檢驗科危急值管理.

1、檢驗科危急值管理檢驗科危急值管理目錄目錄l危急值的定義l危急值報告制度執(zhí)行的現(xiàn)狀l如何制定危急值報告制度l危急值報告的臨床意義危急值的定義危急值的定義 危急值（critical value, panic value）: :某項或某類檢驗極度異常的結果，說明患者可能正處于生命危險的邊緣狀態(tài)。如果不給予及時有效的治療，病人將處于危險的狀態(tài)；或者立即給予治療可明顯改善預后。 :和疾病的治療轉歸有緊密聯(lián)系的。 :國家重大傳染病，如H7N9。 危急值概念的發(fā)展歷程危急值概念的發(fā)展歷程危急值概念首次提出危急值臨界表1990年危急值的實踐參數(shù)1997年1972年危急值需根據(jù)臨床需要調整危急值的比較研究近幾年

2、1998年 最常見危急值項目最常見危急值項目包括pH、pCO2、pO2、Glu、K、Na、Ca、PT、APTT、WBC、PLT等 其它危急值項目其它危急值項目肌酐、尿素氮、細菌培養(yǎng)陽性標本、HIV陽性、心肌損傷標志物、藥物濃度及特別異常其它檢驗結果 其它部門的危急值報告其它部門的危急值報告如B超室、放射科、病理科、心電圖危急值報告制度執(zhí)行的現(xiàn)狀危急值報告制度執(zhí)行的現(xiàn)狀 國內學者 對危急值的概念、危急值項目的設置、作用和意義等有所認識 中國醫(yī)院協(xié)會 2007年患者安全目標第4點明確要求建立危急值報告制度危急值報告制度執(zhí)行的現(xiàn)狀危急值報告制度執(zhí)行的現(xiàn)狀 管理體系要求 ISO15189、美國病理家學

3、會（CAP）、JCAHO等管理體系都有明確要求 危急值應用的復雜性 危急值報告涉及實驗室、護理部、臨床醫(yī)生，直接關系到患者的安全問題，越來越受到社會關注危急值報告制度執(zhí)行的現(xiàn)狀危急值報告制度執(zhí)行的現(xiàn)狀 快速、準確是危急值報告的基本原則，但由于檢測系統(tǒng)、方法學、臨床認知及臨床能力的差異，危急值報告程序及步驟一直未能實現(xiàn)標準化。危急值報告制度執(zhí)行的現(xiàn)狀危急值報告制度執(zhí)行的現(xiàn)狀 危急值報告程序(一） 工作人員發(fā)現(xiàn)“危急值”時，要確認儀器設備是否正常、室內質控是否在控、檢驗的操作過程是否規(guī)范、標本的信息是否相符等。在確認檢驗過程各環(huán)節(jié)無異常的情況下復查檢查結果，如結果無誤，立即電話通知臨床醫(yī)護人員。危

4、急值報告制度執(zhí)行的現(xiàn)狀危急值報告制度執(zhí)行的現(xiàn)狀 危急值報告程序（二） 檢驗科工作人員在向臨床相關醫(yī)護人員報告危急值時，應向其了解患者病情、標本采集、患者準備等情況，如果結果與病情不符或者標本采集有問題，應立即通知病人重新采集標本再次送檢。如檢驗結果與上次一致或誤差在允許范圍內，應注明“已復查”，并保留標本備查。危急值報告制度執(zhí)行的現(xiàn)狀危急值報告制度執(zhí)行的現(xiàn)狀 危急值報告程序（三） 一般通過電話報告，要求接聽者把結果重復一篇，并對“危急值”處理的過程和相關信息做詳細的記錄，包括日期、病人姓名、科室、住院號、危急值項目結果、臨床反饋的意見、接聽電話人員姓名或工號、報告者姓名或工號、備注等。危急值報

5、告制度執(zhí)行的現(xiàn)狀危急值報告制度執(zhí)行的現(xiàn)狀 通過信息系統(tǒng)網(wǎng)絡發(fā)送到終端計算機報警提示以及短信發(fā)送到醫(yī)務人員并需要確認回復的方式。危急值網(wǎng)絡系統(tǒng)的使用，不僅縮短信息傳遞時間，也有效避免了錯報、錯記，提高了報告的準確性 。危急值報告制度執(zhí)行的現(xiàn)狀危急值報告制度執(zhí)行的現(xiàn)狀 危急值主要來自住院患者，約占80%，住院患者的危急值報告一般通知醫(yī)生。 門診患者的危急值報告是個難點，因為門診患者流動性強，通常等實驗室結果出來，報告給醫(yī)生或護士時，往往很難找到患者，也可能會遇到門診已經關閉等情況。危急值報告制度執(zhí)行的現(xiàn)狀危急值報告制度執(zhí)行的現(xiàn)狀 具備條件的實驗室可通過信息系統(tǒng)查詢門診患者聯(lián)系方式，通知患者及時復診

