糖尿病診療規(guī)范

1、糖尿病的規(guī)范診療桓興醫(yī)院綜合一科田立霞內(nèi)內(nèi) 容容一、基本概念二、臨床表現(xiàn)三、診斷標(biāo)準(zhǔn)四、治 療 五、胰島素的使用原則 六、糖尿病酮癥酸中毒 一、基本概念 糖尿病是一組以血糖增高為特征的代謝疾病群高血糖是由于胰島素分泌缺陷和/或作用缺陷所致慢性高血糖可致多系統(tǒng)損害，尤其是引起眼、腎、神經(jīng)、心臟及血管損害各種應(yīng)激因素可導(dǎo)致急性代謝紊亂，如DKA和高滲性昏迷一、代謝紊亂表現(xiàn) “三多一少” 1、多尿： 高血糖 高尿糖 滲透性利尿 多尿 2、多飲： 多尿 脫水 高滲 口渴 多飲 3、多食： 高尿糖排出 機(jī)體缺能量 饑餓感明顯 多食 4、消瘦：高血糖 高尿糖排出 機(jī)體缺能量 結(jié)構(gòu) 蛋白質(zhì)消耗 消瘦 二、伴

2、發(fā)病癥表現(xiàn) 1、可以有皮膚癤腫、外陰搔癢、屈光改變等表現(xiàn) 2、部分病人可以腦梗塞、糖尿病足為初發(fā)癥狀 3、婦女可有月經(jīng)紊亂 4、兒童可出現(xiàn)生長發(fā)育緩慢高血糖相關(guān)表現(xiàn)二、臨床表現(xiàn)急慢性并發(fā)癥表現(xiàn)一、急性并發(fā)癥 1、糖尿病酮癥酸中毒 2、高滲性非酮癥糖尿病昏迷 3、乳酸酸中毒 4、低血糖昏迷 5、各種感染：皮膚癤腫、癰、真菌感染；肺結(jié)核、泌尿道感染等二、慢性并發(fā)癥包括 1、大血管并發(fā)癥、 2、微血管并發(fā)癥（腎、視網(wǎng)膜） 3、神經(jīng)并發(fā)癥 4、眼部其他病變 5、糖尿病足 6、其他：如皮膚血管擴(kuò)張、皮下出血、潰瘍和關(guān)節(jié)炎 二、臨床表現(xiàn)1、糖尿病心肌病變-特有特有糖尿病微血管病變可以減少心肌供血，影響患者

3、的心肌功能，出現(xiàn)糖尿病心肌病變表現(xiàn)：心力衰竭，或無癥狀的左心室收縮功能異常2、糖尿病大血管病變：與非糖尿病者表現(xiàn)一致心絞痛、心肌梗塞以及心力衰竭在糖尿病患者常見糖尿病患者在發(fā)生腦中風(fēng)后，死亡率及致殘率較高下肢動脈病變，可出現(xiàn)典型的間歇性跛行癥狀糖尿病心血管病變3、糖尿病心臟神經(jīng)病變 早期：迷走神經(jīng)損害，引起心動過速 后期：交感神經(jīng)也受損，形成類無神經(jīng)調(diào)節(jié)心臟， 表現(xiàn)為無痛性心梗、嚴(yán)重心律失常、心源性休克、急性心衰等 糖尿病腎臟病變包括1、糖尿病特有特有病變 （1）糖尿病性腎小球硬化癥 （結(jié)節(jié)性特異性最高結(jié)節(jié)性特異性最高、彌漫性、滲出性） （2）糖尿病性腎小管腎病2、非糖尿病特有病變 （1）糖尿

4、病腎動脈硬化癥 （2）腎臟感染（腎盂腎炎、壞死性乳頭炎） 糖尿病腎臟病變臨床上的“糖尿病腎病（DN）”專指糖尿病特有的糖尿病性腎小球硬化癥糖尿病眼病包括 糖尿病性白內(nèi)障 虹膜睫狀體炎 青光眼 視神經(jīng)病變 眼球運(yùn)動神經(jīng)麻痹 糖尿病性視網(wǎng)膜病變：糖尿病性視網(wǎng)膜病變：-最常見、危害最大、最常見、危害最大、最有特殊性最有特殊性糖尿病眼病包括 1、周圍神經(jīng)病變 對稱性周圍神經(jīng)病變對稱性周圍神經(jīng)病變（又稱多發(fā)性糖尿病性神經(jīng)病變）（又稱多發(fā)性糖尿病性神經(jīng)病變） 不對稱性周圍神經(jīng)病變（又稱單側(cè)性神經(jīng)病變） 神經(jīng)根病變 2、顱神經(jīng)病變 3、自主神經(jīng)病變（自主性內(nèi)臟神經(jīng)病變） 4、脊髓病變（糖尿病性脊髓病變、脊髓

