變態(tài)心理學(xué)之學(xué)習(xí)困難

1、第一節(jié) 學(xué)習(xí)困難巫摘自劉新民等變態(tài)心理學(xué) 學(xué)習(xí)困難是指學(xué)齡兒童學(xué)業(yè)明顯落后的一類綜合征。這一概念源于教育學(xué)，最初認為它是由智力問題引起的。近幾十年來，心理學(xué)、教育學(xué)和精神醫(yī)學(xué)的學(xué)者們在各自領(lǐng)域進行了大量研究。其同義詞有學(xué)習(xí)困難、學(xué)習(xí)無能、學(xué)習(xí)障礙及學(xué)習(xí)技能發(fā)育障礙等，常常被混用。 在醫(yī)學(xué)界，學(xué)習(xí)困難曾一度作為一種臨床疾病，但現(xiàn)在僅用于心理學(xué)和特殊教育分類。英國學(xué)者Rutter將學(xué)習(xí)困難分為廣義和狹義兩種，廣義的稱為普遍性學(xué)習(xí)困難，包括精神發(fā)育遲滯巫注：即弱智或智障及普遍性學(xué)習(xí)成績低下。狹義的稱為特殊學(xué)習(xí)技能發(fā)育障礙(見本章第五節(jié))。學(xué)習(xí)困難的發(fā)生率在不同文化背景、社會環(huán)境和教育條件下存在差異，

2、并且與所采取的標準和定義方法有關(guān)。據(jù)國外估計，約20%的兒童在校學(xué)習(xí)期間發(fā)生學(xué)習(xí)困難。國內(nèi)攀枝花市(1987年)和長沙市(1988年)調(diào)查小學(xué)生中的發(fā)生率分別為17.4%和13.2%，男女之比約為2:l?？梢妼W(xué)習(xí)困難是非常多見的兒童學(xué)習(xí)問題。二、學(xué)習(xí)困難的分類 學(xué)習(xí)困難可發(fā)生于在校學(xué)習(xí)的不同時期。各種不良因素出現(xiàn)得越早，作用時間越長，后果就越嚴重。為了進一步明確學(xué)習(xí)困難的原因構(gòu)成和診斷分類，以利于早期防治和干預(yù)治療，一般需要區(qū)分以下三方面問題。 (一)學(xué)習(xí)困難的發(fā)生時間 Rutter認為，在學(xué)習(xí)早期或10歲以前發(fā)生的學(xué)習(xí)困難，常常是基本學(xué)習(xí)技能的獲得障礙，患有學(xué)習(xí)技能發(fā)育障礙的可能性較大。學(xué)習(xí)

3、后期學(xué)業(yè)失敗的兒童一般已掌握了基本學(xué)習(xí)技能，主要涉及學(xué)習(xí)動機損害和基本技能的應(yīng)用障礙，可由多種原因引起。但個別學(xué)生也可能因認知能力潛在的特殊缺陷，在學(xué)習(xí)內(nèi)容和性質(zhì)發(fā)生改變時發(fā)生學(xué)習(xí)困難，如理解空間關(guān)系的特殊能力缺陷導(dǎo)致幾何學(xué)習(xí)困難等。 （二）學(xué)習(xí)困難的性質(zhì)對學(xué)習(xí)困難的學(xué)生，需要明確是一般性或普遍性的各科學(xué)業(yè)成績與技能落后，還是特殊技能發(fā)育遲滯。智力低下必然出現(xiàn)明顯的學(xué)習(xí)困難和社會適應(yīng)困難，不在此癥之列。邊緣智力者情況則較復(fù)雜，因為智力部分是后天習(xí)得的結(jié)果，又是學(xué)習(xí)技能形成和發(fā)展的基礎(chǔ)，兒童是發(fā)展中的個體，僅按當時的智力水平不能作為學(xué)習(xí)困難的唯一解釋。各門功課和學(xué)習(xí)技能的普遍落后，除了智力因素的