6、，以保證患者的安全。 過多的危急值報告會影響到實驗室和臨床的工作效率，增加成本；危急值的界限設置過窄又會耽誤病人的治療。如何制定危急值報告制度如何制定危急值報告制度如何設置危急值？ 如何評估危急值？ 如何調整危急值？如何設置危急值如何設置危急值 標準指南 CAP關于危急值項目及危急值范圍標準指南和調查報告；ASCP發(fā)布“危急值實用參數(shù)”，列出了常用危急值報告項目?？勺鳛榕R床實驗室設置和調整危急值項目的參考依據(jù)。危急值項目的選擇危急值項目的選擇凡是滿足“結果的異常偏離可提示患者生命處于危險狀態(tài)”這一條件的檢驗項目均可選擇為危急值報告項目；以衛(wèi)生計生委臨床檢驗中心組織的全國性的現(xiàn)況調查為基礎，建立

7、危急值項目；危急值項目的選擇危急值項目的選擇公開發(fā)表的文獻、資料等中推薦的危急值項目；患者安全目標要求開展的危急值項目；根據(jù)具體醫(yī)院臨床科室的特點建立危急值項目；由醫(yī)院行政管理部門組織相關科室協(xié)商確定。危急值界限的確定危急值界限的確定(1)根據(jù)年齡、種族、性別等人口統(tǒng)計學特點來設置不同亞組的界限值；(2)基于醫(yī)學決定水平，提出可能危急值界限(3)基于醫(yī)療機構、不同專業(yè)科室的臨床救治能力提出可能危急值界限；(4)危急值界限確認時應考慮基于本單位檢測系統(tǒng)的生物參考區(qū)間；危急值界限的確定危急值界限的確定(5)以原衛(wèi)生部臨床檢驗中心組織的全國性的現(xiàn)況調查為基礎，建立危急值界限數(shù)據(jù)庫，并按照統(tǒng)計結果制定

8、界限值；(6)可參考公開發(fā)表的文獻及循證醫(yī)學的依據(jù)；(7)由醫(yī)院行政管理部門組織相關科室協(xié)商確定，并經醫(yī)院行政管理部門簽字認可并發(fā)布(8)周期性地評估危急值界限，根據(jù)危急值發(fā)生頻率及臨床救治效果來調整界限值。項目項目危急值范圍危急值范圍項目項目危急值范圍危急值范圍K K 2.8 mmol/L 2.8 mmol/L 6.5 mmol/L6.5 mmol/LPHPH 7.15 7.15 7.65 7.65 NaNa120 mmol/L 120 mmol/L 170 mmol/L 170 mmol/L PCOPCO2 220mmHg 20mmHg 60mmHg60mmHgClCl 80 mmol/L

9、 80 mmol/L 125 mmol/L 125 mmol/L POPO2 240mmHg 40mmHg CaCa 1.5 mmol/L 1.5 mmol/L 3.50 mmol/L 3.50 mmol/LGLUGLU女性及嬰兒女性及嬰兒22.2mmol/ L22.2mmol/ L男性：男性： 22.2 mmol/L22.2 mmol/L新生兒：新生兒： 16.6 mmol/L 16.6 mmol/L WBCWBC2.02.010109 9/L /L 303010109 9/L/LHBHB成人成人： 50 g/L 50 g/L 200 g/L200 g/L新生兒新生兒: : 95 g/L 9

10、5 g/L 220 g/L220 g/LBUNBUN 36 mmol/L36 mmol/LPLTPLT303010109 9/L /L 1000100010109 9/L/LCrCr 1000 mmol/L 1000 mmol/L 透病人透病人2000 mmol/L2000 mmol/LPTPT5050秒秒抗凝治療者抗凝治療者INR INR 6.06.0ALTALT 800 U/L800 U/LAPTTAPTT8080秒秒CHECHE 1200 U/L1200 U/LD-D-二聚體二聚體6.0 mg/L6.0 mg/LAMYAMY 800 U/L800 U/LCK-MBCK-MB30ng/ml

11、30ng/ml血培養(yǎng)血培養(yǎng)陽性陽性TNTTNT500pg/ml 500pg/ml 呼吸內科呼吸內科300pg/ml 300pg/ml 無菌體液培無菌體液培養(yǎng)或涂片養(yǎng)或涂片陽性陽性PCTPCT20ng/ml20ng/ml檢驗科危急值項目表檢驗科危急值項目表如何評估危急值報告制度如何評估危急值報告制度 危急值發(fā)生率 危急值發(fā)生頻度天內分布 危急值發(fā)生頻度周內分布 危急值發(fā)生頻度部門分布 危急值項目周轉時間 危急值記錄率及完整性 危急值發(fā)生率危急值發(fā)生率 危急值的構成比 D-二聚體白細胞血小板血糖血鉀降鈣素原 血紅蛋白 肌酐 APTT尿素氮危急值發(fā)生率危急值發(fā)生率 我院2015年數(shù)據(jù)顯示 - 危急值

