中國癡呆與認知障礙診治指南解讀

1、C h i n e s e E Ev i d e n c e -B Ba s e d MMe d i c i n e C e n t e rChiCCChiCC Copyright 樓小亮 南昌大學第四附屬醫(yī)院2010.12中國癡呆與認知障礙診治中國癡呆與認知障礙診治指南解讀指南解讀C h i n e s e E Ev i d e n c e -B Ba s e d MMe d i c i n e C e n t e rChiCCChiCC Copyright 近年來隨著癡呆在病因學、神經(jīng)心理學、神經(jīng)藥理學等方面的不斷深入，以及一些基于大樣本的、多中心的大型臨床研究結果的公布，對癡呆診斷和治療

2、也有想新的認識。 為有效提高我國現(xiàn)有癡呆診療水平，更好的指導?？漆t(yī)師準確規(guī)范的進行癡呆診療，中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會癡呆與認知障礙學組和中國阿爾茨海默病協(xié)會牽頭，組織專家編寫了中國癡呆與認知障礙診治指南。C h i n e s e E Ev i d e n c e -B Ba s e d MMe d i c i n e C e n t e rChiCCChiCC Copyright 指南包含指南包含8部分部分： 1、癡呆診斷、癡呆診斷 2、治療、治療 3、MCI診斷和治療診斷和治療 4、護理、護理 5、對照料者提供咨詢和支持、對照料者提供咨詢和支持 6、癡呆中的倫理與法律問題、癡呆中的倫理與法律

3、問題 7、總結、總結 8、附件、附件C h i n e s e E Ev i d e n c e -B Ba s e d MMe d i c i n e C e n t e rChiCCChiCC Copyright 癡呆是一種老年人群常見病，是一種認知功能障癡呆是一種老年人群常見病，是一種認知功能障礙為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。礙為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。 隨著人口老齡化進程加快，癡呆的發(fā)病率正逐年隨著人口老齡化進程加快，癡呆的發(fā)病率正逐年增高。增高。 我國有老年性癡呆患者我國有老年性癡呆患者500萬人，約占全世界總萬人，約占全世界總病例數(shù)的病例數(shù)的1/4，且每年約，且每年約30萬人加入這個行列。

4、萬人加入這個行列。 據(jù)不完全統(tǒng)計，老年性癡呆目前已位居老年病死據(jù)不完全統(tǒng)計，老年性癡呆目前已位居老年病死亡原因的第亡原因的第4位，僅次于心腦血管病和癌癥。位，僅次于心腦血管病和癌癥。C h i n e s e E Ev i d e n c e -B Ba s e d MMe d i c i n e C e n t e rChiCCChiCC Copyright指南以國內外近期循證醫(yī)學研究結果為依據(jù)：指南以國內外近期循證醫(yī)學研究結果為依據(jù)： 2009年年12月以前發(fā)表的癡呆相關的臨床研究、薈月以前發(fā)表的癡呆相關的臨床研究、薈萃分析、系統(tǒng)性綜述和其他以循證醫(yī)學為依據(jù)的萃分析、系統(tǒng)性綜述和其他以循證

5、醫(yī)學為依據(jù)的指南：指南： 2007年、年、2010年歐洲神經(jīng)科學聯(lián)合會（年歐洲神經(jīng)科學聯(lián)合會（European Fedderation of Neurological Societies, EFNS）、美國精神科協(xié)會（）、美國精神科協(xié)會（American Psychological Association, APA） 2008年美國內科學會年美國內科學會(American College of Physicians, ACP)公布的癡呆指南內容。公布的癡呆指南內容。C h i n e s e E Ev i d e n c e -B Ba s e d MMe d i c i n e C e n

6、t e rChiCCChiCC Copyright1 、癡呆診斷、癡呆診斷 1.1 癡呆概述癡呆概述 1.1.1 癡呆定義癡呆定義 1.1.2 癡果分型癡果分型 1.1.3 癡呆臨床診斷思路癡呆臨床診斷思路 1.1.4 診斷標準診斷標準C h i n e s e E Ev i d e n c e -B Ba s e d MMe d i c i n e C e n t e rChiCCChiCC Copyright 1.1.1癡呆定義：癡呆定義： 癡呆是一種以癡呆是一種以認知功能缺損認知功能缺損為核心癥狀的獲得性為核心癥狀的獲得性智能損害綜合征，認知損害可涉及記憶、學習、智能損害綜合征，認知損害

7、可涉及記憶、學習、定向、理解、判斷、計算、語言、視空間等功能定向、理解、判斷、計算、語言、視空間等功能，其智能損害的程度足以干擾日常生活能力或社，其智能損害的程度足以干擾日常生活能力或社會職業(yè)功能，在病程某一階段有精神、行為和人會職業(yè)功能，在病程某一階段有精神、行為和人格異常。格異常。C h i n e s e E Ev i d e n c e -B Ba s e d MMe d i c i n e C e n t e rChiCCChiCC Copyright 1.1.2癡呆分型：癡呆分型： 一、按病因分型：一、按病因分型： 1、原發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)疾病導致的癡呆、原發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)疾病導致的癡呆神經(jīng)變性

8、性癡呆（如阿爾茨海默病等）、血管性癡呆、炎癥性癡呆（如神經(jīng)變性性癡呆（如阿爾茨海默病等）、血管性癡呆、炎癥性癡呆（如CJD）、正常顱壓性腦積水、腦腫瘤、外傷、脫髓鞘病等）、正常顱壓性腦積水、腦腫瘤、外傷、脫髓鞘病等 2、神經(jīng)系統(tǒng)以外疾病導致的癡呆、神經(jīng)系統(tǒng)以外疾病導致的癡呆甲狀腺功能低下、維生素缺乏、酒精中毒、藥物慢性中毒等甲狀腺功能低下、維生素缺乏、酒精中毒、藥物慢性中毒等 3、同時累及神經(jīng)系統(tǒng)及其他臟器的疾病導致的癡呆、同時累及神經(jīng)系統(tǒng)及其他臟器的疾病導致的癡呆艾滋病、梅毒、艾滋病、梅毒、wilson病等病等C h i n e s e E Ev i d e n c e -B Ba s e

