中醫(yī)科運(yùn)用PDCA循環(huán)提高中醫(yī)特色治療室消毒合格率PDCA成果匯報(bào)

提高中醫(yī)特色治療室消毒合格率候選圈名活力圈蝸牛圈心星圈向日葵圈玄針緣圈心緣星圈進(jìn)行圈內(nèi)不記名投票（10人參加，每人投出3票自己喜歡的圈名，最終票數(shù)最高確定為圈名的是：玄針緣圈名的制定

2013年6月我們建立浙南第一家針推病房，取此名為體現(xiàn)科室的主要中醫(yī)特色技術(shù)：針灸。圈名意義圈徽的意義中間的祥云代表吉祥，也代表我們由衷的祝福，希望疾病能煙消云散邊飾的橄欖葉的含義代表的著和平、希望也象征生機(jī)勃勃的我們用印章的形式表現(xiàn)科室的中醫(yī)特色圈組成成員平均年齡33歲圈員情況你只聞到治療室的艾草香卻沒(méi)看見(jiàn)我們的汗水你只看見(jiàn)我們健步如飛

卻不知我們過(guò)度勞累你有你的每逢佳節(jié)合家歡樂(lè)

我有我的職責(zé)在身堅(jiān)守崗位你疼痛纏身親人憂心忡忡

我精心護(hù)理視你為我的父老鄉(xiāng)親你的生日由我們?yōu)槟闼蜕献８?/p>

我的生日常在病房與你們共度玄針緣注定要在針尖上起舞

路上少不了質(zhì)疑和投訴但只要有你們的理解和信任

我們就能一直勇敢堅(jiān)強(qiáng)圈詩(shī)計(jì)劃Plan執(zhí)行Do確認(rèn)Check處置Action1.

主題選定2.

活動(dòng)計(jì)劃制定3.現(xiàn)狀分析4.目標(biāo)設(shè)定5.解析6.對(duì)策擬定7.對(duì)策實(shí)施與檢討8.效果確認(rèn)9.標(biāo)準(zhǔn)化10.檢討與改進(jìn)有效果QCC活動(dòng)的步驟評(píng)價(jià)說(shuō)明分?jǐn)?shù)上級(jí)政策可行性迫切性圈能力1沒(méi)聽(tīng)說(shuō)過(guò)不可行半年后再看需多部門配合3偶爾告之較可行下次解決需一個(gè)部門配合5經(jīng)常提醒可行盡快解決自行能解決主題選定主題評(píng)價(jià)上級(jí)政策可行性迫切性圈能力總分順序選定①提高洗手合格率54.543.517③②提高快速手消劑的使用率的有效性43.7543.2515⑤③減少垃圾分類錯(cuò)誤率54.54.253.517.25②④提高中醫(yī)特色治療室消毒合格率54.54.753.2517.5①⑤減少針刺傷54.254.253.2516.75④中醫(yī)特色治療室醫(yī)務(wù)人員感染防控意識(shí)淡薄，消毒不規(guī)范：從環(huán)境物表消毒液的配置濃度不達(dá)標(biāo)、火罐消毒不標(biāo)準(zhǔn)到針刺操作皮膚消毒不規(guī)范、洗手依從性低等現(xiàn)狀，存在醫(yī)院感染的安全隱患。本科室QCC中消毒合格率的指標(biāo)不單指消毒效果監(jiān)測(cè)的達(dá)標(biāo)率，還包括消毒管理，消毒流程，消毒習(xí)慣等方面內(nèi)容的合理化和規(guī)范性。選題背景對(duì)患者和家屬