12、數(shù)平均約占該項目的1.5%，危 急值數(shù)量尚可接受 - D-二聚體是危急值數(shù)量最多的項目 - 血糖也是占了很大的比例，其中大部分血糖低的標本是與采血后放置時間過長有關危急值發(fā)生頻度天內分布危急值發(fā)生頻度天內分布危急值發(fā)生頻度周內分布危急值發(fā)生頻度周內分布危急值數(shù)日二一三四五六星期危急值分布特點分析危急值分布特點分析天內分布特點天內分布特點 主要集中在上午和中午，以急診、病房為主，這些和醫(yī)院的工作習慣、臨床醫(yī)療特色等有關。 周內分布特點周內分布特點 危急值數(shù)在周二出現(xiàn)高峰，與醫(yī)院周末?？崎T診關閉，多個科室在周一組織主任大查房，較多病人集中在周二做檢驗。危急值分布特點分析危急值分布特點分析部門分布特

13、點分析部門分布特點分析 主要與不同科室負責不同的病種有相關。比如：消化內科的危急值絕大部分是病人血紅蛋白低；心內科的危急值大部分是心肌酶過高；呼吸內科的危急值是血氣分析的PCO2過高、PCT高占了較高的比例。危急值項目周轉時間危急值項目周轉時間周轉時間危急值項目周轉時間危急值項目周轉時間 標本周轉時間 縮短周轉時間是一項復雜工作，涉及教育培訓、儀器設備、工作流程等，從項目申請到發(fā)布報告每一個步驟都可能影響周轉時間 危急值項目周轉時間 急診標本，白天或晚上，絕大部分危急值項目的實驗室周轉時間在1小時以內，是否符合臨床和患者的需要？危急值項目周轉時間危急值項目周轉時間 血糖周轉時間 血糖的周轉時間

14、較長，需4 h左右，主要是因為住院部實驗室的血糖檢測經常是按平診來處理，急診血糖基本上是用床邊快速檢測。 實驗室外周轉時間 危急值標本的實驗室外周轉時間可能會比較長，要縮短周轉時間，可采取不同的策略來進行，如通過完善的質量保證體系，來改進限速的步驟或流程。如何調整危急值如何調整危急值 三大依據(jù) 危急值項目的高低值結果分布圖 結合文獻報道 咨詢臨床專家 為什么要調整 太少不安全，太多不當回事 在不影響患者安全的前提下，保證實驗室、臨床工作效率，減少電話報告數(shù)量如何調整危急值如何調整危急值 危急值調整的原則 慎重慎重：每一次危急值范圍的調整均應慎重，是實驗室與臨床協(xié)作的一個嚴謹、持續(xù)不斷的過程 危

15、急危急：目的是讓真正的危急值危急起來，并盡可能地減少不必要的危急值 觀察觀察：調整后在一定期限內進行臨床隨訪，以提高工作效率，促進患者安全如何調整危急值如何調整危急值 調整的程序 發(fā)現(xiàn)危急值報告制度在實施中存在問題 臨床及醫(yī)技科室提出更改意見及理由 提交醫(yī)院行政管理部門審批危急值范圍調整范例危急值范圍調整范例血鉀危急值范圍的結果分布圖血鉀危急值低限的調整血鉀危急值低限的調整 血鉀的危急值主要集中在2.93.0mmol/L 咨詢各相關科室專家后，認為此時患者可能會有一些臨床癥狀，但極少引起生命危險 多篇文獻報道鉀的危急值低限是2.8mmol/L，包 括全國臨床檢驗操作規(guī)程(第三版) 根據(jù)醫(yī)院的醫(yī)

16、療條件，嘗試將鉀的危急值低限從 3.0mmol/L調整為2.8mmol/L。血鉀危急值的調整過程血鉀危急值的調整過程 在正式調整之前二個月，K在2.83.0mmol/L報告給臨床時，詢問患者情況，觀察患者的臨床癥狀，探討其安全性 癥狀評估：重點回顧了近500份低鉀患者的病歷資料，結果顯示患者是安全的 正式調整 以后資料表明，可以把K的危急值低限正式調整為2.8mmol/L危急值項目危急值范圍調整范例危急值項目危急值范圍調整范例 我院腎內科反映肌酐1000mmol/L對其科室病人來說并不算危急值。標本都是血透前抽的，病人經過血透后肌酐都會降下來，我科報告給其科室的“危急值”并不危急，只會增加雙方的工作量，降低工作效率。統(tǒng)計了過去一年肌酐結果1000mmol/L的病例一共288個，其中260個是血透病人，占了90.3%的比例。而且病人也確實沒有如這“危急值”提示出現(xiàn)危險狀況。經過評估最后將腎內科病人的肌酐危急值定為2000mmol/L。危急值報告的臨床意義危急值報告的臨床