4、影響以外，更多是學(xué)習(xí)動機損害和一般心理功能障礙，導(dǎo)致學(xué)習(xí)技能的發(fā)展和應(yīng)用障礙的結(jié)果。但某項科目和學(xué)習(xí)技能的局限性障礙及智力結(jié)構(gòu)異常，則常見特殊學(xué)習(xí)技能發(fā)育障礙。所以，對學(xué)習(xí)困難兒童應(yīng)做全面的病史資料收集和專項心理狀況全面檢查和分析。 (三)學(xué)習(xí)困難所涉及的技能類型不同的課程常涉及多種以上的學(xué)習(xí)技能。如數(shù)學(xué)，不僅需要計算技能，在做應(yīng)用題時，能準確地閱讀理解是計算的前提。特殊技能發(fā)育障礙和學(xué)習(xí)技能一般性、應(yīng)用性障礙均可表現(xiàn)為學(xué)習(xí)困難。因此，應(yīng)做各種學(xué)習(xí)技能的進一步檢查才能明確診斷?；緦W(xué)習(xí)技能一般包括閱讀、拼音、計算和書寫表達等。三、學(xué)習(xí)困難的原因 學(xué)習(xí)是十分復(fù)雜的心理活動，學(xué)習(xí)困難以學(xué)業(yè)成績低下

5、為主要表現(xiàn)，學(xué)習(xí)成績作為教育過程中心理活動成果的評價，受多種因素的影響，大致有以下幾方面。 （一）環(huán)境因素 在相同的社會文化背景和教育條件下，家庭環(huán)境對學(xué)業(yè)成績有明顯影響。國內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)，學(xué)習(xí)困難兒童的父母文化水平較低，職業(yè)文化層次低。但國內(nèi)與國外不同的是，家庭經(jīng)濟條件對兒童學(xué)習(xí)的影響不明顯。在家庭環(huán)境的心理學(xué)特征方面，學(xué)習(xí)困難兒童家庭多不和睦，矛盾沖突多，對文化知識的價值和個人成就不夠重視。對兒童教養(yǎng)態(tài)度不一致，或嬌縱溺愛，或過于嚴厲、苛刻，導(dǎo)致兒童產(chǎn)生心理健康方面的問題，使其社會適應(yīng)能力落后，進而導(dǎo)致學(xué)習(xí)困難的發(fā)生。早期不良環(huán)境和文化剝奪還可損害兒童的心理發(fā)育，特別是語言發(fā)育，致使兒童在學(xué)齡

6、期出現(xiàn)學(xué)習(xí)困難。 （二）心理因素 心理因素受環(huán)境因素的影響，且常常是導(dǎo)致學(xué)習(xí)困難的直接原因。據(jù)國內(nèi)調(diào)查，兒童學(xué)習(xí)困難的首要原因是各種心理衛(wèi)生問題（占87.8%）。心理因素主要有以下幾個方面。1.情緒與行為問題。國內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)，學(xué)習(xí)困難兒童普遍存在較多的情緒和行為問題，以多動和注意力不集中最常見。此外，男女不同性別兒童有不同的行為特征：男性以攻擊、破壞、違紀等外向性行為問題較為突出，女性則以焦慮、抑郁、退縮等內(nèi)向性行為問題明顯。前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，學(xué)齡前期兒童焦慮、退縮和運動過度及某些知覺問題，比智力和語言能力對以后學(xué)業(yè)失敗有更大的影響。學(xué)習(xí)困難的兒童中約1/3有注意障礙，這些兒童對學(xué)習(xí)任務(wù)不重視，獨

7、立性差，是學(xué)業(yè)失敗的高危因素，特別是伴有攻擊行為者常繼發(fā)品行問題，預(yù)后不佳。 2.心理障礙。各種心理障礙不同程度地損害心理功能，導(dǎo)致學(xué)習(xí)困難。對兒童心理障礙做學(xué)業(yè)成就測驗發(fā)現(xiàn)，在行為障礙中技能水平最差的依次為注意缺陷、品行障礙和適應(yīng)障礙。其他障礙兒童也至少有一項成績差。有1/3的多動癥和品行障礙兒童伴有特殊學(xué)習(xí)遲滯，認為這是因為兩者有共同的素質(zhì)(沖動、注意力不集中、發(fā)育延遲)和家庭環(huán)境(社會經(jīng)濟地位低、情緒環(huán)境不良)方面的病因?qū)W因素。當然，某些軀體疾病，特別是住院治療的兒童，常有學(xué)習(xí)技能的部分喪失或退化。 3.學(xué)習(xí)動機問題。家庭環(huán)境不良，學(xué)習(xí)的價值取向偏差，對兒童學(xué)習(xí)不重視或期望過高，以及情緒

