遵循指南,安心腎選

1、目錄目錄糖尿病合并慢性腎臟病(CKD)的現(xiàn)狀及監(jiān)測指標(biāo) 流行病學(xué)及危害 腎功能監(jiān)測指標(biāo)從指南看2型糖尿病合并CKD的口服降糖藥選擇諾和龍在2型糖尿病合并CKD患者的臨床研究證據(jù)患病率(%) (年) 1086420198019861994200220070.671.042.284.59.7中國2型糖尿病防治指南 中華糖尿病雜志2010(11);增刊2:1-56 糖尿病患病率不斷上升糖尿病患病率不斷上升在在2型糖尿病患者，合并型糖尿病患者，合并CKD的比例高達的比例高達40%Koro CE, et al. Clin Ther;2009. 31:2608-2617 CKD39.7%3期期 4/5期期

2、 數(shù)據(jù)來自1999-2004年進行的第4次美國國家健康與營養(yǎng)調(diào)查 研究對象：年齡20歲的2型糖尿病患者，n=1462 01020304050無無CKDCKD 心血管事件（%）15.527.12239.5Whaley-Connell A, et al. Cardiorenal Med. 2011;1(1):45-52 2型糖尿病及型糖尿病及CKD均顯著增加心血管事件的風(fēng)險均顯著增加心血管事件的風(fēng)險 American Diabetes Association. Diabetes Care. 2012;35(Suppl 1):S11-63中國2型糖尿病防治指南。北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社。2010年。 血清

3、肌酐(sCr)水平計算腎小球濾過率(GFR)男性 GFR(mlmin-1/1.73m2)=175X血肌酐-1.234X年齡-0.179女性 GFR(mlmin-1/1.73m2)=0.79X175X血肌酐-1.234X年齡-0.179 sCr單位：mg/dL根據(jù)GFR進行CKD分期每年監(jiān)測一次*無論患者尿白蛋白/肌酐比值是否正常 尿白蛋白/肌酐比值每年監(jiān)測一次國際和國內(nèi)指南建議：動態(tài)監(jiān)測糖尿病患者的腎功能國際和國內(nèi)指南建議：動態(tài)監(jiān)測糖尿病患者的腎功能 CKD臨床分期指導(dǎo)患者用藥GFR腎損傷的早期指標(biāo)預(yù)測并發(fā)癥風(fēng)險僅僅依據(jù)尿白蛋白/肌酐比值診斷會導(dǎo)致大量漏診尿白蛋白尿白蛋白/ /肌酐比值肌酐比值

4、American Journal of Kidney Diseases. 2007;49(2,sup2):S12-154 Middleton RJ, et al. Nephrol Dial Transplant. 2006;21(1):88-92 GFR及尿白蛋白及尿白蛋白/ /肌酐比值的臨床意義肌酐比值的臨床意義 糖尿病合并CKD的比例較高，且顯著增加心血管事件風(fēng)險 指南推薦在2型糖尿病患者動態(tài)監(jiān)測 sCr ，根據(jù)sCr計算GFR，用于CKD分期； 尿白蛋白/肌酐比值 小結(jié)小結(jié) 糖尿病合并CKD的現(xiàn)狀及監(jiān)測指標(biāo) 流行病學(xué)及危害 腎功能監(jiān)測指標(biāo) 從指南看2型糖尿病合并CKD的口服降糖藥選擇 諾

5、和龍在2型糖尿病合并CKD患者的臨床研究證據(jù)目錄目錄 血糖控制目標(biāo) 血糖達標(biāo)值為HbA1C 7.0% 1,2 嚴(yán)格控制血糖可顯著減少腎損害，降低死亡率 臨床治療上的挑戰(zhàn)1 CKD是導(dǎo)致低血糖的最常見病因之一 很多降糖藥在CKD是禁用的 大部分降糖藥缺乏在CKD人群中的研究和臨床數(shù)據(jù)1 KDOQI .Am J Kidney Dis. 2007 ;49(2 Suppl 2):S12-1542 American Diabetes Association. Diabetes Care. 2012;35(Suppl 1):S11-63 2型糖尿病合并型糖尿病合并CKD患者應(yīng)慎重選擇降糖藥患者應(yīng)慎重選擇降

6、糖藥 DDP-4抑制劑西格列汀 30GFR50時減量50%(50mg/天)GFR2mg/dL不建議用此藥美國不建議應(yīng)用此藥 藥物分類名稱 推薦劑量(CKD3、4期或腎移植) 推薦劑量(透析) 1. American Journal of Kidney Diseases. 2007;49(2,sup2):S12-154 2. Masanori Abe, et al. Current Drug Metabolism. 2011;12:57-69 GFR單位： mL/min/1.73m22007年美國腎臟協(xié)會指南年美國腎臟協(xié)會指南1 1：瑞格列奈適用于瑞格列奈適用于CKD及透析患者及透析患者 瑞格列

