病理生理學(xué)件水電解質(zhì)代謝紊亂

1、水、鈉代謝紊亂水、鈉代謝紊亂一、正常水、鈉代謝水的功能水的功能 ： 反應(yīng)埸所反應(yīng)埸所 良好溶劑良好溶劑 調(diào)節(jié)體溫調(diào)節(jié)體溫 潤(rùn)滑作用潤(rùn)滑作用 結(jié)合水結(jié)合水鈉的功能鈉的功能: 維持滲透壓維持滲透壓 維持酸堿平衡維持酸堿平衡 維持靜息電位維持靜息電位 參與動(dòng)作電位參與動(dòng)作電位 參與新陳代謝參與新陳代謝（一）水鈉平衡、液體的分布與電解質(zhì)成分（一）水鈉平衡、液體的分布與電解質(zhì)成分進(jìn)出飲水1200ml/天食物水1000ml/天Na+代謝水300ml呼吸蒸發(fā)350ml/天皮膚蒸發(fā)500ml/天Na+糞便排出150ml/天尿1500ml/天Na+水鈉攝入水鈉攝入=水鈉排出水鈉排出細(xì)15% Na+ Cl- HC

2、O3 - 外 胞 血5%液第三間隙液40%K+HPO42-1）RAAS激活激活A(yù)Ld腎小管重吸收腎小管重吸收NaCl2）容量感受器受刺激）容量感受器受刺激ADH 集合管水集合管水通道插入通道插入腎小管重吸收水腎小管重吸收水 3）頸動(dòng)脈竇、主動(dòng)脈弓的壓力感受器受刺激）頸動(dòng)脈竇、主動(dòng)脈弓的壓力感受器受刺激 ADH 4）心房利鈉肽（）心房利鈉肽（ANP） （二）體液容量及滲透壓的調(diào)節(jié)（二）體液容量及滲透壓的調(diào)節(jié)1.循環(huán)循環(huán)血量血量反之，則反反之，則反 反之，則反反之，則反2.血漿血漿滲透壓滲透壓 1）口渴口渴2） ADHADH 二、水、鈉代謝障礙的分類(lèi)二、水、鈉代謝障礙的分類(lèi)（一）低鈉血癥（一）低鈉

3、血癥 血清鈉濃度血清鈉濃度 150mmol/L1.低容量性高鈉血癥，又稱(chēng)為低容量性高鈉血癥，又稱(chēng)為高滲性脫水。高滲性脫水。2.等容量性高鈉血癥，一般不伴有血等容量性高鈉血癥，一般不伴有血容量的明顯改變，又稱(chēng)原發(fā)性高鈉血容量的明顯改變，又稱(chēng)原發(fā)性高鈉血癥，滲透調(diào)定點(diǎn)上移。癥，滲透調(diào)定點(diǎn)上移。3. 高容量性高鈉血癥，高容量性高鈉血癥， 見(jiàn)于鹽攝見(jiàn)于鹽攝入過(guò)多或鹽中毒。入過(guò)多或鹽中毒。 (三）正常血鈉三）正常血鈉1.低容量性血鈉正常，又低容量性血鈉正常，又稱(chēng)等滲性脫水稱(chēng)等滲性脫水2.高容量性血鈉正常，常為高容量性血鈉正常，常為醫(yī)源性，見(jiàn)于快速輸注生理醫(yī)源性，見(jiàn)于快速輸注生理鹽水鹽水 三、低容量性低鈉

4、血癥（低滲性脫水）三、低容量性低鈉血癥（低滲性脫水） （一）原因與機(jī)制（一）原因與機(jī)制 1.原因原因 （1 1）腎外腎外 1）經(jīng)消化道失液）經(jīng)消化道失液 2 2）液體在第三間隙積聚：液體在第三間隙積聚： 如大量如大量 胸水或腹水形成時(shí)。胸水或腹水形成時(shí)。 3 3）經(jīng)皮膚失液經(jīng)皮膚失液 （2）腎性）腎性 2.機(jī)制機(jī)制 （二）對(duì)機(jī)體的影響（二）對(duì)機(jī)體的影響2.口不渴口不渴 1. ADH 尿多比重低尿多比重低3.3.組織間液組織間液 脫水征脫水征4.4.細(xì)胞水腫細(xì)胞水腫5.5.休克休克6.6.晚期嚴(yán)重患者，血容量晚期嚴(yán)重患者，血容量 ADH ADH 口渴口渴7.7.尿鈉：經(jīng)腎失鈉，尿鈉尿鈉：經(jīng)腎失鈉

