教學(xué)查房主動脈夾層

1、教 學(xué) 目 標(biāo)掌握護(hù)理措施熟悉出院指導(dǎo)了解定義與病因了解分型熟悉臨床癥狀主要內(nèi)容病史介紹相關(guān)知識圍手術(shù)期護(hù)理健康教育病史介紹姓名：胡良成 年齡：62歲 性別：男 住院號：201431001主訴：患者系“體檢發(fā)現(xiàn)腹主動脈瘤1天”入院。診斷：胸-胸主動脈瘤、高血壓病生命體征：T：36 P：60次/分 R：18次/分 BP：160/90mmHg查體：神清，精神可，皮膚鞏膜無黃染，雙下肢無腫脹。既往史：高血壓病史多年過敏藥物：無病史介紹病史介紹輔助檢查CTA示：胸腹主動脈瘤。胸片示：胸主動脈硬化心超：升主動脈瘤樣擴(kuò)張病史介紹病史介紹治療過程11.11：測血壓160/90mmHg，遵醫(yī)囑予硝酸甘油靜脈泵

2、入， 根據(jù)血壓值調(diào)節(jié)泵入速度，并予心電監(jiān)護(hù)應(yīng)用。 11.15:口服藥： 厄貝沙坦1片qd，琥珀酸美托洛爾片qd，苯磺酸氨氯地平片1片qd 。12.1：在介入科DSA機(jī)下在全麻下行胸主動脈瘤腔內(nèi)隔絕術(shù)，于11:50返回病房，測P：76次/分 R：20次/分 BP：122/77mmHg.術(shù)后診斷：胸主動脈夾層動脈瘤。病史介紹病史介紹治療過程：術(shù)后予心電監(jiān)護(hù) ，氣墊床應(yīng)用。術(shù)后帶回腹股溝區(qū)切口負(fù)壓引流管一根，外露：57cm，引出淡血性液體。術(shù)后遵醫(yī)囑予活血抗炎對癥處理。12.1：一級護(hù)理，禁食水 12.2：低脂流質(zhì)飲食12.5：予撤除心電監(jiān)護(hù)。12.7：予拔出負(fù)壓引流管。12.7：二級護(hù)理，測血壓Q

3、6h病史介紹病史介紹日期日期12.112.212.312.412.512.6負(fù)壓引流量171410552護(hù)理體檢護(hù)理體檢相關(guān)知識 定義： 因?yàn)閯用}中層結(jié)構(gòu)破壞，動脈壁不能承受血流沖擊的壓力而形成的局部或者廣泛性的永久性擴(kuò)張或膨出。 真性動脈瘤即動脈壁的膨出或擴(kuò)張部分包括了動脈壁的全層。 如果動脈的某種膨出不符合上述條件，即稱假性動脈瘤。 夾層動脈瘤是假性動脈瘤中很重要的一類。相關(guān)知識 病理病因： 動脈粥樣硬化和高血壓被認(rèn)為是腹主動脈瘤的最基本的病因。 遺傳性因素在腹主動脈瘤的發(fā)展中起一定作用。相關(guān)知識根據(jù)夾層部位及累及范圍分為StandfordA型和B型A型：累及升主動脈和弓部主動脈，夾層遠(yuǎn)端

4、可止于不同部位B型：僅累及降主動脈起始以遠(yuǎn)的部分相關(guān)知識 分型：根據(jù)病程進(jìn)展分為急性期：發(fā)病2周內(nèi)慢性期：2個(gè)月以后亞急性期：2周至2個(gè)月相關(guān)知識 臨床表現(xiàn)： 疼痛 壓迫癥狀 栓塞癥狀 腹部搏動性包塊 破裂癥狀相關(guān)知識 疼痛：是腹主動脈瘤較為常見的臨床癥狀。部位多位于腹部臍周，兩肋部或腰部，疼痛的性質(zhì)可為鈍痛、脹痛、刺痛或刀割樣疼痛。突然的劇烈腹痛往往是腹主動脈瘤破裂或急性擴(kuò)張的特征性表現(xiàn)。 壓迫癥狀：（1）腸道壓迫癥狀：表現(xiàn)出腹部不適，飽滿感，食欲下降，重者會出現(xiàn)惡心、嘔吐、排氣排便停止等不全或完全性腸梗阻等癥狀。(2)泌尿系受壓迫癥狀：可出現(xiàn)腰部的脹痛、血尿等。(3)膽管壓迫癥狀：表現(xiàn)為肝

