選擇性冠脈造影術(shù)教材

1、選擇性冠狀動(dòng)脈造影術(shù)選擇性冠狀動(dòng)脈造影術(shù)中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)醫(yī)院內(nèi)科 梁勝Diagram冠脈造影的適應(yīng)癥及禁忌癥12操作步驟及注意事項(xiàng)34冠狀動(dòng)脈解剖及體位前言及發(fā)展史冠脈造影是什么？冠脈造影是什么？ 因?yàn)楣跔顒?dòng)脈非常細(xì)?。ㄖ挥?-4毫米，如果不注入造影劑不能分辨） 費(fèi)用大約4000-6000元，包括術(shù)前的檢查。如果再治療那可能要幾萬元了。冠脈造影的發(fā)展冠脈造影的發(fā)展 非選擇性冠脈造影：非選擇性冠脈造影：在主動(dòng)脈根部造影使左、右冠同 時(shí)顯影，其缺點(diǎn)是遠(yuǎn)端血管顯影不夠清晰。 半選擇性冠脈造影：半選擇性冠脈造影：在主動(dòng)脈竇內(nèi)造影，分別顯影左、右冠脈，遠(yuǎn)端血管顯影仍不夠清晰。 選擇性冠脈造影：選擇性冠脈

2、造影：1959年，Sones用特制的造影導(dǎo)管分別置于左、右冠脈開口處進(jìn)行造影，使冠脈清晰顯影，開創(chuàng)了選擇性冠脈造影。前言前言 冠狀動(dòng)脈造影術(shù)是目前診斷冠心病的“金指標(biāo)”，為冠心病病人的確診提供了最好的手段。它利用穿刺針經(jīng)皮穿刺動(dòng)脈血管（股動(dòng)脈或橈動(dòng)脈）后置入細(xì)小造影導(dǎo)管于心臟冠狀動(dòng)脈開口，造影顯示全部冠狀動(dòng)脈內(nèi)情況。具有準(zhǔn)確、直觀、微創(chuàng)、痛苦少的特點(diǎn)，目前是冠狀動(dòng)脈疾病最準(zhǔn)確的確診方法。通過它可了解冠脈內(nèi)情況，有無冠脈病變、部位、嚴(yán)重程度，同時(shí)為下一步藥物治療方案的確定、能否可以行冠狀動(dòng)脈成形術(shù)（Percutaneous transluminal coronary angioplasty, P

3、TCA）及冠脈內(nèi)支架術(shù)重新疏通病變冠狀動(dòng)脈血管、還是需要外科搭橋手術(shù)等決策做準(zhǔn)備，并對(duì)病人的預(yù)后做評(píng)估。一、適應(yīng)證一、適應(yīng)證 1、典型心絞痛發(fā)作，無創(chuàng)檢查提示心肌缺血。 2、原因不明的胸痛，需除外冠心病。 3、原因不明的心臟擴(kuò)大、心律失常、心功能不全。 4、冠狀動(dòng)脈病變介入治療術(shù)前或外科手術(shù)前明確病變特征；術(shù)后癥狀復(fù)發(fā)。 5、原發(fā)心臟驟停經(jīng)心肺復(fù)蘇者。 6、特殊職業(yè)人員疑似冠心病者（飛行員、高空作業(yè)人員等）。 7、冠狀動(dòng)脈先天性畸形。二、禁忌證二、禁忌證AHA/ACC對(duì)選擇性冠狀動(dòng)脈造影術(shù)的禁忌證未作特殊規(guī)定。一般認(rèn)為，下列情況屬于相對(duì)禁忌。1、不能控制的充血性心力衰竭。2、嚴(yán)重心律失常。3、

