長(zhǎng)沙市中心醫(yī)院泌尿系疾病臨床表現(xiàn)

1、泌尿系疾病臨床表現(xiàn)泌尿系疾病臨床表現(xiàn)長(zhǎng)沙市中心醫(yī)院長(zhǎng)沙市中心醫(yī)院腎內(nèi)科腎內(nèi)科 李芊李芊腎臟解剖腎臟解剖 成年成年男性約男性約10cm10cm5cm 5cm 4cm4cm，重約重約134134148g148g 女性腎略小于男性女性腎略小于男性 兩個(gè)腎臟：兩個(gè)腎臟：200200萬(wàn)個(gè)腎單位萬(wàn)個(gè)腎單位（renal unit, nephron)renal unit, nephron)腎臟解剖腎臟解剖腎臟解剖腎臟解剖l腎小球?yàn)V過(guò)功能腎小球?yàn)V過(guò)功能l腎小管重吸收和排泌功能腎小管重吸收和排泌功能l腎臟內(nèi)分泌功能腎臟內(nèi)分泌功能 腎臟生理腎臟生理腎小球?yàn)V過(guò)功能腎小球?yàn)V過(guò)功能l腎小球?yàn)V過(guò)膜結(jié)構(gòu)：腎小球?yàn)V過(guò)膜結(jié)構(gòu)：

2、腎小球?yàn)V過(guò)膜腎小球?yàn)V過(guò)膜 內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞 基底膜基底膜 足細(xì)胞足細(xì)胞l有效濾過(guò)壓：有效濾過(guò)壓： 腎小球毛細(xì)血管壓腎小球毛細(xì)血管壓- -血漿膠體滲透壓血漿膠體滲透壓 - -腎小管內(nèi)壓腎小管內(nèi)壓腎小球?yàn)V過(guò)功能腎小球?yàn)V過(guò)功能l腎小球?yàn)V過(guò)率腎小球?yàn)V過(guò)率（GFRGFR）：）： 120120125ml/min/1.73m125ml/min/1.73m2 2體表面積體表面積l腎血漿流量：腎血漿流量：650ml/min650ml/minl腎血流量：腎血流量： 1200ml/min1200ml/min，占占20-25%20-25%心血流量心血流量l原尿：原尿： 180L/180L/日，日，99%99%被重吸收

3、被重吸收l(shuí)終尿：終尿： 1500ml/1500ml/日日l(shuí)近端腎小管近端腎小管 NaNa+ + ，ClCl- -，K K+ +， CaCa2+2+ 葡萄糖，氨基酸，葡萄糖，氨基酸， 蛋白質(zhì)，水蛋白質(zhì)，水l遠(yuǎn)端小管遠(yuǎn)端小管 泌氫、泌氨功能泌氫、泌氨功能腎小管重吸收和分泌功能腎小管重吸收和分泌功能腎臟內(nèi)分泌功能腎臟內(nèi)分泌功能l血管活性激素：血管活性激素： 腎素、血管緊張素腎素、血管緊張素IIII、前列腺素族、激肽類(lèi)、前列腺素族、激肽類(lèi) 內(nèi)皮素、利鈉肽等內(nèi)皮素、利鈉肽等l非血管活性激素：非血管活性激素： 1 1- -羥化酶、羥化酶、 促紅細(xì)胞生成素促紅細(xì)胞生成素(EPO)(EPO) 水腫水腫 血尿血

4、尿 蛋白尿蛋白尿 高血壓高血壓 腎功能損害腎功能損害目目 錄錄 水腫水腫 血尿血尿 蛋白尿蛋白尿 高血壓高血壓 腎功能損害腎功能損害目目 錄錄 定義：定義： 人體組織間隙有過(guò)多的液體積聚人體組織間隙有過(guò)多的液體積聚使組織腫脹使組織腫脹 當(dāng)體內(nèi)潴留當(dāng)體內(nèi)潴留5kg5kg可出現(xiàn)皮下凹陷水腫可出現(xiàn)皮下凹陷水腫水腫水腫 Edema 分類(lèi)：分類(lèi)： 全身性、局部性、積液全身性、局部性、積液 腎源性、心源性、肝源性、內(nèi)分泌性、腎源性、心源性、肝源性、內(nèi)分泌性、特發(fā)性、其他特發(fā)性、其他水腫水腫 Edema水腫水腫 Edema手術(shù)后術(shù)手術(shù)后術(shù)側(cè)肢體局側(cè)肢體局部水腫部水腫突發(fā)、無(wú)痛、突發(fā)、無(wú)痛、硬而有彈性；硬而有

