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文檔簡(jiǎn)介

1、直腸癌的護(hù)理查房新-(1)n 43床床 黃楊喜黃楊喜 男男 84歲歲 n 住院號(hào):住院號(hào):837002 n 文化程度:初中文化程度:初中 n 職業(yè):退休職業(yè):退休n 社會(huì)支持系統(tǒng):良好社會(huì)支持系統(tǒng):良好n 心理狀況:佳心理狀況:佳n 日常生活功能評(píng)估:日常生活功能評(píng)估:85分,分,n 患者系患者系“腹痛,大便習(xí)慣改變半年,便血半月腹痛,大便習(xí)慣改變半年,便血半月” n 為求進(jìn)一步治療,于為求進(jìn)一步治療,于2014-10-13 9時(shí)時(shí)26分分 門診擬門診擬“消化道出血消化道出血”收住消化科,收住消化科, 結(jié)腸鏡檢查:距肛10cm處可見一巨大腫塊,占據(jù)腸腔一周,表面高低不平,病變部位腸管僵硬狹窄,

2、腫塊表面呈暗紅色,活檢5塊,易出血.于2014年年-10月月17日,為求進(jìn)一步手術(shù)治療轉(zhuǎn)入我科日,為求進(jìn)一步手術(shù)治療轉(zhuǎn)入我科入院評(píng)估:入院評(píng)估: T:36.2 T:36.2,P:66P:66次次/ /分,分,R:20R:20次次/ /分,分, BP:168/67mmHgBP:168/67mmHg,身高,身高:170cm:170cm,體重:,體重:60kg60kg。 過敏史:無(wú)過敏史:無(wú) 既往史:無(wú)既往史:無(wú)n 近半月來(lái),出現(xiàn)暗紅色血便,每日1-2次,量約20-30ml/次,同時(shí)伴有消瘦乏力,食欲不振n 生化:血紅蛋白95g/l,紅細(xì)胞3.49*1012/l,紅細(xì)胞積壓0.289.鉀2.92n

3、大便隱血:+n 醫(yī)囑予止血補(bǔ)液補(bǔ)鉀調(diào)整電解質(zhì)等治療完善各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備。 患者于1010月27日在全麻下行直腸癌根治術(shù)+乙狀結(jié)腸造瘺。術(shù)后診斷:直腸癌伴梗阻。術(shù)后病理:直腸癌; 10月27日13點(diǎn)20分返回病房,術(shù)后遵醫(yī)囑予特級(jí)護(hù)理,禁食,心電監(jiān)護(hù),吸氧等對(duì)癥支持治療 術(shù)后帶回保留導(dǎo)尿管、腹腔引流管、左下腹一腸瘺接人工肛門袋,深靜脈導(dǎo)管各一根 日日 期期 術(shù)后天數(shù)術(shù)后天數(shù) 尿管尿管 (ml) 顏色顏色 腹腔腹腔 (ml) 顏色顏色 10.28 第一天 2100/C 淡黃色 270 淡血性 10.29 第二天 2050/C 淡黃色 80 淡血性 10.30 第三天 引流暢 淡黃色 10 淡血性 10

4、.31 第四天 引流暢 淡黃色 30 淡血性 11.2 第六天 引流暢 淡黃色 10 11.4 第八天 拔除 0 11.6 第十天 0拔除 術(shù)后病理報(bào)告:直腸侵潤(rùn)潰瘍型中低分化腺癌,腫瘤大小6*5*2cm,侵潤(rùn)至外膜,累及神經(jīng)束,脈管內(nèi)見癌栓,上下切緣為累及,周圍淋巴結(jié)內(nèi)見癌轉(zhuǎn)移(直腸周:3/17,結(jié)腸周0/5)無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。于2014年11月11日恢復(fù)良好。因患者年紀(jì)大,家屬?zèng)Q定不做化療,故醫(yī)囑予今日出院,同時(shí)給予相應(yīng)的出院指導(dǎo)。n概述概述 指直腸齒狀線以上至直腸和乙狀結(jié)腸交界部的腫塊。指直腸齒狀線以上至直腸和乙狀結(jié)腸交界部的腫塊。 國(guó)內(nèi)流行病學(xué)特點(diǎn)國(guó)內(nèi)流行病學(xué)特點(diǎn): 1 1 年齡中位數(shù)為年齡