5、軟化癥）糖尿病神經(jīng)病變糖尿病神經(jīng)病變臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 皮膚搔癢、干燥、無汗、肢端涼 肢端感覺異常 包括刺痛、灼痛、麻木，感覺遲鈍或喪失 肢端肌肉營養(yǎng)不良，萎縮 可出現(xiàn)足部骨骼變形及Charcot Charcot 關(guān)節(jié)關(guān)節(jié) 肢端動脈搏動減弱或消失，反射遲鈍或消失 肢端皮膚糜爛、潰瘍，可出現(xiàn)足壞疽糖尿病足 糖尿病足潰瘍糖尿病足潰瘍糖尿病足壞疽糖尿病足壞疽糖尿病足壞死手術(shù)后糖尿病足壞死手術(shù)后內(nèi)內(nèi) 容容一、基本概念二、臨床表現(xiàn)三、診斷標(biāo)準(zhǔn)三、診斷標(biāo)準(zhǔn)四、治 療 五、胰島素的使用原則 六、糖尿病酮癥酸中毒 三、糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)三、糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)中華醫(yī)學(xué)會糖尿病分會中華醫(yī)學(xué)會糖尿病分會19991999年糖尿

6、病診斷標(biāo)準(zhǔn)年糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)血糖從正常不正常的進(jìn)展空腹高-糖尿病前期正常人正常人空腹高空腹高-糖尿病糖尿病75克葡萄糖2小時血糖空腹血糖空腹血糖餐后高-糖尿病前期餐后高餐后高- -糖糖尿病尿病雙高雙高-糖尿病糖尿病6.1 6.1 mmol/Lmmol/L7.07.0mmol/Lmmol/L7.8 7.8 mmol/Lmmol/L11.1 11.1 mmol/Lmmol/L雙高雙高- -糖尿病糖尿病前期前期糖代謝異常狀態(tài)（WHO 1999）糖代謝分類靜脈血漿葡萄糖（mmol/L）空腹血糖（FPG）糖負(fù)荷后2小時血糖（2hPPG）正常血糖（NGR）6.17.8空腹血糖受損（IFG）6.1-7.07.

7、8糖耐量減低（IGT）7.07.8-1416 mmol/L、明顯的低血糖癥或者血糖波動較大、有急性代謝并發(fā)癥以及各種心腎等器官嚴(yán)重慢性并發(fā)癥者，暫不適宜運(yùn)動u運(yùn)動頻率和時間為每周至少150分鐘，如1周運(yùn)動5天，每次30分鐘u中等強(qiáng)度運(yùn)動包括：快走、打太極拳、騎車、打高爾夫球和園藝活動u較強(qiáng)體育運(yùn)動為：舞蹈、有氧健身、慢跑、游泳、騎車上坡u每周最好進(jìn)行2次阻力性肌肉運(yùn)動，訓(xùn)練時阻力為輕或中度u運(yùn)動項目要和患者的年齡、病情及身體承受能力相適應(yīng)u養(yǎng)成健康的生活習(xí)慣，將有益的體育運(yùn)動融入到日常生活中u運(yùn)動量大或激烈運(yùn)動時應(yīng)建議患者調(diào)整食物及藥物，以免發(fā)生低血糖運(yùn)動治療的原則（四）糖尿病的運(yùn)動治療口服降

8、糖藥物GLP-1GLP-1受體激動劑受體激動劑腎糖重吸收腎糖重吸收抑制劑抑制劑（五）糖尿病的藥物治療雙胍類作用機(jī)制減少肝臟葡萄糖的輸出改善外周胰島素抵抗降糖效力HbA1cHbA1c下降1%1%2%2%低血糖風(fēng)險單獨(dú)使用不導(dǎo)致低血糖；與胰島素或促胰島素分泌劑聯(lián)合使用時可增加低血糖發(fā)生的危險性其他作用減少肥胖患者心血管事件和死亡率；降低體重不良反應(yīng)胃腸道反應(yīng)乳酸性酸中毒（罕見）常用劑型劑量化學(xué)名化學(xué)名英文名英文名每片劑量每片劑量(mg)(mg)劑量范圍劑量范圍(mg/d)(mg/d)作用時間作用時間(h)(h)半衰期半衰期(h)(h)二甲雙胍二甲雙胍metforminmetformin250250

