COPD伴肺癌的查房

1、L/O/G/Ocopd伴肺癌病人個(gè)案查房伴肺癌病人個(gè)案查房 查房的目的查房的目的v檢查責(zé)任護(hù)士護(hù)理措施落實(shí)情況檢查責(zé)任護(hù)士護(hù)理措施落實(shí)情況v實(shí)記左心衰和右心衰的臨床表現(xiàn)及體征實(shí)記左心衰和右心衰的臨床表現(xiàn)及體征vN0，N1護(hù)士要掌握急性左心衰的搶救及護(hù)理護(hù)士要掌握急性左心衰的搶救及護(hù)理v所有護(hù)士掌握所有護(hù)士掌握恩度治療惡性胸腔積液的觀察與恩度治療惡性胸腔積液的觀察與護(hù)理護(hù)理主要內(nèi)容主要內(nèi)容病史介紹病史介紹1護(hù)理問(wèn)題護(hù)理問(wèn)題2護(hù)理措施護(hù)理措施3護(hù)理的重點(diǎn)難點(diǎn)護(hù)理的重點(diǎn)難點(diǎn)4相關(guān)知識(shí)點(diǎn)相關(guān)知識(shí)點(diǎn)5L/O/G/O 病病 史史 匯匯 報(bào)報(bào)基本資料基本資料 姓姓 名名:15床床 孫桂珍孫桂珍v性性 別別:

2、女女 年年 齡齡:78歲歲 婚婚 姻姻:已婚已婚v入院日期入院日期:2017-01-16 09:01v入院診斷：入院診斷：1.慢性阻塞性肺病伴有急性加重慢性阻塞性肺病伴有急性加重 2.左肺惡性腫瘤左肺惡性腫瘤 腺癌術(shù)后腺癌術(shù)后 3.冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 4.心律失常心律失常 心房顫動(dòng)心房顫動(dòng) 5.級(jí)高血壓（極高危）級(jí)高血壓（極高危） 6.心功能心功能級(jí)級(jí) v主訴主訴: 反復(fù)咳嗽、咳痰、氣喘反復(fù)咳嗽、咳痰、氣喘10余年余年,加重加重1周周v現(xiàn)病史現(xiàn)病史: 患者患者10年前開(kāi)始輕度咳嗽，咳少量白色粘痰，多在受涼后發(fā)年前開(kāi)始輕度咳嗽，咳少量白色粘痰，多在受涼后發(fā)作，漸出現(xiàn)

3、勞力性氣喘，進(jìn)行性加重，時(shí)有雙下肢水腫，平時(shí)日常生作，漸出現(xiàn)勞力性氣喘，進(jìn)行性加重，時(shí)有雙下肢水腫，平時(shí)日常生活能自理，平素未規(guī)律治療，活能自理，平素未規(guī)律治療，2月前入住泰州市第四人醫(yī)院，查胸部月前入住泰州市第四人醫(yī)院，查胸部CT提示左側(cè)胸腔積液伴包裹，左肺片狀致密影，左肺膨脹不全。腎功提示左側(cè)胸腔積液伴包裹，左肺片狀致密影，左肺膨脹不全。腎功能：尿素氮能：尿素氮13.57mmol/l，肌酐，肌酐151.2umol/l心電圖提示快速房心電圖提示快速房顫、完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，顫、完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，ST-T改變，給予抗炎止咳平喘等治療改變，給予抗炎止咳平喘等治療，癥狀好轉(zhuǎn)后出院，癥狀好轉(zhuǎn)后

4、出院，1周前患者受涼后出現(xiàn)胸悶氣喘加重，稍動(dòng)即喘周前患者受涼后出現(xiàn)胸悶氣喘加重，稍動(dòng)即喘，夜間不能平臥位，咳嗽，咳黃色黏痰，無(wú)畏寒發(fā)熱，無(wú)胸痛，今來(lái)，夜間不能平臥位，咳嗽，咳黃色黏痰，無(wú)畏寒發(fā)熱，無(wú)胸痛，今來(lái)我院進(jìn)一步診治。我院進(jìn)一步診治。v既往史既往史: 患者患者3年前發(fā)現(xiàn)左肺占位，行胸腔鏡手術(shù)切除，術(shù)后病理提示年前發(fā)現(xiàn)左肺占位，行胸腔鏡手術(shù)切除，術(shù)后病理提示腺癌，術(shù)后未進(jìn)一步化放療。有腺癌，術(shù)后未進(jìn)一步化放療。有“冠心病、心律失常冠心病、心律失常 心房顫動(dòng)心房顫動(dòng)”病史病史10年、年、“高血壓高血壓”病史病史3年。有膽囊結(jié)石病史。無(wú)傳染性疾病史，年。有膽囊結(jié)石病史。無(wú)傳染性疾病史，“頭孢頭