9、d MMe d i c i n e C e n t e rChiCCChiCC Copyright二、按病變部位分：二、按病變部位分： 皮質性癡呆皮質性癡呆阿爾茨海默病和額顳葉變性（額顳葉癡呆、語義性癡呆、原發(fā)性進行性失語等） 皮質下癡呆皮質下癡呆 錐體外系病變、腦積水、腦白質病變、血管性癡呆等 皮質和皮質下混合性癡呆皮質和皮質下混合性癡呆 多發(fā)性梗死性癡呆、感染性癡呆、中毒和代謝性腦病 其他癡呆其他癡呆 腦外傷后、硬膜下血腫癡呆C h i n e s e E Ev i d e n c e -B Ba s e d MMe d i c i n e C e n t e rChiCCChiCC Co

10、pyright三、按治療效果：三、按治療效果： 不可逆性癡呆不可逆性癡呆神經(jīng)變性性癡呆和其他原因導致的癡呆（如CJD） 可逆性癡呆可逆性癡呆神經(jīng)系統(tǒng)疾病（如脫髓鞘性疾病、腦積水）、系統(tǒng)性疾病導致的癡呆（如甲狀腺功能低下、維生素缺乏）C h i n e s e E Ev i d e n c e -B Ba s e d MMe d i c i n e C e n t e rChiCCChiCC Copyright 1.1.3癡呆臨床診斷思路：癡呆臨床診斷思路： 癡呆診斷三步走：癡呆診斷三步走： 1、明確是否為癡呆、明確是否為癡呆 2、明確引起癡呆的原因、明確引起癡呆的原因 3、明確癡呆的嚴重程度和

11、有無精神行為異、明確癡呆的嚴重程度和有無精神行為異常綜合征常綜合征C h i n e s e E Ev i d e n c e -B Ba s e d MMe d i c i n e C e n t e rChiCCChiCC Copyright 1、明確是否為癡呆：、明確是否為癡呆： 根據(jù)癡呆定義和診斷標準。根據(jù)癡呆定義和診斷標準。 最好由神經(jīng)心理評估客觀證實。最好由神經(jīng)心理評估客觀證實。C h i n e s e E Ev i d e n c e -B Ba s e d MMe d i c i n e C e n t e rChiCCChiCC Copyright2、病因診斷、病因診斷 癡

12、呆癡呆 皮質性特征皮質性特征 皮質下特征皮質下特征 阿爾茨海默病阿爾茨海默病 多發(fā)性缺血發(fā)作特征多發(fā)性缺血發(fā)作特征 無明顯缺血發(fā)作無明顯缺血發(fā)作 多發(fā)梗死性癡呆多發(fā)梗死性癡呆 運動障礙運動障礙 無運動障礙無運動障礙 錐體外系綜合征性癡呆錐體外系綜合征性癡呆 明顯情感障礙明顯情感障礙 無明顯情感障礙無明顯情感障礙 慢性進行性舞蹈病慢性進行性舞蹈病 帕金森病帕金森病 抑郁性癡呆綜合征抑郁性癡呆綜合征 肝豆狀核變性肝豆狀核變性 腦積水腦積水 無腦積水無腦積水 進行性核上性麻痹進行性核上性麻痹 脊髓小腦變性脊髓小腦變性 腦積水癡呆腦積水癡呆 慢性意識混亂狀態(tài)慢性意識混亂狀態(tài) 代謝性疾病代謝性疾病 中毒

13、性疾病中毒性疾病 外傷外傷 脫髓鞘性疾病脫髓鞘性疾病 其他其他C h i n e s e E Ev i d e n c e -B Ba s e d MMe d i c i n e C e n t e rChiCCChiCC Copyright 3、確定癡呆的嚴重程度：、確定癡呆的嚴重程度： 癡呆評定量表（癡呆評定量表（clinical dementia rating scale,CDR） 總體衰退量表總體衰退量表(globle deteriate scale,GDS)C h i n e s e E Ev i d e n c e -B Ba s e d MMe d i c i n e C e n

14、 t e rChiCCChiCC Copyright 1.2 病史病史 除患者提供的病史外，盡可能獲得除患者提供的病史外，盡可能獲得知情者知情者提供的提供的病史信息（病史信息（A級推薦）級推薦） 1.3 體格檢查體格檢查 對所有患者都應當進行查體和神經(jīng)系統(tǒng)查體對所有患者都應當進行查體和神經(jīng)系統(tǒng)查體C h i n e s e E Ev i d e n c e -B Ba s e d MMe d i c i n e C e n t e rChiCCChiCC Copyright 1.4 認知評估認知評估 1.4.1 總體認知功能總體認知功能 MMSE用于癡呆篩查，但難于區(qū)分正常老用于癡呆篩查，但難

15、于區(qū)分正常老人和人和MCI及及MCI和癡呆和癡呆（A級推薦）級推薦） 蒙特利爾認知評估旨在篩查蒙特利爾認知評估旨在篩查MCI患者患者C h i n e s e E Ev i d e n c e -B Ba s e d MMe d i c i n e C e n t e rChiCCChiCC Copyright 1.4.2 記憶力記憶力 記憶力評估是癡呆診斷和鑒別診斷的重要環(huán)節(jié)，盡可能對記憶力評估是癡呆診斷和鑒別診斷的重要環(huán)節(jié)，盡可能對所有患者進行記憶力評估（所有患者進行記憶力評估（A級推薦）級推薦） 1.4.3 執(zhí)行功能執(zhí)行功能 執(zhí)行功能是鑒別皮質性癡呆和皮質下癡呆的重要指標執(zhí)行功能是鑒別皮

