血管通路器材的評估與選擇

1、什么是血管通道?- 特指治療藥物進入人體的非口服途徑時間性時間性空間性空間性通道的特性通道的特性什么是血管通道器材 - VADsVADs是病人，特別是癌癥病人進行治療時所必需的器材，用于：補液補液疼痛治療疼痛治療其它藥物其它藥物采血采血化療化療TPNTPN抗生素抗生素血液制品血液制品為什么使用血管通道器材？為什么使用血管通道器材？多數(shù)多數(shù)VADsVADs終止于上腔靜脈，因而在輸入藥物時，高滲溶液或刺激終止于上腔靜脈，因而在輸入藥物時，高滲溶液或刺激性藥物可被高流速和大流量的血液迅速稀釋和播散性藥物可被高流速和大流量的血液迅速稀釋和播散在小血管輸入這些藥物，則會引起內(nèi)皮損傷，進而造成靜脈炎，血在

2、小血管輸入這些藥物，則會引起內(nèi)皮損傷，進而造成靜脈炎，血栓形成栓形成合理使用合理使用VADsVADs降低了因為血栓形成降低了因為血栓形成/ /靜脈炎和靜脈炎和反復(fù)靜脈穿刺引起的外周血管損傷和疼痛反復(fù)靜脈穿刺引起的外周血管損傷和疼痛使用血管通道器材的好處：使用血管通道器材的好處： VADsVADs提高提高了醫(yī)生了醫(yī)生/ /護士的工作效率，降低反復(fù)護士的工作效率，降低反復(fù)靜脈穿刺的費用靜脈穿刺的費用長期長期VADsVADs既可既可用于連續(xù)治療，也可用于間歇治用于連續(xù)治療，也可用于間歇治療，避免了反復(fù)插管給病人造成的痛苦療，避免了反復(fù)插管給病人造成的痛苦安裝安裝VADsVADs的的病人可以最終實現(xiàn)在

3、家中或門診治病人可以最終實現(xiàn)在家中或門診治療，降低護理費用，提高病人生活質(zhì)量療，降低護理費用，提高病人生活質(zhì)量 不同的治療時間及藥物需要不同的器材 - 什么是“適合”的血管通道器材？外周靜脈輸液工具外周靜脈輸液工具-頭皮鋼針頭皮鋼針-套管針套管針中等長度導(dǎo)管中等長度導(dǎo)管-非隧道式中心靜脈導(dǎo)管非隧道式中心靜脈導(dǎo)管-外周穿刺中心靜脈導(dǎo)管外周穿刺中心靜脈導(dǎo)管中心靜脈輸液工具中心靜脈輸液工具 -隧道式中心靜脈導(dǎo)管隧道式中心靜脈導(dǎo)管-植入港植入港血管通道器材的應(yīng)用血管通道器材的應(yīng)用頭皮鋼針頭皮鋼針套管針套管針中等長度導(dǎo)管中等長度導(dǎo)管外周中心靜脈導(dǎo)管外周中心靜脈導(dǎo)管深靜脈導(dǎo)管深靜脈導(dǎo)管2-4 Hours2

4、-4 Hours72-96 Hours72-96 Hours7-49 Days7-49 Days2-4 Weeks - 1Year2-4 Weeks - 1Year7-13 Days7-13 DaysIVsIVs小于等于小于等于4848小時小時Midlines4848小時小時 - - 4 4星期星期短期導(dǎo)管短期導(dǎo)管1 1星期星期 - - 4 4星期星期PICCs/CVCs PICCs/CVCs 5 5天天 - 1 - 1年年長期導(dǎo)管長期導(dǎo)管6 6星期星期 - +- +2 2星期星期 - - +植入式化療泵植入式化療泵F采血F單劑量，小量一次或IVP（靜脈腎盂造影）F建議留置時間僅2-4小時F非

