膽道運動功能障礙素材課件

1、膽道運動功能障礙素材膽道運動膽道運動(yndng)功能障礙功能障礙大頭大頭(dtu)(dtu)醫(yī)生醫(yī)生編輯整理第一頁，共五十五頁。膽道運動功能障礙素材英文名稱英文名稱biliary tract dyskinesis syndrome第二頁，共五十五頁。膽道運動功能障礙素材類別類別(libi)消化科/肝膽(gndn)疾病/膽囊疾病第三頁，共五十五頁。膽道運動功能障礙素材ICD號號K83第四頁，共五十五頁。膽道運動功能障礙素材概述概述(i sh) 膽道運動功能障礙(biliary tract dyskinesis syndrome)包括膽道運動功能失調(diào)(dyskinesis，即膽道排空速度異常)、

2、膽道張力異常(dystonia，即膽道肌張力異常)和膽道共濟失調(diào)(ataxic，即膽道各部分間協(xié)調(diào)(xitio)障礙)。膽道系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)與功能較為復雜，近年來隨著內(nèi)鏡檢查技術的不斷提高以及直接測壓技術的應用，對膽道系統(tǒng)運動功能障礙的診斷提供了較多的依據(jù)。第五頁，共五十五頁。膽道運動功能障礙素材病因病因(bngyn) 1.膽囊運動功能增強這類功能障礙一般和膽囊的變應性反應或膽囊炎癥(ynzhng)有關。 (1)膽囊運動功能亢進： 膽囊張力正常，但對脂肪餐的運動反應亢進，因此膽囊排空加速，在餐后15min時，已大部分排空。 (2)膽囊張力過高： 膽囊的肌張力過高，但排空時間不受影響，可以正常、加速或

3、延緩。 2.膽囊運動功能減低 (1)膽囊運動功能減退： 膽囊張力正常，但餐后收縮減弱，排空緩慢。 (2)膽囊張力降低和運動功能減退： 第六頁，共五十五頁。膽道運動功能障礙素材病因病因(bngyn)空腹時膽囊張力降低，容積增大，餐后排空緩慢。 3.Oddi括約肌功能障礙 (1)Oddi括約肌張力過低： 膽囊造影時膽囊充盈不佳。 (2)Oddi括約肌痙攣： 多由于精神因素引起(ynq)，但亦可繼發(fā)于鄰近器官的病變，如乳頭炎、十二指腸炎、球部潰瘍、十二指腸寄生蟲如腸賈第鞭毛蟲、類圓線蟲感染等。第七頁，共五十五頁。膽道運動功能障礙素材發(fā)病發(fā)病(f bng)機制機制 1.膽道系統(tǒng)運動的基礎肝內(nèi)外膽道系統(tǒng)

4、的解剖結(jié)構(gòu)組成如下： 膽小管赫令管小葉(xioy)間膽管肝管肝總管 膽囊膽囊管膽總管 胰管十二指腸，膽道系統(tǒng)接受肝臟分泌的膽汁并發(fā)揮貯存、濃縮及運輸?shù)墓δ?，同時可對膽汁進入上端小腸的速度進行調(diào)節(jié)。這個過程可受到體內(nèi)外諸多因素的影響，并可導致膽道系統(tǒng)運動功能障礙。 Oddi括約肌由3部分組成，即膽總管括約肌、胰膽管括約肌和壺腹括約肌，其中壺腹括約肌為環(huán)形肌，另兩部分既有環(huán)形肌又有斜形肌。第八頁，共五十五頁。膽道運動功能障礙素材發(fā)病發(fā)病(f bng)機制機制膽囊壁平滑肌分為內(nèi)縱外環(huán)兩層；肝總管、膽囊管也有一些平滑肌，但較膽總管和膽囊中少得多，其在膽汁流動中的作用尚無一致意見；胰管在接近十二指腸黏膜