16、質性癡呆和皮質下癡呆的重要指標 1.4.4 語言語言 1.4.5 運用運用 1.4.6 視空間和結構能力視空間和結構能力C h i n e s e E Ev i d e n c e -B Ba s e d MMe d i c i n e C e n t e rChiCCChiCC Copyright 1.5 精神行為癥狀的評估精神行為癥狀的評估 1.6 日常能力的評估日常能力的評估由認知障礙導致的日常能力減退是診斷癡呆的必需條件，復雜日常能力的減退亦有助于MCI的診斷，應當對于所有患者進行日常能力的評定。（。（A級推薦）級推薦） 1.7 伴隨疾病的評估伴隨疾病的評估 1.7.1 伴隨全身性內科

17、疾病的評估伴隨全身性內科疾病的評估 1.7.2 伴隨腦血管病的評估伴隨腦血管病的評估 1.7.3 伴隨營養(yǎng)不良的評估伴隨營養(yǎng)不良的評估 1.7.4 伴隨精神疾病的評估伴隨精神疾病的評估C h i n e s e E Ev i d e n c e -B Ba s e d MMe d i c i n e C e n t e rChiCCChiCC Copyright 1.8 體液檢查體液檢查 對所有首次就診的患者進行一下血液學檢對所有首次就診的患者進行一下血液學檢查有助于揭示認知障礙的病因或發(fā)現(xiàn)伴隨查有助于揭示認知障礙的病因或發(fā)現(xiàn)伴隨疾?。杭膊。?血細胞計數(shù)、血沉、血電解質、血鈣、血血細胞計數(shù)、血

18、沉、血電解質、血鈣、血糖、肝腎功能、甲狀腺功能、維生素糖、肝腎功能、甲狀腺功能、維生素B12、梅毒血清學、艾滋病病毒等。梅毒血清學、艾滋病病毒等。C h i n e s e E Ev i d e n c e -B Ba s e d MMe d i c i n e C e n t e rChiCCChiCC Copyright 1.8.1 血液和尿液檢查血液和尿液檢查 1.8.2 腦脊液檢查腦脊液檢查A 42、T-tau、P-tau、14-3-3蛋白（B級推薦級推薦）C h i n e s e E Ev i d e n c e -B Ba s e d MMe d i c i n e C e n

19、t e rChiCCChiCC Copyright 1.9 影像學檢查影像學檢查 1.9.1 頭顱頭顱CT 用于鑒別如外科手術等可治療疾?。[瘤、硬膜下血腫、腦積水）和血管性疾病引起的癡呆。推薦在沒有或無條件應用顱腦MRI的情況下，CT作為癡呆檢查的手段。（A級推薦）級推薦）C h i n e s e E Ev i d e n c e -B Ba s e d MMe d i c i n e C e n t e rChiCCChiCC Copyright 1.9.2 頭顱頭顱MRI MRI（T1，T2和FLAIR像）能增加診斷及鑒別診斷的特異性，對癡呆疾病隨訪檢查有助于判斷疾病預后及藥物療效。（

20、A級推薦）級推薦） 功能性MRI不推薦用于癡呆常規(guī)診斷檢查，但臨床上對診斷及鑒別診斷有參考價值 （B級推薦）級推薦） 1.9.3 PET和和SPECT 有助于癡呆的診斷及鑒別診斷，對癡呆患者不常規(guī)進行。 （B級推薦）級推薦）C h i n e s e E Ev i d e n c e -B Ba s e d MMe d i c i n e C e n t e rChiCCChiCC Copyright 1.9.4 經(jīng)顱多普勒超聲經(jīng)顱多普勒超聲 1.10 電生理檢查電生理檢查 1.10.1 腦電圖腦電圖 疑診CJD的患者，應該進行EEG檢查 。（B級推薦）級推薦）C h i n e s e E

21、Ev i d e n c e -B Ba s e d MMe d i c i n e C e n t e rChiCCChiCC Copyright 1.10.2 誘發(fā)電位和事件相關電位誘發(fā)電位和事件相關電位 1.11 基因檢測基因檢測 有癡呆家族史的患者應進行基因檢測以明確診斷。（A級推薦）級推薦） 1.12 其他檢測其他檢測C h i n e s e E Ev i d e n c e -B Ba s e d MMe d i c i n e C e n t e rChiCCChiCC Copyright2 治療治療2.1 阿爾茨海默病治療阿爾茨海默病治療 2.1.1 膽堿酯酶抑制劑膽堿酯酶抑

22、制劑治療輕中度AD的一線藥物，包括多奈哌齊、卡巴拉汀、加蘭他敏等（A級推薦）級推薦） 2.1.2 興奮性氨基酸受體拮抗劑興奮性氨基酸受體拮抗劑明確診斷為中重度AD患者可以選用美金剛或美金剛與多奈哌齊、卡巴拉汀合用（A級推薦）級推薦） 2.1.3 中藥干預中藥干預 2.1.4 其他藥物和干預其他藥物和干預 輕中度AD患者可以選用尼麥角林、尼莫地平、吡拉西坦、奧拉西坦、維生素E等C h i n e s e E Ev i d e n c e -B Ba s e d MMe d i c i n e C e n t e rChiCCChiCC Copyright 2.2 血管性癡呆的治療血管性癡呆的治療

23、 2.2.1 膽堿酯酶抑制劑膽堿酯酶抑制劑多奈哌齊可用于輕中度VaD患者 （B級推薦）級推薦） 2.2.2 興奮性氨基酸受體拮抗劑興奮性氨基酸受體拮抗劑美金剛治療可能對輕中度VaD有效（B級推薦）級推薦） 2.2.3 膽堿酯酶抑制劑與美金剛治療膽堿酯酶抑制劑與美金剛治療VaD系統(tǒng)分析系統(tǒng)分析2.2.4 其他治療其他治療C h i n e s e E Ev i d e n c e -B Ba s e d MMe d i c i n e C e n t e rChiCCChiCC Copyright 2.3 帕金森病癡呆和路易體癡呆的治療帕金森病癡呆和路易體癡呆的治療 2.3.1 認知功能障礙的治