5、，尿鈉20 mmol/L20 mmol/L 腎外失鈉，尿鈉腎外失鈉，尿鈉10 mmol/L10 mmol/L(三）防治的病理生理基礎(chǔ)三）防治的病理生理基礎(chǔ) 1.防治原發(fā)病，除去病因；防治原發(fā)病，除去病因； 2.恢復(fù)正常的血鈉濃度與血容量：恢復(fù)正常的血鈉濃度與血容量： （1）血容量減少伴血鈉濃度血容量減少伴血鈉濃度120130 mmol/L患者，可口服患者，可口服NaCl或靜或靜脈滴注生理鹽水。脈滴注生理鹽水。 （2）在血容量減少伴血鈉濃度低于在血容量減少伴血鈉濃度低于120mmol/L患者，或伴有明顯癥狀，需應(yīng)用患者，或伴有明顯癥狀，需應(yīng)用5%高滲鹽溶液，按每小時(shí)提高血鈉高滲鹽溶液，按每小時(shí)提

6、高血鈉0.51mmol/L速度計(jì)算給予（速度計(jì)算給予（24小時(shí)內(nèi)血鈉小時(shí)內(nèi)血鈉不宜提高不宜提高12mmol/L），使血鈉濃度達(dá)），使血鈉濃度達(dá)“安安全鈉濃度全鈉濃度”（通常為通常為125mmol/L或稍高或稍高）。）。 然后然后慢速輸入鈉，在于慢速輸入鈉，在于2448小時(shí)內(nèi)使血鈉小時(shí)內(nèi)使血鈉濃度達(dá)正常水平。濃度達(dá)正常水平。否則否則，高血漿滲透壓可能，高血漿滲透壓可能使腦組織等脫水和損傷?？赡軐?dǎo)致嚴(yán)重神經(jīng)使腦組織等脫水和損傷?？赡軐?dǎo)致嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)損害，系統(tǒng)損害， （3） 在快速糾正血鈉濃度之末和整個(gè)維持在快速糾正血鈉濃度之末和整個(gè)維持治療期間必須進(jìn)行血清鈉濃度的測(cè)定以確保治療期間必須進(jìn)行血清鈉濃

7、度的測(cè)定以確保恰當(dāng)?shù)募m正。恰當(dāng)?shù)募m正。 3、如已發(fā)生休克，要及時(shí)積極搶救、如已發(fā)生休克，要及時(shí)積極搶救四、低容量性高鈉血癥（高滲性脫水）四、低容量性高鈉血癥（高滲性脫水） （一）原因與機(jī)制（一）原因與機(jī)制 1. 原因原因 （1 1）腎外腎外 1）經(jīng)消化道失液）經(jīng)消化道失液 2 2）經(jīng)皮膚失液經(jīng)皮膚失液 （2 2）腎性腎性 尿崩癥、滲透性利尿尿崩癥、滲透性利尿 2. 機(jī)制機(jī)制 （二）對(duì)機(jī)體的影響（二）對(duì)機(jī)體的影響2.2.口渴口渴1. ADH1. ADH 尿少比重高尿少比重高6.6.尿鈉：早期輕癥患者尿鈉可偏高尿鈉：早期輕癥患者尿鈉可偏高 晚期嚴(yán)重患者，尿鈉晚期嚴(yán)重患者，尿鈉 3.3.細(xì)胞脫水細(xì)胞

8、脫水4.4.組織間液組織間液 脫水征脫水征5.5.嚴(yán)重晚期嚴(yán)重晚期休克休克(三）防治的病理生理基礎(chǔ)三）防治的病理生理基礎(chǔ) 1. 防治原發(fā)病，除去病因；防治原發(fā)病，除去病因； 2. 恢復(fù)正常的血鈉濃度與血容量：恢復(fù)正常的血鈉濃度與血容量： 口服或靜脈滴入口服或靜脈滴入5%10%葡萄葡萄糖溶液。糖溶液。 在待缺水得到一定程度糾正后，應(yīng)適當(dāng)在待缺水得到一定程度糾正后，應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)鈉，或給予生理鹽水與補(bǔ)鈉，或給予生理鹽水與5%10%葡萄糖混葡萄糖混合溶液。合溶液。 需慢速糾正高鈉血癥，在最初需慢速糾正高鈉血癥，在最初48小時(shí)小時(shí)內(nèi)，降血清鈉速率為內(nèi)，降血清鈉速率為 2mmol/（L.h），），直到直到血清