而言對(duì)醫(yī)護(hù)人員而言對(duì)院方而言執(zhí)行治療規(guī)范，避免感染發(fā)生，促進(jìn)康復(fù)，提高患者滿意度，增強(qiáng)治療信心。認(rèn)真落實(shí)醫(yī)院感染控制制度，保障安全醫(yī)療，打造模范中醫(yī)特色治療室。選題理由增強(qiáng)感染控制意識(shí)，提高醫(yī)務(wù)人員責(zé)任感，落實(shí)操作規(guī)范，使工作更加嚴(yán)謹(jǐn)有序，避免院感發(fā)生。WhatWhenWho擔(dān)當(dāng)How方法Where地點(diǎn)2016.7~12月12341234512341234123451234院感培訓(xùn)全員全體會(huì)議5病區(qū)主題選定全員頭腦風(fēng)暴5病區(qū)活動(dòng)計(jì)劃李西西甘特圖5病區(qū)現(xiàn)況把握葉凱麗查檢表柏拉圖5病區(qū)目標(biāo)設(shè)定吳葉艷條形圖5病區(qū)解析林李素魚骨圖5病區(qū)對(duì)策擬定黃晶晶頭腦風(fēng)暴5病區(qū)實(shí)施與檢討全員PDCA5病區(qū)效果確認(rèn)陳曉月條形圖5病區(qū)標(biāo)準(zhǔn)化陳園園操作流程5病區(qū)檢討與改進(jìn)成果匯報(bào)孟盈盈PPT5病區(qū)因圈員對(duì)視頻制作不熟悉，延期1周30％40％20％10％擬定活動(dòng)計(jì)劃表活動(dòng)計(jì)劃放于排班表

時(shí)刻提醒活動(dòng)進(jìn)程提高中醫(yī)治療室消毒合格率中醫(yī)特色治療室消毒檢查標(biāo)準(zhǔn)文獻(xiàn)參考：[1]醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范WS310.2-2016國(guó)家衛(wèi)計(jì)委[2]醫(yī)院感染管理與質(zhì)量考評(píng)2014年出版上海交通大學(xué)出版社現(xiàn)況把握（查檢表）

溫州市中醫(yī)院五病區(qū)中醫(yī)特色治療室消毒檢查標(biāo)準(zhǔn)檢查日期

檢查人員

得分

項(xiàng)目序號(hào)考核內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)分值考核細(xì)則扣分備注手衛(wèi)生17步洗手法洗手方法正確。7一步不合要求扣1分

2嚴(yán)禁留指甲、涂指甲油，戴戒指、手鏈。速干免洗手消毒液有效期為一個(gè)月，開封時(shí)間標(biāo)明清晰，符合要求。洗手、干手設(shè)施符合要求。3一處不合要求扣1分

物表消毒織物消毒3治療室地面應(yīng)保持清潔，干燥，治療結(jié)束后濕式打掃。治療床、治療臺(tái)、治療車治療后及時(shí)清潔，有明顯污染時(shí)含氯消毒劑500mg/L消毒液毛巾擦拭。15一處不合要求扣1分

4診療室枕套，墊巾保持清潔，每天更換，污染后及時(shí)更換。抹布、拖把分室使用，標(biāo)識(shí)明確，固定放置，應(yīng)每次使用后清洗、消毒后干燥備用。10一處不合要求扣1分

玻璃罐消毒5玻璃罐必須一人一用一消毒，有血液、體液污染的玻璃罐需立即沖洗。10一罐不合要求扣1分

6含氯消毒劑500mg/L浸泡30分鐘以上，濃度合格，浸泡桶需密封，消毒后徹底沖洗干凈，置于專用籃筐內(nèi)干燥備用。10一處不合要求扣1分

皮膚消毒7醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程，針灸一部位一消毒，消毒方法正確。10一處不合要求扣1分

8消毒棉簽開封時(shí)間標(biāo)明清晰，符合要求。碘伏，酒精棉簽開啟有效期為三天。5一處不合要求扣1分

刮痧板消毒9一人一用一清潔或消毒，用后流動(dòng)水刷洗，保持清潔，有血液、體液污染的刮痧板用75%酒精擦拭待干備用。10一處不合要求扣1分

儀器消毒10儀器、設(shè)備如治療儀、紅外線燈等保持清潔，有血液、體液污染時(shí)用75%酒精擦拭待干備用。10一處不合要求扣1分

空氣消毒11治療室每天開窗通風(fēng)換氣，每日紫外線消毒至少一小時(shí)，并做好日常監(jiān)測(cè)（記錄、累計(jì)）照射強(qiáng)度每半年監(jiān)測(cè)一次，每周用95%酒精棉球擦拭紫外線燈。10一處不合要求扣1分