24、療認知功能障礙的治療膽堿酯酶抑制劑可用于路易體癡呆和帕金森癡呆的治療。 （A級級推薦）推薦） 2.3.2 精神癥狀的治療精神癥狀的治療 2.3.3 抑郁癥狀的治療抑郁癥狀的治療 2.3.4 錐體外系癥狀的治療錐體外系癥狀的治療C h i n e s e E Ev i d e n c e -B Ba s e d MMe d i c i n e C e n t e rChiCCChiCC Copyright 2.4 藥物治療的療效監(jiān)測藥物治療的療效監(jiān)測臨床試驗中的療效評價至少應包括認知和全面功能評價兩個部分，全面準確的測評和應包括日常生活活動能力、精神行為及生活質量的評價。（A級推薦級推薦） 2.

25、5 其他類型癡呆的治療其他類型癡呆的治療 2.5.1 額顳葉癡呆額顳葉癡呆病因不明，目前尚無有效的對因治療，臨床以對癥治療和支持治療為主。 2.5.2 其他類型癡呆其他類型癡呆主要是原發(fā)病的治療。（專家共識專家共識）C h i n e s e E Ev i d e n c e -B Ba s e d MMe d i c i n e C e n t e rChiCCChiCC Copyright 2.6 癡呆精神行為癥狀的治療癡呆精神行為癥狀的治療 2.6.1 抗精神病藥抗精神病藥 2.6.2 抗抑郁藥抗抑郁藥 2.6.3 抗焦慮及鎮(zhèn)靜催眠藥抗焦慮及鎮(zhèn)靜催眠藥C h i n e s e E Ev

26、 i d e n c e -B Ba s e d MMe d i c i n e C e n t e rChiCCChiCC Copyright3、 MCI診斷和治療診斷和治療3.1 MCI診斷標準和診斷流程診斷標準和診斷流程 輕度認知障礙（輕度認知障礙（mild cognitive impairment, MCI）是指患者有記憶或認知）是指患者有記憶或認知損害，但對日常能力無明顯影響，未達到損害，但對日常能力無明顯影響，未達到癡呆的程度，是介于正常衰老和癡呆的中癡呆的程度，是介于正常衰老和癡呆的中間狀態(tài)。間狀態(tài)。 MCI是癡呆高危人群，發(fā)展成癡呆的危險性是癡呆高危人群，發(fā)展成癡呆的危險性是正

27、常老人的是正常老人的10倍，部分患者是癡呆的前倍，部分患者是癡呆的前期階段。期階段。C h i n e s e E Ev i d e n c e -B Ba s e d MMe d i c i n e C e n t e rChiCCChiCC CopyrightMCI主要有以下主要有以下2種分類方法：種分類方法：（1）根據(jù)累及的認知域可分為）根據(jù)累及的認知域可分為2大類：大類： 遺忘型遺忘型MCI（amnestic MCI） 非遺忘型非遺忘型MCI（non-amnestic MCI） 前者存在記憶損害，前者存在記憶損害， 后者存在其他認知域損害，記憶力保留后者存在其他認知域損害，記憶力保留根

28、據(jù)累及認知域的多少，根據(jù)累及認知域的多少，2者均可進一步分為：者均可進一步分為： 單一認知域損害型（單一認知域損害型（MCI single domain）和多）和多認知域損害型（認知域損害型（MCI mutiple domain）。）。C h i n e s e E Ev i d e n c e -B Ba s e d MMe d i c i n e C e n t e rChiCCChiCC Copyright（2）根據(jù)病因分類：）根據(jù)病因分類： 所有緩慢起病的癡呆在臨床癥狀達到癡呆所有緩慢起病的癡呆在臨床癥狀達到癡呆前均可引起前均可引起MCI，如阿爾茨海默病、腦小血，如阿爾茨海默病、腦小血

29、管病、路易體病、額顳葉變性等，其中腦管病、路易體病、額顳葉變性等，其中腦血管病變導致的又稱血管病變導致的又稱vMCI或或mVCI。 另外，一些疾病可能導致持久的輕度認知另外，一些疾病可能導致持久的輕度認知障礙，如腦外傷、腦炎、營養(yǎng)缺乏等。障礙，如腦外傷、腦炎、營養(yǎng)缺乏等。 所以，導致所以，導致MCI的原因眾多。的原因眾多。C h i n e s e E Ev i d e n c e -B Ba s e d MMe d i c i n e C e n t e rChiCCChiCC Copyright3.1.1 MCI的診斷標準的診斷標準MCI： （1）認知功能下降：）認知功能下降： 主訴或知情

30、者報告的認知損害，而且客觀檢查有主訴或知情者報告的認知損害，而且客觀檢查有認知損害的證據(jù)；或認知損害的證據(jù)；或/和客觀檢查證實認知功能較和客觀檢查證實認知功能較以往減退。以往減退。 （2）日?；灸芰φ?，復雜的工具性能力可）日?；灸芰φ?，復雜的工具性能力可以有輕微損害。以有輕微損害。 （3）無癡呆。）無癡呆。C h i n e s e E Ev i d e n c e -B Ba s e d MMe d i c i n e C e n t e rChiCCChiCC CopyrightaMCI（遺忘型輕度認知障礙（遺忘型輕度認知障礙 ）：）： （1）主訴主要為記憶障礙）主訴主要為記憶障礙

31、 （2）有記憶減退的客觀證據(jù)（記憶下降程）有記憶減退的客觀證據(jù)（記憶下降程度低于年齡和文化匹配對照的度低于年齡和文化匹配對照的1.5個標準差個標準差以上）以上） （3）一般認知功能正常）一般認知功能正常 （4）日常生活能力保留）日常生活能力保留 （5）沒有足夠的認知障礙診斷為癡呆）沒有足夠的認知障礙診斷為癡呆C h i n e s e E Ev i d e n c e -B Ba s e d MMe d i c i n e C e n t e rChiCCChiCC Copyright 3.1.2 MCI的診斷流程：的診斷流程：MCI是一種癥狀性診斷，是多種原因導致的綜合征，是一種癥狀性診斷，

