中東呼吸綜合征診療方案解讀(2015年版)

1、 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院李興旺2015-6中東呼吸綜合征診療方案解讀中東呼吸綜合征診療方案解讀（Middle East Respiratory Syndrome，MERS）2概況概況l截至2015年6月10日，全球共有25個(gè)國(guó)家累計(jì)報(bào)告MERS實(shí)驗(yàn)室確診病例1231例，其中死亡451例，病死率37.0%。 l97%的病例發(fā)生在中東。l其他國(guó)家病例均和中東有流行病學(xué)關(guān)聯(lián)，中東以外地區(qū)尚為發(fā)現(xiàn)原發(fā)感染病例。l韓國(guó)2015年5月20日確診首例輸入性病例，至 6月10日，累計(jì)報(bào)告確診病例108例，其中死亡9例。l我國(guó)5月28日發(fā)生1例輸入性病例。 4流行病學(xué)流行病學(xué)l傳染源：?jiǎn)畏羼橊効赡転镸ER

2、S-CoV的中間宿主。l傳播途徑：人可能通過(guò)接觸含有病毒的單峰駱駝的分泌物、排泄物、未煮熟的乳制品或肉而感染。l人際間主要通過(guò)飛沫經(jīng)呼吸道傳播，也可通過(guò)密切接觸患者的分泌物或排泄物而傳播。l包括沙特、韓國(guó)、阿聯(lián)酋、英國(guó)、法國(guó)等在內(nèi)的國(guó)家報(bào)告了十余起聚集病例，多發(fā)生在醫(yī)院和家庭。l已具備一定的人傳人能力。 沙沙特特一一起起醫(yī)醫(yī)院院感感染染暴暴發(fā)發(fā)6臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)l潛伏期：2-14天l早期主要表現(xiàn)為發(fā)熱、畏寒、乏力、頭痛、肌痛等l隨后出現(xiàn)咳嗽、胸痛、呼吸困難，部分病例還可出現(xiàn)嘔吐、腹痛、腹瀉等癥狀。l重癥病例多在一周內(nèi)進(jìn)展為重癥肺炎，可發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征、急性腎功能衰竭、甚至多臟器功能衰竭。

3、部分病例可無(wú)臨床癥狀或僅表現(xiàn)為輕微的呼吸道癥狀，無(wú)發(fā)熱、肺炎等。7臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)8臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)病程第7天（入院時(shí)） 發(fā)病第9天11臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)l重癥高危因素l年齡大于65歲。l肥胖。l患有其它疾?。ㄈ绶尾考膊　⑿呐K病、腎病、糖尿病、免疫功能缺陷等）。12實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)血常規(guī)、生化等常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)缺乏特異性，可有淋巴細(xì)胞、血小板減少，ALT、AST等升高。13實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)病原學(xué)相關(guān)檢查：l病毒核酸檢測(cè)。l病毒分離。l血清MERS-CoV抗體。l留取多種標(biāo)本（咽拭子、鼻拭子、鼻咽或氣管抽取物、痰或肺組織、血液和糞便）進(jìn)行檢測(cè)，以下呼吸道標(biāo)本陽(yáng)性檢出率最高。14診斷診斷疑似病

4、例疑似病例符合流行病學(xué)史和臨床表現(xiàn)，但尚無(wú)實(shí)驗(yàn)室確認(rèn)依據(jù)。l流行病學(xué)史：發(fā)病前14天內(nèi)有中東地區(qū)或疫情暴發(fā)地區(qū)旅游或居住史；或與疑似/臨床診斷/確診病例有密切接觸史。l臨床表現(xiàn)：難以用其它病原感染解釋的發(fā)熱，伴呼吸道癥狀。15診斷診斷臨床診斷病例臨床診斷病例l滿足疑似病例標(biāo)準(zhǔn)，僅有實(shí)驗(yàn)室陽(yáng)性篩查結(jié)果（如僅呈單靶標(biāo)PCR或單份血清抗體陽(yáng)性）的患者。l滿足疑似病例標(biāo)準(zhǔn)，因僅有單份采集或處理不當(dāng)?shù)臉?biāo)本而導(dǎo)致實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果陰性或無(wú)法判斷結(jié)果的患者。16診斷診斷l(xiāng)確診病例（具備下述4項(xiàng)之一）l至少雙靶標(biāo)PCR檢測(cè)陽(yáng)性。l單個(gè)靶標(biāo)PCR陽(yáng)性產(chǎn)物，經(jīng)過(guò)基因測(cè)序確認(rèn)。l從呼吸道標(biāo)本中分離出中東呼吸綜合征冠狀病

5、毒。l恢復(fù)期血清中東呼吸綜合征冠狀病毒抗體較急性期血清抗體水平陽(yáng)轉(zhuǎn)或呈4倍以上升高。17治療治療對(duì)癥支持治療。無(wú)明確有效的抗病毒治療。l病程早期l呼吸道隔離，有條件收住負(fù)壓病房 。l休息。l緩解緊張心態(tài)。l維持患者內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。l密切監(jiān)測(cè)病情變化。18治治 療療抗病毒治療（宜在發(fā)病早期應(yīng)用）l體外實(shí)驗(yàn)證實(shí)，利巴韋林聯(lián)合干擾素-2b有明顯的抗病毒效應(yīng)。l臨床研究顯示，利巴韋林聯(lián)合干擾素-2a，可改善14天生存率，但對(duì)28天生存率無(wú)顯著影響。(注意藥物的副作用）l干擾素主要副作用l發(fā)熱、流感樣癥狀；白細(xì)胞、血小板減少。l利巴韋林主要副作用l消化道癥狀；貧血。20治治 療療抗菌藥物和液體管理：l合并細(xì)菌感染，給予經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療。l合并SARI但沒(méi)有休克證據(jù)時(shí)給予保守的液體管理。21治療治療SARI/ARDS患者氧療：l出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸衰竭，低氧血癥（SpO290%）和休克患者給予氧療。l氧流量起始給予5L/min，SpO290%，妊娠患者目標(biāo)為SpO292-95%。l盡早給予機(jī)械通氣。l肺保護(hù)策略。22治療治療l不建議大劑量激素治療。易出現(xiàn)下列不良時(shí)件l機(jī)會(huì)性感染