現(xiàn)況把握（查檢結(jié)果）日期2016.7.252627282930負(fù)責(zé)人

孟盈盈

王歆婷

李西西

孟盈盈

王歆婷

李西西中醫(yī)治療室1

88949190

87

85中醫(yī)治療室1919588879194中醫(yī)治療室2939190

879391中醫(yī)治療室29490919290

87中醫(yī)治療室390

8890939192中醫(yī)治療室393

87

86929091合格率72.2%（共計(jì)36例/合格26例）合格標(biāo)準(zhǔn)：≥90分目標(biāo)值=現(xiàn)況值+改善值=現(xiàn)況值＋(1-現(xiàn)況值）x改善重點(diǎn)x圈能力=72.2%＋（1-72.2%）x81.5%x65%＝86.9%

目標(biāo)設(shè)定20.36%

設(shè)施人員消毒設(shè)備落后無(wú)菌觀念不強(qiáng)無(wú)玻璃罐專用治療車無(wú)烘干機(jī)治療臺(tái)面、床面消毒不及時(shí)治療室無(wú)專屬護(hù)工工作人員流動(dòng)大治療室無(wú)質(zhì)控人員人員院感意識(shí)薄弱管理科室沒(méi)有專屬院感會(huì)議無(wú)玻璃罐專用清洗槽洗手依從性差針刺消毒習(xí)慣差責(zé)任感不強(qiáng)中醫(yī)治療室消毒缺陷分析護(hù)士長(zhǎng)對(duì)治療室管理重視度不夠感控管理不利中醫(yī)治療室沒(méi)有院感考核制度院感醫(yī)護(hù)人員沒(méi)有起到質(zhì)控作用解析客觀主觀中醫(yī)治療室消毒標(biāo)準(zhǔn)檢查表按以上檢查表內(nèi)容比例作出統(tǒng)計(jì)：NO.導(dǎo)致原因?qū)е卤壤及俜直壤塾?jì)百分比0%1玻璃罐消毒10028.82%28.82%2皮膚消毒7822.48%51.30%3手衛(wèi)生6017.29%68.59%4織物消毒4613.26%81.84%5空氣消毒288.07%89.91%6物表消毒195.48%95.39%7儀器消毒113.17%98.56%8刮痧板消毒51.44%100.00%合計(jì)347依據(jù)統(tǒng)計(jì)表做出柏拉圖找到改善重點(diǎn)問(wèn)題點(diǎn)主要因中要因?qū)Σ叻桨冈u(píng)分總分采用負(fù)責(zé)人可行性經(jīng)濟(jì)性圈能力上級(jí)政策降低中醫(yī)治療室消毒不合格發(fā)率設(shè)施火罐消毒設(shè)備落后集中配送至供應(yīng)中心統(tǒng)一消毒46404440170√徐偉光修訂系統(tǒng)火罐配送消毒流程42464644178√黃玉容增購(gòu)玻璃罐專用車46504646188√吳葉艷治療車床清潔度不夠增用消毒濕巾及時(shí)一步法消毒46484646186√陳園園墊頭巾改為墊枕增用一次性床單48464846188√季婷婷人員洗手依從差評(píng)洗手之星激勵(lì)法提高洗手依從性42424144169√王歆婷每月考核洗手操作至百跟百達(dá)標(biāo)率40424044166√葉凱麗無(wú)菌觀念不強(qiáng)改變醫(yī)護(hù)人員針刺拔罐等操作習(xí)慣，建立院感微信群，共性問(wèn)題及時(shí)提醒44464642188√孟盈盈管理科室負(fù)責(zé)人重視度不夠護(hù)士長(zhǎng)加強(qiáng)監(jiān)督，每周抽查治療室46504246184√孟盈盈主任加大支持，每月科室會(huì)議中新增院感工作匯報(bào)環(huán)節(jié)和院感知識(shí)一課時(shí)46504442182√鄭士立院感質(zhì)控沒(méi)有發(fā)揮作用實(shí)習(xí)輪轉(zhuǎn)生治療室工作第一天有院感質(zhì)控人員帶教、學(xué)習(xí)期間必須有一次以上中醫(yī)治療室院感知識(shí)培訓(xùn)42484242174√黃玉容每月做院感質(zhì)控，質(zhì)控結(jié)果及時(shí)糾正40444240166√孟盈盈