32、是多種原因導致的綜合征，MCI的的診斷應遵循以下流程：診斷應遵循以下流程： （1）首先，依據(jù)患者的認知功能和生活能力（最好有神）首先，依據(jù)患者的認知功能和生活能力（最好有神經(jīng)心理學證實），根據(jù)診斷標準作出是否經(jīng)心理學證實），根據(jù)診斷標準作出是否MCI得診斷。得診斷。 （2）第二步，如果是）第二步，如果是MCI，進行初步分類，如遺忘型，進行初步分類，如遺忘型MCI和非遺忘型和非遺忘型MCI，單一認知域損害型和多認知域損害，單一認知域損害型和多認知域損害型等。型等。 （3）最后，結合）最后，結合MCI的起病和發(fā)展情況、認知損害特征的起病和發(fā)展情況、認知損害特征，有或無神經(jīng)系統(tǒng)原發(fā)疾病、精神疾?。ɑ?/p>

33、應激事件）或，有或無神經(jīng)系統(tǒng)原發(fā)疾病、精神疾?。ɑ驊な录┗蛳到y(tǒng)性疾病的病史和體征，作出系統(tǒng)性疾病的病史和體征，作出MCI的病因學診斷。的病因學診斷。C h i n e s e E Ev i d e n c e -B Ba s e d MMe d i c i n e C e n t e rChiCCChiCC Copyright推薦：推薦： 應當根據(jù)國際標準對應當根據(jù)國際標準對MCI進行診斷（專家共進行診斷（專家共識）識） 對對MCI的診斷應當包括是否的診斷應當包括是否MCI及其病因診及其病因診斷（專家共識）斷（專家共識）C h i n e s e E Ev i d e n c e -B B

34、a s e d MMe d i c i n e C e n t e rChiCCChiCC Copyright3.2 病史病史3.2.1 現(xiàn)病史采集現(xiàn)病史采集 起病時間、起病方式、具體表現(xiàn)、進展方式，診療經(jīng)過及轉歸，是否對日常能力和社會功能產(chǎn)生影響，是否伴有精神和行為癥狀等。C h i n e s e E Ev i d e n c e -B Ba s e d MMe d i c i n e C e n t e rChiCCChiCC Copyright3.2.2 既往史采集既往史采集 詳細采集患者的既往病史，注意詢問是否有可能詳細采集患者的既往病史，注意詢問是否有可能導致認知障礙的疾病導致認知

35、障礙的疾病。推薦：推薦： 應當詳細采集病史，包括認知功能、生活能力和應當詳細采集病史，包括認知功能、生活能力和可能導致認知障礙的疾病或誘發(fā)因素，為認知障可能導致認知障礙的疾病或誘發(fā)因素，為認知障礙的診斷和病因診斷提供依據(jù)礙的診斷和病因診斷提供依據(jù)（專家共識）專家共識）C h i n e s e E Ev i d e n c e -B Ba s e d MMe d i c i n e C e n t e rChiCCChiCC Copyright 3.3 體格檢查體格檢查 3.4 神經(jīng)心理評估神經(jīng)心理評估 3.4.1 認知功能評估認知功能評估 MMSE簡單易行，用時短，但對MCI不敏感。 蒙特利

36、爾認知評估對早期血管因素導致的認知障礙和帕金森病患者的認知損害優(yōu)于MMSE。 單獨用畫鐘測驗或MMSE對MCI不敏感，可以聯(lián)合其他檢查以提高敏感性。（。（A級推薦）級推薦）C h i n e s e E Ev i d e n c e -B Ba s e d MMe d i c i n e C e n t e rChiCCChiCC Copyright 3.4.2 日常和社會能力的評估日常和社會能力的評估 3.4.3 精神行為癥狀的評估精神行為癥狀的評估 如臨床癥狀提示有精神行為癥狀，應當對患者進行精神行為癥狀評估，指導診斷和治療。（A級證據(jù)）級證據(jù)）C h i n e s e E Ev i d

37、 e n c e -B Ba s e d MMe d i c i n e C e n t e rChiCCChiCC Copyright 3.5 體液檢測體液檢測 3.5.1 血液檢查血液檢查 3.5.2 腦脊液檢查腦脊液檢查 對遺忘型MCI患者可進行腦脊液A 42和T-tau蛋白的檢查，以早期發(fā)現(xiàn)AD患者。（A級證據(jù)）級證據(jù)）C h i n e s e E Ev i d e n c e -B Ba s e d MMe d i c i n e C e n t e rChiCCChiCC Copyright 3.6 影像學檢查影像學檢查 3.6.1 CT和和MRI 推薦對首次就診的MCI患者進行

38、頭顱CT或結構MRI檢查，當懷疑變性疾病所致時，推薦首選MRI （A級證據(jù)）級證據(jù)）C h i n e s e E Ev i d e n c e -B Ba s e d MMe d i c i n e C e n t e rChiCCChiCC Copyright 3.6.2 PET和和SPECT 對經(jīng)過臨床和結構影像檢查仍診斷不清的患者， PET和SPECT可能提供一定的幫助，但不作為常規(guī)檢查。（專家共識）。（專家共識） 3.7 電生理檢查電生理檢查 懷疑CJD導致的認知障礙時，應當進行腦電圖檢查 （A級證據(jù)）級證據(jù)）C h i n e s e E Ev i d e n c e -B Ba

