神經(jīng)科--昏迷的診斷、鑒別與處理 1 (3)

1、浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院中華危重癥醫(yī)學(xué)雜志（電子版）中華危重癥醫(yī)學(xué)雜志（電子版）黃衛(wèi)東黃衛(wèi)東 執(zhí)行總編輯執(zhí)行總編輯主任醫(yī)師主任醫(yī)師 博士生導(dǎo)師博士生導(dǎo)師 是指由于各種病因?qū)е碌母呒?jí)神經(jīng)中樞結(jié)構(gòu)與功能活動(dòng)（意識(shí)、感覺和運(yùn)動(dòng)）受損，所引起的 嚴(yán)重意識(shí)障礙。機(jī)制機(jī)制/ /解說解說意識(shí)是機(jī)體對(duì)自身和周圍環(huán)境的感知及理解的能力，并通過語言、軀體運(yùn)動(dòng)和行為等表達(dá)出來；或是CNS對(duì)內(nèi)外環(huán)境的刺激所做出的應(yīng)答反應(yīng)的能力。包括：l覺醒狀態(tài)：即意識(shí)水平，有賴于腦干上行性網(wǎng)狀激動(dòng)系統(tǒng)的功能。l意識(shí)內(nèi)容：即高級(jí)皮質(zhì)活動(dòng)，包括記憶、思維、定向、情感、言語、行為反應(yīng)等。機(jī)制機(jī)制/ /解說解說影

2、響意識(shí)最重要結(jié)構(gòu)是影響意識(shí)最重要結(jié)構(gòu)是腦干網(wǎng)狀激活系統(tǒng)網(wǎng)狀激活系統(tǒng)。其次是中樞整合機(jī)構(gòu)（其次是中樞整合機(jī)構(gòu)（雙側(cè)大腦皮層雙側(cè)大腦皮層）l這是意識(shí)“內(nèi)容”產(chǎn)生的部位。機(jī)制機(jī)制/ /解說解說昏迷是腦功能高度抑制或損害的病理狀昏迷是腦功能高度抑制或損害的病理狀態(tài)態(tài)。腦干網(wǎng)狀激活系統(tǒng)或彌漫性雙側(cè)大腦皮腦干網(wǎng)狀激活系統(tǒng)或彌漫性雙側(cè)大腦皮層損害均可引起意識(shí)障礙層損害均可引起意識(shí)障礙。1、覺醒狀態(tài)障礙2、意識(shí)內(nèi)容障礙嗜睡昏睡昏迷譫妄狀態(tài)意識(shí)模糊3、特殊類型的意識(shí)障礙（醒狀昏迷）嗜睡 是最輕的意識(shí)障礙，主要表現(xiàn)為病理性持續(xù)睡眠狀態(tài)?？杀惠p度的刺激喚醒并能正確回答提問或作出各種反應(yīng)，但當(dāng)刺激停止后又很快入睡。昏

3、睡 指覺醒水平較意識(shí)模糊更為嚴(yán)重的意識(shí)障礙狀態(tài)。僅對(duì)強(qiáng)烈的或重復(fù)的刺激可能有短暫的覺醒。對(duì)語言無反應(yīng)或反應(yīng)不正確，一旦停止刺激又很快陷入昏睡?；杳試?yán)重的意識(shí)障礙?；颊邔?duì)自身及周圍環(huán)境不能認(rèn)識(shí)，對(duì)外界刺激反應(yīng)很差或無反應(yīng)，無睜眼運(yùn)動(dòng)，無自發(fā)性語言運(yùn)動(dòng)，罕見自發(fā)性肢體運(yùn)動(dòng)，生理反射正常、減弱或消失，生命體征穩(wěn)定或不穩(wěn)定。 l意識(shí)喪失，壓迫眶上緣或擠捏肢體皮膚可有痛苦表情或躲避反應(yīng)l較少的無意識(shí)自發(fā)動(dòng)作l角膜反射、瞳孔對(duì)光反射、咳嗽反射、吞咽反射等存在l生命體征穩(wěn)定 較淺昏迷重。表現(xiàn)為對(duì)疼痛刺激無反應(yīng)，四肢完全處于癱瘓狀態(tài)，雖然角膜反射、 瞳孔對(duì)光反射、咳嗽反射及吞咽反射等尚存在，但明顯減弱，腱反射