5、彈性；多見(jiàn)于面、舌多見(jiàn)于面、舌唇等處；有某唇等處；有某些藥物和食物些藥物和食物過(guò)敏史過(guò)敏史伴患處皮伴患處皮膚粗糙、膚粗糙、增厚增厚伴皮色、皮伴皮色、皮溫改變及靜溫改變及靜脈曲張脈曲張伴紅、痛、伴紅、痛、熱熱局部炎癥局部炎癥 上腔靜脈阻塞綜合癥上腔靜脈阻塞綜合癥肢體靜脈血栓形成肢體靜脈血栓形成血栓性靜脈炎血栓性靜脈炎布加氏綜合征布加氏綜合征絲蟲(chóng)病絲蟲(chóng)病血管神經(jīng)性水腫血管神經(jīng)性水腫局部淋巴局部淋巴回流受阻回流受阻抗生素治療抗生素治療抬高患肢抬高患肢治療原發(fā)病治療原發(fā)病1 1、尋找過(guò)敏原，避免接觸、尋找過(guò)敏原，避免接觸2 2、抗組胺等藥物治療、抗組胺等藥物治療抬高患肢抬高患肢水腫水腫 Edema1、

6、女性，中年、女性，中年多見(jiàn)多見(jiàn)2、白天明顯、白天明顯3、伴頭痛、抑、伴頭痛、抑郁緊張郁緊張1、內(nèi)分泌病史、內(nèi)分泌病史2、顏面部明顯、顏面部明顯非凹陷性非凹陷性3、庫(kù)欣綜合征、庫(kù)欣綜合征甲亢、甲減面容甲亢、甲減面容1、慢性肝病史、慢性肝病史2、脾大、腹壁、脾大、腹壁靜脈曲張、蜘蛛靜脈曲張、蜘蛛痣、肝掌痣、肝掌1 1、心臟病史、心臟病史2 2、心慌、氣短、心慌、氣短心臟擴(kuò)大、雜音心臟擴(kuò)大、雜音頸靜脈怒張、頸靜脈怒張、肝大肝大3 3、全身水腫、全身水腫下肢明顯下肢明顯1、原發(fā)、繼發(fā)原發(fā)、繼發(fā)腎病史腎病史2 2、發(fā)展迅速凹、發(fā)展迅速凹陷性明顯陷性明顯3 3、高血壓、尿、高血壓、尿檢異常、腎損害檢異常、

7、腎損害腎源性腎源性心源性心源性肝源性肝源性?xún)?nèi)分泌性?xún)?nèi)分泌性特發(fā)性特發(fā)性限鹽、病因治療限鹽、病因治療強(qiáng)心、利尿強(qiáng)心、利尿限鹽、利尿限鹽、利尿病因治療病因治療限鹽、利尿、抽限鹽、利尿、抽腹水、病因治療腹水、病因治療提高膠體滲透壓提高膠體滲透壓限鹽、限鹽、病因治療病因治療限鹽、長(zhǎng)筒襪限鹽、長(zhǎng)筒襪試驗(yàn)性使用試驗(yàn)性使用螺內(nèi)酯螺內(nèi)酯水腫機(jī)制水腫機(jī)制 1、血管內(nèi)外液體交換平衡、血管內(nèi)外液體交換平衡 a、平均有效流體靜壓（、平均有效流體靜壓（3.20kPa）=毛細(xì)血管平毛細(xì)血管平均壓（均壓（2.33）-組織間隙流體靜壓（組織間隙流體靜壓（0.87） b、有效膠體滲透壓（、有效膠體滲透壓（3.05kPa）=血漿

8、膠體滲透血漿膠體滲透壓（壓（3.72）-組織膠體滲透壓（組織膠體滲透壓（0.67） 平均實(shí)際濾過(guò)壓平均實(shí)際濾過(guò)壓=有效流體靜壓有效流體靜壓-有效膠體滲壓有效膠體滲壓 c、淋巴回流、淋巴回流水腫機(jī)制水腫機(jī)制 2、體內(nèi)外液體交換失衡、體內(nèi)外液體交換失衡 鈉水潴留鈉水潴留 3、激素的作用、激素的作用 a、心房利鈉多肽（、心房利鈉多肽（ANP） b、腎素、腎素血管緊張素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)醛固酮系統(tǒng) c、抗利尿激素（、抗利尿激素（ADH） 基本病理生理：基本病理生理：水鈉潴留水鈉潴留 類(lèi)型類(lèi)型 -腎炎性水腫腎炎性水腫 -腎病性水腫腎病性水腫腎源性水腫腎源性水腫GFRGFR 球球-管失衡管失衡 顏面部開(kāi)