39、s e d MMe d i c i n e C e n t e rChiCCChiCC Copyright 3.8 治療治療 3.8.1 識別及控制危險因素識別及控制危險因素 臨床應當積極尋找可治療的危險因素進行早期干預。 3.8.2 MCI的治療的治療 對因治療對因治療 葉酸、維生素B12缺乏導致的癡呆， 甲狀腺功能低下導致的癡呆 酒精中毒導致的癡呆C h i n e s e E Ev i d e n c e -B Ba s e d MMe d i c i n e C e n t e rChiCCChiCC Copyright 對癥治療對癥治療 促智藥、麥角生物堿類、鈣離子拮抗劑、銀杏葉提取

40、物、膽堿酯酶抑制劑等 根據(jù)現(xiàn)有循證醫(yī)學證據(jù)，尚無藥物可推薦用于MCI患者。（A級推薦）級推薦）臨床應積極尋找MCI的病因，對可治的病因進行針對性治療。（專家共識）。（專家共識）C h i n e s e E Ev i d e n c e -B Ba s e d MMe d i c i n e C e n t e rChiCCChiCC Copyright血管性認知障礙血管性認知障礙（Vascular cognitive impiarment，VCI）C h i n e s e E Ev i d e n c e -B Ba s e d MMe d i c i n e C e n t e rChi

41、CCChiCC Copyright血管性癡呆（血管性癡呆（VD）的概念不足）的概念不足1、概念滯后、概念滯后-血管性癡呆的概念必須在認知功能障礙達到血管性癡呆的概念必須在認知功能障礙達到癡呆的程度再進行診斷治療，治療效果差癡呆的程度再進行診斷治療，治療效果差，貽誤了防治的最佳時機。，貽誤了防治的最佳時機。2、癡呆的標準脫胎于、癡呆的標準脫胎于AD-易把有血管因素的易把有血管因素的AD患者診斷為患者診斷為VD，漏診，漏診記憶障礙不明的記憶障礙不明的VD患者?；颊?。C h i n e s e E Ev i d e n c e -B Ba s e d MMe d i c i n e C e n t

42、e rChiCCChiCC CopyrightVCI概念的意義概念的意義 早期認識，早期干預，極大提高了早期認識，早期干預，極大提高了VD的診斷，利的診斷，利于在最有利的時機進行防治于在最有利的時機進行防治 概念廣，囊括了所有血管因素有關的認知功能障概念廣，囊括了所有血管因素有關的認知功能障礙，使各種血管因素或血管疾病引起的各種水平礙，使各種血管因素或血管疾病引起的各種水平的認知障礙和癡呆得到合理的臨床命名和分類的認知障礙和癡呆得到合理的臨床命名和分類 對血管病變導致的認知障礙進行全面再認識，消對血管病變導致的認知障礙進行全面再認識，消除除AD對對VD的影響，發(fā)展的影響，發(fā)展VCI自己的診斷和

43、評估體自己的診斷和評估體系，使診斷和評估更合理。系，使診斷和評估更合理。C h i n e s e E Ev i d e n c e -B Ba s e d MMe d i c i n e C e n t e rChiCCChiCC CopyrightVCI的分型診斷標準的分型診斷標準一、一、VCI的診斷的診斷（一）（一）VCI的診斷需具備以下的診斷需具備以下3個核心要素個核心要素 1、認知損害：主訴或知情者報告的認知損害，而且客觀、認知損害：主訴或知情者報告的認知損害，而且客觀檢查有認知損害的證據(jù)，或檢查有認知損害的證據(jù)，或/和客觀檢查證實認知功能較和客觀檢查證實認知功能較以往減退。以往減退

44、。 2、血管因素：包括血管危險因素、卒中病史、神經(jīng)系統(tǒng)、血管因素：包括血管危險因素、卒中病史、神經(jīng)系統(tǒng)局灶體征，影像學顯示的腦血管證據(jù)，以上血管因素不一局灶體征，影像學顯示的腦血管證據(jù)，以上血管因素不一定同時具備。定同時具備。 3、認知障礙與血管因素有因果關系：通過詢問病史、體、認知障礙與血管因素有因果關系：通過詢問病史、體格檢查，實驗室和影像學檢查排除其他導致認知障礙的原格檢查，實驗室和影像學檢查排除其他導致認知障礙的原因。因。C h i n e s e E Ev i d e n c e -B Ba s e d MMe d i c i n e C e n t e rChiCCChiCC Co

45、pyrightVCI的程度診斷的程度診斷 1、VCI-ND（非癡呆血管性認知損害）（非癡呆血管性認知損害） ：日常能力基本正常，復雜的工具性日常能日常能力基本正常，復雜的工具性日常能力可以有輕微損害，不符合癡呆診斷標準力可以有輕微損害，不符合癡呆診斷標準 2、VaD：認知功能損害明顯影響日常生活：認知功能損害明顯影響日常生活能力，達到癡呆程度。能力，達到癡呆程度。C h i n e s e E Ev i d e n c e -B Ba s e d MMe d i c i n e C e n t e rChiCCChiCC CopyrightVCI診斷成立后需進行以下分型診斷：診斷成立后需進行以

46、下分型診斷：1、危險因素相關性、危險因素相關性VCI 1）有長期血管危險因素（如高血壓、糖尿）有長期血管危險因素（如高血壓、糖尿病、血脂異常等）病、血脂異常等） 2）無明確卒中病史）無明確卒中病史 3）影像學無明顯的血管病灶）影像學無明顯的血管病灶C h i n e s e E Ev i d e n c e -B Ba s e d MMe d i c i n e C e n t e rChiCCChiCC Copyright2、缺血性、缺血性VCI1）大血管性）大血管性明確的腦卒中病史明確的腦卒中病史認知障礙急性發(fā)病，或階梯樣進展認知障礙急性發(fā)病，或階梯樣進展認知障礙與卒中有明確的時間關系認知