5、中位數(shù)為4545歲左右歲左右 2 2 地位大腸癌多見,直腸癌占地位大腸癌多見,直腸癌占60%70%60%70% 直腸解剖和生理特點(diǎn)直腸解剖和生理特點(diǎn) 分型分型 腫塊型腫塊型(也稱菜花型)(也稱菜花型) 向腸腔內(nèi)生長(zhǎng),預(yù)后相對(duì)較好。向腸腔內(nèi)生長(zhǎng),預(yù)后相對(duì)較好。 潰瘍型潰瘍型 多見,向腸壁深層生長(zhǎng)并向周圍浸潤(rùn),易發(fā)生出血、感染多見,向腸壁深層生長(zhǎng)并向周圍浸潤(rùn),易發(fā)生出血、感染 或穿孔,轉(zhuǎn)移較早?;虼┛?,轉(zhuǎn)移較早。 浸潤(rùn)型浸潤(rùn)型 癌腫沿腸壁周圈浸潤(rùn),使腸腔狹窄,預(yù)后較差。癌腫沿腸壁周圈浸潤(rùn),使腸腔狹窄,預(yù)后較差。n 腫塊型 浸潤(rùn)型 潰瘍型淋巴轉(zhuǎn)移(最常見)直接蔓延種植轉(zhuǎn)移血行轉(zhuǎn)移頻繁便意、便前肛門下

6、墜、里急后重和排便不適感。晚期下腹部痛classificationitem粘液血便粘液血便最常見,80%-90%病人早期即有,癌腫破潰后,血性和粘液性大便。嚴(yán)重時(shí)膿血便腸蠕動(dòng)亢進(jìn)、腹痛、腹脹、糞便變細(xì)、排便困難等慢性腸梗阻癥狀直腸刺激癥狀直腸刺激癥狀糞便變細(xì)糞便變細(xì)排便困難排便困難n1.直腸指檢直腸指檢 :診斷直腸癌的最直接診斷直腸癌的最直接 n 和主要的方法和主要的方法n2.大便隱血試驗(yàn):大便隱血試驗(yàn):高危高危人群的人群的初初n 篩篩方法及方法及普查普查手段手段n3 3 內(nèi)鏡檢查:內(nèi)鏡檢查:是診斷腸癌是診斷腸癌最有效、最有效、n 可靠可靠的方法的方法n手術(shù)切除為主,輔以化療、手術(shù)切除為主,輔

7、以化療、n 放療等綜合治療。放療等綜合治療。n直腸癌根治術(shù):癌腫及其兩端足夠腸段、直腸癌根治術(shù):癌腫及其兩端足夠腸段、受累器官的全部或部分及周圍可能被浸潤(rùn)受累器官的全部或部分及周圍可能被浸潤(rùn)的組織。的組織。n包括:包括:n腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)(腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)(MILESMILES手術(shù))手術(shù))n經(jīng)腹腔直腸癌切除術(shù)(經(jīng)腹腔直腸癌切除術(shù)(DIXONDIXON術(shù))術(shù))n經(jīng)腹直腸癌切除,近端造口,遠(yuǎn)端封閉手經(jīng)腹直腸癌切除,近端造口,遠(yuǎn)端封閉手術(shù)(術(shù)(HartmannHartmann) n 又稱為腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù),此又稱為腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù),此種手術(shù)在原則上適用于腹膜返折以下種手術(shù)在原

8、則上適用于腹膜返折以下的直腸癌。于左下腹行永久性人工肛的直腸癌。于左下腹行永久性人工肛門。門。n適用于癌腫下緣距齒狀線適用于癌腫下緣距齒狀線5CM5CM以上的直以上的直腸癌腸癌n優(yōu)點(diǎn):保留了正常肛門及肛門括約肌優(yōu)點(diǎn):保留了正常肛門及肛門括約肌n 適用于因全身一般情況很差,不能耐適用于因全身一般情況很差,不能耐受受Miles手術(shù)或因急性梗阻不宜行手術(shù)或因急性梗阻不宜行Dixon手術(shù)的直腸癌病人手術(shù)的直腸癌病人n放療放療n化療化療n局部介入等治療局部介入等治療 術(shù)前護(hù)理術(shù)前護(hù)理 (1 1)心理護(hù)理:需作永久性人工肛門時(shí),會(huì)給病人心理護(hù)理:需作永久性人工肛門時(shí),會(huì)給病人帶來(lái)生活上不便和精神上的負(fù)擔(dān),