5、刺激藥物/溶液F溶液處于等滲或接近等滲狀態(tài)F溶液處于或接近正常PH范圍F靜脈途徑無限制F合作的病人優(yōu)點:價格操作簡單，容易穿刺許多臨床工作者都會使用穿刺前與輸液器連接F間歇性、連續(xù)性或每日靜脈輸液治療F血液動力學(xué)監(jiān)護F留置時間72-96小時F溶液處于或接近等滲狀態(tài)F溶液處于或接近正常PH范圍F刺激性藥物：僅為間歇性推注F穿刺部位的考慮F靜脈途徑無限制 優(yōu)點優(yōu)點經(jīng)濟經(jīng)濟容易穿刺容易穿刺可留置可留置許多產(chǎn)品規(guī)格可用許多產(chǎn)品規(guī)格可用相對容易學(xué)習(xí)的穿刺技術(shù)相對容易學(xué)習(xí)的穿刺技術(shù) 缺點缺點留置時間相對短留置時間相對短對對pH/pH/滲透壓、刺激性藥物的限制滲透壓、刺激性藥物的限制相對于深靜脈導(dǎo)管更易脫出

6、和滲漏相對于深靜脈導(dǎo)管更易脫出和滲漏 24G22G20G18G16G14G建議：為了減少感染和靜脈炎的風(fēng)險，成人外周靜脈留置針（下面簡稱留置針）的更換頻率每次不宜少于72-96h?，F(xiàn)況目前大部分醫(yī)院都遵循這個建議定時更換留置針。2013年最新的Cochrane系統(tǒng)評價認(rèn)為72-96h更換留置針與出現(xiàn)臨床指征時更換留置針，兩組在導(dǎo)管相關(guān)血流感染、靜脈炎的發(fā)生率方面沒有統(tǒng)計學(xué)差異，而出現(xiàn)臨床指征時更換留置針的費用則明顯低于72-96h更換組。拔管的臨床指征滴速減慢或不滴局部有滲出穿刺點周圍發(fā)紅、有壓痛患者主訴穿刺部位出現(xiàn)明顯不適為了減少留置針相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，建議每個班次觀察留置針穿刺部位的情況

7、。（B級）當(dāng)出現(xiàn)留置針相關(guān)并發(fā)癥，如炎癥、滲出和堵管時，應(yīng)及時拔除和/或留置針。（A級）1WebsterJ,OsborneS,RickardCMetal.Clinically-indicatedreplacementversusroutinereplacementofperipheralvenouscatheters.CochraneDatabaseSystRev.2013,4:CD007798.doi:10.1002/14651858.CD007798.pub3.2WebsterJ,OsborneS,RickardCMetal.Clinically-indicatedreplacementv

8、ersusroutinereplacementofperipheralvenouscatheters.CochraneDatabaseSystRev.2010,3:CD007798.doi:10.1002/14651858.CD007798.pub2.3OGradyNP,AlexanderM,BurnsLA,DellingerEP,GarlandJ,HeardSO,etal.2011Guidelinesforthepreventionofintravascularcatheter-relatedinfectionsEB/OL.間歇性、持續(xù)性或每日靜脈輸液治療留置時間長達1年刺激性藥物/溶液：持

9、續(xù)或間歇滴注需用極限的滲透性和酸堿度藥物治療10% 的葡萄糖溶液靜脈途徑受限或不受限，要求選擇前臂靜脈穿刺 優(yōu)點 缺點可床邊插管 價格較高插管損傷較小 外露導(dǎo)管體破損的可能性延長留置時間 病人難以自己護理可由注冊護士插管 間歇性、持續(xù)性或每日靜脈輸液治療留置時間714天刺激性藥物/溶液：持續(xù)或間歇滴注需用極限的滲透性和酸堿度藥物治療10% 的葡萄糖溶液 血液動力學(xué)監(jiān)測（中心靜脈壓監(jiān)測） 靜脈途徑受限或不受限，要求選擇上腔靜脈、下腔靜脈、心靜脈系優(yōu)點可床邊插管易護理可用于血液動力學(xué)監(jiān)測CVCCVC操作常由醫(yī)師操作操作常由醫(yī)師操作易被痰液、嘔吐物污染易被痰液、嘔吐物污染價格較貴價格較貴留置時間較短