5、下層形成膽胰壺腹，約217mm，通過乳頭開口于十二指腸降段，少數(shù)人胰管與膽總管不匯合，而是分別開口于十二指腸。 肝外膽道的膽汁流符合流體力學的原理，壓強等于流速乘以阻力，因此，在壓強相對(xingdu)固定的情況下，阻力增加則流速減慢。膽道系統(tǒng)中的阻力很大程度上與Oddi括約肌張力有關。第九頁，共五十五頁。膽道運動功能障礙素材發(fā)病發(fā)病(f bng)機制機制括約肌壓強超過膽道1030mmHg，在28次/min收縮中，壓強可達100mmHg。前述的一些遠端膽道系統(tǒng)結(jié)構(gòu)產(chǎn)生一定的壓力并決定膽汁從膽管流入十二指腸或膽囊，或者暫時貯存于膽道中。結(jié)石及其所致?lián)p傷以及其他損傷也可對膽汁是否進入膽囊產(chǎn)生影響。

6、 2.影響膽道系統(tǒng)運動功能(gngnng)的因素膽道系統(tǒng)的運動受到體內(nèi)外多種因素的影響。正常情況下，肝外膽道中的膽汁流可受以下一些內(nèi)在因素的影響： (1)肝膽汁分泌的壓力、膽管內(nèi)壓力。第十頁，共五十五頁。膽道運動功能障礙素材發(fā)病發(fā)病(f bng)機制機制 (2)肝膽汁的量。 (3)膽道閉合程度。 (4)膽囊壁彈性、膽囊肌張力及收縮功能。 (5)膽囊濃縮功能、膽汁的黏滯性。 (6)膽管括約肌的張力及反應性。 (7)十二指腸壁的張力及運動。 (8)十二指腸乳頭的閉合。 (9)消化道蠕動及消化道其他部分運動對膽道系統(tǒng)的影響。 (10)縮膽囊素的釋放量、轉(zhuǎn)運效率及滅活速率等。 在上述復雜(fz)而又相

7、互關聯(lián)的因素中，有些因素尤為重要。包括： 第十一頁，共五十五頁。膽道運動功能障礙素材發(fā)病發(fā)病(f bng)機制機制膽汁分泌壓和Oddi括約肌的阻力是決定膽道功能的重要因素。膽囊調(diào)節(jié)肝外膽道的壓強，其形狀和體積隨膽管樹中的壓強而改變。膽囊接受稀薄(xb)的膽汁緩慢進入其內(nèi)，并加以濃縮和貯存。正常膽囊受到脂肪餐等刺激后，可在15min內(nèi)將其內(nèi)的濃縮膽汁排出一半。經(jīng)手輕柔而持續(xù)地按壓膽囊區(qū)后，膽囊可發(fā)生排空，但突然用力按壓則否。摘除有功能的膽囊后膽總管可發(fā)生一定程度的擴張。消化道蠕動沖的幅值、持續(xù)時間及頻率也與膽管基礎壓和膽汁的流動有密切關系，但蠕動沖超過一定值后，頻率增加或持續(xù)時間延長則不一定能促

8、進膽汁流，甚至還可能使其減慢。第十二頁，共五十五頁。膽道運動功能障礙素材發(fā)病發(fā)病(f bng)機制機制 很多激素和肽類都對Oddi括約肌有影響，其中縮膽囊素對括約肌的作用研究較為廣泛，它可使膽囊收縮，降低Oddi括約肌包括胰管括約肌的張力及收縮幅度。促胰液素對膽道括約肌無明顯作用，但對胰管括約肌則有抑制作用，而對膽管括約肌則僅在藥物劑量下才發(fā)揮抑制作用。此外，經(jīng)過動物實驗研究的激素及肽類有胃泌素、五肽胃泌素、組胺(z n)和前列腺素E1。組胺和前列腺素E1都能降低括約肌的收縮活力，前列腺素E2、胃動素及蛙皮素也有類似作用。第十三頁，共五十五頁。膽道運動功能障礙素材發(fā)病發(fā)病(f bng)機制機制

9、血清素和內(nèi)啡肽則對Oddi括約肌不同部分有不同的作用。 部分藥物對括約肌作用的研究。丁基山莨菪堿可阻斷括約肌的收縮活動并降低基礎(jch)壓；舌下含化硝酸甘油可降低括約肌的基礎(jch)壓和收縮幅度，但不減少頻率；嗎啡既增加收縮的頻率也增加基礎(jch)壓；噴他佐辛（鎮(zhèn)痛新）僅增加基礎(jch)壓，而丁丙諾非（叔丁啡）則對括約肌無任何作用；哌替啶可降低收縮頻率；安定對基礎(jch)壓和收縮活動都沒有影響；對于Oddi括約肌運動障礙者，硝苯地平（心痛定）可降低括約肌的各種活動，但對正常人則沒有這種作用；膽道局部灌注乙醇可明顯提高基礎壓，但乙醇經(jīng)胃和經(jīng)靜脈途徑進入體內(nèi)的效應則各不同。第十四頁，共五