9、鈉下降到血清鈉下降到150 mmol/L為止?？焖俳档脱獮橹埂？焖俳档脱獫{滲透壓會(huì)引起水進(jìn)入腦組織，增大腦容量漿滲透壓會(huì)引起水進(jìn)入腦組織，增大腦容量，進(jìn)而導(dǎo)致腦水腫、癲癇發(fā)作或死亡。，進(jìn)而導(dǎo)致腦水腫、癲癇發(fā)作或死亡。 王王 香香 女女 30歲歲主主 訴：腹痛、嘔吐二天訴：腹痛、嘔吐二天現(xiàn)病史：二天前突然腹痛、反復(fù)嘔吐、疲乏、現(xiàn)病史：二天前突然腹痛、反復(fù)嘔吐、疲乏、 頭暈、手足麻木。頭暈、手足麻木。 經(jīng)靜經(jīng)靜 脈滴注脈滴注 10%葡萄糖液等治療葡萄糖液等治療體檢：體檢： BP 110/80 mmHg , P 86次次/分分 腹壓痛，有包塊，腸鳴音亢進(jìn)腹壓痛，有包塊，腸鳴音亢進(jìn)化驗(yàn)：化驗(yàn)：血清鈉血

10、清鈉 128 mmol/L， 鉀鉀 3.4 mmol/L 您認(rèn)為患者屬您認(rèn)為患者屬什么類(lèi)型什么類(lèi)型水、水、電介質(zhì)代謝紊亂電介質(zhì)代謝紊亂 ？如何處理如何處理 ？ 腸梗阻腸梗阻 低低滲性脫水滲性脫水鉀代謝紊亂鉀代謝紊亂華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院病理生理系華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院病理生理系鉀的主要生理功能是：鉀的主要生理功能是：v 維持細(xì)胞內(nèi)外液的滲透壓維持細(xì)胞內(nèi)外液的滲透壓v 維持體液酸堿平衡維持體液酸堿平衡v 維持細(xì)胞靜息膜電位維持細(xì)胞靜息膜電位v 參入動(dòng)作電位形成參入動(dòng)作電位形成v 參與新陳代謝參與新陳代謝K鉀平衡鉀平衡KKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKK一、原因與機(jī)制一、原因

11、與機(jī)制 低鉀血癥低鉀血癥（hypokalemiahypokalemia）( (血清鉀濃度血清鉀濃度3.5mmol/L)3.5mmol/L)（一）攝（一）攝 入入 如如: : 禁食禁食 + + 未補(bǔ)未補(bǔ) 或補(bǔ)鉀不夠或補(bǔ)鉀不夠+ +繼續(xù)失鉀繼續(xù)失鉀 （二）排（二）排 出出 1 1胃腸道失鉀：嚴(yán)重嘔吐，腹瀉：胃腸道失鉀：嚴(yán)重嘔吐，腹瀉： 機(jī)機(jī) 制：制：q 失大量含鉀消化液失大量含鉀消化液q 失大量消化液失大量消化液AldAldq 嘔吐嘔吐代堿代堿2 2皮膚失鉀：皮膚失鉀： 如：大汗失鉀如：大汗失鉀 + + 未補(bǔ)鉀未補(bǔ)鉀3 3腎排腎排K K+ +機(jī)機(jī) 制：制：K+K+K+K+K+K+K+K+K+K+K

12、+K+K+K+K+K+Na+K+H+H+泵 K+ K+ K+ K+ K+ K+ （1 1）遠(yuǎn)曲小管和集合管排泌）遠(yuǎn)曲小管和集合管排泌K K+ + Na Na+ +-K-K+ +-ATP-ATP酶活性酶活性 AldAld分泌分泌如：大量如：大量利尿利尿 尿速尿速 排鉀排鉀利尿利尿劑：速尿、利尿酸劑：速尿、利尿酸 滲透性滲透性利尿利尿：如急性腎功衰多尿期：如急性腎功衰多尿期 、 糖尿病、甘露醇應(yīng)用等糖尿病、甘露醇應(yīng)用等 達(dá)到遠(yuǎn)腎單位達(dá)到遠(yuǎn)腎單位NaNa+ + 利尿利尿遠(yuǎn)腎單位遠(yuǎn)腎單位NaNa+ +NaNa+ +-K-K+ + 腎小管上皮細(xì)胞內(nèi)腎小管上皮細(xì)胞內(nèi)K K 如：堿中毒如：堿中毒 腎小管細(xì)胞