9、、500500、850850500500200020005 56 61.51.51.81.8二甲雙胍二甲雙胍緩釋片緩釋片metformin-XRmetformin-XR500500500500200020008 86.26.2磺脲類作用機(jī)制刺激胰島細(xì)胞分泌胰島素降糖效力HbA1cHbA1c下降1%1%2%2%低血糖風(fēng)險使用不當(dāng)可以導(dǎo)致低血糖，特別是在老年患者和肝、腎功能不全者其他作用增加體重化學(xué)名化學(xué)名英文名英文名每片劑量每片劑量(mg)(mg)劑量范圍劑量范圍(mg/d)(mg/d)作用時間作用時間(h)(h)半衰期半衰期(h)(h)格列本脲格列本脲glibenclamideglibencl

10、amide2.52.52.52.515.015.01616242410101616格列吡嗪格列吡嗪glipizideglipizide5 52.52.530.030.08 812122 24 4格列吡嗪控釋片格列吡嗪控釋片glipizide-XLglipizide-XL5 55.05.020.020.06 612122 25 5格列齊特格列齊特gliclazidegliclazide80808080320320101020206 61212格列齊特緩釋片格列齊特緩釋片gliclazide-MRgliclazide-MR3030303012012012122020格列喹酮格列喹酮gliquido

11、negliquidone303030301801808 81.51.5格列美脲格列美脲glimepirideglimepiride1 1，2 21.01.08.08.024245 5常用劑型劑量噻唑烷二酮類TZDs作用機(jī)制增加靶細(xì)胞對胰島素的敏感性降糖效力HbA1cHbA1c下降1%-1.5%1%-1.5%低血糖風(fēng)險單獨(dú)使用時不導(dǎo)致低血糖與胰島素或促胰島素分泌劑聯(lián)合使用時可增加低血糖發(fā)生的風(fēng)險不良反應(yīng)體重增加和水腫增加骨折和心力衰竭風(fēng)險化學(xué)名化學(xué)名英文名英文名每片劑量每片劑量(mg)(mg)劑量范圍劑量范圍(mg/d)(mg/d)作用時間作用時間(h)(h)半衰期半衰期(h)(h)羅格列酮羅格

12、列酮rosiglitazonerosiglitazone4 44 48 83 34 4二甲雙胍二甲雙胍+ +羅格列酮羅格列酮 Metformin+Metformin+rosiglitazonerosiglitazone500/2500/2吡格列酮吡格列酮pioglitazonepioglitazone1515151545452(2(達(dá)峰時間達(dá)峰時間) )3 37 7常用劑型劑量格列奈類作用機(jī)制刺激胰島素的早期分泌降糖效力HbA1cHbA1c下降0.3%-1.5%0.3%-1.5%低血糖風(fēng)險增加其他作用體重增加化學(xué)名化學(xué)名英文名英文名每片劑量每片劑量(mg)(mg)劑量范圍劑量范圍(mg/d)(

13、mg/d)作用時間作用時間(h)(h)半衰期半衰期(h)(h)瑞格列奈瑞格列奈repagliniderepaglinide0.50.5、1 1、2 21 116164 46 61 1那格列奈那格列奈nateglinidenateglinide1201201201203603601.31.3米格列奈鈣片米格列奈鈣片m i t i g l i n i d e m i t i g l i n i d e calciumcalcium1010303060600.230.230.280.281.21.2常用劑型劑量-糖苷酶抑制劑作用機(jī)制抑制碳水化合物在小腸上部的吸收，降低餐后血糖降糖效力HbA1cHbA

14、1c下降0.5%-0.8%0.5%-0.8%低血糖風(fēng)險單獨(dú)使用不導(dǎo)致低血糖其他作用不增加體重，并且有使體重下降的趨勢不良反應(yīng)胃腸道反應(yīng)化學(xué)名化學(xué)名英文名英文名每片劑量每片劑量(mg)(mg)劑量范圍劑量范圍(mg/d)(mg/d)阿卡波糖阿卡波糖acarboseacarbose5050100300100300伏格列波糖伏格列波糖voglibosevoglibose0.20.20.20.90.20.9米格列醇米格列醇MiglitolMiglitol5050100-300100-300常用劑型劑量DPP-4（T細(xì)胞表面抗原CD26）抑制劑作用機(jī)制通過抑制DPP-4 DPP-4 而減少GLP-1GL

