qiáng)CT提示氣泡征，細(xì)針穿刺物細(xì)菌或真菌培養(yǎng)陽性Peter A Banks, Thomas L Bollen, Christos Dervenis,et al.Gut 2013;62:102111.中華消化雜志，2013；33（4）：217-222.50醫(yī)學(xué)課件50AP的診斷標(biāo)準(zhǔn)Peter A Banks, Thomas L