47、障礙與卒中有明確的時間關系影像學顯示大腦皮質或皮質下病灶影像學顯示大腦皮質或皮質下病灶2）小血管性）小血管性有或無明確腦卒中病史有或無明確腦卒中病史認知障礙發(fā)病相對緩慢認知障礙發(fā)病相對緩慢影像學顯示有多發(fā)腔隙性梗死或廣泛白質病變、或兩者并存影像學顯示有多發(fā)腔隙性梗死或廣泛白質病變、或兩者并存3）低灌注性）低灌注性有導致低灌注的病因：如心臟驟停、急性心肌梗塞、降壓藥物過量、有導致低灌注的病因：如心臟驟停、急性心肌梗塞、降壓藥物過量、失血性休克等失血性休克等認知障礙與低灌注事件之間有時間關系認知障礙與低灌注事件之間有時間關系C h i n e s e E Ev i d e n c e -B Ba

48、s e d MMe d i c i n e C e n t e rChiCCChiCC Copyright3、出血性、出血性 明確的腦出血病史（包括腦實質出血、蛛明確的腦出血病史（包括腦實質出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、硬膜下血腫等）網(wǎng)膜下腔出血、硬膜下血腫等） 認知障礙與腦出血之間有明確的時間關系認知障礙與腦出血之間有明確的時間關系 急性期影像學可見明確的出血證據(jù)急性期影像學可見明確的出血證據(jù)C h i n e s e E Ev i d e n c e -B Ba s e d MMe d i c i n e C e n t e rChiCCChiCC Copyright4、其他腦血管病性、其他腦血管

49、病性 除上述以外的血管病變，如腦靜脈血栓形除上述以外的血管病變，如腦靜脈血栓形成等成等 認知障礙與血管病變之間有明確的時間關認知障礙與血管病變之間有明確的時間關系系 影像學顯示有相應的病灶影像學顯示有相應的病灶C h i n e s e E Ev i d e n c e -B Ba s e d MMe d i c i n e C e n t e rChiCCChiCC Copyright5、腦血管病合并、腦血管病合并AD1）腦血管病伴）腦血管病伴AD 首先有腦血管病發(fā)病病史，發(fā)病后一段時間內逐首先有腦血管病發(fā)病病史，發(fā)病后一段時間內逐漸出現(xiàn)以情景記憶為核心的認知障礙、這種記憶漸出現(xiàn)以情景記憶為

50、核心的認知障礙、這種記憶障礙不符合血管病變導致記憶障礙的特征障礙不符合血管病變導致記憶障礙的特征 影像學有腦血管病的證據(jù)，同時存在顳葉內側和影像學有腦血管病的證據(jù)，同時存在顳葉內側和海馬萎縮海馬萎縮 高齡發(fā)病，有高齡發(fā)病，有AD家族史支持診斷家族史支持診斷 腦脊液總腦脊液總tau蛋白和異常磷酸化蛋白和異常磷酸化tau蛋白增高，蛋白增高，A 42降低支持診斷降低支持診斷C h i n e s e E Ev i d e n c e -B Ba s e d MMe d i c i n e C e n t e rChiCCChiCC Copyright2）AD伴腦血管病伴腦血管病 臨床符合臨床符合AD

51、特征：隱襲起病，緩慢進展，特征：隱襲起病，緩慢進展，以情景記憶為核心認知損害，病程中發(fā)生以情景記憶為核心認知損害，病程中發(fā)生腦血管病，可使已存在的認知損害加重腦血管病，可使已存在的認知損害加重 影像學有海馬和內側顳葉萎縮，同時有本影像學有海馬和內側顳葉萎縮，同時有本次腦血管病的證據(jù)次腦血管病的證據(jù) 高齡發(fā)病，有高齡發(fā)病，有AD家族史為支持診斷家族史為支持診斷 腦脊液腦脊液tau蛋白和異常磷酸化蛋白和異常磷酸化tau蛋白增高蛋白增高， A 42降低支持診斷降低支持診斷C h i n e s e E Ev i d e n c e -B Ba s e d MMe d i c i n e C e n

52、t e rChiCCChiCC Copyright血管性癡呆血管性癡呆（Vascular Dementia， VD ）C h i n e s e E Ev i d e n c e -B Ba s e d MMe d i c i n e C e n t e rChiCCChiCC CopyrightVD國際診斷標準：國際診斷標準：應用和研究較多的主要是下列四個標準：應用和研究較多的主要是下列四個標準： DSM-IV診斷標準（美國精神障礙診斷和統(tǒng)計手冊）診斷標準（美國精神障礙診斷和統(tǒng)計手冊） ICD-10標準標準 ADDTC標準（美國加利福尼亞標準（美國加利福尼亞AD診斷和治療中心診斷和治療中心

53、NINDS-AIREN標準（美國、瑞士國際會議）標準（美國、瑞士國際會議）雖然這些診斷標準都包括雖然這些診斷標準都包括3個要素：癡呆、腦血管病以個要素：癡呆、腦血管病以及腦血管病和癡呆的相關性，但是對于這些要素的及腦血管病和癡呆的相關性，但是對于這些要素的具體描述仍有較多差異具體描述仍有較多差異 C h i n e s e E Ev i d e n c e -B Ba s e d MMe d i c i n e C e n t e rChiCCChiCC Copyright血管性癡呆血管性癡呆DSM-IV診斷標準診斷標準1.記憶障礙記憶障礙(學習新信息和回憶習得信息障礙學習新信息和回憶習得信息

54、障礙)。2.至少下列一項或多項認知功能障礙：至少下列一項或多項認知功能障礙：（1）失語）失語(語言紊亂語言紊亂)（2）失用）失用(運動功能完整，但不能執(zhí)行運動活動運動功能完整，但不能執(zhí)行運動活動)（3）失認）失認(感覺功能完整，但不能認識或識別物體感覺功能完整，但不能認識或識別物體)（4）執(zhí)行功能紊亂）執(zhí)行功能紊亂(如計劃、組織、程序性和抽象思維如計劃、組織、程序性和抽象思維)。3.以上認知功能缺損的程度足以影響和干擾社會或職業(yè)活動，認知功以上認知功能缺損的程度足以影響和干擾社會或職業(yè)活動，認知功能缺陷是相對于先前的功能水平顯示出的下降。能缺陷是相對于先前的功能水平顯示出的下降。4.與上述病變