10、十五頁。膽道運動功能障礙素材發(fā)病發(fā)病(f bng)機制機制第十五頁，共五十五頁。膽道運動功能障礙素材臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 本病多見于女性，其臨床表現(xiàn)與膽囊結(jié)石非常相似，主要表現(xiàn)為腹痛，為上腹部或右上腹陣發(fā)性絞痛，部分患者可伴惡心、嘔吐，可因進食油膩食物誘發(fā)，常持續(xù)23h，用解痙藥后癥狀緩解。 1.疼痛 膽道疾病的核心癥狀為疼痛。疼痛可源于擴張的膽總管，但疼痛感覺常位于上腹部及右季肋下，亦可位于胸骨下段、肩胛間區(qū)，甚至背部下方。疼痛和飲食無關，但亦可在餐后出現(xiàn)。疼痛也有可能由于(yuy)Oddi括約肌痙攣所致，其性質(zhì)和部位與膽絞痛很相似，但發(fā)作時間較短，僅數(shù)分鐘至半小時，發(fā)作次數(shù)較多，一天多次；發(fā)作

11、和精神因素如憂慮、緊張、情緒不穩(wěn)定等有關；發(fā)作時吸入亞硝酸異戊酯或舌下含硝酸甘油0.6mg，疼痛可迅速停止；嗎啡10mg皮下注射可誘發(fā)疼痛；發(fā)作時不出現(xiàn)發(fā)熱或黃疸。第十六頁，共五十五頁。膽道運動功能障礙素材臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)食管、小腸、大腸或心臟疾患引起的右上腹痛也可被誤認為膽源性疼痛。除有急性炎癥存在外，體征對判斷膽道運動性疾患幫助不大。 2.消化不良癥狀 包括食欲減退、噯氣(iq)、上腹脹滿感及其他上腹部不適癥狀。 3.厭油膩食物 表現(xiàn)為對脂肪食物的耐受性降低。部分患者對煎炸食品或高脂飲食不能耐受，并可出現(xiàn)腹瀉、腹痛等癥狀。 4.體征 上腹部或右上腹部壓痛，Murphy征可呈陽性。一般認為它

12、和膽管內(nèi)壓力增加以及膽管炎癥有關。第十七頁，共五十五頁。膽道運動功能障礙素材并發(fā)癥并發(fā)癥 本病可出現(xiàn)腹瀉(fxi)、腹痛等并發(fā)癥。第十八頁，共五十五頁。膽道運動功能障礙素材實驗室檢查實驗室檢查(jinch) 肝功能和胰酶檢查： 有腹痛(f tn)、堿性磷酸酶和轉(zhuǎn)氨酶較明顯的升高，并且膽管造影無異常發(fā)現(xiàn)，提示可能有Oddi括約肌功能障礙。但實際上臨床情況并不都那么典型，肝功能的輕度受損既無特異性也缺乏敏感性，即使應用嗎啡和新斯的明后，典型的疼痛與肝功能受損及胰酶的升高也常不一致。第十九頁，共五十五頁。膽道運動功能障礙素材其他輔助其他輔助(fzh)檢查檢查 1.影像學檢查 (1)膽囊造影(zoyn

13、g)： 禁食狀態(tài)下，膽囊的形狀和體積以及脂肪餐后膽囊排空的速率，可以反映控制膽汁流的各種因素的綜合作用，因而為確定膽道系統(tǒng)功能是否正常提供了基礎。通過一定條件下的膽囊影像學檢查，可計算出膽囊的體積。低脂飲食23天后，服用泛碘酸片6片，14h后于空腹狀態(tài)下拍攝膽囊點片?；颊呷≌划敿磾z片并顯影，然后在球管距膠片50cm和100cm情況下分別拍攝左前斜位片；此后將3個雞蛋黃攪入200ml全脂牛奶中，加糖一匙后口服(Boyden試餐)，右側(cè)臥15min后分別攝取餐后15min和60min點片。第二十頁，共五十五頁。膽道運動功能障礙素材其他輔助其他輔助(fzh)檢查檢查用透明紙描下膽囊影，然后放在有特