9、始水腫顏面部開(kāi)始水腫ALBALB 血滲透壓血滲透壓 下肢開(kāi)始水腫下肢開(kāi)始水腫 積極治療原發(fā)病積極治療原發(fā)病 對(duì)癥治療：對(duì)癥治療： 限鈉飲食限鈉飲食 利尿利尿 提高血漿滲透壓提高血漿滲透壓 糾正低蛋白血癥糾正低蛋白血癥 血液凈化治療血液凈化治療 激素治療激素治療 中醫(yī)中藥中醫(yī)中藥 腎源性水腫腎源性水腫 水腫水腫 血尿血尿 蛋白尿蛋白尿 高血壓高血壓 腎功能損害腎功能損害目目 錄錄l 離心后尿沉離心后尿沉渣渣RBC3RBC3個(gè)個(gè)/Hp/Hpl 尿尿RBC8000RBC8000個(gè)個(gè)/ml/mll 1L 1L尿含尿含1ml1ml血可呈肉眼血尿血可呈肉眼血尿血尿血尿 Hematuria血尿來(lái)源判斷：血尿

10、來(lái)源判斷： 尿沉渣相差顯微鏡檢查：尿沉渣相差顯微鏡檢查： 變形紅細(xì)胞血尿?yàn)槟I小球源變形紅細(xì)胞血尿?yàn)槟I小球源 均一形為非腎小球源均一形為非腎小球源 尿紅細(xì)胞容積分布曲線：尿紅細(xì)胞容積分布曲線： 腎小球源血尿呈不對(duì)稱(chēng)曲線腎小球源血尿呈不對(duì)稱(chēng)曲線血尿血尿 Hematuria尿紅細(xì)胞容積分布曲線圖尿紅細(xì)胞容積分布曲線圖上圖上圖 靜脈血靜脈血RBCRBC形態(tài)；形態(tài)； 圖圖a a、b b 腎小球源性血尿腎小球源性血尿圖圖c c 非腎小球源性血尿；圖非腎小球源性血尿；圖d d 混合性血尿混合性血尿橫坐標(biāo)為橫坐標(biāo)為RBCRBC容積（容積（ m m3 3) )，縱坐標(biāo)為相對(duì)細(xì)胞數(shù)量，縱坐標(biāo)為相對(duì)細(xì)胞數(shù)量 均一形

11、均一形RBCRBC 變形變形RBCRBC掃描電鏡下見(jiàn)掃描電鏡下見(jiàn)RBCRBC畸形畸形Dysmorphic erythrocytes in the SEMDysmorphic erythrocytes in the SEM 注意鑒別是否存在真性血尿注意鑒別是否存在真性血尿 假性血尿：假性血尿：月經(jīng)、便血混入月經(jīng)、便血混入 紅顏色尿：紅顏色尿：接觸或服用：利福平等接觸或服用：利福平等血紅蛋白尿、肌紅蛋白尿、卟啉病血紅蛋白尿、肌紅蛋白尿、卟啉病實(shí)用甜菜根、漿果、紅色糕點(diǎn)等實(shí)用甜菜根、漿果、紅色糕點(diǎn)等 注意有無(wú)引起血尿假陰性的因素注意有無(wú)引起血尿假陰性的因素 在酸性和低滲的環(huán)境中，紅細(xì)胞極易溶解在酸性

12、和低滲的環(huán)境中，紅細(xì)胞極易溶解 在比重在比重1.0071.007以下時(shí)，紅細(xì)胞的溶解度為以下時(shí)，紅細(xì)胞的溶解度為100100 如做尿隱血試驗(yàn)，則可呈陽(yáng)性結(jié)果如做尿隱血試驗(yàn)，則可呈陽(yáng)性結(jié)果 二者合用可避免遺漏二者合用可避免遺漏主要原因：主要原因：l泌尿生殖系統(tǒng)疾?。好谀蛏诚到y(tǒng)疾病：9595l鄰近器官的病變侵犯或鄰近器官的病變侵犯或 波及泌尿系統(tǒng)波及泌尿系統(tǒng)l全身出血性疾病全身出血性疾病血尿原因血尿原因 泌尿生殖系統(tǒng)本身疾病引起的血尿泌尿生殖系統(tǒng)本身疾病引起的血尿l腎實(shí)質(zhì)性疾?。耗I實(shí)質(zhì)性疾?。?. 腎小球疾?。耗I小球疾?。涸l(fā)性，繼發(fā)性，遺傳性等原發(fā)性，繼發(fā)性，遺傳性等2. 腎小管疾?。耗I小管疾