5、孢”過(guò)敏史。過(guò)敏史。治療經(jīng)過(guò)治療經(jīng)過(guò) 01-16入院時(shí)查體T: 36.0 P: 66次/分 R: 25次/分 BP: 135/ 85mmHg，入院急查動(dòng)脈血?dú)猓篜H7.397，PCO2 34.4Hg，PO2 95.8Hg，Na+132ol/L，K+3.71ol/L。予以吸氧2L/min，一級(jí)護(hù)理，低鹽低脂飲食，遵醫(yī)囑予以抗感染，止咳化痰平喘等治療。營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查評(píng)分2分，ADL評(píng)分75分，壓瘡評(píng)分19分，跌倒評(píng)分6分，VTE評(píng)分9分，?？企w檢雙側(cè)胸廓呈桶狀，兩肺呼吸動(dòng)度減弱，語(yǔ)顫左側(cè)減弱。 01-1616:06下午小便后突發(fā)面色紫紺，呼吸急促，胸悶、氣喘明顯，立即予半臥位，提高氧流量，床邊心電監(jiān)

6、護(hù)。地塞米松10mg靜推，西地蘭0.2mg、速尿20mg靜推后癥狀較前改善。心電監(jiān)護(hù)提示心室率偏快160-180次/分。急查心電圖提示房顫伴快速心室律，完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，T波低平，血氧飽和度94%左右。囑予可達(dá)龍靜推及泵入維持控制心率,留置尿管一根，予以吸氧2L/min,床邊心電監(jiān)護(hù)，病危。治療經(jīng)過(guò)治療經(jīng)過(guò) 01-1617:07患者急查胸腔患者急查胸腔B超示左側(cè)大量胸腔積液，左側(cè)超示左側(cè)大量胸腔積液，左側(cè)胸腔穿刺閉式引流，置入胸腔穿刺閉式引流，置入15.5cm,外露外露4.5cm，引流血性胸，引流血性胸水水400ml,管路滑脫評(píng)分管路滑脫評(píng)分7分。分。 01-17 00:15心率在心率在7

7、0-80次次/分，遵醫(yī)囑?？蛇_(dá)龍泵入分，遵醫(yī)囑?？蛇_(dá)龍泵入,引流引流血性胸水血性胸水 ml。 01-18 引流血性胸水引流血性胸水 ml。 01-19 生命體征平穩(wěn)，遵醫(yī)囑停病危生命體征平穩(wěn)，遵醫(yī)囑停病危引流血性胸水引流血性胸水 ml。 01-20 引流血性胸水引流血性胸水 ml。 01-21 引流血性胸水引流血性胸水 ml，停心電監(jiān)護(hù)。停心電監(jiān)護(hù)。 01-22為減少胸水滲出，給予胸腔局部注射恩度為減少胸水滲出，給予胸腔局部注射恩度45mg治療治療，胸腔引流管夾管。，胸腔引流管夾管。實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查時(shí)間時(shí)間01-1701-22紅細(xì)胞紅細(xì)胞 1012/L 3.993.81血紅蛋白血紅蛋白 1

8、09/L10699白細(xì)胞白細(xì)胞 109/L13.9314.9中性粒細(xì)胞中性粒細(xì)胞 %90.887D-二聚體二聚體 ug/L7746總蛋白總蛋白 g/L60.545.2白蛋白白蛋白 g/L36.427.5前白蛋白前白蛋白 mg/L123183輔助檢查輔助檢查胸部胸部X線線 01- 16. 左側(cè)胸腔積液，左側(cè)胸腔積液， 2.左上肺少許炎性病變左上肺少許炎性病變 3.心影增大心影增大細(xì)胞病理細(xì)胞病理 01-18胸腹水見(jiàn)異型細(xì)胞，傾向腺癌胸腹水見(jiàn)異型細(xì)胞，傾向腺癌胸部胸部CT 01-20 1.左肺少許炎性病左肺少許炎性病 2.左側(cè)胸膜腔積液伴包裹左側(cè)胸膜腔積液伴包裹 3.心包積液心包積液 4.左腎占位