8、焦慮、抑郁，均可損害兒童的學(xué)習(xí)動機，影響學(xué)習(xí)技能的發(fā)展和潛能的發(fā)揮。 4.學(xué)習(xí)方法與認知策略問題。學(xué)習(xí)依靠多個感覺運動通道的協(xié)同活動來進行。某些兒童長期依靠視覺學(xué)習(xí)，缺乏朗讀，或識記方式機械、簡單，缺乏豐富的聯(lián)想，或偏科學(xué)習(xí)，也常常影響學(xué)習(xí)技能的掌握和發(fā)展，易出現(xiàn)學(xué)習(xí)困難。 (三)素質(zhì)因素素質(zhì)缺陷，常常是生物因素和環(huán)境因素共同作用的結(jié)果，包括遺傳因素、不良氣質(zhì)、智力結(jié)構(gòu)和神經(jīng)心理功能的缺陷及某些腦器質(zhì)性損害等。這多與學(xué)習(xí)技能發(fā)育障礙有關(guān)。三、學(xué)習(xí)困難的評定 （一）標準化方法 學(xué)習(xí)困難應(yīng)根據(jù)兒童的智力狀況和學(xué)習(xí)經(jīng)歷，根據(jù)其智力水平一般期望應(yīng)達到的水平進行評價。在國外，評價主要根據(jù)標準化的智力測驗

9、和學(xué)業(yè)成就測驗來進行。 智力測驗 通常采用韋氏智力測驗量表，主要用以評定兒童總智商、言語智商和操作智商水平，并分析智力結(jié)構(gòu)是否均衡和是否存在缺陷。韋氏智力測驗量表在我國已完成標準化工作。 學(xué)業(yè)成就測驗 在國外使用的種類很多，如廣泛成就測驗(WRAT)和個人成就測驗(PIAT)，主要用來評定相應(yīng)年齡和學(xué)齡兒童學(xué)業(yè)成就和學(xué)習(xí)技能所達到的水平。有學(xué)習(xí)困難的兒童，雖然智商正?；蚪咏?，但其成就測驗結(jié)果明顯低于其相應(yīng)的年齡和學(xué)齡水平。一般根據(jù)以上兩套測驗的結(jié)果作出分析。早期曾采用學(xué)習(xí)商來評估。由年齡、學(xué)績和年齡智商分別換算出學(xué)績年齡和期望年齡，再換算成學(xué)習(xí)商。若低于90分則認為異常。智商在正常范圍者，

10、也可根據(jù)學(xué)業(yè)成就測驗結(jié)果來確定。如處于20分位以下，或低于平均水平兩年以上，則認為有學(xué)習(xí)困難。由于在8歲落后一年顯然比14歲時落后一年要嚴重得多，現(xiàn)在一般采用回歸數(shù)值表法，根據(jù)一般人群中測得的教育成績、年齡和智商作出比較。如低于平均值兩個標準誤，則認為有持續(xù)的學(xué)習(xí)技能障礙存在。(二)經(jīng)驗法由于在國內(nèi)尚沒有標準化的學(xué)習(xí)成就測驗法，只好根據(jù)經(jīng)驗來大致評估學(xué)業(yè)成績的技能水平的等級。好在任課教師對學(xué)生這方面評價的準確性相當高，與標準化學(xué)業(yè)成就測驗和智力測驗的一致性相關(guān)在0.85左右。因此，將教師評定結(jié)合學(xué)業(yè)考試成績來評估兒童的學(xué)習(xí)成就，不失為一種有用的經(jīng)驗評估法。本診斷目前在教育學(xué)和心理學(xué)領(lǐng)域很常用，

11、但非醫(yī)學(xué)診斷。四、學(xué)習(xí)困難的防治 由于學(xué)習(xí)困難是一個逐漸發(fā)展的過程，一般發(fā)現(xiàn)較遲，治療仍是一個比較棘手的問題，預(yù)防就顯得尤其重要。預(yù)防的要點是盡可能早的保護兒童身心健康，避免影響兒童心理正常發(fā)展的不良因素。包括加強圍產(chǎn)期衛(wèi)生保健，做到優(yōu)生優(yōu)育，防止煙、酒、毒等有害物質(zhì)的侵害，注意創(chuàng)造好的教育條件，正確開展早期教育。預(yù)防的另一要點是早期發(fā)現(xiàn)和早期干預(yù)，家長和老師要留心觀察兒童的學(xué)習(xí)表現(xiàn)，一旦發(fā)現(xiàn)問題要及時請求專家的幫助，以明確論斷，查找病因，進行早期治療。學(xué)習(xí)困難的治療要圍繞病因和表現(xiàn)進行，根據(jù)“缺什么，補什么”的原則，往往需要采取心理的、教育的和醫(yī)學(xué)的綜合性療法。主要有:心理治療。可用支持性心