13、?。耗I盂腎炎、過(guò)敏性間質(zhì)性腎炎腎盂腎炎、過(guò)敏性間質(zhì)性腎炎3. 腎血管疾病：腎血管疾?。簮盒愿哐獕海瑒?dòng)靜脈畸形，栓塞惡性高血壓，動(dòng)靜脈畸形，栓塞4. 腎實(shí)質(zhì)腫瘤：腎實(shí)質(zhì)腫瘤：腎細(xì)胞癌，白血病腎細(xì)胞癌，白血病5. 其它：其它：腎囊腫等腎囊腫等l尿路疾病：尿路疾?。航Y(jié)石、腫瘤、感染，藥物損傷結(jié)石、腫瘤、感染，藥物損傷內(nèi)科疾病相關(guān)血尿內(nèi)科疾病相關(guān)血尿 1、原發(fā)性腎小球腎炎：急性腎小球腎炎，、原發(fā)性腎小球腎炎：急性腎小球腎炎，急進(jìn)性腎小球腎炎、慢性腎小球腎炎、急進(jìn)性腎小球腎炎、慢性腎小球腎炎、IgA腎炎腎炎 2、繼發(fā)性腎小球腎炎：狼瘡性腎炎等風(fēng)濕、繼發(fā)性腎小球腎炎：狼瘡性腎炎等風(fēng)濕性疾病、性疾病、HBV

14、及及HIV相關(guān)性腎炎，糖尿病腎相關(guān)性腎炎，糖尿病腎病、高血壓腎??？病、高血壓腎??？ 3、遺傳性腎病：、遺傳性腎?。篈lport綜合癥、薄基底膜綜合癥、薄基底膜腎病腎病內(nèi)科疾病相關(guān)血尿內(nèi)科疾病相關(guān)血尿 4、血管相關(guān)性腎?。?、血管相關(guān)性腎?。篈NCA相關(guān)腎炎、腎相關(guān)腎炎、腎動(dòng)脈栓塞、腎靜脈血栓形成動(dòng)脈栓塞、腎靜脈血栓形成 5、血液系統(tǒng)疾?。貉“鍦p少、凝血機(jī)制、血液系統(tǒng)疾?。貉“鍦p少、凝血機(jī)制缺陷障礙、血液系統(tǒng)腫瘤缺陷障礙、血液系統(tǒng)腫瘤藥物所致血尿藥物所致血尿 1、抗生素：氨基甙類(lèi)、苯唑西林、頭孢類(lèi)、抗生素：氨基甙類(lèi)、苯唑西林、頭孢類(lèi)、二性霉素、醛固酮類(lèi)二性霉素、醛固酮類(lèi) 2、非甾體類(lèi)消炎鎮(zhèn)痛藥

15、、非甾體類(lèi)消炎鎮(zhèn)痛藥 3、抗結(jié)核藥、抗結(jié)核藥 4、抗腫瘤藥物、抗腫瘤藥物 5、某些中藥、某些中藥 全身和尿路鄰近器官引起的血尿全身和尿路鄰近器官引起的血尿 全身出血性疾?。喝沓鲅约膊。?血友病、再障、血小板減少性紫癜、血友病、再障、血小板減少性紫癜、DICDIC等等 鄰近器官的炎癥：鄰近器官的炎癥： 闌尾炎、盆腔炎、輸卵管炎等波及泌尿系統(tǒng)闌尾炎、盆腔炎、輸卵管炎等波及泌尿系統(tǒng) 腫瘤侵犯：腫瘤侵犯： 直腸癌、宮頸癌、卵巢癌等轉(zhuǎn)移到泌尿系統(tǒng)直腸癌、宮頸癌、卵巢癌等轉(zhuǎn)移到泌尿系統(tǒng)血尿的診斷步驟血尿的診斷步驟 1.1.詳細(xì)的病史和體檢詳細(xì)的病史和體檢 病史：病史： 血尿出現(xiàn)方式、發(fā)作時(shí)間、伴隨癥狀

16、（尿路刺激征、血尿出現(xiàn)方式、發(fā)作時(shí)間、伴隨癥狀（尿路刺激征、體重下降或增加）、有無(wú)血凝塊體重下降或增加）、有無(wú)血凝塊 出血傾向、用藥史（腎損傷的藥物、抗凝藥等）、飲出血傾向、用藥史（腎損傷的藥物、抗凝藥等）、飲食、外傷史、感染史、家族性食、外傷史、感染史、家族性 體檢：體檢： 淤點(diǎn)、心臟雜音、腹部腫塊、腎臟、婦科淤點(diǎn)、心臟雜音、腹部腫塊、腎臟、婦科 2.2.根據(jù)尿檢作出初步定位根據(jù)尿檢作出初步定位 尿沉渣尿沉渣 尿紅細(xì)胞形態(tài)尿紅細(xì)胞形態(tài) 尿三杯試驗(yàn)?zāi)蛉囼?yàn) 相差顯微鏡檢查相差顯微鏡檢查 參考值：參考值： 正常正常: :尿尿 RBCRBC80008000個(gè)個(gè)/ml/ml 多型多型RBCRBC8