13、管腔面跨膜電位差腎小管細(xì)胞管腔面跨膜電位差 如：近端腎小管酸中毒（如：近端腎小管酸中毒（型）型） 近端腎小管重吸收近端腎小管重吸收HCOHCO3 3- -能力能力 K K+ +外排外排（2 2）腎小管上皮細(xì)胞吸收）腎小管上皮細(xì)胞吸收K K+ + 如：鎂缺失如：鎂缺失NaNa+ +-K-K+ +-ATP-ATP酶失活酶失活 髓袢升枝髓袢升枝K K+ +吸收吸收 遠(yuǎn)端腎小管酸中毒（遠(yuǎn)端腎小管酸中毒（型）型） H-H-泵功能障礙泵功能障礙K K+ +吸收吸收 機(jī)機(jī) 制：制： 1 1細(xì)胞外鉀能夠細(xì)胞外鉀能夠細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞內(nèi) 細(xì)胞膜細(xì)胞膜NaNa+ +K K+ +ATPATP酶活性酶活性 （三）鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)

14、移（三）鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移 胰胰 島島 素素 甲甲 狀狀 腺腺 素素 -受體激動(dòng)劑受體激動(dòng)劑( (腎上腺素腎上腺素, ,舒喘靈舒喘靈) )Na+Na+K+ K+ ATPATP酶活性酶活性 細(xì)胞攝取細(xì)胞攝取K K+ +H+H+H+H+H+H+H+ 2 2維持體液電中性維持體液電中性堿中毒堿中毒K+K+K+K+K+K+K+H+H+H+K+K+K+H+H+K+3 3細(xì)胞內(nèi)糖原、蛋白質(zhì)合成需鉀細(xì)胞內(nèi)糖原、蛋白質(zhì)合成需鉀糖原蛋白質(zhì)合成K+K+K+K+K+K+K+K+K+K+4 4細(xì)胞內(nèi)鉀不能細(xì)胞內(nèi)鉀不能 細(xì)胞外細(xì)胞外如如: :鋇中毒，鉀從細(xì)胞內(nèi)流出道鋇中毒，鉀從細(xì)胞內(nèi)流出道受阻受阻2K+3Na+ATP酶H+

15、K+K通道糖原胰島素、甲狀腺素、胰島素、甲狀腺素、受體激動(dòng)劑受體激動(dòng)劑 +低低 鉀鉀 血血 癥癥堿中毒堿中毒H H+ +KK蛋白低鉀血癥（大多數(shù)情況下，伴體鉀總量低鉀血癥（大多數(shù)情況下，伴體鉀總量）（一）骨（一）骨 骼骼 肌肌1 1肌無(wú)力肌無(wú)力弛緩性麻痹弛緩性麻痹 （1 1）血清鉀濃度為）血清鉀濃度為2.52.53.5mmol/L 3.5mmol/L 時(shí)時(shí): :四肢軟弱無(wú)力四肢軟弱無(wú)力（2 2）血清鉀濃度）血清鉀濃度 2.5mmol/L 2.5mmol/L時(shí)；時(shí)； 軟癱、嚴(yán)重者呼吸肌麻痹軟癱、嚴(yán)重者呼吸肌麻痹二、對(duì)機(jī)體的影響二、對(duì)機(jī)體的影響機(jī)機(jī) 制：制： （1 1）骨骼肌細(xì)胞興奮性）骨骼肌細(xì)胞

16、興奮性 急性低鉀血癥：急性低鉀血癥：KK+ +i/Ki/K+ +ee興奮性興奮性（超極化阻滯）（超極化阻滯） 慢性低鉀血癥：慢性低鉀血癥：KK+ +i/Ki/K+ +ee變化不大變化不大興奮性變化不大興奮性變化不大. . 嚴(yán)重低鉀血癥：嚴(yán)重低鉀血癥： 靜息電位降至靜息電位降至-50 -50 -55mv-55mv不能不能形成動(dòng)作電位形成動(dòng)作電位 （2 2）細(xì)胞缺鉀）細(xì)胞缺鉀丙酮酸磷酸激酶及丙酮酸磷酸激酶及ATPATP酶活性酶活性能量產(chǎn)生與利用障礙能量產(chǎn)生與利用障礙2 2骨骼肌溶解骨骼肌溶解嚴(yán)重缺鉀（血清嚴(yán)重缺鉀（血清鉀鉀2.5mmol/L)30ml/30ml/小時(shí)小時(shí) 2.2.途徑：最好口服，如