4、發(fā)熱及急性感染。4、嚴(yán)重肝腎功能損害。5、嚴(yán)重肺部疾病。6、周身動(dòng)脈硬化。7、凝血功能障礙。8、碘制劑過敏。9、低鉀血癥。10、預(yù)后不良的心理或軀體疾病。11、橈動(dòng)脈穿刺禁忌證：無橈動(dòng)脈搏動(dòng)；Allen試驗(yàn)陰性，提示掌弓側(cè)支循環(huán)欠佳。腎透析的動(dòng)靜脈短路。冠狀動(dòng)脈血管樹解剖示意圖冠狀動(dòng)脈血管樹解剖示意圖冠狀動(dòng)脈解剖及常用縮寫冠狀動(dòng)脈解剖及常用縮寫 左冠狀動(dòng)脈（左冠狀動(dòng)脈（Left Coronary Artery, LCA）；）； 左主干（左主干（Left Main, LM）；）； 左前降支（左前降支（Left Anterior Descending, LAD） 對(duì)角支（對(duì)角支（Diagonal,

5、 D） 間隔支（間隔支（Septal, S） 左回旋支（左回旋支（Left Circumflex, LCX） 鈍緣支（鈍緣支（Obtuse Marginal, OM） 右冠狀動(dòng)脈（右冠狀動(dòng)脈（Right Coronary Artery, RCA ） 后降支（后降支（Posterior Descending, PD） 左室后支（左室后支（ Posterior branches of left ventricular, PL ）冠狀動(dòng)脈血管樹解剖示意圖冠狀動(dòng)脈血管樹解剖示意圖1.左主干12.圓錐支2.前降支近段13.右冠狀動(dòng)脈近段3.前降支中段14.右冠狀動(dòng)脈中段4.前降支遠(yuǎn)段15.右冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)段

6、5.第一對(duì)角支16.房室結(jié)動(dòng)脈6.第二對(duì)角支17.后降支7.回旋支近段18.左心室支8.回旋支遠(yuǎn)段19.右心室支9.鈍緣支20.銳緣支10.后降支21.室間隔穿支11.竇房結(jié)動(dòng)脈22.左心房支正位正位(AP)(AP)：圖象增強(qiáng)器直接對(duì)著胸骨；：圖象增強(qiáng)器直接對(duì)著胸骨；左、右側(cè)位：圖象增強(qiáng)器分別位于受檢者左側(cè)或右左、右側(cè)位：圖象增強(qiáng)器分別位于受檢者左側(cè)或右側(cè)，其側(cè)，其X X線與正位垂直；線與正位垂直；左、右前斜位左、右前斜位(LAO,RAO)(LAO,RAO)：圖象增強(qiáng)器分別位于受：圖象增強(qiáng)器分別位于受檢者左側(cè)或右側(cè)且斜向觀測心臟；檢者左側(cè)或右側(cè)且斜向觀測心臟；冠狀動(dòng)脈造影的常用投照體位冠狀動(dòng)脈

7、造影的常用投照體位冠狀動(dòng)脈造影的常用投照體位冠狀動(dòng)脈造影的常用投照體位頭、足位：圖象增強(qiáng)器分別位于受檢者的頭部或足部；頭、足位：圖象增強(qiáng)器分別位于受檢者的頭部或足部；右前斜右前斜+ +頭位（右肩位）：從受檢者右肩觀測心臟；頭位（右肩位）：從受檢者右肩觀測心臟；左前斜左前斜+ +頭位（左肩位）：從受檢者左肩觀測心臟；頭位（左肩位）：從受檢者左肩觀測心臟；右前斜右前斜+ +足位（肝位）：從受檢者肝區(qū)觀測心臟；足位（肝位）：從受檢者肝區(qū)觀測心臟；左前斜左前斜+ +足位（脾位、蜘蛛位）：從受檢者脾區(qū)觀測心足位（脾位、蜘蛛位）：從受檢者脾區(qū)觀測心臟；臟；左冠狀動(dòng)脈常用投照體位左冠狀動(dòng)脈常用投照體位術(shù)前準(zhǔn)

8、備術(shù)前準(zhǔn)備 知情同意 了解過敏史（尤其造影劑過敏史）。術(shù)前心理教育，呼吸訓(xùn)練、適量限制飲水。 術(shù)前檢查，譬如血常規(guī)，肝腎功能，胸部X線片，凝血功能、計(jì)算eGFR、免疫十項(xiàng)等 如果沒有手術(shù)禁忌，建議病人要備皮（手術(shù)區(qū)清潔）； 除了藥物外午夜后禁食 水；如果下午手術(shù)可以讓病人早晨進(jìn)食少量食物 正在使用肝素或低分子肝素者，手術(shù)當(dāng)日上午停用一次 糖尿病患者上午手術(shù)則手術(shù)當(dāng)日晨停用降糖藥物及胰島素 腎功能不全者術(shù)前需充分水化：靜脈滴注晶體液6-12小時(shí)（每小時(shí)100-120ml） 過敏體質(zhì)者或既往對(duì)造影劑過敏者建議術(shù)前三天開始口服潑尼松30mg/天或術(shù)前給予地塞米松5mg 了解上、下肢動(dòng)脈搏動(dòng)情況。了解