14、殊線條的紙上，膽囊影被分為很多段，量取每一段的直徑，參照表格找出相應的體積，各段體積之和即為總體積。為消除誤差起見，可計算校正因素(校正系數(shù))。 禁食狀態(tài)下正常膽囊多呈梨形，少數(shù)呈球形，平均體積為32ml5ml，脂肪餐后15min體積為16ml3ml，60min為8ml2.5ml。據(jù)此確定以體積為32ml5ml、呈梨形或球形時的張力為正常張力，同時確定脂肪餐后15min和60min時膽囊體積縮小分別達50%和75%，則提示膽囊收縮和運動(yndng)功能正常。第二十一頁，共五十五頁。膽道運動功能障礙素材其他輔助其他輔助(fzh)檢查檢查 空腹時膽囊的形狀和體積取決于： 肝膽汁的分泌量；肝膽汁分

15、泌的壓力；肝管、膽囊管及膽總管的通透性；膽總管內(nèi)壓；Oddi括約肌的抵抗力；膽囊的張力及擴張性；膽囊黏膜的濃縮能力。 脂肪餐后膽囊排空速率取決于： 足夠量的縮膽囊素的形成；血流對縮膽囊素的吸收和轉(zhuǎn)運；膽囊肌肉的收縮能力；膽汁的黏滯性；膽管的通透性；Oddi括約肌的松弛。 (2)逆行胰膽管造影： 逆行胰膽管造影是顯示膽汁和胰液分泌的最佳檢查方法，可明確有無機械性或器質(zhì)性的改變(gibin)，但在證實運動功能障礙方面價值不大。第二十二頁，共五十五頁。膽道運動功能障礙素材其他輔助其他輔助(fzh)檢查檢查Oddi括約肌功能異常不易經(jīng)此項檢查而發(fā)現(xiàn)。有人提出在逆行胰膽管造影后取俯臥位，患者造影劑流出時

16、間延遲(超過45min)可作為判斷膽汁排空障礙的一種檢查手段，但由于受到造影劑的注入量及檢查前用藥等因素的干擾，故目前尚未能統(tǒng)一，其價值有待進一步探討(tnto)。 (3)核素掃描： 核素掃描是證實膽總管部分梗阻的一種較為有用的方法?；颊呓?h后注入放射性核素(99mTc)并記錄90min，檢查發(fā)現(xiàn)有排空延遲，對于證實膽總管有部分梗阻的敏感性和特異性分別為67%和85%左右。第二十三頁，共五十五頁。膽道運動功能障礙素材其他其他(qt)輔助檢查輔助檢查與正常人相反(xingfn)，在有膽總管梗阻的情況下進脂肪餐或靜注縮膽囊素(CCK)后可使膽總管擴張。動態(tài)核素掃描如探測到膽總管排空延遲，則對證

17、明膽總管部分梗阻有一定價值。最近發(fā)現(xiàn)，注射CCK后計算膽囊排空的百分比值很重要，尤其45min時的排空比值重復性較好。然而，核素掃描亦有其弊端，即在實質(zhì)性肝病晚期也可出現(xiàn)核素排出延遲，同時價格昂貴并有射線照射等也是其不足之處。 (4)超聲檢查： 超聲檢查發(fā)現(xiàn)，正常人進脂肪餐或靜脈注射八肽縮膽囊素后，膽總管直徑不發(fā)生改變，而在Oddi括約肌功能障礙者，其直徑可增加2mm或以上(1mm的直徑改變屬測量誤差允許范圍)。第二十四頁，共五十五頁。膽道運動功能障礙素材其他輔助其他輔助(fzh)檢查檢查患者有無膽囊或肝臟疾患都可以進行此項檢查，且安全(nqun)和價值相對便宜。不足之外是人為因素有較大影響，

18、檢查操作者的技術和主觀因素可影響檢查結(jié)果。且有報道，其敏感性和特異性分別為67%和100%，但少有大宗病例研究證實。盡管如此，由于該檢查無損傷和痛苦，價格較低，因此可望作為一種重要的篩選檢查手段。值得提出的是，膽囊切除術后3%4%的無癥狀者可見膽總管擴張。 2.測壓術 測壓術可對Oddi括約肌的活動進行檢查。第二十五頁，共五十五頁。膽道運動功能障礙素材其他輔助其他輔助(fzh)檢查檢查既往曾采用間接測壓術，即在手術中、手術后的測壓方法，這些檢查方法屬于非生理的，因此不能顯示括約肌壓力的快速變化(binhu)。1975年，有學者開始采用直接測壓法，即采用末端有孔的導管經(jīng)內(nèi)鏡插入，以后逐步改進為三