15、P-1在體內(nèi)的失活，增加GLP-1GLP-1在體內(nèi)的水平，促進(jìn)胰島素分泌降糖效力HbA1c HbA1c 下降1.0%1.0%低血糖風(fēng)險不增加其他作用不增加體重化學(xué)名化學(xué)名英文名英文名每片劑量每片劑量(mg)(mg)劑量范圍劑量范圍(mg/d)(mg/d)作用時間作用時間(h)(h)半衰期半衰期(h)(h)西格列汀西格列汀sitagliptinsitagliptin100100100100242412.412.4沙格列汀沙格列汀saxagliptinsaxagliptin5 5 5 524242.52.5維格列汀維格列汀VildagliptinVildagliptin50501001002424

16、2 2常用劑型劑量GLP-1（胰高血糖素樣肽一1）受體激動劑作用機(jī)制激動GLP-1GLP-1受體而發(fā)揮降低血糖的作用降糖效力艾塞那肽使HbA1cHbA1c下降0.8%0.8%利拉魯肽的療效和格列美脲相當(dāng)?shù)脱秋L(fēng)險單獨(dú)使用不明顯增加低血糖發(fā)生的風(fēng)險其他作用顯著降低體重不良反應(yīng)胃腸道不良反應(yīng)常見四、糖尿病的治療-藥物治療口服降糖藥的具體服法磺脲類降糖藥：餐前30分鐘服阿卡波糖、瑞格列奈、羅格列酮：主餐前服用（第一口飯）雙胍類降糖藥：餐中或餐后服用內(nèi)內(nèi) 容容一、基本概念二、臨床表現(xiàn)三、診斷標(biāo)準(zhǔn)四、治 療 五、胰島素的使用原則五、胰島素的使用原則 六、糖尿病酮癥酸中毒 五、糖尿病的胰島素治療具體產(chǎn)品特

17、點(diǎn)由胰島素專題報告介紹具體產(chǎn)品特點(diǎn)由胰島素專題報告介紹1、補(bǔ)充治療 以口服降糖藥為基礎(chǔ)，聯(lián)合胰島素用于補(bǔ)充 適用于尚有部分胰島功能殘留的輕癥糖尿病患者2、替代治療 停用口服降糖藥物，改為胰島素替代 適用于胰島功能基本耗竭的晚期糖尿病，或發(fā)生各種應(yīng)激情況的患者胰島素的基本使用方法胰島素的基本使用方法 3、具體方法注意：一般早用50R，晚用30R，睡前用N 30R、50R一般不用于睡前 早飯前用50R控制上午血糖 晚飯前用30R控制夜間血糖五、胰島素的使用原則4、初使劑量幾種方法開始劑量8-12單位0.2單位/kg按尿糖加號給藥，每（+）4個單位（原始）公式 （實(shí)測血糖值mg-100）x0.6x1

18、0 x體重Kg多余糖克數(shù)g 按2-4:12-4:1計算胰島素需要量五、胰島素的使用原則例： （ 300mg100 ）0.61060=72克每日需用胰島素18-36單位以后根據(jù)血糖檢測空腹血糖量調(diào)整胰島素劑量，每次增減2-4單位五、胰島素的使用原則5、每日胰島素劑量根據(jù)次數(shù)配備一日兩次 早2/3 晚1/3一日三次 早45% 午25% 晚35%一日四次 早35% 午20% 晚25% 睡前20%胰島素分配比例p全天胰島素總量 0.5-1.0u/kg/d左右p基礎(chǔ)胰島素:餐前用人胰島素時占日劑量的30-50% 餐前用胰島素類似物時占日劑量的50% p餐時胰島素:根據(jù)生活習(xí)慣胰島素治療的副反應(yīng) 最嚴(yán)重者為嚴(yán)重的低血糖低血糖反應(yīng)，老年非感知性低血糖反應(yīng)最危險 過敏反應(yīng)、全身性皮膚反應(yīng)偶見：局部紅腫、皮疹、過敏性休克 注射部位皮下脂肪萎縮 體重增加體重增加 水腫內(nèi)內(nèi) 容容一、基本概念二、臨床表現(xiàn)三、診斷標(biāo)準(zhǔn)四、治 療 五、胰島素的使用原則 六、糖尿病酮癥酸中毒六、糖尿病酮癥酸中毒 六、糖尿病酮癥酸中毒糖尿病酮癥酸中毒（DKA）指糖尿病患者在各種誘因的作用下，胰島素明顯不足，生糖激素不適當(dāng)升高，造成的高血糖、高血酮、酮尿、脫水、電解質(zhì)紊亂、代謝性酸中毒等病理改變的征候群，系內(nèi)科常見急癥之一 血糖多為16.733.3mmol/L，有時可達(dá)55mmol/L以上 血酮體4mmol/L 尿