9、應(yīng)關(guān)心病人,講帶來(lái)生活上不便和精神上的負(fù)擔(dān),應(yīng)關(guān)心病人,講明手術(shù)的必要性,使其能以最佳心理狀態(tài)接受手術(shù)明手術(shù)的必要性,使其能以最佳心理狀態(tài)接受手術(shù)治療。治療。 (2 2)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng),糾正貧血,增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。盡加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng),糾正貧血,增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。盡量給予高蛋白、高熱量、高維生素、易于消化的少量給予高蛋白、高熱量、高維生素、易于消化的少渣飲食,以增加對(duì)手術(shù)的耐受力。渣飲食,以增加對(duì)手術(shù)的耐受力。 (3 3)充分的腸道準(zhǔn)備充分的腸道準(zhǔn)備 1 1)術(shù)前)術(shù)前3 3日給腸道抗生素抑制腸道細(xì)菌,預(yù)防術(shù)日給腸道抗生素抑制腸道細(xì)菌,預(yù)防術(shù)后感染。后感染。 2 2)術(shù)前術(shù)前3 3日給流質(zhì),術(shù)前日給流質(zhì),術(shù)前1

10、1日禁食,以減少糞便日禁食,以減少糞便和容易清洗腸道。和容易清洗腸道。 3 3)術(shù)前術(shù)前1 1日根據(jù)病情行全腸道灌洗,同時(shí)應(yīng)觀察日根據(jù)病情行全腸道灌洗,同時(shí)應(yīng)觀察灌洗效果。灌洗效果。P1 有生命體征改變的危險(xiǎn) P2 引流管的護(hù)理P3 疼痛P4 清理呼吸道低效:與痰液粘稠懼怕切口疼痛不敢咳嗽有關(guān)P5 自理能力下降與手術(shù)創(chuàng)傷、管道牽拉有關(guān)P6 皮膚完整性受損:與長(zhǎng)期臥床有關(guān)P7 自我形象紊亂:與造口開放及排便方式改變有關(guān)P8 體溫升高與呼吸道感染有關(guān)P1 10P1 10月月2727日日 有生命體征改變的危險(xiǎn)有生命體征改變的危險(xiǎn) I I1、術(shù)后予心電監(jiān)護(hù),吸氧,嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體 征變化,及時(shí)通知醫(yī)生2

11、、按時(shí)巡視病房,傾聽患者主訴3、觀察并記錄引流液的顏色、性質(zhì)和量4、遵醫(yī)囑予止血、補(bǔ)液、抗感染對(duì)癥治療5、觀察患者切口有無(wú)滲出 10月月30日日O1:患者生命體征平穩(wěn),停:患者生命體征平穩(wěn),停心電監(jiān)護(hù)心電監(jiān)護(hù)P2 :10P2 :10月月2727日日 引流管的護(hù)理引流管的護(hù)理I I1 、 向患者及家屬交代各引流管的位置及意義,防患者自行拔管2 、妥善固定各引流管,勿牽拉、扭曲、受壓,定時(shí)擠壓引流管,保持通暢3 、觀察引流液的量、色、性狀并記錄4 、每周一次在無(wú)菌操作下更換引流袋5 、勿將引流袋放置高于引流口的位置,防逆行感染O2:11月4號(hào)拔除導(dǎo)尿管11月6日拔除腹引流管P5 10P5 10月月

12、2727日日 自理能力下降自理能力下降與手術(shù)創(chuàng)傷、管道牽與手術(shù)創(chuàng)傷、管道牽拉有關(guān)拉有關(guān) I I 1、按時(shí)巡視病房,滿足病人所需 2、做好病人基礎(chǔ)生活護(hù)理 3、將所需物品放置病人隨手可及處 4、實(shí)施全程托護(hù),協(xié)助日常生活 5、鼓勵(lì)早期下床活動(dòng),逐漸恢復(fù)自理 P P6 106 10月月2727日日 有皮膚完整性受損:有皮膚完整性受損: 與術(shù)后長(zhǎng)期禁食,臥床有關(guān)與術(shù)后長(zhǎng)期禁食,臥床有關(guān)I1 、給予每2小時(shí)翻身一次,防止局部長(zhǎng)期受壓2、 遵醫(yī)囑補(bǔ)液營(yíng)養(yǎng)支持治療3 、保持床單位清潔干燥,加強(qiáng)生活護(hù)理 2014年10月27日O6患者骶尾部皮膚完好全身皮膚及床單位清潔P7 10P7 10月月2727日日 自