5、區(qū)的不適和厭油膩食。栓塞癥狀 ：腹主動脈瘤的血栓，一旦發(fā)生脫落便成為栓子，栓塞其血供的臟器或肢體而引起與之相應(yīng)的急性缺血性癥狀。相關(guān)知識 腹部搏動性包塊：最常見最重要的體征，腫塊多位于左側(cè)腹部，多數(shù)患者自覺心窩部或臍周圍有跳動感，這種搏動感以仰臥位和夜間尤為突出。 破裂癥狀：腹主動脈瘤破裂是一種極其危險(xiǎn)的外科急癥。典型的腹主動脈瘤破裂具有以下三聯(lián)征：突然出現(xiàn)的中腹部或彌散性腹痛，低血壓乃至輕度至重度的失血性休克及搏動性的腹部腫塊。治療 傳統(tǒng)的手術(shù)治療：是在全麻或硬膜外麻醉下經(jīng)腹或經(jīng)腹膜外途徑行腹主動脈瘤切除、腎動脈水平以下的人造血管移植術(shù)。介入治療：腔內(nèi)隔絕術(shù)保守治療：治療介入治療：腔內(nèi)隔絕術(shù)

6、適應(yīng)癥：1、 合并心、腦、肺、腎等疾病的高?；颊呋蛘吒啐g患者，無法耐受傳統(tǒng)手術(shù)，2、 腹主動脈瘤的形態(tài)結(jié)構(gòu)適合進(jìn)行腔內(nèi)手術(shù)，包括近端瘤頸(動脈瘤近心端離開腎動脈的距離) 1.52cm；縱軸上瘤體成角6075o；兩側(cè)髂動脈不可存在嚴(yán)重狹窄、扭曲或成角；選用直型腔內(nèi)人造血管時(shí)遠(yuǎn)端瘤頸(動脈瘤遠(yuǎn)心端離開主動脈分叉的距離)長度不小于1.5-2cm。治療 禁忌癥： 1）動脈瘤瘤頸過短15mm； 2）瘤頸鈣化嚴(yán)重； 3）瘤頸內(nèi)膜附壁血栓形成； 4）過度扭曲（主動脈腎上段與瘤頸夾角60）； 5）髂動脈狹窄、鈣化等； 6）造影劑過敏或腎功能衰竭患者。治療介入治療：在硬膜外麻醉下，經(jīng)雙側(cè)腹股溝切口顯露一側(cè)或者雙

7、側(cè)股動脈，然后通過DSA的動態(tài)監(jiān)測，經(jīng)股動脈置入覆有人造血管膜的腔內(nèi)支架，兩端分別固定在動脈瘤未累及的動脈壁上，從而將腹主動脈瘤體與動脈血流隔絕，而達(dá)到治療的目的。治療介入治療：常見并發(fā)癥 腔內(nèi)治療術(shù)后反應(yīng)綜合征：指腔內(nèi)治療術(shù)后以延遲性發(fā)熱和血液成分改變?yōu)橹饕攸c(diǎn)的癥候群。導(dǎo)入動脈并發(fā)癥臀部間歇性跛行與缺血性腸炎截癱圍手術(shù)期護(hù)理 術(shù)前護(hù)理診斷1.知識缺乏2.生命體征改變的危險(xiǎn)3.高血壓圍手術(shù)期護(hù)理P1：知識缺乏 I1.加強(qiáng)疾病相關(guān)知識宣教 2.向患者介紹檢查的目的及注意事項(xiàng)。 3.觀察患者血壓變化。 4.保持情緒平穩(wěn)，避免劇烈活動。 O1:11.12患者掌握疾病相關(guān)知識圍手術(shù)期護(hù)理P2：生命體