經(jīng)圈員腦力激蕩討論出12個(gè)對(duì)策方案，再依4方面評(píng)分：優(yōu)5分可3分差1分，圈員10人，總分200分，依80-20法則，160分以上判定為采用對(duì)策

圈員選定了12個(gè)對(duì)策方案，依共性歸納為3個(gè)對(duì)策群組

加強(qiáng)管理及學(xué)習(xí)考核改善消毒設(shè)施設(shè)定對(duì)策群組提高工作人員院感意識(shí)對(duì)策名稱

主要因

改善前:1、玻璃罐清洗沒(méi)有專用水池、沒(méi)有烘干機(jī)2、沒(méi)有玻璃罐專用車3、治療車、床面消毒僅治療后康威達(dá)消毒液擦拭一次，患者汗液滲入靠頭毛巾枕巾床面甚至出現(xiàn)明顯污染時(shí)及時(shí)度不夠?qū)Σ邇?nèi)容：

對(duì)策方案:對(duì)策內(nèi)容1負(fù)責(zé)人：孟盈盈

對(duì)策內(nèi)容2負(fù)責(zé)人：王歆婷對(duì)策內(nèi)容3負(fù)責(zé)人：陳園園對(duì)策內(nèi)容4負(fù)責(zé)人：胡恬恬實(shí)施時(shí)間：2016年8月27日至11月12日對(duì)策處置：實(shí)施效果良好，繼續(xù)維持，加強(qiáng)督查。

對(duì)策效果：

PDCA改善玻璃罐消毒設(shè)施和新增治療室消毒物品玻璃罐消毒設(shè)備落后治療床、臺(tái)面清潔消毒及時(shí)度欠佳1、將玻璃罐消毒送至供應(yīng)中心統(tǒng)一處理2、中醫(yī)治療室新增玻璃罐專用車3、新增消毒濕巾一步法處理讓消毒清潔更及時(shí)4、治療床增用一次性床單，毛巾?yè)Q成自制枕墊已實(shí)行集中統(tǒng)一消毒處理，玻璃罐專用車已添置，自制枕墊設(shè)計(jì)完成。一患者一床單，明顯污染及時(shí)消毒濕巾一步法處理。病友均反映治療室物品清潔度增高，病友滿意度提高。對(duì)策擬定改進(jìn)前對(duì)策實(shí)施改進(jìn)后對(duì)策實(shí)施專車專人專箱運(yùn)送一次性鎖扣專人清點(diǎn)檢查擺放改進(jìn)后對(duì)策實(shí)施改進(jìn)后一般污染玻璃罐機(jī)械清洗濕熱消毒(A0值3000：選擇模式P4:大于90℃、消毒時(shí)間5分鐘）

血液體液污染玻璃罐手工清洗（專用水池、控溫20℃）

流動(dòng)水沖洗

終末漂洗醫(yī)用酶洗液浸泡5分鐘后刷洗改進(jìn)后

血液體液污染玻璃罐手工消毒改進(jìn)后改進(jìn)前改進(jìn)后對(duì)策實(shí)施改進(jìn)前改進(jìn)后對(duì)策實(shí)施對(duì)策實(shí)施新增三層火罐專置車：第一層清潔火罐、第二層一般污染火罐、第三層血液體液污染火罐對(duì)策名稱

主要因

改善前:1、醫(yī)務(wù)人員無(wú)菌觀念不強(qiáng)2、洗手依從性低：醫(yī)生58%護(hù)士63%護(hù)工42%3、洗手達(dá)標(biāo)率92.3%對(duì)策內(nèi)容：

對(duì)策方案:對(duì)策內(nèi)容1負(fù)責(zé)人：孟盈盈

對(duì)策內(nèi)容2負(fù)責(zé)人：李西西對(duì)策內(nèi)容3負(fù)責(zé)人：王歆婷實(shí)施時(shí)間：2016年8月27日至今對(duì)策處置：實(shí)施效果良好，繼續(xù)努力，加強(qiáng)監(jiān)督爭(zhēng)取再提高洗手依從性。