17、080，稱(chēng)腎小球性血尿（非均一性）；，稱(chēng)腎小球性血尿（非均一性）； 多型多型RBCRBC5050，稱(chēng)非腎小球性血尿（均一型），見(jiàn)于，稱(chēng)非腎小球性血尿（均一型），見(jiàn)于腎結(jié)石、腎結(jié)核、泌尿系腫瘤等腎結(jié)石、腎結(jié)核、泌尿系腫瘤等 尿三杯實(shí)驗(yàn)?zāi)蛉瓕?shí)驗(yàn)l方法：方法： 囑病人排尿于三個(gè)玻璃杯中，不要間斷，第一杯囑病人排尿于三個(gè)玻璃杯中，不要間斷，第一杯101015ml15ml，第三杯，第三杯101015ml15ml，其余排入第二杯中。作肉眼，其余排入第二杯中。作肉眼觀察及顯微鏡觀察觀察及顯微鏡觀察。 尿三杯實(shí)驗(yàn)?zāi)蛉瓕?shí)驗(yàn) 初段血尿：初段血尿： 病變?cè)谇澳虻?，如尿道炎等病變?cè)谇澳虻?，如尿道炎?終末血尿終末

18、血尿： 病變部位在膀胱底部、后尿道或前列腺部位，如前列病變部位在膀胱底部、后尿道或前列腺部位，如前列腺炎、精囊炎等腺炎、精囊炎等 全程血尿：全程血尿： 病變部位在膀胱或膀胱以上部位，如腎盂腎炎，腎小病變部位在膀胱或膀胱以上部位，如腎盂腎炎，腎小球炎等球炎等 3.3.進(jìn)一步明確血尿性質(zhì)進(jìn)一步明確血尿性質(zhì) 腎小球性：免疫學(xué)檢查、腎活檢等腎小球性：免疫學(xué)檢查、腎活檢等 非腎小球性非腎小球性 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 中段尿細(xì)菌、中段尿細(xì)菌、TBTB培養(yǎng)、尿細(xì)胞學(xué)檢查培養(yǎng)、尿細(xì)胞學(xué)檢查 B B超、超、KUBKUB、IVPIVP、CTCT、膀胱鏡、腎動(dòng)脈造影、膀胱鏡、腎動(dòng)脈造影血尿診斷流程血尿診斷流程血尿血尿找

19、到紅細(xì)胞找到紅細(xì)胞腎小球腎小球源性源性未找到未找到RBC懷疑懷疑HB或或MB尿尿排除藥物影響排除藥物影響腎活檢腎活檢血常規(guī)血常規(guī)凝血常規(guī)凝血常規(guī)影像學(xué)影像學(xué)尿液鏡檢尿液鏡檢尿三杯尿三杯尿尿RBC形態(tài)形態(tài)非腎小球非腎小球源性源性前尿道前尿道 后尿道后尿道膀胱膀胱以上以上影像學(xué)影像學(xué)膀胱鏡膀胱鏡尿沉渣尿沉渣附：附：尿液檢查：標(biāo)本的收集尿液檢查：標(biāo)本的收集1 1 、 清洗、消毒清洗、消毒 女性避開(kāi)月經(jīng)期，必要時(shí)清洗外陰女性避開(kāi)月經(jīng)期，必要時(shí)清洗外陰 男性包莖者要求包皮翻開(kāi)洗凈男性包莖者要求包皮翻開(kāi)洗凈 留中斷尿要清洗、外陰消毒尿道口，且放入無(wú)菌容器中留中斷尿要清洗、外陰消毒尿道口，且放入無(wú)菌容器中2

20、 2、時(shí)間、時(shí)間 通常以清晨第一次尿標(biāo)本最理想通常以清晨第一次尿標(biāo)本最理想 晨尿較為濃縮，偏酸性，有形成分較多晨尿較為濃縮，偏酸性，有形成分較多 無(wú)飲食干擾，完整性好無(wú)飲食干擾，完整性好 特殊檢查則應(yīng)按實(shí)驗(yàn)的要求留取，如：特殊檢查則應(yīng)按實(shí)驗(yàn)的要求留取，如：2424小時(shí)尿蛋白定量，小時(shí)尿蛋白定量，3 3小時(shí)細(xì)胞計(jì)數(shù)小時(shí)細(xì)胞計(jì)數(shù)3 3、保存、保存 收集的新鮮尿液最好半小時(shí)收集的新鮮尿液最好半小時(shí)-1-1小時(shí)內(nèi)送小時(shí)內(nèi)送檢，否則需經(jīng)以下處理：檢，否則需經(jīng)以下處理： 低溫（低溫（44）冷藏）冷藏 加防腐劑：加防腐劑： 甲苯甲苯（0.5-1ml/100ml0.5-1ml/100ml，用于蛋白定量），用于