4、亢進(jìn)，病理反射陽性，呼吸、循環(huán)功能一般尚可。l對(duì)外界任何刺激無反應(yīng)l自發(fā)動(dòng)作完全消失l角膜反射、瞳孔對(duì)光反射、咳嗽反射、吞咽反射等消失，病理征陽性或消失l生命體征不穩(wěn)定 腦死亡（brain death）l近年來，一些學(xué)者將腦死亡納入昏迷的范疇，稱之為過度昏迷。l是一種不可逆的腦損傷，表現(xiàn)為全腦功能喪失，神經(jīng)系統(tǒng)已不再能維持機(jī)體環(huán)境的穩(wěn)定性。l國內(nèi)診斷標(biāo)準(zhǔn)（草案）：深度昏迷，對(duì)任何刺激無反應(yīng)；自主呼吸停止；腦干反射全部或大部分消失；阿托品試驗(yàn)陰性；EEG呈等電位；其它：TCD示顱內(nèi)血流停滯等。譫妄狀態(tài)（精神錯(cuò)亂）l注意力、定向力、自知力障礙，出現(xiàn)錯(cuò)覺、幻覺，多激惹、焦慮、恐懼，可間歇性嗜睡。l最

5、常見于急性彌漫性腦損害或腦的中毒性病變，如酒精中毒或巴比妥類藥物依賴者的突然停藥后，也可見腦炎、腦膜炎。意識(shí)模糊（意識(shí)混沌、朦朧狀態(tài)）l意識(shí)范圍縮小，定向力障礙多不嚴(yán)重（時(shí)間定向障礙相對(duì)嚴(yán)重），淡漠、嗜睡、注意力缺陷。2 2、意識(shí)內(nèi)容障礙、意識(shí)內(nèi)容障礙3 3、特殊類型的意識(shí)障礙、特殊類型的意識(shí)障礙（醒狀昏迷）（醒狀昏迷）去皮質(zhì)狀態(tài)去皮質(zhì)狀態(tài)l能睜眼或出現(xiàn)無目的眼球游動(dòng)l對(duì)言語及外界刺激缺乏有意識(shí)的反應(yīng)或有目的 肢體活動(dòng)l腦干反射及自主神經(jīng)功能存在，可出現(xiàn)原始反射l睡眠覺醒周期混亂l缺乏情感反應(yīng)l肢體屈曲或下肢伸直無動(dòng)性緘默癥無動(dòng)性緘默癥l病變在腦干上部和丘腦的網(wǎng)狀激動(dòng)系統(tǒng)，大腦半球及其傳出通路

6、則無病變，病人能無目的地注視周圍，似覺醒狀態(tài)，但緘默不語，肢體不能活動(dòng)植物狀態(tài)植物狀態(tài)（大腦嚴(yán)重受損，腦干功能基本保存）l認(rèn)知功能喪失，無意識(shí)活動(dòng)，不能執(zhí)行指令l保存自主呼吸和血壓l存在睡眠-覺醒周期l不能理解或表達(dá)語言l能自動(dòng)睜眼或在刺激下睜眼l可有無目的性眼球跟隨活動(dòng)l丘腦下部及腦干功能基本保存持續(xù)性植物狀態(tài)：1月 是否昏迷是否昏迷 昏迷的類型昏迷的類型 昏迷的原因昏迷的原因清晰的診斷思維程序清晰的診斷思維程序慎密全面的體格檢查 及時(shí)合理的輔助檢查豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)病因診斷病史診斷癥狀診斷物理學(xué)診斷定位診斷結(jié)構(gòu)性損害結(jié)構(gòu)性損害l通常是由于顱內(nèi)壓升高或彌漫性血管損傷導(dǎo)致雙側(cè)大腦半球彌漫性損傷，或

7、者是腦干網(wǎng)狀激活系統(tǒng)處病變或者該結(jié)構(gòu)移位造成代謝性或理化性因素代謝性或理化性因素l內(nèi)源性或外源性毒素侵及雙側(cè)大腦半球，造成大腦功能紊亂結(jié)構(gòu)性昏迷（局灶性神經(jīng)定位體征及腦結(jié)構(gòu)性昏迷（局灶性神經(jīng)定位體征及腦膜刺激征陽性）膜刺激征陽性）l腦血管疾?。耗X出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦梗死、腦血栓形成、高血壓腦病等l顱腦外傷：顱內(nèi)血腫、腦挫傷、彌漫性軸索損傷、腦震蕩、穿通性顱腦損傷等l炎癥性病變：腦實(shí)質(zhì)及腦膜的病毒、細(xì)菌、真菌和寄生蟲感染等l占位性病變：顱內(nèi)腫瘤、腦膿腫等理化因素或代謝性昏迷（局灶性神經(jīng)定位體征理化因素或代謝性昏迷（局灶性神經(jīng)定位體征及腦膜刺激征陰性）及腦膜刺激征陰性）l急性感染性疾?。喝绱笕~