對(duì)策效果：

PDCA提高院感意識(shí)院感意識(shí)薄弱工作人員洗手依從性低1、建立微信群，共性缺陷問(wèn)題及時(shí)群發(fā)加強(qiáng)提示2、激勵(lì)式評(píng)選“洗手之星”提高洗手依從性3、加強(qiáng)監(jiān)管讓洗手達(dá)標(biāo)率100%1.洗手依從性提高至醫(yī)生71%護(hù)士77%護(hù)工64%2.洗手達(dá)標(biāo)率100%3.院感監(jiān)督群建立，持續(xù)予以及時(shí)反饋探討日常問(wèn)題。對(duì)策擬定對(duì)策實(shí)施改進(jìn)后改進(jìn)后對(duì)策實(shí)施醫(yī)生58%護(hù)士63%護(hù)工42%醫(yī)生71%護(hù)士77%護(hù)工61%對(duì)策名稱

主要因

改善前:1、護(hù)士長(zhǎng)沒(méi)有定期對(duì)中醫(yī)治療室院感工作進(jìn)行督查2、中醫(yī)治療室日常沒(méi)有醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行常態(tài)院感工作督促3、一季度一次消毒效果監(jiān)測(cè)，一季度一次院感會(huì)議培訓(xùn)對(duì)策內(nèi)容：

對(duì)策方案:對(duì)策內(nèi)容1負(fù)責(zé)人：孟盈盈

對(duì)策內(nèi)容2負(fù)責(zé)人：李西西對(duì)策內(nèi)容3負(fù)責(zé)人：王歆婷對(duì)策內(nèi)容4負(fù)責(zé)人：胡恬恬實(shí)施時(shí)間：2016年9月27日起至今對(duì)策處置：實(shí)施效果良好，培訓(xùn)內(nèi)容可以更多元化，形式更多樣有趣。

對(duì)策效果：

PDCA加強(qiáng)管理考核和培訓(xùn)護(hù)士長(zhǎng)科主任對(duì)中醫(yī)治療室院感工作管理不嚴(yán)負(fù)責(zé)院感管理醫(yī)護(hù)人員沒(méi)有起到質(zhì)控作用1、護(hù)士長(zhǎng)加強(qiáng)監(jiān)督，每周抽查治療室，主任加大支持，每月科室會(huì)議中新增院感工作匯報(bào)環(huán)節(jié)和院感知識(shí)課時(shí)2、院級(jí)院感監(jiān)控支持，第三季度每月行消毒效果監(jiān)測(cè)3、實(shí)習(xí)輪轉(zhuǎn)生治療室工作第一天有院感質(zhì)控人員帶教、學(xué)習(xí)期間必須有一次以上中醫(yī)治療室院感知識(shí)培訓(xùn)4、質(zhì)控員每月底做院感質(zhì)控，胡恬恬負(fù)責(zé)日常院感監(jiān)督護(hù)士長(zhǎng)每周督查，質(zhì)控員每月督查，第三季度每月消毒效果監(jiān)測(cè)均達(dá)標(biāo)，科室每月培訓(xùn)課程都已經(jīng)落實(shí)到位，并且在治療室新增了專職中醫(yī)治療室工作護(hù)士負(fù)責(zé)日常院感監(jiān)控。對(duì)策擬定改進(jìn)后對(duì)策實(shí)施改進(jìn)前改進(jìn)后對(duì)策實(shí)施改進(jìn)后對(duì)策實(shí)施對(duì)策實(shí)施

新增治療室專職護(hù)士、護(hù)工改進(jìn)后效果確認(rèn)483%日期2016.11.28293012.112.212.3負(fù)責(zé)人

孟盈盈

王歆婷

李西西

孟盈盈

王歆婷

李西西中醫(yī)治療室1

8894939094

93中醫(yī)治療室19795

98879194中醫(yī)治療室2939190

979391中醫(yī)治療室29490919294

89中醫(yī)治療室390

9593939692中醫(yī)治療室393

87

92929091合格率88.9%（共36例合格32例）效果確認(rèn)4目標(biāo)達(dá)成率目標(biāo)達(dá)標(biāo)率=[（改善后數(shù)據(jù)-改善前數(shù)據(jù)）÷（目標(biāo)設(shè)定值-改善前數(shù)據(jù)）]*100%