7、奈 西格列汀 沙格列汀利格列汀 吡格列酮 那格列奈二甲雙胍 格列齊特維格列汀格列本脲 格列美脲 阿卡波糖 CKD分期 1-2期 3a期 3b期 4期 5期 GFR(mL/min/1.73m2)60 45-60 30-45 15-30 透析 Zanchi A, et al. Swiss Med Wkly. 2012 epub 表示用藥經(jīng)驗有限表示用藥經(jīng)驗有限 2012年瑞士內(nèi)分泌及糖尿病學(xué)會指南：年瑞士內(nèi)分泌及糖尿病學(xué)會指南：瑞格列奈適用于瑞格列奈適用于CKD及透析患者及透析患者減減 量量減減 量量減減 量量減減 量量減減 量量 長達12個月的回顧性隊列研究，n=6058 評估了美國常見的口服降

8、糖藥 一組遵循美國腎臟協(xié)會2007年指南 一組不遵循美國腎臟協(xié)會2007年指南：使用指南禁用的口 服降糖藥；指南建議調(diào)整劑量而未調(diào)整 低血糖風(fēng)險降低28% (p0.05)降糖達標(biāo)率增加64% (p0.05) 研究結(jié)果： 與不遵循指南組相比，遵循指南組： Chen Sy, et al. Curr Med Res Opinion. 2012; 28 (4): 493-501 遵循指南的獲益：低血糖顯著減少，遵循指南的獲益：低血糖顯著減少，血糖達標(biāo)率更高血糖達標(biāo)率更高 入院率(%) p=0.0019865 11357 年支出(美元)遵循指南不遵循指南9865 11357 23.9 27.9 不遵循指

9、南遵循指南27.9 Chen Sy, et al. Curr Med Res Opinion. 2012; 28 (4): 493-501 p98% 透析時不影響諾和龍的血藥濃度 諾和龍 血漿蛋白 諾和龍諾和龍的血漿蛋白結(jié)合率高，的血漿蛋白結(jié)合率高，且極少經(jīng)腎臟排泄且極少經(jīng)腎臟排泄 Marbury TC, et al. Clin Pharmacol Ther. 2000;67(1):7-15 血藥濃度In(Cmax)(ng/mL) 腎功能正常組輕/中度CKD組重度CKD組多中心、平行對照組、I期臨床試驗連續(xù)7天服用諾和龍 (每日2mg )根據(jù)肌酐清除率分3組：腎功能正常組 n=6;輕/中度CK

10、D組 n=6;重度CKD組 n=7各組組內(nèi)比較，第1天與第7天血藥濃度無統(tǒng)計學(xué)差別腎功能正常組與輕中度CKD組比較，血藥濃度無統(tǒng)計學(xué)差別 諾和龍諾和龍在在CKD患者體內(nèi)無蓄積患者體內(nèi)無蓄積 1-4周周劑量調(diào)整期劑量調(diào)整期停用原藥，改為諾和龍治療。藥物劑量調(diào)整標(biāo)準(zhǔn)：FPG 4.4-6.1mmol/L，諾和龍起始劑量0.5mg, 最大至4mg每日3次繼續(xù)入組前降糖藥治療3個月個月維持治療期維持治療期 肌酐清除率肌酐清除率（mlmin-11.73m-2）正常正常 80輕度輕度 60-80中度中度 40-60重度重度 30-40極重度極重度 20-30導(dǎo)入期導(dǎo)入期6周周根據(jù)入組時肌酐清除率根據(jù)入組時肌

11、酐清除率將患者按腎功能情況分成將患者按腎功能情況分成5 5組組Hasslacher C, et al. Diabetes Care 2003;26(3):886-891研究對象： N=281、年齡35歲的患者，平均年齡60歲 其中腎功能正常151例，不同程度腎功能不全共130例研究終點事件： 低血糖事件及降糖療效 原降糖藥治療期原降糖藥治療期 諾和龍諾和龍治療期治療期 諾和龍諾和龍 治療治療2型糖尿病伴腎功能不全型糖尿病伴腎功能不全的安全性研究的安全性研究在腎功能不全的患者，使用諾和龍不顯著增加低血糖的發(fā)生Hasslacher C, et al. Diabetes Care 2003;26(3

12、):886-891在腎功能不全患者，諾和龍在腎功能不全患者，諾和龍 不顯著增加不顯著增加低血糖的發(fā)生低血糖的發(fā)生 橫斷面研究 在2000年期間就診于內(nèi)分泌及腎內(nèi)科的患者 研究人群 在西班牙使用口服降糖藥治療的2型糖尿病患者 n=304 年齡 74.29歲 GFR60ml/min/1.73m2 Del Pozo-Fernndez C , et al. Nefrologia .2012;32(3):367-732012年西班牙老年人群口服降糖藥處年西班牙老年人群口服降糖藥處方研究方研究 0 del Pozo-Fernndez C , et al. Nefrologia .2012;32(3):36

13、7-73二甲雙胍 磺脲類 諾和龍 DPP-4抑制劑 (mL/min/1.73m2) 藥物使用比例(%) 20 40 60 80 西班牙研究顯示西班牙研究顯示: :腎功能越差，諾和龍腎功能越差，諾和龍使用比例越高使用比例越高 1. American Journal of Kidney Diseases. 2007;49(2,sup2):S12-154 2. Zanchi A, et al. Swiss Med Wkly. 2012 epub 3. 諾和龍藥品說明書。 2010年。 CKD 1-3期期CKD 4期期或或5期期( (透析患者透析患者 )無需調(diào)整劑量；無需調(diào)整劑量；推薦起始劑量推薦起始劑量0.5mg/餐前餐前