19、腔三孔的導管，可同時測定三處壓力，每處相隔2mm。直接測壓的根據(jù)就是Oddi括約肌收縮可在測壓系統(tǒng)內(nèi)產(chǎn)生一個與其收縮相應的壓強，通過體外轉(zhuǎn)換器轉(zhuǎn)換為電信號，經(jīng)擴大后被記錄下來。目前，內(nèi)鏡下測壓術被認為是評價Oddi括約肌功能的金標準。第二十六頁，共五十五頁。膽道運動功能障礙素材其他輔助其他輔助(fzh)檢查檢查檢查前先用安定鎮(zhèn)靜，避免使用抗膽堿能藥物、麻醉劑及胰高糖素等可影響括約肌功能的藥物；插入三腔套管后首先測定十二指腸壓，并標定為零，然后在側(cè)視內(nèi)鏡下將導管伸到乳頭內(nèi)，注意套管能在括約肌范圍內(nèi)靈活移動，避免形成銳角折彎?？赏ㄟ^注射造影劑或吸出膽汁證實套管位于膽總管內(nèi)。緩慢退出套管并使三個孔位

20、于壺腹括約肌區(qū)域，再次測壓510min并記錄，包括基礎壓及收縮波；導管退出乳頭后再次測量十二指腸壓。還可用一定(ydng)方法對十二指腸壓進行監(jiān)測。第二十七頁，共五十五頁。膽道運動功能障礙素材其他其他(qt)輔助檢查輔助檢查準確記錄基礎壓及收縮波后應給予藥物以進一步確定括約肌的反應，如果基礎壓明顯增高(超過40mmHg)，則應給予抑制性藥物，以區(qū)分是固定性病變導致壓力增高還是痙攣等非固定性病變所致。但必須強調(diào)，這樣區(qū)分并非都能辦到。在有了基礎壓、收縮波及快速(kui s)通過的數(shù)據(jù)后，吸入亞硝酸異戊酯(1安瓿)或舌下含化硝酸甘油，如基礎壓和間斷性收縮波減少或消失，則提示肌神經(jīng)障礙的可能；如果沒

21、有變化或壓強增大，則提示可能有固定性狹窄存在。第二十八頁，共五十五頁。膽道運動功能障礙素材其他其他(qt)輔助檢查輔助檢查第二十九頁，共五十五頁。膽道運動功能障礙素材其他輔助其他輔助(fzh)檢查檢查測壓術的操作相對安全，采用改良的吸引式導管后，并發(fā)胰腺炎的危險性大為降低，并可長時間持續(xù)測壓。 3.計時膽汁引流 用硫酸鎂或橄欖油作刺激劑，記錄各段時間中膽汁流出時間及量。膽囊能發(fā)揮正常功能的情況下，括約肌有一個“關閉(gunb)期”，又稱潛伏期，可持續(xù)212min，A膽汁出現(xiàn)后8min B膽汁即應出現(xiàn)，如時間上與此不符，就可能有膽道系統(tǒng)功能紊亂存在。第三十頁，共五十五頁。膽道運動功能障礙素材診斷

22、診斷(zhndun) 1.臨床表現(xiàn)。 2.膽道系統(tǒng)運動功能的檢查 許多(xdu)方法都曾用于膽道系統(tǒng)運動功能的檢查，但診斷價值各異，其中以膽囊造影、測壓術和定時膽汁引流術價值較大。 3.膽道運動功能障礙的類型 膽道運動功能障礙常被籠統(tǒng)地稱為運動障礙、肌張力不足或共濟失調(diào)，實際上這些術語各有其一定的內(nèi)涵。運動障礙是指膽管排空速度的異常；肌張力不足主要指張力的降低；共濟失調(diào)是指膽道各部位協(xié)同作用發(fā)生障礙。膽道運動功障礙的主要類型如下： 第三十一頁，共五十五頁。膽道運動功能障礙素材診斷診斷(zhndun) (1)高張性膽囊： 高張性膽囊即痙攣性膽囊，約占膽道運動障礙的31%?？崭範顟B(tài)下膽囊形狀細長，