12、理療法培養(yǎng)兒童的學(xué)習(xí)興趣，增強自信心和學(xué)習(xí)動機，改進學(xué)習(xí)方法。用行為療法矯正兒童的不良行為。教育補習(xí)和強化訓(xùn)練。在明確技能障礙的種類或神經(jīng)心理學(xué)缺陷的基礎(chǔ)上，指導(dǎo)家長在家庭中有針對性地開展基本技能訓(xùn)練，學(xué)校和家庭應(yīng)共同對學(xué)習(xí)困難兒童開展特殊教育和強化訓(xùn)練；藥物治療。對于合并多動癥等行為障礙者，可在?？漆t(yī)生指導(dǎo)下，采用藥物治療，以配合心理治療和教育訓(xùn)練。對有情緒障礙者，也可酌情采用抗焦慮、抗抑郁藥。第五節(jié) 特殊技能發(fā)育障礙特殊技能發(fā)育障礙一般認為是多種原因引起的疾病組，表現(xiàn)在聽、講、讀、寫和計算能力等方面的困難。這些病態(tài)是內(nèi)在的，是中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能紊亂，可能伴有其他殘疾(如感覺損害、精神發(fā)育遲

13、緩、社會交往和情緒紊亂)。學(xué)習(xí)是一種復(fù)雜的功能，它可以通過信號輸入、中樞綜合、貯存和輸出(表達)等項目加以描述，五官中任何一個器官發(fā)生問題，都會發(fā)生相應(yīng)的輸入困難。學(xué)習(xí)無能癥兒童的輸出無能，包括詞的表達困難和言語無能等，輸出活動無能的孩子，可能有粗大的或精細的表現(xiàn)活動困難；粗大活動有問題可引起動作笨拙、騎車困難；精細動作有問題可引起肌肉的協(xié)調(diào)動作發(fā)生麻煩，在校學(xué)習(xí)時，寫、講領(lǐng)域中出現(xiàn)無能。巫注：我們對丁家實驗小學(xué)的4個學(xué)困生作了六個實驗，確實發(fā)現(xiàn)他們在某些動作上有問題。一、病因1.遺傳因素。據(jù)報道，學(xué)習(xí)能力障礙兒童的家族成員中30%88%有閱讀問題，單卵雙生兒讀寫困難一致性達100。 2，器質(zhì)

14、性因素。圍產(chǎn)期損害如窒息、產(chǎn)傷、宮內(nèi)感染、妊娠期服藥、難產(chǎn)、早產(chǎn)以及低體重兒等因素可能與特殊發(fā)育障礙有關(guān)；也有人認為與顱腦外傷、腦炎和鉛中毒等有關(guān)，因圍產(chǎn)期腦損傷可以影響大腦兩半球功能的平衡，兩半球功能失衡是兒童閱讀困難的原因。3環(huán)境因素。心理社會因素和文化教育對兒童早年的智力發(fā)育有一定的影響，家庭環(huán)境不良和早期母子關(guān)系問題可能與學(xué)習(xí)心理障礙有關(guān)，情緒沖突可能增加焦慮、恐懼、抑郁或攻擊行為以致學(xué)習(xí)困難。二、臨床表現(xiàn) （一）特定性閱讀障礙 主要特征是特定的閱讀技能發(fā)育顯著損害，常表現(xiàn)為閱讀理解困難，對單詞的辨認困難，常常出現(xiàn)省略、替代、歪曲或添加單詞或詞組，不能回憶閱讀的內(nèi)容。對字符的辨認也有困

15、難，如分不清p和b，甲與由等。讓其朗讀課文，常常閱讀速度較慢，容易出現(xiàn)錯誤，有時跳過一行或重復(fù)同一行，長時間停頓或“不知讀到哪兒”了，短語劃分不明確，句中的詞序顛倒或含糊不清，錯漏甚多。對閱讀內(nèi)容，不能理解題意，讀完后不能得出相應(yīng)的結(jié)論或推論。 患兒常伴有拼寫困難，隨著年齡的增長和教育進行，其閱讀困難可有不同程度改善，但拼寫困難可持續(xù)到青少年期。同時還常常伴有語言和言語障礙、情緒和行為紊亂，到青少年期常出現(xiàn)品行障礙和多動綜合征。自尊心低下，不能良好地適應(yīng)學(xué)校，與同學(xué)相處不好等問題也可同時存在。 （二）特定性拼寫障礙 主要表現(xiàn)為拼寫技能發(fā)育的顯著受損，但沒有特定的閱讀障礙的病史和表現(xiàn)?；純旱钠磳?/p>