8、性肺炎、急性中毒性痢疾、傷寒、腦型瘧疾等l內(nèi)分泌及代謝異常性疾病：如低血糖反應(yīng)、糖尿病酮癥酸中毒、高滲性昏迷、尿毒癥、肝性腦病、肺性腦病、低鎂性假性昏迷、胰性腦病等l外源性中毒：如CO中毒、酒精中毒、有機(jī)磷中毒、藥物中毒、食物中毒等l心血管疾?。喝鐕?yán)重休克、陣發(fā)性心動(dòng)過速、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、室顫、心臟停搏等引起的急性心源性腦缺血綜合征l物理性損害：中暑、過低溫、淹溺、高山病等了解昏迷發(fā)生的原因、了解昏迷發(fā)生的原因、誘因誘因確定昏迷前患者的狀態(tài)確定昏迷前患者的狀態(tài)劃定該患者昏迷的原發(fā)劃定該患者昏迷的原發(fā)疾病范圍疾病范圍排除功能性疾病排除功能性疾病在檢查及救治昏迷患者的同時(shí)，較快地在檢查及救治昏迷

9、患者的同時(shí)，較快地進(jìn)行問診，進(jìn)行問診，重點(diǎn)了解重點(diǎn)了解：l昏迷的發(fā)病過程，起病緩急，昏迷的時(shí)間昏迷的發(fā)病過程，起病緩急，昏迷的時(shí)間l伴隨癥狀伴隨癥狀：發(fā)熱、偏癱、抽搐、精神異常等發(fā)熱、偏癱、抽搐、精神異常等l昏迷是首發(fā)癥狀還是某些疾病發(fā)展過程中逐昏迷是首發(fā)癥狀還是某些疾病發(fā)展過程中逐漸發(fā)生的漸發(fā)生的l有否損傷或其他意外事故有否損傷或其他意外事故l有否服用或接觸毒物，或特殊服藥史有否服用或接觸毒物，或特殊服藥史l既往病史既往病史嚴(yán)重顱腦損傷；大出血、多發(fā)傷引起的創(chuàng)傷性休克；長骨骨折后發(fā)生的脂肪性栓塞。可確診為中毒，常見的如有機(jī)磷 中毒、氰化物中毒。多為酒精中毒。中樞抑制性藥物中毒；肌注胰島素或口

10、服降糖藥所致低血糖；藥物過敏性休克等。：勞累或過度興奮后突然昏迷者，常因高血壓腦出血所致。：常是丘腦或腦干的梗塞。：常見CO中毒，氯化物中毒，多由于通風(fēng)不良所致。：應(yīng)考慮食物中毒，仔細(xì)檢查食物中的細(xì)菌、毒素或毒物。先有發(fā)熱：常見于腦炎、腦膜炎、腦膿腫、腦型瘧疾。要問及發(fā)熱的時(shí)間程度伴隨癥狀。先有劇烈頭痛：見于高血壓腦病、腦出血、腦膜炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血。要問及疼痛的部位、性質(zhì)、發(fā)作和持續(xù)的時(shí)間、規(guī)律、先兆癥狀、緩解方法等。先有心前區(qū)絞痛：大汗淋漓后出現(xiàn)昏迷的，可能是急性心肌梗死所致的腦缺血。見于癲癇、腦腫瘤、腦血管畸形、腦膿腫、腦寄生蟲。要問及首次抽搐發(fā)生的詳細(xì)經(jīng)過，包括時(shí)間、原因、先兆部位、有

11、無咬舌、嘔吐、尿失禁等伴隨癥狀等，再問及以后發(fā)作的間隔時(shí)間、先兆、規(guī)律、伴隨癥狀。見于腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱腦損傷、酒精過量。要問清嘔吐是否史噴射性的，嘔吐的次數(shù)，嘔吐物的性質(zhì)、顏色、氣味。大部分是腦出血。見于腦出血、顱腦損傷、癲癇。見于急性重癥病毒性肝炎、急性中毒性肝炎。見于腎功能衰竭、尿毒癥。應(yīng)考慮肺性腦病、呼吸衰竭。是多種疾病的晚期。如在一周或較長時(shí)間前的外傷，出現(xiàn)昏迷，應(yīng)想到亞急性或慢性硬膜下血腫。，可能是腦腫瘤。，如果是成年人大多因腦腫瘤引起顱內(nèi)高壓，如果是兒童則可能是癲癇。，應(yīng)考慮昏迷的原發(fā)病是高血壓腦病腦出血或腦梗塞。，可出現(xiàn)肝性昏迷。，可出現(xiàn)糖尿病性昏迷（包括非酮癥高滲性昏