55、有關的病因學因素與上述病變有關的病因學因素（1）神經(jīng)系統(tǒng)的局灶性神經(jīng)系統(tǒng)體征和癥狀）神經(jīng)系統(tǒng)的局灶性神經(jīng)系統(tǒng)體征和癥狀(如腱反射亢進、跖反射如腱反射亢進、跖反射伸性、步態(tài)異常、肢體無力伸性、步態(tài)異常、肢體無力)（2）CVD的實驗室發(fā)現(xiàn)的實驗室發(fā)現(xiàn)(如涉及皮質及皮質下白質的多發(fā)性梗死如涉及皮質及皮質下白質的多發(fā)性梗死)。5.認知功能障礙不只是發(fā)生在譫妄狀態(tài)期間認知功能障礙不只是發(fā)生在譫妄狀態(tài)期間C h i n e s e E Ev i d e n c e -B Ba s e d MMe d i c i n e C e n t e rChiCCChiCC Copyright血管性癡呆血管性癡呆IC

56、D-10診斷標準診斷標準1.癡呆（1）記憶障礙（2）其他認知功能障礙（3）以上功能缺損影響了患者的社會功能（4）出現(xiàn)上述功能障礙時，沒有意識障礙，且不發(fā)生于譫妄時（5）可伴有情感、社會行為和主動性障礙（6）上述功能缺損持續(xù)6個月以上2.血管性（1）高級認知功能缺陷非均衡分布，部分功能受損，其他功能相對保留（2）神經(jīng)系統(tǒng)局灶體征（至少下列之一）：單側肢體的痙攣性癱瘓；單側腱反射增高；病理反射；假性延髓麻痹（3）病史、體檢或檢查提示有腦血管病的證據(jù)（如卒中史，腦梗死證據(jù)），而且被認為是癡呆的病因。C h i n e s e E Ev i d e n c e -B Ba s e d MMe d i

57、c i n e C e n t e rChiCCChiCC Copyright血管性癡呆的血管性癡呆的NINDS-AIREN診斷標準診斷標準臨床很可能的臨床很可能的VaD須符合以下條件須符合以下條件(1)癡呆的診斷：自身前后對比明顯的認知功能下降，表現(xiàn)為記憶下降及癡呆的診斷：自身前后對比明顯的認知功能下降，表現(xiàn)為記憶下降及2個以上個以上(定向、定向、注意、語言、視空間功能、執(zhí)行功能、運動控制、應用注意、語言、視空間功能、執(zhí)行功能、運動控制、應用)障礙，并經(jīng)臨床檢查和神經(jīng)心理障礙，并經(jīng)臨床檢查和神經(jīng)心理學測試證實，其嚴重程度已干擾日常生活，且這種損害不是由于軀體疾病或卒中本身所學測試證實，其嚴重

58、程度已干擾日常生活，且這種損害不是由于軀體疾病或卒中本身所致。致。 排除標準：有、精神病、嚴重的失語、嚴重的感覺運動損害而無法行神經(jīng)心理測試。排除標準：有、精神病、嚴重的失語、嚴重的感覺運動損害而無法行神經(jīng)心理測試。同時排除全身性疾病或其他腦部疾病同時排除全身性疾病或其他腦部疾病(如如AD)所致的記憶和認知的缺損。所致的記憶和認知的缺損。(2)CVD的診斷：神經(jīng)科檢查有與卒中相符的局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，如偏癱、中樞的診斷：神經(jīng)科檢查有與卒中相符的局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，如偏癱、中樞性面癱、巴賓斯基征、感覺障礙、構音障礙等，可有或無卒中史。性面癱、巴賓斯基征、感覺障礙、構音障礙等，可有或無

59、卒中史。CT/MRl見多發(fā)大血見多發(fā)大血管性梗死或單個重要部位的梗死管性梗死或單個重要部位的梗死(角回、底前腦、角回、底前腦、PCA或或ACA支配區(qū)支配區(qū))、底節(jié)區(qū)或白質、底節(jié)區(qū)或白質的多發(fā)腔隙梗死或廣泛的腦室旁白質病變或兼有上述表現(xiàn)。的多發(fā)腔隙梗死或廣泛的腦室旁白質病變或兼有上述表現(xiàn)。(3)有下列至少一項證實癡呆和有下列至少一項證實癡呆和CVD間關系密切：癡呆發(fā)生在卒中后間關系密切：癡呆發(fā)生在卒中后3個月內。認知個月內。認知功能障礙突然加重、波動或呈階梯樣逐步進展。功能障礙突然加重、波動或呈階梯樣逐步進展。(4)支持很可能的支持很可能的VaD的臨床特征：早期步態(tài)異常的臨床特征：早期步態(tài)異常(

60、小步、磁性步態(tài)、或小步、磁性步態(tài)、或)。易跌倒。易跌倒。早期出現(xiàn)的不能由泌尿系統(tǒng)疾病解釋的尿頻、尿急及其他尿路癥狀。假性延髓麻痹早期出現(xiàn)的不能由泌尿系統(tǒng)疾病解釋的尿頻、尿急及其他尿路癥狀。假性延髓麻痹。人格及情感障礙，意志缺失、抑郁、情感失控或其他皮質下缺損癥狀，包括精神運。人格及情感障礙，意志缺失、抑郁、情感失控或其他皮質下缺損癥狀，包括精神運動遲滯和執(zhí)行功能異常。動遲滯和執(zhí)行功能異常。(5)診斷很可能的診斷很可能的VaD時不肯定或不支持的特征：病程早期出現(xiàn)記憶缺損，并且記憶和時不肯定或不支持的特征：病程早期出現(xiàn)記憶缺損，并且記憶和其他認知功能障礙如語言其他認知功能障礙如語言(經(jīng)皮質感覺性失