23、漏斗狀的輪廓較清楚，體積明顯(mngxin)減小。排空速度主要取決于膽囊壁的收縮及Oddi括約肌的抵抗力，因此排空速度可以正常，也可以加快或減慢。 (2)超動性膽囊： 此型約占5%。主要表現(xiàn)為運動和反應速度加快，餐后15min排空程度明顯超過正常，60min時常見不到膽囊。空腹狀態(tài)下膽囊大小、形狀(及體積)正常，表明其張力正常。 第三十二頁，共五十五頁。膽道運動功能障礙素材診斷診斷(zhndun)上述兩種膽囊運動障礙的原因(yunyn)有： 膽囊壁內(nèi)的神經(jīng)網(wǎng)絡發(fā)生紊亂；膽囊的超敏反應；膽囊炎癥早期階段。當膽囊壁發(fā)生炎癥并出現(xiàn)纖維化時，則膽囊呈收縮狀態(tài)，即所謂的慢性非結(jié)石性膽囊炎。 (3)低動性

24、膽囊： 此型約占13%。主要表現(xiàn)為脂肪餐后膽囊收縮和排空減慢，而膽囊可保持正常張力，空腹狀態(tài)下體積及形狀正常。 (4)無動性膽囊： 亦稱“懶膽囊”，約占8%。此型特點為空腹狀態(tài)下膽囊體積增大，外型似“U”形，脂肪餐后膽囊收縮和排空減慢。第三十三頁，共五十五頁。膽道運動功能障礙素材診斷診斷(zhndun)然而，慢性非結(jié)石性膽囊炎者若同時存在膽囊壁變薄和黏膜嚴重受損時，甚至根本看不到膽囊。 (5)膽囊壁纖維化： 此型見于慢性非結(jié)石性膽囊炎，發(fā)生率約60%。由于膽囊管已閉塞而膽囊黏膜仍能正常發(fā)揮功能，因此膽囊體積縮小、輪廓不清，且脂肪餐后膽囊基本無改變(gibin)。 (6)Oddi括約肌張力降低：

25、 此型約占4%。括約肌張力降低后，膽囊不能很好充盈，且在膽囊收縮后阻力降低，膽汁流速加快，因此膽囊常顯示不良，脂肪餐后排空加快。第三十四頁，共五十五頁。膽道運動功能障礙素材診斷診斷(zhndun)Oddi括約肌弛緩狀態(tài)下，膽囊造影呈陰性。 (7)Oddi括約肌張力增高及其周圍病變： Oddi括約肌張力增高與其周圍病變常有密切的聯(lián)系，有時二者的臨床特點極其相似，共占約24%，都可改變膽囊的動力學。Oddi括約肌張力增高，常稱為痙攣，多由于神經(jīng)精神因素所致，但也可由于周圍臟器的炎癥所致?？崭範顟B(tài)下的膽囊體積有時增大，有時正常，在空腹體積增大時，脂肪餐后排空速度加快。 影響到乏特壺腹部位的炎癥或激惹

26、狀態(tài)主要包括過敏反應、十二指腸(sh rzhchng)炎、十二指腸(sh rzhchng)潰瘍、十二指腸(sh rzhchng)寄生蟲感染等。第三十五頁，共五十五頁。膽道運動功能障礙素材診斷診斷(zhndun)這些情況下，十二指腸(sh rzhchng)乳頭可出現(xiàn)水腫，Oddi括約肌可出現(xiàn)痙攣，亦可出現(xiàn)大膽管內(nèi)壓力增高，從而可導致膽囊體積不同程度的擴大。在膽囊有明顯收縮的情況下，由于阻力增加，膽囊排空延緩。 Oddi括約肌運動障礙既見于特發(fā)性復發(fā)性胰腺炎，也見于慢性胰腺炎。慢性胰腺炎時，胰管及其括約肌壓力均增高，這種增高還不能排除胰液的量和黏滯性增加所起的作用。此外，壓力增高是引起胰腺炎的原因