16、能力顯著低于他的年齡、綜合智力和所在年級應(yīng)有的水平。其口頭或書寫單詞的能力均受損，常常不能正確拼讀單詞，也可同時伴有不能正確書寫單詞。其拼寫錯誤主要涉及語音的準確性。 (三)特定性計算技能障礙 患兒的計算能力顯著低于其年齡、智齡及所在年級應(yīng)有水平。其缺陷主要是基本計算技巧即加減乘除的掌握，如不能理解數(shù)學(xué)術(shù)語或符號，難以進行數(shù)學(xué)運算，難以將數(shù)字正確排列，難以對數(shù)字進行空間組合，不能掌握乘法口訣表的運用等。以上情況可同時或單獨存在。 這類患兒的聽知覺和語言技能均數(shù)正常，但空間視覺和視知覺技能受損?？砂橛猩鐣榫w行為問題，可以伴有社交困難。 (四)混合性學(xué)校技能障礙 表現(xiàn)為數(shù)學(xué)、閱讀、書寫等技能皆有

17、明顯損害，但又不能完全用彌散性發(fā)育遲滯或教育不當來解釋。 這些兒童因?qū)W習(xí)無能，易分心、多動，導(dǎo)致各類型的反常表現(xiàn)，其中有內(nèi)向性表現(xiàn)也可有外向性表現(xiàn)。他們給父母帶來沉重的壓力，父母對他們產(chǎn)生憤怒或憂郁，導(dǎo)致家庭問題，進而使孩子對家庭、對父母產(chǎn)生憤怒情緒或犯罪感、憂郁感等情緒障礙，逐步形成惡性循環(huán)。 三、診斷與鑒別 本癥的診斷首先要詳細了解病史，對于兒童發(fā)育史以及有否高危因素應(yīng)詳細詢間，如有閱讀、書寫、拼音或計算能力障礙者，其能力與智力水平之間有明顯差距存在，而且不是由于精神病、智力低下或聽覺、視覺或運動器官的缺陷所造成。對于這一類患兒，可進一步檢查，以明確診斷。 診斷時要進行體格檢查、神經(jīng)系統(tǒng)檢

18、查、精神檢查、心理測試、腦電圖檢查、C掃描或磁共振檢查等。兒童時期學(xué)習(xí)問題或?qū)W業(yè)失敗的原因很多，特殊技能發(fā)育障礙僅是其中一種特殊類型，這是以發(fā)育中有某種特殊遲緩為主要特點。在診斷本癥時須與精神發(fā)育遲滯、兒童孤獨癥、兒童多動癥、兒童精神分裂癥和兒童學(xué)習(xí)困難等癥相鑒別。四、防治 (一)預(yù)防 1.早期頂防。加強圍產(chǎn)期衛(wèi)生保健，做到優(yōu)生優(yōu)育，防止煙、酒、毒等有害物質(zhì)的侵害。 2，早期干預(yù)。一旦發(fā)現(xiàn)兒童有學(xué)習(xí)問題或語言問題時，應(yīng)及時進行心理咨詢與保健，改進教養(yǎng)條件，糾正發(fā)育偏差，防止病情進一步發(fā)展。 （二）治療 了解患兒造成學(xué)習(xí)困難的原因所在，從兒童早年開始進行早期干預(yù)、教育訓(xùn)練，包括知覺、運動、語言、操作運算、動作技巧等訓(xùn)練，同時教會他們掌握各種實用技能、解決問題題的能力，以提高他們智力的潛能和社會適應(yīng)能力。 1.學(xué)校環(huán)境。要根據(jù)其嚴重程度和當前學(xué)業(yè)水平，有針對性地選擇特殊學(xué)校及特殊班級，進行教育補習(xí)和強化訓(xùn)練，為孩子提供所需的學(xué)習(xí)項目。 2.家庭環(huán)境。父母應(yīng)掌握一些矯正訓(xùn)練的方法，配合醫(yī)務(wù)人員開展基本技能訓(xùn)練，配合學(xué)校開展特殊和強化訓(xùn)練，不僅可以取得好的嬌治效果，還可避免產(chǎn)生不良情緒和社會問題。 3。支持心理治療。主要是采用鼓勵的方法，通過培養(yǎng)學(xué)習(xí)興趣，增強自信心