17、不能口服或有明顯途徑：最好口服，如不能口服或有明顯臨床表現(xiàn)，如心律失常，軟癱，則應(yīng)靜滴。臨床表現(xiàn)，如心律失常，軟癱，則應(yīng)靜滴。 四、防治的病理生理基礎(chǔ)四、防治的病理生理基礎(chǔ) （一）防治原發(fā)病，盡早恢復(fù)正常飲食（一）防治原發(fā)病，盡早恢復(fù)正常飲食 （二）補(bǔ)鉀（二）補(bǔ)鉀 3.3.劑型：低鉀血癥均可用劑型：低鉀血癥均可用KClKCl，如低鉀，如低鉀 血癥伴酸中毒則可用血癥伴酸中毒則可用KHCOKHCO3 3，補(bǔ)鉀糾酸，補(bǔ)鉀糾酸4.4.劑量：視缺鉀程度而定，應(yīng)定時(shí)測(cè)劑量：視缺鉀程度而定，應(yīng)定時(shí)測(cè) 血鉀濃度，在心電監(jiān)護(hù)下進(jìn)行。血鉀濃度，在心電監(jiān)護(hù)下進(jìn)行。 5.5.滴速：鉀濃度在滴速：鉀濃度在202040m

18、mol/L40mmol/L為宜，為宜， 滴速控制在滴速控制在10 10 20mmol/20mmol/小時(shí)小時(shí)6.6.補(bǔ)鉀勿操之過(guò)急，補(bǔ)入的鉀進(jìn)入細(xì)胞補(bǔ)鉀勿操之過(guò)急，補(bǔ)入的鉀進(jìn)入細(xì)胞 內(nèi)達(dá)到分布平衡，有時(shí)需內(nèi)達(dá)到分布平衡，有時(shí)需4-64-6日，嚴(yán)重日，嚴(yán)重 慢性缺鉀患者有時(shí)需補(bǔ)鉀慢性缺鉀患者有時(shí)需補(bǔ)鉀10 10 1515日以日以 上上。（三）糾正水和其它電解質(zhì)紊亂（三）糾正水和其它電解質(zhì)紊亂 低鉀血癥時(shí)常有水、鈉、鎂等喪失，低鉀血癥時(shí)常有水、鈉、鎂等喪失，應(yīng)及時(shí)檢查并處理。如低鉀血癥是由缺應(yīng)及時(shí)檢查并處理。如低鉀血癥是由缺鎂引起，應(yīng)補(bǔ)鎂，單純補(bǔ)鉀是無(wú)效的。鎂引起，應(yīng)補(bǔ)鎂，單純補(bǔ)鉀是無(wú)效的。 王華

19、麗王華麗 女女 4545歲歲 幽門(mén)梗阻在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行幽門(mén)梗阻在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行持續(xù)胃腸減壓半月余，每日補(bǔ)持續(xù)胃腸減壓半月余，每日補(bǔ)10%10%葡萄糖葡萄糖2500 2500 mlml，5%5%糖鹽水糖鹽水1000ml,1000ml,尿量尿量1500ml/1500ml/日左右。一日左右。一天前開(kāi)始四肢無(wú)力、食欲減退、惡心、嘔吐、天前開(kāi)始四肢無(wú)力、食欲減退、惡心、嘔吐、全腹膨脹、無(wú)壓痛及反跳痛、腸鳴音消失。全腹膨脹、無(wú)壓痛及反跳痛、腸鳴音消失。1、診斷及診斷的病理生理基礎(chǔ)是什么？、診斷及診斷的病理生理基礎(chǔ)是什么？2、治療的病理生理基礎(chǔ)是什么？、治療的病理生理基礎(chǔ)是什么？ 糖尿病人可出現(xiàn)糖尿病人可出現(xiàn)低低鉀

20、血癥鉀血癥, , 也可出現(xiàn)也可出現(xiàn)高高鉀血癥鉀血癥, , 為什么為什么? ?低鉀血癥低鉀血癥: : 1 1、滲透性利尿、滲透性利尿 2 2、Ald Ald 3 3、尿中酮體、尿中酮體 腎排鉀腎排鉀 鉀鉀細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞內(nèi) 4 4、堿性藥、堿性藥 胰島素胰島素高鉀血癥高鉀血癥: : 1 1、細(xì)胞分解、細(xì)胞分解 2 2、酸中毒、酸中毒 腎排鉀腎排鉀 胞內(nèi)鉀到細(xì)胞外胞內(nèi)鉀到細(xì)胞外 謝謝 謝謝（一）水鈉平衡、液體的分布與電解質(zhì)成分（一）水鈉平衡、液體的分布與電解質(zhì)成分進(jìn)出飲水1200ml/天食物水1000ml/天Na+代謝水300ml呼吸蒸發(fā)350ml/天皮膚蒸發(fā)500ml/天Na+糞便排出150ml/天尿1500ml/天Na+水鈉攝入水鈉攝入=水鈉排出水鈉排出 （2）在血容量減少伴血鈉濃度低于在血容量減少伴血鈉濃度低