27、，還是由于胰腺炎引起的水腫或瘢痕所導致的結(jié)果尚不清楚。第三十六頁，共五十五頁。膽道運動功能障礙素材診斷診斷(zhndun)同時，胰管括約肌在胰腺炎發(fā)生中的作用亦不清楚。 (8)牽涉到膽總管的器質(zhì)性病變： 這類病變約占5%，包括十二指腸乳頭瘢痕性狹窄、壺腹部及胰頭腫瘤以及慢性胰腺炎。這些病變都可使膽總管壓力升高，繼而導致膽囊擴大和排空延遲。 4.膽道運動功能障礙的診斷程序膽道運動功能障礙為膽道運動改變的統(tǒng)稱，可通過特殊的診斷手段加以識別，但應除外可引起運動紊亂的器質(zhì)性疾病。其中一個重要的診斷手段就是前述的各種放射學檢查，計時膽汁引流的時序(sh x)也有一定價值。第三十七頁，共五十五頁。膽道運動

28、功能障礙素材診斷診斷(zhndun)如潛伏期超過12 min則應懷疑Oddi括約肌或十二指腸痙攣；如潛伏期少于2min，則提示Oddi括約肌張力不足。B膽汁出現(xiàn)延遲提示膽囊動力不足或膽囊管異常；B膽汁流出時間如超過30min意義也相同。在解釋這些結(jié)果時，應考慮這些結(jié)果是否受到藥物的影響，這一點是非常重要的；情緒和緊張(jnzhng)也有影響，必要時需重復進行檢查或按前面檢查中所述，應用平滑肌松弛劑。膽囊異?？蓞⒄涨笆鰴z查進行分類。Oddi括約肌運動障礙及診斷按Hogan和Geenen的分類可分為以下3類。第三十八頁，共五十五頁。膽道運動功能障礙素材診斷診斷(zhndun) (1)第一類Oddi

29、括約肌運動障礙： 除有膽性疼痛外，患者還有： 2次或2次以上的肝功能異常(堿性磷酸酶和谷草轉(zhuǎn)氨酶超過正常值上限2倍以上)。 逆行胰膽管造影中造影劑引流時間延長，超過45min。 膽總管有擴張，直徑達12mm以上。此類患者多為Oddi括約肌狹窄而非運動功能障礙。測壓術可有所幫助(bngzh)，然而并非必要。 (2)第二類Oddi括約肌運動障礙： 此類患者亦有膽性疼痛，但只有上一類異常中的12項。第三十九頁，共五十五頁。膽道運動功能障礙素材診斷診斷(zhndun)病因(bngyn)既可為狹窄，也可為運動功能障礙。有必要進行測壓。 (3)第三類Oddi括約肌運動障礙： 此類患者只有膽性疼痛，沒有上述

30、三項異常。病因可為Oddi括約肌運動功能障礙，但大多由于腸道功能性疾病或其他原因所致。進行膽道測壓前，應排除膽道系統(tǒng)以外的疾病。 診斷膽道運動功能障礙須首先排除膽道的器質(zhì)性疾病。膽囊運動功能異常可根據(jù)臨床表現(xiàn)和膽囊造影，視膽囊形態(tài)、容積和排空情況而作出。Oddi括約肌痙攣為一種較常見的運動功能障礙，其診斷的建立有賴于有關檢查技術。第四十頁，共五十五頁。膽道運動功能障礙素材診斷診斷(zhndun)靜脈膽道造影時可見膽總管增寬，而皮下注射嗎啡10mg后，進行靜脈膽道造影連續(xù)攝片也可見膽總管直徑增寬；在嗎啡誘發(fā)疼痛后，如吸入亞硝酸異戊酯，疼痛可迅速消失，增寬的膽總管直徑恢復；正常注射嗎啡后8h，血清

31、(xuqng)ALT、AST值可增高1倍；ERCP檢查時，Oddi括約肌部不能通過一般口徑的探條，有時連直徑2mm的最小型探條亦不能通過；Oddi括約肌測壓術，當導管經(jīng)過Oddi括約肌部時，壓力突然增加510mmHg，如增高超過10mmHg，即提示有Oddi括約肌痙攣。第四十一頁，共五十五頁。膽道運動功能障礙素材鑒別鑒別(jinbi)診斷診斷 1.膽總管下段結(jié)石 需與乳頭括約肌痙攣和牽涉到膽總管的器質(zhì)性病變進行鑒別。可通過十二指腸鏡逆行胰膽管造影(zoyng)(ERCP)及經(jīng)皮經(jīng)肝膽管造影(PTC)檢查進行鑒別。 2.膽囊(管)結(jié)石 可導致膽囊擴張，需與高張性膽囊和低動性膽囊進行鑒別。影像學診