8、征改變的危險(xiǎn)I1.心電監(jiān)護(hù)使用 2.監(jiān)測患者血壓變化，遵醫(yī)囑予硝酸甘油泵應(yīng)用控制血 壓并根據(jù)血壓值及時(shí)調(diào)整泵入速度。 3.觀察患者有無頭暈等不適。4。加強(qiáng)安全教育。O2：11.18患者血壓控制正常，心電監(jiān)護(hù)停止使用。圍手術(shù)期護(hù)理P3：高血壓（160/90mmHg)I1.觀察患者血壓變化 2.囑患者進(jìn)食低鹽飲食 3.遵醫(yī)囑予硝酸甘油泵入應(yīng)用O3：11.18患者血壓120/60mmHg。圍手術(shù)期護(hù)理 術(shù)后護(hù)理診斷 1、切口疼痛 2、引流管護(hù)理 3、管道滑脫的危險(xiǎn) 4、生命體征改變的危險(xiǎn) 5、自理缺陷 6、知識缺乏 7、體溫升高圍手術(shù)期護(hù)理P4：切口疼痛（疼痛語言評分為2分）I1.觀察疼痛性質(zhì)及程度

9、 2.減少不良刺激 3.靜脈鎮(zhèn)痛泵使用 4.加強(qiáng)心理護(hù)理O4：12.06患者疼痛語言評分為0分.圍手術(shù)期護(hù)理P5：引流管的護(hù)理I1.引流管予妥善固定 2.保持引流通暢 3.觀察引流液量、色及性質(zhì) 4.告知引流管的重要性及意義O5：12.07負(fù)壓引流管予拔除。圍手術(shù)期護(hù)理P6：管道滑脫的危險(xiǎn)（管道滑脫危險(xiǎn)因素評估為3分）I1.引流管予妥善固定 2. 告知引流管的重要性及意義 3.加強(qiáng)巡視O5：12.07負(fù)壓引流管予拔除。圍手術(shù)期護(hù)理P7：生命體征改變的危險(xiǎn)的危險(xiǎn) I1.心電監(jiān)護(hù)使用 2. 監(jiān)測患者生命體征并及時(shí)記錄 3.加強(qiáng)巡視O7：12.05患者生命體征平穩(wěn)。圍手術(shù)期護(hù)理P8：自理缺陷（日常生

10、活功能評分為20分）I1.術(shù)后協(xié)助患者取舒適的臥位 2.給予生活護(hù)理，及時(shí)更換衣物 3.巡視滿足需求O8：12.02患者日常生活功能評分為95分，生活自理。圍手術(shù)期護(hù)理P9：知識缺乏（缺乏介入術(shù)后相關(guān)知識） I1：介紹術(shù)后疾病相關(guān)知識宣教。 2：指導(dǎo)患者做功能鍛煉。 3：告知患者引流管的目的及注意事項(xiàng)。 O9：12.02患者掌握術(shù)后疾病相關(guān)知識。圍手術(shù)期護(hù)理P10：體溫高（38.1 ） I1.密切觀察患者體溫變化 2.囑患者多飲水 3.予物理降溫 4.調(diào)節(jié)適宜的溫度 5.及時(shí)更換衣物病史介紹病史介紹治療過程：術(shù)后予心電監(jiān)護(hù) ，氣墊床應(yīng)用。術(shù)后帶回腹股溝區(qū)切口負(fù)壓引流管一根，外露：57cm，引出淡血性液體。術(shù)后遵醫(yī)囑予活血抗炎對癥處理。12.1：一級護(hù)理，禁食水 12.2：低脂流質(zhì)飲食12.5：予撤除心電監(jiān)護(hù)。12.7：予拔出負(fù)壓引流管。12.7：二級護(hù)理，測血壓Q6h護(hù)理體檢護(hù)理體檢圍手術(shù)期護(hù)理 術(shù)前護(hù)理診斷1.知識缺乏2.生命體征改變的危險(xiǎn)3.高血壓圍手術(shù)期護(hù)理P2：生命體征改變的危險(xiǎn)I1.心電監(jiān)護(hù)使用 2.監(jiān)測患者血壓變化，遵醫(yī)囑予硝酸甘油泵應(yīng)用控制血 壓并根據(jù)血壓值及時(shí)調(diào)整泵入速度。 3.觀察患者有無頭暈等不適。4。加強(qiáng)安全教育。O2：11.18患者血壓控制正常，心電監(jiān)護(hù)停止