10、留置時間較短比較： 紗布、膠帶、聚氨酯透明敷貼在導(dǎo)管相關(guān)性 感染、導(dǎo)管安全、敷貼材料和換藥條件耐受 性上的差異結(jié)果： 表明采用上述敷貼其導(dǎo)管相關(guān)性感染的發(fā)生率 并無差異 用無菌紗布換藥優(yōu)于透明、半滲透性敷貼敷貼可每7天更換一次當(dāng)插管位置出汗、出血或有滲出時敷貼出現(xiàn)潮濕、卷曲、滑脫、污染等指征比較： 針對不同敷貼更換時間的癌癥患兒其CVC相關(guān) 性感染的差異結(jié)果： 每15天更換一次導(dǎo)管敷貼與每4天更換一次相 比，CVC相關(guān)性感染發(fā)生率并無差異，15天更 換組并不會因CVC相關(guān)性感染而過早拔管紗布、膠帶或聚氨酯透明敷貼均可用于CVC固定和保護。但當(dāng)插管位置出汗、出血或有滲出時，用無菌紗布優(yōu)于透明、半

11、滲透性敷貼。（GradeB）敷貼部位應(yīng)每日評估，檢查置管部位的情況。（GradeB）透明敷貼可每7天更換，但當(dāng)敷貼出現(xiàn)潮濕、卷曲、滑脫、污染或敷貼下有液體積聚時應(yīng)立即更換。（GradeB） PICC外周穿刺穿刺危險小穿刺成功率高外周留置感染率低 (26%)短期留置急重癥、大手術(shù)1.MakiDG,KlugerDM,CrnichCJ.Theriskofbloodstreaminfectioninadultswithdifferentintravasculardevices:asystematicreviewof200publishedprospectivestudies.MayoClinProc.

12、2006;81(9):1159-71.(LevelI)2.WebsterJ,GilliesD,ORiordanE,SherriffKL,RickardCM.Gauzeandtapeandtransparentpolyurethanedressingsforcentralvenouscatheters.CochraneDatabaseSystRev.2011;11.(LevelI)3.GilliesD,CarrD,FrostJ,ORiordanE,GunningR,OBrienI.Gauzeandtapeandtransparentpolyurethanedressingsforcentralv

13、enouscatheters.CochraneDatabaseSystRev.2003,3.(LevelI)4.PrattRJ,PelloweCM,WilsonJA,LovedayHP,HarperPJ,JonesSRLJ,etal.epic2:Nationalevidence-basedguidelinesforpreventinghealthcare-associatedinfectionsinNHShospitalsinEngland.JHospInfect.2007;3;65s,S1S64.5.AroraRS,RobertsR,EdenTOB,PizerB.Interventionso

14、therthananticoagulantsandsystemicantibioticsforpreventionofcentralvenouscatheter-relatedinfectionsinchildrenwithcancer.CochraneDatabaseSystRev.2010;12.(LevelI)間歇性、持續(xù)性或每日IV治療留置時間不定起泡性和刺激性藥物/溶液-連續(xù)或間歇滴注需用極限的滲透性和酸堿度10% 葡萄糖溶液 優(yōu)點 缺點感染率低 價格較高保留時間長 需手術(shù)置管病人易于自理 有胸部插管危險不易滑脫 外露導(dǎo)管體破損的可能性 間歇性、持續(xù)性或每日IV治療留置時間不定發(fā)泡性