9、橈動(dòng)脈以及股動(dòng)脈手術(shù)、外傷史。在做橈動(dòng)脈導(dǎo)管術(shù)前,Allen試驗(yàn)(手指壓迫兩側(cè)尺和橈動(dòng)脈使手掌變白,在兩側(cè)動(dòng)脈放松時(shí)產(chǎn)生充血)能測定一旦發(fā)生橈動(dòng)脈閉塞是否有足夠的尺動(dòng)脈側(cè)支血流灌注手掌（如先壓迫尺動(dòng)脈再放松后10秒種內(nèi)不產(chǎn)生再灌注,則不應(yīng)進(jìn)行動(dòng)脈導(dǎo)管術(shù)雷諾病和現(xiàn)象中的Allen試驗(yàn))。雙側(cè)腹股溝區(qū)以及雙側(cè)前臂備皮。行碘過敏試驗(yàn)。術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前24h行抗血小板治療。口服阿司匹林100mg Qd，氯吡格雷75mg Qd。 術(shù)前靜注地塞米松5 mg，穿刺成功后注射肝素10002000U（應(yīng)用4、5F造影導(dǎo)管，15分鐘內(nèi)結(jié)束手術(shù)者可不用肝素）。 送病人去導(dǎo)管室(血管造影機(jī)所在的地方） 導(dǎo)管室內(nèi)

10、指導(dǎo)患者躺與機(jī)器上，連接心電監(jiān)護(hù)，測壓裝置。 急救設(shè)備： 除顫器 術(shù)前接通電源處于工作狀態(tài)； 呼吸復(fù)蘇設(shè)備； 供氧系統(tǒng)； 主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏裝置和導(dǎo)管； 冠脈造影步驟冠脈造影步驟消毒注意事項(xiàng)造影導(dǎo)管遞送穿刺三聯(lián)三通冠脈造影冠脈造影具體步驟（二）經(jīng)橈動(dòng)脈途徑冠狀動(dòng)脈造（二）經(jīng)橈動(dòng)脈途徑冠狀動(dòng)脈造影。影。 選擇穿刺點(diǎn)：因心血管造影機(jī)按照醫(yī)生站在病人右側(cè)操作設(shè)計(jì)，故多選擇患者右橈動(dòng)脈，左側(cè)也可進(jìn)行操作。消毒鋪洞巾后取橈骨莖突近心端12cm橈動(dòng)脈搏動(dòng)最強(qiáng)，走行最直處為穿刺點(diǎn)。 2、12利多卡因1mL在穿刺點(diǎn)上方局麻，針尖與皮膚基本平行，以避開淺表靜脈并勿觸及動(dòng)脈。穿刺時(shí)右手持動(dòng)脈穿刺針以3060角斜行刺

11、向橈動(dòng)脈搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)。（二）經(jīng)橈動(dòng)脈途徑冠狀動(dòng)脈造（二）經(jīng)橈動(dòng)脈途徑冠狀動(dòng)脈造影。影。 可在橈動(dòng)脈壁的上方直接穿刺，穿透后壁，再緩慢退針至尾部有動(dòng)脈血噴出時(shí)停止退針，左手固定穿刺針，右手將短導(dǎo)絲插入針內(nèi)并輕輕向前推送，退針將導(dǎo)絲留于動(dòng)脈內(nèi)。 4、刀刃朝上切開皮膚，送入5-6F鞘管。透視在泥鰍導(dǎo)絲引導(dǎo)下將導(dǎo)管經(jīng)橈動(dòng)脈肱動(dòng)脈腋動(dòng)脈鎖骨下動(dòng)脈逆行將導(dǎo)管送至升主動(dòng)脈后退出導(dǎo)絲，其余過程同經(jīng)股動(dòng)脈途徑冠狀動(dòng)脈造影。也可使用多功能造影導(dǎo)管同時(shí)行左、右冠狀動(dòng)脈造影而不必更換導(dǎo)管。造影導(dǎo)管及其選擇造影導(dǎo)管及其選擇 Judkins造影導(dǎo)管（最常用）； Amplatz造影導(dǎo)管 ； Sones導(dǎo)管 ； 多功能導(dǎo)管 (