＝[（88.9-72.2）÷（86.9-72.2）]*100%

＝113.6%進(jìn)步率進(jìn)步率=[（改善后數(shù)據(jù)-改善前數(shù)據(jù)）÷改善前數(shù)據(jù)]*100%

＝[（88.9-72.2）÷72.2]*100%

＝23.1%NO.導(dǎo)致原因?qū)е卤壤及俜直壤塾?jì)百分比0%1玻璃罐消毒53.03%3.03%2皮膚消毒4225.45%28.48%3手衛(wèi)生4728.48%56.97%4織物消毒2313.94%70.91%5空氣消毒2012.12%83.03%6物表消毒169.70%92.73%7儀器消毒95.45%98.18%8刮痧板消毒31.82%100.00%合計(jì)165改善后中醫(yī)治療室消毒缺陷原因分析柏拉圖：玻璃罐消毒通過(guò)消毒流程的改造和消毒設(shè)施的增進(jìn)消毒缺陷明顯下降，皮膚消毒、手衛(wèi)生及織物消毒也有所改善。無(wú)形效果編號(hào)評(píng)價(jià)項(xiàng)目

活動(dòng)前

活動(dòng)后活動(dòng)成長(zhǎng)正／負(fù)向合計(jì)平均合計(jì)平均1解決問(wèn)題能力292.9383.80.9↑2責(zé)任心303.0404.01.0↑3溝通協(xié)調(diào)313.1414.11.0↑4自信心282.8383.81.0↑5團(tuán)隊(duì)凝聚力282.8363.60.8↑6積極性292.9383.80.9↑7品管手法303.0393.90.9↑8幸福感292.9414.11.2↑玻璃罐清洗流程圖一般火罐

血液、體液污染

（火罐）預(yù)沖洗流動(dòng)水分開裝箱放置統(tǒng)一運(yùn)送至國(guó)藥潔諾消毒供應(yīng)中心集團(tuán)檢查清點(diǎn)（雙人核對(duì)）一般火罐血液體液污染火罐濕熱消毒機(jī)械清洗

選擇P4程序（大于90℃，消毒時(shí)間5分鐘）手工清洗2.醫(yī)用酶洗液浸泡5分鐘3.清水沖洗4.康威達(dá)2000ml浸泡30分鐘5.流動(dòng)水沖洗1.流動(dòng)沖洗消毒器選擇P6程序烘干保存標(biāo)準(zhǔn)化4標(biāo)準(zhǔn)化項(xiàng)目序號(hào)考核內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)分值考核細(xì)則扣分備注手衛(wèi)生17步洗手法洗手方法正確。7一步不合要求扣1分

2嚴(yán)禁留指甲、涂指甲油，戴戒指、手鏈。速干免洗手消毒液有效期為一個(gè)月，開封時(shí)間標(biāo)明清晰，符合要求。洗手、干手設(shè)施符合要求。3一處不合要求扣1分

物表織物消毒3治療室地面應(yīng)保持清潔，干燥，治療結(jié)束后濕式打掃。治療床、治療臺(tái)、治療車治療后及時(shí)清潔，有明顯污染時(shí)用一次性消毒濕巾一步法擦拭。15一處不合要求扣1分

4診療室一次性床單保持清潔，一人一換，污染后及時(shí)更換。抹布、拖把分室使用，標(biāo)識(shí)明確，固定放置，應(yīng)每次使用后清洗、消毒后干燥備用。10一處不合要求扣1分

玻罐消毒5玻璃罐必須一人一用一消毒，有血液、體液污染的玻璃罐和一般火罐分開放置、裝置桶有明顯標(biāo)識(shí)。10一罐不合要求扣1分

6有血液、體液污染的玻璃罐需立即沖洗做預(yù)處理。5一處不合要求扣1分

7檢查專用箱的一次性鎖扣、條碼標(biāo)識(shí)清晰、箱內(nèi)玻璃罐完整無(wú)損。5一處不合要求扣1分

皮膚消毒8醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程，針灸一部位一消毒，消毒方法正確。10一處不合要求扣1分

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