9、左腎占位心臟彩超心臟彩超 01-20:1.左房增大左房增大 2.二尖瓣輕中度關(guān)閉不全二尖瓣輕中度關(guān)閉不全 3.三尖瓣輕度關(guān)閉不全三尖瓣輕度關(guān)閉不全 4.肺動(dòng)脈輕度關(guān)閉不全肺動(dòng)脈輕度關(guān)閉不全v目前是入院目前是入院 天，天， 目前目前14：00測(cè)測(cè)T: 36.0 P: 66次/分 R: 25次/分 BP: 135/ 85mmHg，吸氧2L/min，一級(jí)護(hù)理，低鹽低脂飲食，營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查評(píng)分2分，ADL評(píng)分80分，壓瘡評(píng)分19分，跌倒評(píng)分6分，VTE評(píng)分9分，二便正常，夜間睡眠可。護(hù)理診斷護(hù)理診斷1 1. .氣體交換受損氣體交換受損 01-2001-20已評(píng)價(jià)已評(píng)價(jià)2.2.清理呼吸道低效清理呼吸道低效

10、 01-19 01-19已評(píng)價(jià)已評(píng)價(jià)3.3.有脫管的危險(xiǎn)有脫管的危險(xiǎn)4.4.知識(shí)缺乏知識(shí)缺乏5.5.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)6.6.活動(dòng)無(wú)耐力活動(dòng)無(wú)耐力7.7.自理能力低下自理能力低下護(hù)理措施護(hù)理措施1.1.提供安靜舒適、干凈的病房環(huán)境，患者取舒適的體位，持續(xù)吸氧提供安靜舒適、干凈的病房環(huán)境，患者取舒適的體位，持續(xù)吸氧2 2L/minL/min。2.2.密切監(jiān)測(cè)生命體征，注意觀察有無(wú)胸悶氣喘，呼吸困難，動(dòng)脈血?dú)庾兠芮斜O(jiān)測(cè)生命體征，注意觀察有無(wú)胸悶氣喘，呼吸困難，動(dòng)脈血?dú)庾兓那闆r。化的情況。3.3.給予高熱量，高蛋白易消化的飲食，避免進(jìn)食產(chǎn)氣食物給予高熱量，高蛋白易消化的飲食，避免進(jìn)食產(chǎn)氣食物，保持大

11、便通，保持大便通暢，必要時(shí)遵醫(yī)囑輸注白蛋白。暢，必要時(shí)遵醫(yī)囑輸注白蛋白。4 4. .保持呼吸道通暢，保持呼吸道通暢，指導(dǎo)指導(dǎo)翻身拍背，霧化吸入，促進(jìn)痰液排除，必要時(shí)翻身拍背，霧化吸入，促進(jìn)痰液排除，必要時(shí)機(jī)械吸痰機(jī)械吸痰。5 5. .遵醫(yī)囑遵醫(yī)囑使用抗感染的藥物，觀察用藥的療效，注意觀察血象的變化。使用抗感染的藥物，觀察用藥的療效，注意觀察血象的變化。6.6.做好引流管的護(hù)理，妥善固定，保持引流通暢，觀察引流液的情況做好引流管的護(hù)理，妥善固定，保持引流通暢，觀察引流液的情況，觀察穿刺處局部有無(wú)紅腫熱痛及炎性分泌物，定時(shí)更換敷料。，觀察穿刺處局部有無(wú)紅腫熱痛及炎性分泌物，定時(shí)更換敷料。7.7.向