13、我形象紊亂自我形象紊亂 與造口開放及排便方式改變有關(guān)與造口開放及排便方式改變有關(guān)I 向患者宣教:1 社交如常進(jìn)行 2 告知患者外出時(shí),不會(huì)影響形象 3 介紹積極參加造口聯(lián)誼會(huì), 增強(qiáng)患者信心 4 指導(dǎo)其正確使用更換造口袋 5 健康教育 飲食指導(dǎo) 2014年11月11日O7:患者自我形象紊亂得以糾正,接受造口排便方式 I I 1、向患者及家屬說明疼痛的原因及持續(xù)時(shí)間 2、指導(dǎo)病人采取減輕疼痛的方法,如何按壓傷口進(jìn)行有效咳嗽 3、家屬及其醫(yī)務(wù)人員給予必要的關(guān)心和支持,鼓勵(lì)其戰(zhàn)勝疼痛 4、藥物止痛,使用鎮(zhèn)痛泵,必要時(shí)給予止痛劑O3:10月29號(hào)拔除止痛泵P8 P8 體溫升高體溫升高考慮予呼吸道考慮予

14、呼吸道感染有關(guān)感染有關(guān) I 1.密切監(jiān)測(cè)體溫變化 2.遵醫(yī)囑按時(shí)應(yīng)用抗生 素 3.指導(dǎo)有效咳嗽,鼓勵(lì) 自主咳痰,按時(shí)予霧化 吸入 4.溫水擦浴,注意保護(hù)切 口敷料干燥 5.加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng),增強(qiáng)機(jī)體免 疫力 2014年11月11日O9:患者體溫維持在正常范圍n 1.出血n 一般發(fā)生在術(shù)后24h-48h之間,嚴(yán)密觀察生命體征的變化,引流液量 n 及性質(zhì),腹部傷口的情況,傾聽患者的傾訴。n 2 吻合口瘺 一般發(fā)生在術(shù)后5-6天,嚴(yán)密注意觀察引流夜的性質(zhì)、顏色、量、氣味;腹部體征;生命體征的變化; 血常規(guī)的變化。 3.感染 有切口感染的危險(xiǎn)、肺部感染、腹腔感染、尿路感染 切口感染: 觀察腹部切口愈合狀況,敷

15、料滲出的顏色氣味,體溫 的變化,血象變化n 4.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 協(xié)助病人翻身,鼓勵(lì)床上活動(dòng),觀察患者 受壓皮膚n n5下肢靜脈血栓 抬高下肢,給予按摩,至今無(wú)下肢靜脈血 栓形成n6 墜積性肺炎 協(xié)助翻身拍背,鼓勵(lì)咳嗽,做深呼吸n7 口腔炎 做好口腔護(hù)理 至今沒有口腔炎的發(fā)生n n1.心理護(hù)理n安慰病人,鼓勵(lì)病人說出自身感受。尊重并保護(hù)病人隱私,在更換造口袋時(shí)注意用屏風(fēng)遮擋2.造口觀察n造口于術(shù)后23d,腸蠕動(dòng)恢復(fù)開放,注意觀察腸粘膜情況,有無(wú)腸管壞死,感染等現(xiàn)象。腸管壞死顏色變暗,發(fā)紫變黑等。造口感染可有膿性滲出物,病人體溫往往升高。3.保護(hù)腹壁切口及造口周圍皮膚n 造口開放前處于鉗閉狀態(tài),造口外須用凡士林紗布或生理鹽水覆蓋,注意及時(shí)更換滲濕的敷料。n 開放造口后,使用康樂保造口袋防止造口流出物污染周圍皮膚。每天用生理鹽水清潔造口。4. 飲食指導(dǎo)n注意飲食衛(wèi)生,避免引起腹瀉,腹脹或便秘食物的攝入。如:生冷,腐敗食物以及豆制品等,也須控制過多粗纖維食物的攝入。5.造口并發(fā)癥的護(hù)理n (1) 造口狹窄 術(shù)后瘢痕攣縮所致,可有停止排便, 排氣等癥狀n (2)造口腸管壞死 注意觀察造口腸管粘膜n (3)便秘 可予以緩瀉劑或低壓灌腸處理, 注意飲食預(yù)防。

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