12、迷、酮癥酸中毒性昏迷）或用藥后的低血糖昏迷。，可能是尿毒癥或利用利尿劑后的低鈉綜合癥。，若是風(fēng)濕性心臟病，可能是附壁血栓脫落引起的腦栓塞；若是冠心病，則可能是心源性腦缺氧綜合癥（AdamsStokes syndrome）。，可能是肺性腦病、二氧化碳儲(chǔ)潴留引起的昏迷。，可因猛烈扭曲造成椎基底動(dòng)脈供血不足，導(dǎo)致跌倒昏迷。，可因感染播散形成腦膿腫，也可因毒素作用造成腦組織的彌漫性損傷。，因內(nèi)分泌功能異常引起昏迷。如腎上腺功能減退、甲狀腺功能亢進(jìn)、嗜鉻細(xì)胞瘤、垂體性昏迷等。，可能嗜腦轉(zhuǎn)移瘤或多灶性癌性白質(zhì)腦病。詳細(xì)問及與疾病相關(guān)的個(gè)人生活史，生活習(xí)慣，疫區(qū)居住和有毒物質(zhì)，放射性物質(zhì)接觸史，提供地區(qū)性，

13、職業(yè)性疾病的診斷線索。問及家族成員中有無先天性疾病遺傳性疾病類似疾病者。 格拉斯格昏迷指數(shù)（GCS）根據(jù)睜眼（E）、語言（V）、運(yùn)動(dòng)（M)三項(xiàng)反應(yīng)的積分之和判斷意識(shí)狀態(tài)、昏迷程度。最高為15分，表示意識(shí)清楚；8分以下為昏迷，最低為3分。 GCS的分值愈低，腦損害程度愈重，預(yù)后愈差。GCS的動(dòng)態(tài)評(píng)估，對(duì)病情變化的評(píng)估意義更大。 睜眼 自動(dòng)睜眼 4 刺痛后睜眼 2 聞聲睜眼 3 不能睜眼 1 語言能對(duì)答，切題 5 答非所問 3能對(duì)答，不切題 4 僅能發(fā)生，無語言 2 不能發(fā)聲 1 運(yùn)動(dòng)能完成遵囑動(dòng)作 6刺痛時(shí)能定位，手舉向疼痛部位 5 刺痛時(shí)肢體能回縮 4刺痛時(shí)雙上肢呈過度屈曲 3刺痛時(shí)四肢過度伸

14、展 2刺痛時(shí)肢體松弛，無動(dòng)作 1四.生命體征檢查全身體檢實(shí)驗(yàn)室檢查輔助檢查（一）生命體征檢查 接診昏迷病人必須首先測量血壓、脈搏、呼吸和體溫。正常人為1420次/min，是脈搏的1/4l若30次min為呼吸急促，常見于急性感染，在休克性肺炎患者還伴有紫紺和鼻煽動(dòng)。 正常時(shí)呈節(jié)律性，氣道暢通，方式自然 異常呼吸方式： 潮式呼吸(Cheyne-Stokes respiration) 淺慢淺慢深快深快淺慢淺慢暫停暫停 見于廣泛性或深部腦病變代謝障礙等。 比奧呼吸（Biots respiration） 規(guī)律呼吸規(guī)律呼吸呼吸暫停呼吸暫停規(guī)律呼吸規(guī)律呼吸 見于腦膜炎、尿毒癥、腦循環(huán)障礙，往往是臨終呼吸。長

15、吸氣式（嘆氣樣）呼吸 吸氣時(shí)間過長，后有短暫停止。 見于橋腦中下部病變。辜司模呼吸（Kussmal breathing) 深而慢的過度通氣樣呼吸。 見于代謝性酸中毒（糖尿病、尿毒癥）三凹癥： 吸氣時(shí)鎖骨上窩、胸骨上窩和肋間凹陷。 見于窒息和多發(fā)性肋骨骨折的連枷胸。 呼吸均勻變淺見于低血糖； 鼾聲呼吸伴有一側(cè)面癱見于腦出血； 吸氣相呼氣相（喘鳴樣呼吸 stridulous breathing) ，見于氣管內(nèi)異物、重癥喉炎； 吸氣相呼氣相，見于慢性阻塞性肺?。?呼吸深快而均勻，見于糖尿病性酮中毒、尿毒癥、敗血癥以及甲醇、副醛、乙烯乙醇和水楊酸鹽類中毒，常導(dǎo)致呼吸性堿中毒。 氨味見于尿毒癥； 果味見