12、患者及家屬講解關(guān)于疾病和引流管的相關(guān)知識(shí)，胸腔灌注以后指導(dǎo)向患者及家屬講解關(guān)于疾病和引流管的相關(guān)知識(shí)，胸腔灌注以后指導(dǎo)患者床上翻身活動(dòng)，使藥液能夠均勻的分布在胸腔里?；颊叽采戏砘顒?dòng)，使藥液能夠均勻的分布在胸腔里。8.8.做好生活護(hù)理，定時(shí)巡視病房，主動(dòng)提供幫助，指導(dǎo)家屬做好陪護(hù)。做好生活護(hù)理，定時(shí)巡視病房，主動(dòng)提供幫助，指導(dǎo)家屬做好陪護(hù)。9.9.健康指導(dǎo)，指導(dǎo)有效咳嗽和呼吸功能鍛煉。健康指導(dǎo)，指導(dǎo)有效咳嗽和呼吸功能鍛煉。 護(hù)理重點(diǎn)難點(diǎn)01-16 16:06下午小便后突發(fā)面色紫紺，呼吸急促，胸悶、氣喘明顯，立即予半臥位，提高氧流量，床邊心電監(jiān)護(hù)。地塞米松10mg靜推，西地蘭0.2mg、速尿20

13、mg靜推后癥狀較前改善。心電監(jiān)護(hù)提示心室率偏快160-180次/分。急查心電圖提示房顫伴快速心室律，完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，T波低平，血氧飽和度94%左右。囑予可達(dá)龍靜推及泵入維持控制心率。思考什么是急性心力衰竭？ 左心衰和右心衰的臨床表現(xiàn)體征？ 作為護(hù)士，我該怎樣配合醫(yī)生搶救，幫助患者減輕痛苦？急性心力衰竭 是由于心肌急性損害或心臟的負(fù)荷突然增加，使心排血量在短時(shí)間內(nèi)急劇下降，導(dǎo)致組織、器官灌注嚴(yán)重不足和急性淤血的一組臨床綜合癥。 臨床以急性左心衰竭常見(jiàn)，多表現(xiàn)為急性肺水腫,嚴(yán)重者伴心源性休克。 急性左心衰臨床表現(xiàn)急性左心衰臨床表現(xiàn)u 癥狀癥狀 突感呼吸困難 呈端坐呼吸 咳嗽、咯粉紅色的泡沫痰

14、 煩躁不安、瀕死感、面色蒼白、口唇青紫、大汗淋漓u 體征體征 血壓先升高后降低，心率、脈搏增快，呼吸急促。 聽(tīng)診雙肺滿布濕啰音和哮鳴音，可聞心尖區(qū)奔馬律。急性右心衰竭的表現(xiàn)主要表現(xiàn)為體循環(huán)瘀血的癥狀和體征因全身各臟器慢性持續(xù)性瘀血、水腫而出現(xiàn)：食欲不振、惡心嘔吐、腹脹腹瀉、體重增加、尿少和夜尿等u 癥狀癥狀 (1)頸靜脈征 頸靜脈充盈、怒張，肝頸靜脈返流征陽(yáng)性 (2)肝大 心源性肝硬化，黃疽及大量腹水。 (3)水腫 胸腔積液 (4)心臟體征 右心室擴(kuò)大、三尖瓣返流性雜音 u 體征體征急性左心衰急救處理要點(diǎn)急性左心衰急救處理要點(diǎn)急癥、重癥急癥、重癥歸納為：坐起來(lái) 吸上氧 打五針 (鎮(zhèn)靜、利尿、強(qiáng)

15、心、擴(kuò)血管、解痙) 搶救及處理?yè)尵燃疤幚韚調(diào)整體位：端坐位，雙腿下垂,減少靜脈回流,減輕心臟負(fù)擔(dān)。u氧氣吸入：高流量（6-8L/min）20%-30%酒精濕化吸氧，面罩吸氧。u協(xié)助病人咳嗽、排痰：保持呼吸道通暢，并注意觀察痰液的性質(zhì)和量。u迅速建立通道 ：遵醫(yī)囑準(zhǔn)確用藥建立靜脈通道，遵醫(yī)囑用藥 （1）鎮(zhèn)靜：?jiǎn)岱葴p少焦慮，減少機(jī)體氧耗，減輕心臟前負(fù)荷，減少交感興奮 （2）利尿：呋塞米減輕心臟前負(fù)荷 （3）擴(kuò)血管：硝普鈉，硝酸甘油 （4）強(qiáng)心：去乙酰毛花苷最適用于心房顫動(dòng)有快心室率并已知有心室擴(kuò)大伴左心室收縮功能不全者。 （5）解痙：茶堿類解除支氣管痙攣，平喘護(hù)理措施p搶救配合措施，及時(shí)觀察用藥不