12、 Multipurpose )； 豬尾巴導(dǎo)管 ( Pig tail )； 內(nèi)乳動(dòng)脈導(dǎo)管 ( Internal Mammary ) ；JudkinsJudkins造影導(dǎo)管造影導(dǎo)管左冠狀動(dòng)脈左冠狀動(dòng)脈JudkinsJudkins造影導(dǎo)管造影導(dǎo)管 如果主動(dòng)脈弓正常，可選擇如果主動(dòng)脈弓正常，可選擇JLJL4； 如果如果X X線胸片提示胸主動(dòng)脈增寬，且向左線胸片提示胸主動(dòng)脈增寬，且向左突出，可選擇突出，可選擇JLJL5； 重度主動(dòng)脈瓣狹窄伴明顯狹窄后擴(kuò)張時(shí)，重度主動(dòng)脈瓣狹窄伴明顯狹窄后擴(kuò)張時(shí)，可選擇可選擇JLJL6；右冠狀動(dòng)脈右冠狀動(dòng)脈JudkinsJudkins造影導(dǎo)管造影導(dǎo)管 右冠脈發(fā)自中度擴(kuò)張的主

13、動(dòng)脈時(shí)，可選擇右冠脈發(fā)自中度擴(kuò)張的主動(dòng)脈時(shí)，可選擇JRJR4 4； 當(dāng)主動(dòng)脈增寬伴主動(dòng)脈弓延長或主動(dòng)脈狹當(dāng)主動(dòng)脈增寬伴主動(dòng)脈弓延長或主動(dòng)脈狹窄后擴(kuò)張時(shí)，可選擇窄后擴(kuò)張時(shí)，可選擇JRJR5 5；AmplatzAmplatz造影導(dǎo)管造影導(dǎo)管 左冠狀動(dòng)脈左冠狀動(dòng)脈AmplatzAmplatz造影導(dǎo)管有造影導(dǎo)管有AL1-AL4AL1-AL4； 右冠狀動(dòng)脈右冠狀動(dòng)脈AmplatzAmplatz造影導(dǎo)管有造影導(dǎo)管有AR1-AR4AR1-AR4。 當(dāng)冠狀動(dòng)脈開口變異，或由于升主動(dòng)脈異常（尤當(dāng)冠狀動(dòng)脈開口變異，或由于升主動(dòng)脈異常（尤其是主動(dòng)脈根部擴(kuò)張時(shí)），用其是主動(dòng)脈根部擴(kuò)張時(shí)），用 JudkinsJudki

14、ns導(dǎo)管行冠脈導(dǎo)管行冠脈造影有困難時(shí)，可選用造影有困難時(shí)，可選用AmplatzAmplatz造影導(dǎo)管造影導(dǎo)管操作步驟：經(jīng)股動(dòng)脈途徑冠狀動(dòng)操作步驟：經(jīng)股動(dòng)脈途徑冠狀動(dòng)脈造影脈造影 選擇穿刺點(diǎn)：右（或左）腹股溝韌帶下1cm股動(dòng)脈搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)。 消毒鋪洞巾后1利多卡因510mL在穿刺點(diǎn)處皮內(nèi)、皮下局麻。 用刀尖橫切皮膚2mm，用血管鉗自穿刺點(diǎn)沿穿刺方向擴(kuò)張皮下組織和筋膜。 將股動(dòng)脈搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)置于左手食指和中指之間，右手持動(dòng)脈穿刺針45角（3060）斜行刺向股動(dòng)脈搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)，有突然減壓感同時(shí)見到穿刺針尾部有動(dòng)脈血涌出時(shí)停止進(jìn)針，左手固定穿刺針，右手將短導(dǎo)絲插入針內(nèi)并輕輕向前推送，退針將導(dǎo)絲留于動(dòng)脈內(nèi)。操