21、蛋白定量） 鹽酸鹽酸（10ml/2410ml/24小時(shí)，腎上腺素，小時(shí)，腎上腺素，17-17-酮，酮，17-OH17-OH檢測(cè)）檢測(cè)） 醋酸醋酸（醛固酮）（醛固酮） 水腫水腫 血尿血尿 蛋白尿蛋白尿 高血壓高血壓 腎功能損害腎功能損害目目 錄錄蛋白尿蛋白尿 ProteinuriaProteinuria 尿蛋白尿蛋白 150mg/d 150mg/d 或或 尿蛋白尿蛋白/ /肌酐比率肌酐比率 200mg/g 200mg/g 微量白蛋白尿微量白蛋白尿 UAER 30-300mg/d (20-200 ug/min)UAER 30-300mg/d (20-200 ug/min) 超過(guò)超過(guò)3.5g/d3.

22、5g/d稱(chēng)為大量蛋白尿稱(chēng)為大量蛋白尿 正常濾過(guò)小于正常濾過(guò)小于2 24 4萬(wàn)萬(wàn)DaDa 蛋白質(zhì)通過(guò)蛋白質(zhì)通過(guò) 150mg/d 150mg/d 腎小球?yàn)V過(guò)膜：腎小球?yàn)V過(guò)膜： 毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞 基底膜基底膜 臟層上皮細(xì)胞（足細(xì)胞）臟層上皮細(xì)胞（足細(xì)胞）蛋白尿蛋白尿 ProteinuriaProteinuria分子屏障：分子屏障：腎小球?yàn)V過(guò)屏障腎小球?yàn)V過(guò)屏障電荷屏障：電荷屏障：1 1 上皮細(xì)胞上皮細(xì)胞 2 2 基底膜基底膜 3 3 內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞 4 4 被濾過(guò)物質(zhì)被濾過(guò)物質(zhì)1.1.功能性蛋白尿功能性蛋白尿 發(fā)熱性、寒冷性、高溫性、運(yùn)動(dòng)性、淤血性、直立性發(fā)熱性、寒冷性、高溫性、運(yùn)動(dòng)

23、性、淤血性、直立性 特點(diǎn)：尿蛋白一般每日小于特點(diǎn)：尿蛋白一般每日小于1g1g，無(wú)低蛋白血癥，無(wú)低蛋白血癥2.2.腎小球性蛋白尿腎小球性蛋白尿 (glomerular proteinuria)(glomerular proteinuria) 特點(diǎn)：量較多，常特點(diǎn)：量較多，常 1-2g/d 1-2g/d；以中、大分子蛋白為主；以中、大分子蛋白為主選擇性蛋白尿選擇性蛋白尿 僅有中分子白蛋白選擇性濾過(guò)僅有中分子白蛋白選擇性濾過(guò)非選擇性蛋白尿非選擇性蛋白尿 各種分子量的蛋白質(zhì)無(wú)選擇性濾各種分子量的蛋白質(zhì)無(wú)選擇性濾過(guò)過(guò)蛋白尿分類(lèi)蛋白尿分類(lèi)3.3.腎小管性蛋白尿腎小管性蛋白尿 (tubular protei

24、nuria) (tubular proteinuria) ( (近端近端) )腎小管對(duì)正常濾過(guò)的腎小管對(duì)正常濾過(guò)的( (小分子小分子) )蛋白質(zhì)重吸收蛋白質(zhì)重吸收 特點(diǎn)：量較少，常特點(diǎn)：量較少，常1-2g/d1-2g/d；以小分子蛋白為主；以小分子蛋白為主4.4.溢出性蛋白尿溢出性蛋白尿 (overflow proteinuria)(overflow proteinuria) 血漿小分子的異常蛋白質(zhì)如單克隆血漿小分子的異常蛋白質(zhì)如單克隆IGIG輕鏈、輕鏈、HBHB或或MBMB，從腎小球溢出從腎小球溢出蛋白尿蛋白尿 ProteinuriaProteinuria5.5.組織性蛋白尿組織性蛋白尿 正

25、常腎及泌尿道分泌的蛋白質(zhì)，如正常腎及泌尿道分泌的蛋白質(zhì)，如Tamm-HorsfallTamm-Horsfall蛋白、蛋白、分泌性分泌性IgAIgA、纖維蛋白、酶蛋白、補(bǔ)體、前列腺及精囊的分、纖維蛋白、酶蛋白、補(bǔ)體、前列腺及精囊的分泌物等泌物等6 6、混合性蛋白尿混合性蛋白尿 腎小球和腎小管同時(shí)病變出現(xiàn)的蛋白尿腎小球和腎小管同時(shí)病變出現(xiàn)的蛋白尿蛋白尿蛋白尿 ProteinuriaProteinuria 激素：激素：潑尼松、甲潑尼龍潑尼松、甲潑尼龍 小劑量小劑量 中劑量中劑量 大劑量大劑量 ACEIACEI或或ARBARB 中醫(yī)中藥：黃芪、雷公藤中醫(yī)中藥：黃芪、雷公藤蛋白尿治療蛋白尿治療腎素腎素-