16、良反應(yīng)。p病情監(jiān)測(cè) 心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)心率、呼吸、脈搏、血壓等變化；觀察尿量、意識(shí)、皮溫、顏色、肺部啰音 等改變，并做好記錄p心理護(hù)理p做好基礎(chǔ)護(hù)理和日常生活護(hù)理護(hù)理重點(diǎn)難點(diǎn)患者心功能級(jí)，有心衰的表現(xiàn)，VTE評(píng)分9分，D-二聚體7746ug/L，活動(dòng)指導(dǎo)如何進(jìn)行？ 對(duì)心衰患者提倡適當(dāng)規(guī)律運(yùn)動(dòng)，最好以步行為主。心功能對(duì)心衰患者提倡適當(dāng)規(guī)律運(yùn)動(dòng)，最好以步行為主。心功能級(jí)的病人，一天大部分時(shí)間應(yīng)臥床休息，并以半臥位為宜級(jí)的病人，一天大部分時(shí)間應(yīng)臥床休息，并以半臥位為宜，病情得到控制后，在臥床期間進(jìn)行床上主動(dòng)、被動(dòng)活動(dòng)，病情得到控制后，在臥床期間進(jìn)行床上主動(dòng)、被動(dòng)活動(dòng)，逐漸過(guò)渡到下床活動(dòng)和自理生活，適當(dāng)進(jìn)

17、行戶外散步，防止逐漸過(guò)渡到下床活動(dòng)和自理生活，適當(dāng)進(jìn)行戶外散步，防止跌倒和損傷。減少長(zhǎng)期臥床引起的下肢栓塞，肺部感染和體跌倒和損傷。減少長(zhǎng)期臥床引起的下肢栓塞，肺部感染和體力精力日益衰退，有助于心身健康。力精力日益衰退，有助于心身健康。 護(hù)理的重點(diǎn)難點(diǎn)補(bǔ)液量、滴速控制在多少？ 補(bǔ)液量要根據(jù)尿量來(lái)定，一般輸液量不超過(guò)補(bǔ)液量要根據(jù)尿量來(lái)定，一般輸液量不超過(guò)1000ml/d,1000ml/d,靜脈輸液速度通常控制在成人靜脈輸液速度通?？刂圃诔扇?0-6040-60滴，滴，心臟病人心臟病人20-3020-30滴分，而心衰病人成人則要控滴分，而心衰病人成人則要控制在制在2020滴滴/ /分以下。分以下。

18、胸腔灌注不良反應(yīng) 心臟不良反應(yīng) 心臟的不良反應(yīng)主要在用藥2 d7 d后，常見(jiàn)于有冠心病、高血壓病史病人。護(hù)理中加強(qiáng)巡視，做到及早發(fā)現(xiàn)及早處理，對(duì)有心臟不良反應(yīng)的病人使用心電監(jiān)護(hù)。少數(shù)病人可以出現(xiàn)輕度的疲乏、胸悶、氣促、心悸，通過(guò)對(duì)癥處理可糾正和適應(yīng)，一般不影響病人的繼續(xù)用藥。告知病人使用藥物中如出現(xiàn)胸悶、氣急、心慌要告知醫(yī)務(wù)人員，囑其臥床休息，護(hù)士給予心理安慰，減輕其恐懼心理，降低心臟負(fù)擔(dān)。 胸腔灌注不良反應(yīng) 消化道不良反應(yīng) 重組人血管內(nèi)皮抑制素單用消化道反應(yīng)較少見(jiàn)，主要表現(xiàn)為腹瀉和肝功能異常，輕度不需特殊處理可以緩解。在和化療藥物聯(lián)合使用時(shí)，病人有的出現(xiàn)惡心、嘔吐、肝功能異常。根據(jù)醫(yī)囑使用止吐藥和保肝藥物，定期檢查肝功能。加強(qiáng)胃腸道護(hù)理，囑病人少食多餐，進(jìn)食高蛋白、高維生素、營(yíng)養(yǎng)豐富、清淡、易消化的食物，多食水果、蔬菜