15、作步驟：經(jīng)股動(dòng)脈途徑冠狀動(dòng)操作步驟：經(jīng)股動(dòng)脈途徑冠狀動(dòng)脈造影脈造影 擴(kuò)張?zhí)坠苎貙?dǎo)絲旋轉(zhuǎn)推送入股動(dòng)脈內(nèi)，將導(dǎo)絲和擴(kuò)張?zhí)坠芤徊⑼顺?，外鞘管留于股?dòng)脈內(nèi)。 推送造影導(dǎo)管時(shí)一定用0.035”長導(dǎo)絲伸出造影尖端34cm引路，在熒光屏下經(jīng)降主動(dòng)脈逆行將導(dǎo)管送至升主動(dòng)脈后退出導(dǎo)絲，迅速將導(dǎo)管與三聯(lián)加壓系統(tǒng)連接，回抽血液以排氣，持續(xù)監(jiān)測壓力。 注入少量造影劑充盈導(dǎo)管，輕推導(dǎo)管使其尖端位于主動(dòng)脈竇上方2cm處。左冠狀動(dòng)脈造影：左冠狀動(dòng)脈造影： 正位下見導(dǎo)管尖端向外側(cè)輕輕竄動(dòng)提示尖端已進(jìn)入左冠狀動(dòng)脈口部，輕推少量造影劑“冒煙”確定導(dǎo)管尖端位置，并顯影左主干及其分支。心電圖及血壓均正常，可固定導(dǎo)管，迅速調(diào)好造影體位

16、，用力加壓推注造影劑并拍攝電影。電影開始12秒不推注造影劑，以便觀察鈣化及冠脈內(nèi)支架的位置，直至造影劑完全排空后1秒停止電影，以觀察血流速度、有無造影劑滯留。右冠狀動(dòng)脈造影：右冠狀動(dòng)脈造影： 左前斜位45送管。導(dǎo)管送至主動(dòng)脈竇時(shí)，緩慢順時(shí)針旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管，使其尖端轉(zhuǎn)向正前方（即主動(dòng)脈左前方），導(dǎo)管尖端向外側(cè)輕輕竄動(dòng)提示尖端已進(jìn)入右冠狀動(dòng)脈口部。其余過程同左冠狀動(dòng)脈造影。左冠狀動(dòng)脈左冠狀動(dòng)脈 LAO45 Caudal30LMLCXLADOM左冠狀動(dòng)脈左冠狀動(dòng)脈 AP Cranial 30間隔支間隔支對(duì)角支對(duì)角支左冠狀動(dòng)脈左冠狀動(dòng)脈 LAO45 Cranial 30LADLCX左冠狀動(dòng)脈左冠狀動(dòng)脈 RA

17、O Cranial支架置入處支架置入處3.0*24mm左冠狀動(dòng)脈左冠狀動(dòng)脈 RAO CaudalLCXOM1AP 后前位；LAO 左前斜位；RAO 右前斜位；CRA 頭位；CAU 足位；RCA 右冠狀動(dòng)脈；CB 圓錐支；SN 竇房結(jié)支；RV 右室支；AM 銳緣支；PD 后降支；PL 左室后側(cè)支。右冠狀動(dòng)脈右冠狀動(dòng)脈 LAO 45右冠狀動(dòng)脈右冠狀動(dòng)脈 LAO 45右冠狀動(dòng)脈右冠狀動(dòng)脈 RAO 30右冠狀動(dòng)脈右冠狀動(dòng)脈 AP Cranial 30狹窄程度的測定狹窄程度的測定計(jì)算機(jī)輔助的定量分析法（計(jì)算機(jī)輔助的定量分析法（QCAQCA）：）： 以造影導(dǎo)管為參考（通常選用以造影導(dǎo)管為參考（通常選用6F