16、于糖尿??； 苦杏仁味見于氫氰酸中毒； 大蒜味見于有機(jī)磷中毒； 肝臭味見于肝昏迷； 酒臭味加嘔吐見于飲酒過量；2.發(fā)熱見于顱內(nèi)感染、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血。 發(fā)熱頸強(qiáng)直腦膜炎、腦炎、顱內(nèi)出血體溫過低見于休克、低血糖、中毒、內(nèi)分泌功能障礙。加快見于顛茄類中毒細(xì)速見于腦膜炎慢而洪大見于腦出血，酒精中毒慢而弱可能是嗎啡類中毒偏低見于心梗、肺梗塞、動(dòng)脈瘤破裂、外傷后內(nèi)出血、嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高的后期偏高見于高血壓性腦出血。皮膚皮膚 灼熱干燥見于熱射病 濕潤見于低血糖、嗎啡中毒、心梗、中暑 蒼白見于低血糖、尿毒癥 潮紅見于腦出血、酒精中毒、顛茄類中毒 黃疸見于肝昏迷 出血點(diǎn)見于流行性腦脊髓膜炎 薔薇疹見于傷寒

17、櫻紅色見于一氧化碳中毒 發(fā)紺見于心衰肺功能不全等缺氧性疾病 皰疹見于大葉性肺炎、流行性腦脊髓膜炎、間日瘧并發(fā)的病毒性感染 若雙側(cè)眶周青紫、鼻出血或血跡、枕部或乳突后的淤斑等熊貓眼征象都提示顱底骨折。 血?dú)庑?、腹部?nèi)出血引起的失血性休克，長骨骨折引起的脂肪栓塞等均會(huì)導(dǎo)致昏迷 眼睛是心靈的窗戶，更是顱腦的窗戶 重點(diǎn)檢查眼球及其運(yùn)動(dòng) 昏迷患者一般是眼裂閉合，眼瞼張力松弛。若翻開眼瞼，閉合較快者昏迷較淺，閉合較慢且不完全者較深。 昏迷患者瞬目動(dòng)作消失，對(duì)強(qiáng)烈的光線及聲音刺激均無瞬目反應(yīng)。眼球分離：左右分離示昏迷較深，上下分離示顱后窩病變雙眼向內(nèi)下凝視：病變定位在丘腦底部或中腦首端病損。雙眼向一側(cè)凝視：

18、側(cè)視中樞病損。突眼：見于海綿竇血栓性靜脈炎及頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺破裂出血。眼球浮動(dòng)：淺昏迷時(shí)有自發(fā)性水平或垂直浮動(dòng)，表明腦干功能尚存。眼球震顫：雙眼較快的來回運(yùn)動(dòng)，見于雙側(cè)大腦半球損害、腦炎、肝昏迷。 正常人瞳孔位于眼球環(huán)形 虹膜的中央，正常為圓形， 雙側(cè)等大，直徑25mm。 瞳孔變?yōu)闄E圓或卵圓形、邊緣不整或呈鋸齒狀，多見于腦干病變。一側(cè)散大，光反射消失：鉤回疝雙側(cè)散大，光反射消失：中腦病變，中毒（抗膽堿能類、Atropine類、擬交感類、三環(huán)類）雙側(cè)散大，光反射存在：中毒（可待因、氰化物、肉毒桿菌、CO）一側(cè)縮小：Horners征，鉤回疝早期雙側(cè)縮小針尖樣（1mm）：橋腦被蓋部出血，神經(jīng)梅毒，中毒（嗎啡類、巴比妥類、有機(jī)磷、冬眠靈、水合氯醛） 昏迷程度較輕時(shí)，痛覺等淺感覺減退，對(duì)疼痛刺激有皺眉、躲避等防御性反應(yīng)； 深昏迷時(shí)各種感覺完全消失。檢查患者的體位、肢體的姿勢和運(yùn)動(dòng)情況（1）面部肌肉松弛，口角下垂、歪斜，鼻 唇溝變淺。（2）肢體墜落試驗(yàn)：確定是否癱瘓。（3）肌力：大多數(shù)患者不能配合，故常用壓迫眶上神經(jīng)來觀察口角和肢體活動(dòng)。（4）肌張力：角弓反張或強(qiáng)直的患者肌張力高，深昏迷則張力低。 撲翼樣震顫見于肝昏迷、肺性腦病強(qiáng)直性抽搐見于CO、有機(jī)磷、氰化物、毒鼠強(qiáng)、番木堿等中毒癲癇發(fā)作見于腦出血、顱腦損傷舞蹈樣動(dòng)作見于風(fēng)濕性腦病 由神經(jīng)系統(tǒng)疾病或創(chuàng)傷引起的昏迷，深淺生