26、 -血管緊張素血管緊張素- -醛固酮系統(tǒng)（醛固酮系統(tǒng)（RASRAS） 水腫水腫 血尿血尿 蛋白尿蛋白尿 高血壓高血壓 腎功能損害腎功能損害目目 錄錄高血壓高血壓 HypertensionHypertension l發(fā)生機(jī)制：發(fā)生機(jī)制：鈉、水潴留鈉、水潴留 腎素分泌增多腎素分泌增多 腎分泌降壓物質(zhì)減少腎分泌降壓物質(zhì)減少 PGI2PGI2、PGE2 PGE2 下降下降 激肽釋放酶激肽釋放酶- -激肽生成減少激肽生成減少l類(lèi)型：類(lèi)型： 容量依賴(lài)型容量依賴(lài)型 腎素依賴(lài)型腎素依賴(lài)型高血壓高血壓腎臟病進(jìn)展的首要危險(xiǎn)因素之一腎臟病進(jìn)展的首要危險(xiǎn)因素之一K/DOQI. American Journal of

27、Kidney Diease. 2004, 43(5suppl1):1-290 腎損害腎損害GFRGFR下降下降腎衰竭腎衰竭蛋白尿蛋白尿高血壓高血壓高血壓高血壓蛋白尿蛋白尿其他其他其他其他三大指南均要求嚴(yán)格控制血壓三大指南均要求嚴(yán)格控制血壓JNC7JNC72007ESC/ESH2007ESC/ESHK/DOQIK/DOQIACEIACEI 受體阻滯劑受體阻滯劑 利尿劑利尿劑 CCB 受體阻滯劑受體阻滯劑 ARBARB 2009 reappraisal of 2007 ESC/ESH guideline2009 ESC/ESH 降壓藥物降壓藥物 蛋白尿蛋白尿1.0g/24H1.0g/24H 血壓血

28、壓 125/75mmHg 125/75mmHg 蛋白尿蛋白尿1.0g/24H1.0g/24H 血壓血壓 130/80mmHg 130/80mmHg降壓目標(biāo)降壓目標(biāo) 延緩腎臟病變進(jìn)展延緩腎臟病變進(jìn)展 預(yù)防心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵！預(yù)防心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵！ ACEIACEI或或ARBARB為首選為首選 可加用長(zhǎng)效可加用長(zhǎng)效CCBCCB和利尿劑和利尿劑 SCRSCR3mg/dl3mg/dl、GFR30ml/minGFR30ml/min、大量蛋白尿，首選二、大量蛋白尿，首選二氫吡啶類(lèi)氫吡啶類(lèi)CCBCCB治療治療 水腫水腫 血尿血尿 蛋白尿蛋白尿 高血壓高血壓 腎功能損害腎功能損害目目 錄錄腎小球

29、濾過(guò)功能受損腎小球?yàn)V過(guò)功能受損 腎小管濃縮功能下降腎小管濃縮功能下降腎功能損害腎功能損害AKI AKI Acute kidney injuryAcute kidney injuryCKD CKD Chronic kidney diseaseChronic kidney disease急性腎損傷急性腎損傷 Acute kidney injury,Acute kidney injury,AKIAKI定義：定義：指各種原因引起的腎功能指各種原因引起的腎功能在短時(shí)間內(nèi)（幾小時(shí)至幾天）內(nèi)突然下降在短時(shí)間內(nèi)（幾小時(shí)至幾天）內(nèi)突然下降而出現(xiàn)的臨床綜合征而出現(xiàn)的臨床綜合征廣義廣義急性腎衰竭急性腎衰竭： 腎前性

30、腎前性 腎性腎性 腎后性腎后性狹義狹義急性腎衰竭急性腎衰竭： 急性腎小管壞死急性腎小管壞死（acute tubular necrosis, ATN） 分分 類(lèi)類(lèi)、腎前性急性腎衰：、腎前性急性腎衰： 腎血液灌注急劇減少，腎臟本身無(wú)器質(zhì)腎血液灌注急劇減少，腎臟本身無(wú)器質(zhì)性病變性病變 常見(jiàn)原因：常見(jiàn)原因： ( (1 1) )血容量不足血容量不足 ( (2 2) )心輸出量減少心輸出量減少（充血性心衰充血性心衰) ) (3) (3)肝腎綜合征肝腎綜合征 (4)(4)血管床容量的擴(kuò)張血管床容量的擴(kuò)張( (過(guò)敏性休克過(guò)敏性休克) )病病 因因、腎性急性腎衰竭常見(jiàn)病因、腎性急性腎衰竭常見(jiàn)病因（一）腎血流動(dòng)力