18、6F造影導(dǎo)管，造影導(dǎo)管，1F=0.33cm1F=0.33cm），通過電視密度法由計(jì)算機(jī)輔助測），通過電視密度法由計(jì)算機(jī)輔助測定參考血管直徑、病變節(jié)段直徑狹窄百分?jǐn)?shù)和病定參考血管直徑、病變節(jié)段直徑狹窄百分?jǐn)?shù)和病變長度，推算面積狹窄百分?jǐn)?shù)；變長度，推算面積狹窄百分?jǐn)?shù)；目測法：目測法： 以造影導(dǎo)管為參考（通常選用以造影導(dǎo)管為參考（通常選用6F6F造影導(dǎo)管，造影導(dǎo)管，1F=0.33cm1F=0.33cm），估測參考血管直徑和病變節(jié)段直），估測參考血管直徑和病變節(jié)段直徑狹窄程度；徑狹窄程度；計(jì)算機(jī)輔助的定量分析法（計(jì)算機(jī)輔助的定量分析法（QCAQCA）電視密度法電視密度法冠脈病變形態(tài)學(xué)分類冠脈病變形態(tài)學(xué)

19、分類冠狀動(dòng)脈血流（冠狀動(dòng)脈血流（TIMITIMI血流）分級(jí)法血流）分級(jí)法TIMI 0TIMI 0級(jí)級(jí)：無灌注，即阻塞遠(yuǎn)端無血流；：無灌注，即阻塞遠(yuǎn)端無血流；TIMI 1TIMI 1級(jí)級(jí)：部分灌注，造影劑通過阻塞段，但不能：部分灌注，造影劑通過阻塞段，但不能 使遠(yuǎn)端冠狀動(dòng)脈充分顯影；使遠(yuǎn)端冠狀動(dòng)脈充分顯影；TIMI 2TIMI 2級(jí)級(jí)：經(jīng)過：經(jīng)過3-43-4個(gè)心動(dòng)周期后，前向造影劑才使個(gè)心動(dòng)周期后，前向造影劑才使 冠狀動(dòng)脈完全顯影；冠狀動(dòng)脈完全顯影；TIMI 3TIMI 3級(jí)級(jí)：完全灌注，前向造影劑在：完全灌注，前向造影劑在3 3個(gè)心動(dòng)周期內(nèi)個(gè)心動(dòng)周期內(nèi) 使冠狀動(dòng)脈完全顯影；使冠狀動(dòng)脈完全顯影；

20、CAG術(shù)后并發(fā)癥術(shù)后并發(fā)癥室早、室速、室顫、嚴(yán)重竇緩和傳導(dǎo)阻滯血栓栓塞或嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈痙攣所致。發(fā)生于冠脈內(nèi)或顱內(nèi)及外周動(dòng)脈，由于斑塊脫落或氣栓所致腎功能不全、低血壓、過敏性休克、急性肺水腫、心臟驟停出血、血腫、動(dòng)靜脈瘺、假性動(dòng)脈瘤。心律失常急性心肌梗死栓塞造影劑反應(yīng)穿刺局部血管并發(fā)癥 其他迷走反射、導(dǎo)管打結(jié)斷裂、感染、死亡。注意事項(xiàng)注意事項(xiàng) 1、穿刺股動(dòng)脈時(shí)盡量不要損傷后壁，否則容易形成血腫。動(dòng)脈血呈噴射狀時(shí)才能送入短導(dǎo)絲；導(dǎo)絲推送遇到阻力時(shí)應(yīng)停止推送，在熒光屏下觀察局部和判明原因，股動(dòng)脈過于迂曲時(shí)更換泥鰍導(dǎo)絲在X線下小心向前推送，切忌遇到阻力時(shí)用力推送導(dǎo)致動(dòng)脈夾層或斑塊脫落造成動(dòng)脈栓塞等并發(fā)癥。 2、整個(gè)造影系統(tǒng)應(yīng)始終保持密閉狀態(tài)，時(shí)刻注意防止和排除氣泡，持續(xù)監(jiān)測心電和血壓。 3、左冠狀動(dòng)脈造影時(shí)勿直接將導(dǎo)管插入左主干，要邊冒煙邊調(diào)整導(dǎo)管位置。以防止左主干病變時(shí)斑塊脫落、閉塞及左主干痙攣造成嚴(yán)重后果。左主干病變時(shí)要特別小心操作，要