32、斷(B超、CT及MRI)可發(fā)現(xiàn)膽囊(管)結(jié)石，從而確診。 3.乏特壺腹周圍炎癥及感染 其表現(xiàn)可與Oddi括約肌張力增高類似，但多可經(jīng)內(nèi)鏡檢查加以確診。 4.壺腹周圍及胰頭腫瘤 可通過B超、內(nèi)鏡檢查、PTC等影像學檢查及手術探查與Oddi括約肌張力增高區(qū)分開來。第四十二頁，共五十五頁。膽道運動功能障礙素材鑒別鑒別(jinbi)診斷診斷 5.慢性(mn xng)胰腺炎 其臨床表現(xiàn)可類似于膽道運動功能障礙，但前者糞便中可有大量脂肪滴和未消化的肌纖維，多項影像學檢查可發(fā)現(xiàn)胰管及胰腺外形的改變。 6.不典型心絞痛和心肌梗死 其臨床表現(xiàn)可類似于膽道運動功能障礙，但心電圖和(或)心肌酶譜檢查可發(fā)現(xiàn)心臟病的相

33、應改變。第四十三頁，共五十五頁。膽道運動功能障礙素材治療治療(zhlio) 1.非手術治療 (1)一般 調(diào)整生活規(guī)律以保證規(guī)則的進餐時間，進餐時心情平和愉快，食物細嚼慢咽，午餐后小憩，充足的睡眠，規(guī)律的體育鍛煉，減少或避免情緒波動。對膽道運動功能亢進及張力增加的患者，宜減少食物中脂肪含量；對運動功能減退和張力降低的患者，脂肪含量可一般，但如高脂肪食物能減輕癥狀，亦可食用。治療應做到個體化。 (2)藥物 輕癥患者可應用鎮(zhèn)靜藥及抗膽堿能藥物，如地西泮(安定(ndng)、阿托品、山莨菪堿(654-2)等可能奏效；亞硝酸戊酯和硝酸甘油也有松弛平滑肌的作用，因而能緩解括約肌痙攣而發(fā)揮作用，但可有全身性的

34、不良反應，且長期應用后可發(fā)生耐藥現(xiàn)象而不能發(fā)揮作用；胰高糖素、縮膽囊素及蛙皮素盡管都可能有效，但由于其價格昂貴、使用不便及可能發(fā)生過敏反應，故而限制了其使用的廣泛性；鈣離子拮抗藥如硝苯地平(心痛定)也可用于緩解括約肌痙攣。第四十四頁，共五十五頁。膽道運動功能障礙素材治療治療(zhlio) 有疼痛、慢性非結(jié)石性膽囊炎且可能存在感染者，應采用能在膽汁中發(fā)揮作用的抗生素，如利福平等；有十二指腸炎、高胃酸癥或消化性潰瘍與膽道運動功能障礙并存者，可采用抑制胃酸分泌及保護胃十二指腸黏膜的藥物進行治療，而對有胃酸缺乏者，需要時可加用0.5%稀鹽酸口服(kuf)以刺激食欲。 (3)Oddi括約肌氣囊或水囊擴張

35、術： 有人對疑為Oddi括約肌運動功能障礙的患者分別施行氣囊擴張(Gruntzig氣囊)術和假性擴張，所有患者Oddi括約肌基礎壓均正常，兩組間療效無顯著差異。第四十五頁，共五十五頁。膽道運動功能障礙素材治療治療(zhlio)但由于這些患者的診斷未能確定，也未對基礎壓增高者進行擴張術研究，因此目前的結(jié)論只能說氣囊擴張術對Oddi括約肌基礎壓正常者可能無效。水囊擴張術由于對患者的分類及采用的對照不合理，因此其療效尚不能作出結(jié)論。 (4)括約肌切開術： 內(nèi)鏡下括約肌切開術應用于膽道取石后不久，這項技術便開始應用于治療(zhlio)括約肌運動障礙所致的膽性疼痛，括約肌基礎壓超過40mmHg的患者，90%以上都能取得較好的治療效果，而在基礎壓低于40mmHg的患者，疼痛緩解率則不到40%，模擬性操作者中的緩解率約30%，但有極少數(shù)報道基礎壓與療效無關。第