15、和刺激性藥物/溶液-間歇或連續(xù)滴注需用極限的滲透性和酸堿度(藥物)治療10% 葡萄糖糖溶液 優(yōu)點 缺點感染率低 最昂貴的途徑保留時間長 需手術(shù)置管，需縫針無外露部分破裂 有胸部插管危險身體外表完整 有可能脫出縫針口不限制活動 藥物類型 - pH和滲透壓病人既往史病人血管情況病人偏好選擇選擇“正確的正確的” ” 器材器材除療程的長短，還應(yīng)考慮：除療程的長短，還應(yīng)考慮：藥物pH值和滲透壓對靜脈的影響：滲透壓滲透壓: :文獻表明：文獻表明：450450mOSMmOSM/L /L 會引起中度靜脈炎會引起中度靜脈炎600600mOSMmOSM/L /L 則必定引起靜脈炎則必定引起靜脈炎pHpH值值: :

16、低于低于4.54.5或高于或高于9.09.0引起靜脈內(nèi)膜損傷需要血液稀釋引起靜脈內(nèi)膜損傷需要血液稀釋滿足輸液治療需要穿刺次數(shù)最少留置時間最長對病人損傷最小 風(fēng)險最小 INS標(biāo)準(zhǔn)：在滿足治療需要的情況下，盡量選擇最細(xì)、最短的導(dǎo)管。同時考慮患者的年齡、靜脈局部條件、輸液的目的和種類、治療時限及患者的活動需要。正確的器材正確的器材正確的治療正確的治療最佳的臨床效果最佳的臨床效果中心靜脈導(dǎo)管護理過程中接觸導(dǎo)管系統(tǒng)時必須使用無菌技術(shù)。(GradeB)接觸或更換中心靜脈導(dǎo)管敷料前，必須用抗菌皂液和清水洗手，或用酒精搓手。若手上有可見污物或被灰塵、有機物污染，在用酒精搓手前必須用肥皂和水清洗。(GradeA

17、)手消毒以后，戴用無菌手套更換插管部位的敷料。(GradeB)最好用無菌、透明、半滲透性聚氨酯敷料敷蓋導(dǎo)管插入點。(GradeA)如果患者出汗過多，或插入部位有出血或滲血，最好采用透明、半滲透性敷料。紗布敷料應(yīng)盡早更換為透明輔料。(GradeB)更換敷料時需要用酒精溶液或葡萄糖酸氯己定清潔導(dǎo)管穿刺點，并保持干燥(GradeA)最好用0.9%無菌氯化鈉注射液沖洗和封腔。(GradeB)正常情況，連續(xù)使用CVC時的裝置更換頻率不必高于每72小時更換一次，除非導(dǎo)管斷開或懷疑或證實有導(dǎo)管相關(guān)性感染。(GradeA)通過CVC輸注血液和血制品的裝置應(yīng)為每12小時更換一次，或根據(jù)制造商的建議。(Grade

18、B)用于全胃腸外營養(yǎng)（TPN）輸注的裝置一般應(yīng)為每24小時更換一次。如果溶液只包含葡萄糖和氨基酸，在連續(xù)使用時更換頻率不高于每72小時一次。(GradeB)不推薦通過定期更換短期導(dǎo)管以降低感染率。(GradeB)CVC插入24小時后需更換敷料，然后每周換一次，除非有特殊需更換的指征（如有滲出）。(GradeB)若非緊急情況應(yīng)避免插入股靜脈。(GradeA)常規(guī)使用生理鹽水沖洗CVC。(GradeA)1.NationalInstituteforClinicalExcellence(NICE).Infectioncontrol:preventionofhealthcare-associatedinfectioninprimaryandcommunitycare:fullguideline.NICE,2003;(2).2.HamiltonHC,FoxcroftD.Centralvenousaccesssitesforthepreventionofvenousthrombosis,stenosisandinfectioninpatientsrequiringlong-termintravenoustherapy.CochraneDatabaseSysRev.2007(3).(LevelI)3.GeX,CavallazziR,LiC,PanSM,WangYW