31、學(xué)異常（一）腎血流動(dòng)力學(xué)異常 腎血漿流量下降腎血漿流量下降腎內(nèi)血流重新分布腎內(nèi)血流重新分布腎皮質(zhì)血流量減少腎皮質(zhì)血流量減少腎髓質(zhì)充血等腎髓質(zhì)充血等急性腎小管壞死急性腎小管壞死發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制1 1）交感神經(jīng)過(guò)度興奮）交感神經(jīng)過(guò)度興奮2 2）腎內(nèi)腎素）腎內(nèi)腎素- -血管緊張素系統(tǒng)興奮血管緊張素系統(tǒng)興奮3 3）腎內(nèi)舒張血管性前列腺素合成減少，縮血管性前列腺）腎內(nèi)舒張血管性前列腺素合成減少，縮血管性前列腺素產(chǎn)生過(guò)多素產(chǎn)生過(guò)多4 4）缺血導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷，血管收縮因子產(chǎn)生過(guò)多，舒）缺血導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷，血管收縮因子產(chǎn)生過(guò)多，舒張因子產(chǎn)生相對(duì)過(guò)少?gòu)堃蜃赢a(chǎn)生相對(duì)過(guò)少5 5）管）管- -球反饋過(guò)強(qiáng)，腎血流及

32、腎小管濾過(guò)率進(jìn)一步下降球反饋過(guò)強(qiáng)，腎血流及腎小管濾過(guò)率進(jìn)一步下降急性腎小管壞死急性腎小管壞死發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制（二）腎小管上皮細(xì)胞代謝障礙（二）腎小管上皮細(xì)胞代謝障礙l ATP ATPa aATPATP酶活力酶活力細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞內(nèi)a al l，細(xì)胞腫脹細(xì)胞腫脹l a aATPATP酶活力酶活力胞漿中胞漿中a a線粒體腫脹線粒體腫脹能能量代謝失常量代謝失常l 磷脂酶釋放進(jìn)一步促使線粒體及細(xì)胞膜功能失常磷脂酶釋放進(jìn)一步促使線粒體及細(xì)胞膜功能失常l 細(xì)胞內(nèi)酸中毒細(xì)胞內(nèi)酸中毒急性腎小管壞死急性腎小管壞死發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制急性尿路梗阻急性尿路梗阻 常見(jiàn)原因：常見(jiàn)原因：輸尿管結(jié)石、腎乳頭壞死組織阻塞、腹膜后腫瘤壓

33、輸尿管結(jié)石、腎乳頭壞死組織阻塞、腹膜后腫瘤壓迫、前列腺肥大和腫瘤迫、前列腺肥大和腫瘤可逆性：如及時(shí)解除梗阻，可逆性：如及時(shí)解除梗阻， 腎功能可恢復(fù)腎功能可恢復(fù)、腎后性急性腎衰竭、腎后性急性腎衰竭慢性腎衰竭慢性腎衰竭 Chronic kidney disease,Chronic kidney disease,CKDCKD 慢性腎臟病的定義：慢性腎臟病的定義：1 1、腎臟損傷（腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常）、腎臟損傷（腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常）3 3個(gè)月，可以有或無(wú)個(gè)月，可以有或無(wú)GFRGFR下降，可表現(xiàn)為下面任何一條：下降，可表現(xiàn)為下面任何一條： 病理學(xué)檢查異常病理學(xué)檢查異常 血、尿成分異常血、尿成分異常 影像

34、學(xué)檢查異常影像學(xué)檢查異常 2 2、GFR60ml/min/1.73mGFR60ml/min/1.73m2 2 33個(gè)月，有或無(wú)腎臟損傷個(gè)月，有或無(wú)腎臟損傷慢性腎衰竭慢性腎衰竭 * * Chronic kidney disease is defined as either kidney damage or GFR 60mL/min/1.73m2 for Chronic kidney disease is defined as either kidney damage or GFR 60mL/min/1.73m2 for 3months. Kidney damage is defined as p

35、athologic abnormalities or markers of damage, 3months. Kidney damage is defined as pathologic abnormalities or markers of damage, including abnormalities in blood or urine tests or image studies.including abnormalities in blood or urine tests or image studies.分期分期描述描述GFR(ml/min/1.73mGFR(ml/min/1.73m

36、2 2) )1 1Kidney Damage with Normal or Kidney Damage with Normal or GFRGFR90902 2Kidney Damage with Mild Kidney Damage with Mild GFR GFR60-8960-893 3Moderate Moderate GFR GFR30-5930-594 4Severe Severe GFR GFR15-2915-295 5Kidney FailureKidney Failure15(15(或或dialysis)dialysis)慢性腎臟病慢性腎臟病 (chronic kidney disease,CKD)(chronic kidn